Transcript Contrast Geïnduceerde Nefropathie

Contrast
Geïnduceerde
Nefropathie
Björn Meijers
Disclosures
• Geen disclosures mbt huidige voordracht
• Speaker fees 2016 : Baxter
Het ‘internationale perspectief’
• Ik ben Nederlander
• Geboren in ‘s-Hertogenbosch
• Werkzaam als nefroloog aan de KU Leuven
Disclosures (2) Ik ben GEEN expert...
An expert is ....
• A person with more data than judgment.
• A specialist who knows everything about something, and
nothing about anything else.
• Where facts are few, experts are many.
• Always listen to experts:
They'll tell you what can't be done and why. Then do it.
Contrast enhancement
Iodium
Barium
33.2 keV
37.4 keV
Jodium
•
•
•
•
•
•
Halogeen
Essentieel element: RDI 150 – 300 µg/dag
Tolerable upper limit 1100 µg/dag
Lethale dosis ≈ 30 mg/kg
Bactericide
Cytotoxisch
1920s
1930s
1950’s
: lipiodol (niet-wateroplosbaar)
: Natriumiodide
: introductie triiodobenzeen derivaten
Ratio I/ ion
osmolariteit
Viscositeit
Monomeer, ionisch
3/2
Zeer hoog
Laag
Monomeer, niet-ionisch
3/1
Hoog
Laag
Dimeer, niet-ionisch
6/2
Laag*
/ iso-osmolair
Hoog
Sendeski (2011) Clin Exp Pharmacol Physiol 38;292-299
Renale respons
Emch et al. (2003), Acad Radiol 514 – 519; Sendeski (2011) Clin Exp Pharmacol Physiol 38;292-299
Hydration is the cornerstone of CIN prevention
Clinical case vignette
Vrouw, 75 jaar
voorgeschiedenis
o diabetes type 2 sinds 15 jaar, diabetische voet
o AMI, waarvoor PCI LAD 8 jaar geleden, sindsdien HFrEF
o post PCI episode AKI KDIGO stadium 2
o eGFR 31 mL/min/1,73 m² (6 dagen voordien)
Huidig probleem
Presentatie spoed met acuut abdomen.
Uw goede vriend (en toch collega algemeen chirurg) vraagt
advies ivm contraststofpreventie igv CT abdomen
Welk advies geef je?
A. Ik stel voor de hydrateren
B. Er moet helemaal niets gebeuren
C. Ik ga de guidelines nalezen
Wat zegt de nieuwe richtlijn?
Mehra et al. (2004) J Am Coll Cardiol 1393 - 1399
Mehran risk score
Mehra et al. (2004) J Am Coll Cardiol 1393 - 1399
Gurm et al. (2013) J Am Coll Cardiol 2242 - 2248
Victor et al. (2014) Indian Heart Journal 517 - 524
Argumenten pro/ contra risk predictors
CONTRA
• Vooral bij PCI / AMI
• Geen data bij IV contrast
• Heterogeniciteit
• Gebrekkige externe
validatie
• (Complex)
• Geen evidentie van effect
PRO
• Alle modellen tonen effect
van multiple variabelen
• Geen evidentie dat enkel
eGFR relevant is
• Geen rationale dat alle
risicofactoren andere rol
zouden spelen bij IV
contrast dan bij IA contrast
Absence of evidence
does not equal
evidence of absence
Case vignette revisited
eGFR 31 mL/min/1.73 m²
BSA (Dubois)
‘absolute’ eGFR
Lengte 1m54
gewicht 48 kg
1.43 m²
25.6 mL/min
vs.
vs.
Lengte 1m84
gewicht 122 kg
2.43 m²
43.5 mL/min
Levey et al. (2009) Ann Intern Med 604 - 612
eGFR 31 mL/min/1.73 m²
95% CI = 18 – 57 mL/min/1.73 m²
Levey et al. (2009) Ann Intern Med 604 - 612
eGFR 45 mL/min/1.73 m²
95% CI = 29 – 76 mL/min/1.73 m²
Levey et al. (2009) Ann Intern Med 604 - 612
Welk hydratieschema
A. NaHCO3 3 mL/kg/h 1 uur voor contrast
B. NaHCO3 3 mL/kg/h 1 uur voor contrast + 1 mL/kg/h 6 uur
na contrast
C. Lange hydratie voor en na contrast met NaCl 0.9%
KDIGO guidelines
In alle studies IA contrast (CAG / PCI)
Trial profile.
Judith Kooiman et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2014;29:1029-1036
Bicarbonate
N=267
Saline
N=281
P-value
1.2 (13.3%)
1.5 (14.2%)
non-inferiority
P < 0.0001
CI-AKI, n (%)
8 (3.0)
14 (5.1)
0.23
Recovery of renal function n (%)
6 (75)
9 (69)*
0.81
Need for dialysis, n (%)
0 (0)
0 (0)
NA
Outcomes
Primary outcome
Relative increase in serum
creatinine, % (SD)
Secondary outcomes
6 (2.1)
Acute heart failure due to volume
expansion, n (%)
0 (0)
Judith Kooiman et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2014;29:1029-1036
-1 ICU admission
-4 furosemide
-1 prematurely
stopped hydration
0.03
Baseline creatinine clearance < 30 ml/min (n=40)
>= 30 ml/min (n=498)
• CI-AKI
Diabetes mellitus Yes (n=149)
No (n=389)
Age <= 75 years (n=319)
> 75 years (n=219)
Overall estimate
0.1
Favors sodium bicarbonate
0.25 0.5
1
2
Relative risk
Judith Kooiman et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2014;29:1029-1036
4
10
Favors saline
Salina trial: baseline characteristics
Bicarbonate (N=267)
Saline (N=281)
Age, yrs
71.6 (9.8)
72.5 (9.5)
Sex, male
160 (59.9)
171 (60.9)
eGFR, ml/min
49.9 (13.4)
50.9 (13.9)
eGFR < 30 ml/min
22 (8.2)
19 (6.8)
Diabetes mellitus
71 (26.6)
76 (27.0)
Coronary artery disease
83 (31.1)
100 (35.6)
Congestive heart failure
42 (15.7)
48 (17.1)
Anemia
69 (25.8)
69 (24.6)
Use of diuretics
124 (46.4)
132 (47.0)
Use of ACE-inhibitors
107 (40.1)
108 (38.4)
105.7 (21.0)
104.7 (21.6)
Contrast volume, ml
Renale toxiciteit : kinetiek
Internationaal perspectief - risico
• Risico op CIN laag zo eGFR > 60 (45?) mL/min
• Risico op CIN variabel bij eGFR 30 – 60 (45?) mL/min
• Risico op CIN hoog zo eGFR < 30 mL/min
• Risicofactoren voor CIN
o
o
o
o
o
GFR
Diabetes?
Leeftijd?
Hartfalen?
Hypotensie
Internationaal perspectief - preventie
• # studies door cardiologen bij CAG/ PTCA aanzienlijk
• # studies bij IV contrast beperkt
Risicostratificatie economische (en klinische?) noodzaak
• eGFR is waarschijnlijk niet enige zinvolle variabele
Benefit van korte IV schema is onvoldoende bewezen