Transcript Question 3

Neuroradiologie
Cas cliniques
Stratégie des examens d’imagerie
Option - DCEM 3
Cas 1
Un patient de 35 ans se présente aux urgences pour céphalée retro
orbitaire gauche de survenue brutale, ayant duré plus de 5 jours.
Actuellement la douleur s’est partiellement amendée.
Ce jour il a présenté lors d’un entretien d’embauche, un déficit de
l’hémiface gauche pendant environ 30 minutes
Ce patient n’a pas d’antécédents particulier hormis une discarthrose
cervicale secondaire à un AVP en 2000, qu’il gère par automédication.
Il a d’ailleurs subi des manipulations vertébrales il y a 1 semaine.
Question 1 :
-Demandez vous un examen d'imagerie devant toute céphalée ?
- Si oui devant quel(s) signe(s) ?
Question
2
:
Devant l’épisode de déficit neurologique transitoire, vous
suspectez un accident ischémique. Un scanner cérébral
réalisé à J0, a été interprété comme normal.
Cela remet il en cause votre diagnostique clinique ?
Fallait il demander un autre examen d’imagerie en 1ère
intention selon le guide de bon usage des examens
d’imagerie
?
Si oui, pourquoi ?
Question 3 :
Interprétez l'image
Que concluez vous ?
Question 4 :
Quelles sont les principales étiologies d’ischémie
cérébrale que vous recherchez chez ce patient ?
Question 5 :
- Que suspectez vous cliniquement ?
- Expliquez en brièvement le mécanisme
Question 6 :
- Quelle étiologie spécifique évoquez vous ?
- Comment confirmez vous votre diagnostic ?
Question 7- Interprétez l’examen suivant
Question 8 :
Quelle est votre prise en charge ?
Question 9 :
Brutalement, malgré votre prise en charge adaptée, le
patient présente une aphasie et une hémiplégie
droite
Interprétez les images réalisées.
Question 10 :
Au cours de l’hospitalisation, on découvre une HTA avec une
hypokaliémie ainsi qu’une accélération des vitesses au niveau
de l’artère rénale droite en échodoppler.
Un examen est réalisé. Interprétez le.
Cas 2
Madame A, 32 ans, est amenée aux urgences par les
pompiers suite à un accident de la voie publique. Elle n’a «pas
vu venir la voiture sur sa droite au carrefour». Elle a eu un
AVP avec choc latéral droit. Elle était conductrice de sa
voiture et roulait à faible vitesse (30 km/h). Elle a su sortir
elle même de son véhicule et n’a pas perdu connaissance.
A l ’ interrogatoire, elle signale des céphalées frontales
récurrentes évoluant depuis plusieurs semaines. Un
ophtalmologiste consulté récemment dans le cadre de sa
myopie lui aurait signalé une anomalie de son champ visuel
récente dont elle a oublié les détails. Elle vient avec un
examen sans le compte rendu.
Question 1 :
Interprétez l’examen ci dessous
Question 2 :
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
Question 3 :
Quel examen d’imagerie réalisez vous ?
Question 4 : Qu’en attendez vous ?
Question 5 : Interprétez l’examen ci dessous
Question 6 : Quel est votre diagnostic ?
Question 7 : Quelle est votre prise en charge ?
Cas 3
De garde aux urgences, vous recevez un patient de 48 ans
pour une crise tonico-clonique généralisée. Aucun témoin
n’a assisté à la crise. Le patient ne se souvient de rien.
Antécédents : tabagisme actif à 35 PA, HTA, diabète de type
2 traité par biguanides.
A l’examen clinique, il existe un déficit brachio-facial sensitif
et moteur gauche discret. Le patient rapporte une fatigue
depuis quelques semaines avec perte de poids de 3 kg en un
mois.
Le bilan biologique réalisé aux urgences retrouve une
glycémie à 1.8g/l, une créatinine à 18mg/l, Na+ et K+
normaux.
Question 1 :
Quels sont les arguments pour la réalisation en urgence d’un
examen d’imagerie en cas de crise convulsive ?
Quesion 2 :
- Chez ce patient, réalisez vous un examen d’imagerie ?
- Si oui lequel et pourquoi ?
Question 3 :
Un examen d’imagerie est réalisé.
Quelles contre-indications à cet examen recherchez-vous ?
A
B
D
C
E
F
Question 4 : Interprétez les images
A
B
D
C
E
F
Question 5 :
Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
Cas 4
Vous revoyez en consultation de médecine générale madame A, une
patiente de 76 ans, que vous suivez habituellement pour un problème
d’hypertension artérielle.
Cette fois-ci, sa fille a tenu à l’accompagner. Cette dernière vous signale
des troubles de mémoire avec des oublis au quotidien s’aggravant
depuis un an, associés à une irritabilité et une impulsivité inhabituelles.
Pourtant, sa mère se débrouillait très bien toute seule auparavant.
Désormais ce sont ses enfants qui doivent gérer son budget et ses
médicaments.
Le score MMS est à 18/30, avec 4 erreurs en orientation temporospatiale, 2 en calcul, 3 en rappel différé et 3 en langage.
Question 1 :
Quelle est la définition d’une démence ?
Question 2 :
Quel est votre principale hypothèse diagnostique ?
Sur quels arguments ?
Question 3 :
Quel bilan paraclinique réalisez vous ?
Dans quel but ?
Question 4 :
Quels sont les causes de démence pour lesquels l’imagerie
médicale pourrait vous orienter ?
• Hydrocéphalie à pression normale
• Tumeur cérébrale : méningiome frontal….
• Hématome sous dural chronique, lésions post
traumatiques
• Démences corticales : maladie d’Alzheimer, démence
fronto-temporale, atrophie corticale focale
• Démences sous corticales : paralysie supranucléaire
progressive, dégénerescence cortico-basale…
• Encéphalites toxiques, infectieuses et métaboliques
Question 5 :
Quel examen d’imagerie est recommandé ?
Question 6 : Interprétez l’iconographie suivante
Question 7 : Quel est votre diagnostic final ?
Cas 5
Madame L, 42 ans est adressée aux urgences par son
médecin traitant car elle présente depuis 3 heures des
céphalées intenses d’apparition brutale associées à des
vomissements. Elle rapporte un épisode similaire survenu il y
a 8 jours.
L’examen clinique retrouve une raideur méningée, une
tachycardie, une tension artérielle normale et une
température à 38,5°c. La patiente est confuse
Question 1: Quelles étiologies devez vous
suspecter devant des céphalées aiguës ?
Question 2 :
Quels examens paracliniques demandez vous ?
Question 3 :
Un examen a été réalisé. Interprétez le.
Question 4 :
Quelles sont les étiologies d’une hémorragie méningée ?
Question 5 :
Comment complétez vous cet examen ?
Que recherchez vous ?
Question 6 :
Un examen a été réalisé. Quelles sont les contre
indications à la réalisation de cet examen ?
Question 7 : Interprétez l’examen
Question 7 : Interprétez l’examen
Question 8 :
Quels traitements étiologiques existent-ils ?
Quels sont les critères d’imagerie à analyser pour le choix du
traitement ?
Question 9 :
Cinq jours plus tard, la patiente présente de graves troubles de
conscience et un déficit moteur hémicorporel gauche.
Vous réalisez ce nouveau scanner.
Que suspectez vous ? Quel examen demandez vous en urgence ?
Question 10 :
Quelles sont les complications à la phase aiguë et à
distance de cette pathologie ?
Cas 6
Madame T, 28 ans, se présente aux urgences car depuis
3 jours sont apparues des paresthésies des membres
supérieurs.
A l’interrogatoire, la patiente signale un épisode de flou
visuel de l’oeil gauche survenu il y a 6 mois.
A l’examen clinique, vous retrouvez une parésie du
membre supérieur droit avec des réflexes vifs.
Question 1
A) Devant ce tableau clinique, quelle urgence est à
éliminer ? Quels signes cliniques recherchez vous ?
B) Quel examen réalisez vous en première intention
(détailler) ?
Question 2
• Interprétez cet examen.
• Quelle principale hypothèse diagnostique
évoquez vous ?
Question 3
• Compléter votre bilan paraclinique.
Question 4
• Voici l’IRM cérébrale réalisée.
• Quelles sont les séquences ?
• Quels critères de la nomenclature internationale
recherchez vous à visée diagnostique (et préciser
chacun des critères à rechercher) ?
• Combien de critères sont présents ici ?
Question 5
• Quelle autre séquence est préconisée lors du
bilan diagnostique de cette pathologie?
Pourquoi?
Question 6
Sur l’IRM initiale, quelle est la nature de cette lésion ?
Question 7
• Votre patiente revient aux urgences 2 mois plus
tard.
• Elle présente une hémiparésie gauche, d’apparition
rapidement progressive.
• Une IRM cérébrale est réalisée, mettant en
évidence l’apparition de cette nouvelle lésion.
Qu’en pensez vous ?
Question 8
• Quelle prise en charge proposez vous à court
et long terme?
Cas 7
Une patiente de 42 ans est admise en salle de
déchocage où vous êtes de garde pour prise en
charge d’un polytraumatisme suite à une chute
violente d’une hauteur de 5 m.
A l’entrée :
Pouls 98 bpm, TA 100/64 mmHg, Sat 94%, FR
26/mn
Glasgow 7/15 ; otorragie droite, ecchymoses
faciales et dermabrasions multiples du tronc.
Déformation de la cuisse droite.
Question 1 :
Quelle est la définition d’un polytraumatisé ?
Question 2 :
Quels examens d’imagerie demandez-vous dans le
cas d’un polytraumatisme et dans quels buts ?
Quel paramètre clinique conditionnera votre
demande ?
Question 3:
Que comprend un scanner corps entier (« Body-scan ») ?
Détaillez.
Lors du bilan initial, la patiente bénéficie de l’examen suivant.
Question 4 : Interprétez l’iconographie fournie
L’évolution est marquée par une aggravation des troubles de
conscience. L’examen suivant est réalisé en urgence.
Question 5 : Interprétez l’iconographie.
Malgré la prise en charge réanimatoire et
neurochirurgicale, l’évolution est défavorable.
Question 6:
Comment fait-on le diagnostic de mort encéphalique ?
Dans quel but ?
Quels examens paracliniques peuvent être utiles ?
Question 7:
Interprétez l’iconographie fournie
Cas 8
• Monsieur X, âgé de 50 ans, vous est adressé
par son médecin traitant pour hypoacousie et
troubles de la marche.
Ses antécédents comportent un tabagisme à
30 PA et une hypercholestérolémie sous
TAHOR (statine).
• A l’examen clinique, vous retrouvez une
baisse de l’audition du côté gauche. Le
patient vous explique qu’il est sujet à des
troubles de la marche avec sensation de
vertige mal défini.
Question 1 : Quel bilan paraclinique (en dehors de l’imagerie) réalisez-vous ?
Qu’en attendez-vous, en cas de pathologie retrocochéaire ?
Question 2 : Interprétez l’imagerie ci-dessous
Question 3 : Quel est votre diagnostic ?
Question 4 : Rappelez les différents stades
possible de ce type de lésion ?
Question 5 : Quels sont les traitements possibles ?
Question 6 : Dans quel phacomatose
retrouve-t-on cette lésion ? Quel
diagnostic différentiel auriez vous
évoqué s’il s’agissait d’une lésion de
l’angle ponto cérébelleux ?