Transcript Question 3

Neuroradiologie
Cas cliniques
Stratégie des examens d’imagerie
Option - DCEM 3
Dr T. Boulanger – Service de Neuroradiologie – Pr Pruvo – 23 Mars 2011
Cas 1
Un patient de 35 ans se présente aux urgences pour céphalée retro
orbitaire gauche de survenue brutale, ayant duré plus de 5 jours.
Actuellement la douleur s’est partiellement amendée.
Ce jour, il a présenté lors d’un entretien d’embauche, un déficit de
l’hémiface gauche pendant environ 30 minutes
Ce patient n’a pas d’antécédents particulier hormis une discarthrose
cervicale secondaire à un AVP en 2000, qu’il gère par automédication.
Il a d’ailleurs subi des manipulations vertébrales il y a 1 semaine.
Question 1 :
-Demandez vous un examen d'imagerie devant toute céphalée ?
- Si oui devant quel(s) signe(s) ?
• Oui si
– Signes d’HTIC (Nausées/vomissements, œdème
papillaire…)
– Céphalée ictale
– Céphalée + déficit neurologique (brutal/progressif)
– Céphalée + convulsions, trouble de vigilance
– Céphalée + Immunodépression + fièvre
– Céphalée inhabituelle
• Non si
– syndrome méningée fébrile sans signes de
complications (HTIC, coma, signes de focalisation)
– migraine ou céphalée de tension typique et examen
neurologique normal
Sauf : si inhabituelle (modifiée, aggravée, prolongée)
Question
2
:
Devant l’épisode de déficit neurologique transitoire, vous
suspectez un accident ischémique. Un scanner cérébral
réalisé à J0, a été interprété comme normal.
Cela remet il en cause votre diagnostique clinique ?
Fallait il demander un autre examen d’imagerie en 1ère
intention selon le guide de bon usage des examens
d’imagerie
?
Si oui, lequel et pourquoi ?
NON, le diagnostic d’accident ischémique n’est pas remis en
cause = AIT vrai :
– déficit neurologique brutal
– Transitoire
– habituellement < 1H
– mais surtout sans anomalies en IRM en particulier sur
les séquences de Diffusion
OUI
• IRM cérébrale = diagnostic positif
– Hypersignal en diffusion (idéalement systématisation artérielle ou
bien lacune)
– Baisse du coefficient de diffusion (ADC) dans les 10 premiers jours
– Apparition dans les 10 jours d’une lésion HypoT1, HyperT2 sur les
séquences conventionnelles si diffusion négative à la phase hyper
aiguë
• ARM cervico encéphalique : diagnostic étiologique
• T1 3 sat : dissection (sujet jeune, AVC et céphalée)
Question 3 :
Interprétez l'image
Que concluez vous ?
Interprétation :
Hyper signaux B100 corticaux de la région rolandique gauche
–
Aire motrice primaire
–
Corrélation avec les symptômes (déficit hémiface droite)
Conclusion :
Accidents ischémiques constitués
(malgré des signes cliniques de durée < 1H)
–
Territoire sylvien superficiel gauche
Question 4 :
Quelles sont les principales étiologies d’ischémie
cérébrale que vous recherchez chez ce patient ?
Principales étiologie d’ischémie cérébrale :
•Dissection des artères cervico encéphaliques
•Cardio emboliques
– Troubles du rythme (ACFA…)
– Endocardite
– Foramen ovale perméable , ASIA
– Myxome de l’oreillette
•Toxiques (cocaïne, vasocontricteurs)
•Coagulopathies (SAPL ,facteur V Leyden , déficit protéine C
ou S, mutation thrombine)
•Angéites inflammatoires primitives ou secondaires du SNC
Question 5 :
- Que suspectez vous cliniquement ?
- Expliquez en brièvement le mécanisme
• Syndrome de Claude Bernard Horner gauche
– Pseudo Ptosis (m. de Muller rétracteur de la paupière
inférieure)
– Myosis
– Pseudo enophtalmie (réduction fente palpébrale)
• Mécanisme :
Atteinte homolatérale des fibres sympathiques
périphériques ou centrales
• NB : Causes plus fréquentes : atteinte du plexus
péricarotidien et du ganglion stellaire
Question 6 :
- Quelle étiologie spécifique évoquez vous ?
- Comment confirmez vous votre diagnostic ?
• Dissection artérielle carotidienne gauche
–
–
–
–
–
Terrain
Céphalée rétro orbitaire
Syndrome de Claude Bernard Horner
Manipulation vertébrale récente
Ischémie d’origine embolique dans le territoire sylvien
homolatéral
• Bilan d’imagerie :
= Recherche d’un hématome de paroi et d’une
sténose artérielle
– Angio IRM des vaisseaux du Cou
– T1 3 sat
– Echo doppler des tronc supra aortiques
Question 7- Interprétez l’examen suivant
IRM cérébrale
• Séquence T1 3 sat :
– Hypersignal T1 de la paroi carotidienne interne gauche
– Élargissement du calibre de l’artère
– Réduction de la lumière, excentrée
• ARM des troncs supra aortiques :
– Occlusion longue de carotide interne gauche
– Topographie sus bulbaire
– Absence d’athérome sur les autres axes
Question 8 :
Quelle est votre prise en charge ?
•
•
•
•
•
Hospitalisation en unité neuro vasculaire
Mise en condition du patient
Équilibre glycémie, température, Tension artérielle
Pas de thrombolyse
Anticoagulation à dose curative
= prévention de la récidive embolique
• (Prévention des complications de décubitus)
• Surveillance : clinique, imagerie
Question 9 :
Brutalement, malgré votre prise en charge adaptée, le patient
présente une aphasie et une hémiplégie droite
Interprétez les images réalisées.
IRM cérébrale. Séquences FLAIR et diffusion
• Séméiologie :
– Hypersignal FLAIR
– Hypersignal en diffusion
– Baisse du coefficient apparent de diffusion (ADC)
• Topographie
– Cortico sous corticale
– Région frontale inférieure, insulaire antérieure
– Région de Broca = aphasie motrice
• Diagnostic :
Infarctus sylvien superficiel et profond gauche
Question 10 :
Au cours de l’hospitalisation, on découvre une HTA avec une
hypokaliémie ainsi qu’une accélération des vitesses au niveau
de l’artère rénale droite en échodoppler.
Un examen est réalisé. Interprétez le.
Interprétation :
Angioscanner des artères rénales :
•Dysplasie fibro musculaire
– Sténose tronculaire de l’artère rénale droite
– Longue
– Pile d’assiettes (sténoses, dilatations)
•HTA réno vasculaire avec hyperaldostéronisme secondaire
•Association fréquente avec dysplasie des artères cervicales
(10 à 30 %)
•Facteur de risque de Dissection (15% des cas)
Cas 2
Madame A, 32 ans, est amenée aux urgences par les
pompiers suite à un accident de la voie publique. Elle n’a «pas
vu venir la voiture sur sa droite au carrefour». Elle a eu un
AVP avec choc latéral droit. Elle était conductrice de sa
voiture et roulait à faible vitesse (30 km/h). Elle a su sortir
elle même de son véhicule et n’a pas perdu connaissance.
A l ’ interrogatoire, elle signale des céphalées frontales
récurrentes évoluant depuis plusieurs semaines. Un
ophtalmologiste consulté récemment dans le cadre de sa
myopie lui aurait signalé une anomalie de son champ visuel
dont elle a oublié les détails. Elle vient avec un examen sans
le compte rendu.
Question 1 :
Interprétez l’examen ci dessous
Champ visuel
Hémianopsie bitemporale
Question 2 :
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
AVP :
• pouls, TA, pupilles
• palpation abdominale : douleur focale ? défense ?
• examen neurologique complet
• palpation des reliefs osseux : rachis +++
• auscultation cardiaque
• auscultation pulmonaire : pneumothorax ? épanchement ?
Visuel :
• champ visuel au doigt, acuité visuelle
• oculomotricité
Signes de sécrétion hormonale anormale :
• corticotrope : érythrose, Buffalo neck, répartition facio tronculaire des
graisses, vergetures, amyotrophie proximale, prise de poids, hirsutisme
• prolactine : aménorrhée, trouble des cycles, galactorrhée (palpation
mammaire), troubles de la libido
• thyréotrope : palpitations, perte de poids
• somatotrope : céphalées, sueurs, augmentation de la pointure, de la taille des
bagues, acromégalie, diabète, viscéromégalie, arthralgies
Question 3 :
Quel examen d’imagerie réalisez vous ?
IRM hypophysaire avec injection
Question 4 : Qu’en attendez vous ?
• Confirmation du diagnostic de macroadénome
hypophysaire
= lésion à point de départ intra sellaire
• Extension locale :
– extension supra sellaire :
• effet de masse sur le chiasma optique
• déviation de la tige pituitaire
– extension aux sinus caverneux
– extension infra sellaire : extension à la selle turcique et
aux espaces profonds de la face
– localiser l’hypophyse saine
Question 5 : Interprétez l’examen ci dessous
IRM hypophysaire en coupes coronales T2 et T1 injectée
•
Lésion intra sellaire avec effet de masse sur le chiasma optique
•
Taille supérieure à 10 mm
•
envahissement du sinus caverneux gauche
•
Pas d’extension au sinus caverneux droit ou à la selle turcique
Hypophyse normale
Sagittal T1
Coronal T1
Coronal T2
Question 6 : Quel est votre diagnostic ?
Macroadénome hypophysaire
avec hémianopsie bitemporale
Question 7 : Quelle est votre prise en charge ?
• Bilan endocrinien hypophysaire complet :
études des axes gonadotrope, somatotrope, thyréotrope,
corticotrope (corticol/ACTH) et prolactine (βHCG)
• Chirurgie « urgente » (pronostic visuel)
• Traitement médicamenteux
(si Macroadénome sécrétant)
• Surveillance clinique, biologique, visuelle et imagerie
Cas 3
De garde aux urgences, vous recevez un patient de 48 ans
pour une crise tonico-clonique généralisée. Aucun témoin
n’a assisté à la crise. Le patient ne se souvient de rien.
Antécédents : tabagisme actif à 35 PA, HTA, diabète de type
2 traité par biguanides.
A l’examen clinique, il existe un discret déficit sensitif et
moteur à prédominance brachio-faciale gauche. Le patient
rapporte une fatigue depuis quelques semaines avec perte
de poids de 3 kg en un mois.
Le bilan biologique réalisé aux urgences retrouve une
glycémie à 1.8g/l, une créatinine à 18mg/l, Na+ et K+
normaux.
Question 1 :
Quels sont les arguments pour la réalisation en urgence d’un
examen d’imagerie en cas de crise convulsive ?
• Crise partielle
• Sujet âgé
• déficit neurologique / troubles de conscience post-critique persistant
• Traumatisme crânien
• AEG, antécédent de néoplasie
• HTIC
• Terrain : éthylique chronique
• Traitement anti coagulant, anti agrégant plaquettaire
• Immunodépression
• Syndrome infectieux
Quesion 2 :
- Chez ce patient, réalisez vous un examen d’imagerie ?
- Si oui lequel et pourquoi ?
Oui, IRM cérébrale car
– Crise convulsive généralisée avec déficit persistant
– choisir l’examen le moins irradiant (EURATOM)
– Meilleure sensibilité de l’IRM pour les lésions épileptogènes,
notamment dans ce contexte les lésions secondaires
– Insuffisance rénale modérée et diabétique sous biguanides
contre-indiquent (de façon relative) la réalisation d’une
injection de produit de contraste iodé mais pas de
gadolinium
NB : Scanner cérébral sans injection si IRM non disponible
Question 3 :
Un examen d’imagerie est réalisé.
Quelles contre-indications à cet examen recherchez-vous ?
A
B
D
C
E
F
IRM cérébrale
• Contre indications absolues :
– Pace maker, sondes de stimulation cardiaque, implants cochléaires,
stimulation médullaire
– Corps étrangers métalliques (intra oculaires +++)
• Contre indications relatives :
– Claustrophobie
(Prenez vous l’ascenseur pour aller au 8ème étage ?)
– Obésité (diamètre = 60 à 70 cm en général)
– Grossesse (1er trimestre)
– Allergie aux produits de contraste
– Insuffisance rénale
Question 4 : Interprétez les images
A
B
D
C
E
F
A
B
D
A et D
B et E
C et F
C
E
= T1 sans injection
= FLAIR
= T1 injecté
F
2 processus expansifs :
– Un temporal interne droit, l’autre pariétal droit
(probablement responsable de la symptomatologie
déficitaire)
– Hyposignal T1 et hypersignal T2 avec rehaussement
périphérique et centre nécrotique
– Œdème périlésionnel
– Peu d’effet de masse. Minime engagement temporal
interne droit
Question 5 :
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
Lésions secondaires cérébrales devant
- Processus expansifs nécrotiques multiples
- Age
- Contexte AEG
Question 6 :
Réalisez vous d’autres examens d’imagerie ?
Si oui le(s)quel(s) ?
• Oui
• recherche de primitif et bilan d’extension :
– TDM TAP
– voire TEP
– scintigraphie osseuse au Technétium
– Echographie abdominale
– Radio de thorax
Cas 4
Vous revoyez en consultation de médecine générale madame A, une
patiente de 76 ans, que vous suivez habituellement pour un problème
d’hypertension artérielle.
Cette fois-ci, sa fille a tenu à l’accompagner. Cette dernière vous signale
des troubles de mémoire avec des oublis au quotidien s’aggravant
depuis un an, associés à une irritabilité et une impulsivité inhabituelles.
Pourtant, sa mère se débrouillait très bien toute seule auparavant.
Désormais ce sont ses enfants qui doivent gérer son budget et ses
médicaments.
Le score MMS est à 18/30, avec 4 erreurs en orientation temporospatiale, 2 en calcul, 3 en rappel différé et 3 en langage.
Question 1 :
Quelle est la définition d’une démence ?
Question 1 :
Quelle est la définition d’une démence ?
Démence
•Troubles cognitifs avec atteinte d’au moins deux
fonctions cognitives supérieures dont la mémoire
•Evolution progressive depuis plus de 6 mois
•Altération significative du fonctionnement social
•Troubles du comportement associés
Question 2 :
Quel est votre principale hypothèse diagnostique ?
Sur quels arguments ?
Question 2 :
Quel est votre principale hypothèse diagnostique ?
Sur quels arguments ?
Maladie d’Alzheimer
Arguments :
• Démence
• Age supérieur à 60 ans
• Argument de fréquence (2/3 des démences, 800.000
patients en France)
• Troubles mnésiques prédominants
Question 3 :
Quel bilan paraclinique réalisez vous ?
Dans quel but ?
Question 3 :
Quel bilan paraclinique réalisez vous ?
Dans quel(s) but(s) ?
Biologie :
– NFS, ionogramme sanguin, Glycémie, Urée-Créatinine, Calcémie,
Electrophorèse des Protéines sériques
– Bilan hépatique
– Bilan thyroïdien (TSH)
– Dosage de la vitamine B12, des folates
– Sérologies : syphilis, VIH
Imagerie :
– Imagerie cérébrale : TDM ou IRM
Buts :
– Rechercher une étiologie
– Eliminer une cause curable
– Rechercher des facteurs aggravants
Question 4 :
Quels sont les causes de démence pour lesquelles l’imagerie
médicale pourrait vous orienter ?
• Hydrocéphalie à pression normale
• Tumeur cérébrale : méningiome frontal….
• Hématome sous dural chronique, lésions post
traumatiques
• Démences corticales : maladie d’Alzheimer, démence
fronto-temporale, atrophie corticale focale
• Démences sous corticales : paralysie supranucléaire
progressive, dégénerescence cortico-basale…
• Encéphalites toxiques, infectieuses et métaboliques
Question 5 :
Quel examen d’imagerie est recommandé ?
Question 5 :
Quel examen d’imagerie est recommandé ?
IRM cérébrale avec séquences :
- FLAIR et T2 : leucopathie vasculaire, tumeur, HSD….
- T2* : hémorragie ?
- diffusion : AVC récent ?
- T1 : volumétrie ?
Réalisable si MMS supérieur à 15
TDM sans injection si IRM non réalisable
Question 6 : Interprétez l’iconographie suivante
Question 6 : Interprétez l’iconographie suivante.
Scanner cérébral sans injection, en fenêtre parenchymateuse,
coupes axiales et coronales :
•Atrophie cortico sous corticale prédominant dans les régions
temporales internes (hippocampiques)
•Plages hypodenses de la substance blanche périventriculaire
en faveur d’une leucopathie probablement vasculaire,
associées à une hypodensité lacunaire du noyau lenticulaire
droit.
Question 7 : Quel est votre diagnostic final ?
Question 7 : Quel est votre diagnostic final ?
Démence mixte
= maladie d’Alzheimer probable + lésions vasculaires
Cas 5
Madame L, 42 ans est adressée aux urgences par son
médecin traitant car elle présente depuis 3 heures des
céphalées intenses d’apparition brutale associées à des
vomissements. Elle rapporte un épisode similaire survenu il y
a 8 jours.
L’examen clinique retrouve une raideur méningée, une
tachycardie, une tension artérielle normale et une
température à 38,5°c. La patiente est confuse.
Question 1:
Quelles étiologies devez vous suspecter devant
des céphalées aiguës ?
Question 1: Quelles étiologies devez vous
suspecter devant des céphalées aiguës ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hémorragie méningée
méningite
thrombose veineuse cérébrale
HTA maligne
Migraine
Hypoglycémie
Sinusite
Algie vasculaire
Céphalées de tension
Tumeur
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
NC
NC
NC
NC
Question 2 :
Quels examens paracliniques demandez vous ?
Question 2 :
Quels examens paracliniques demandez vous ?
• Imagerie : (l’un ou l’autre = 1 point)
– scanner sans injection
– IRM
1
1
• Biologie :
– Coagulation : NFS, plaquettes, TP, TCA
– Glycémie / dextro
– CRP
– Hémocultures
– IUC
0,5
0,5
0,5
0,5
NC
Question 3 :
Un examen a été réalisé. Interprétez le.
3- Un examen a été réalisé. Interprétez le.
• scanner cérébral sans injection, coupes axiales
1
• hyperdensité spontanée :
– des citernes de la base
– des sillons corticaux
• hémorragie intra ventriculaire
• hydrocéphalie
0,5
• Conclusion : hémorragie méningée (et ventriculaire)
0,5
Question 4 :
Quelles sont les étiologies d’une hémorragie méningée ?
Question 4 :
Quelles sont les étiologies d’une hémorragie méningée ?
•
•
•
•
•
•
•
Anévrisme
Malformation vasculaire : MAV, FAV
Angéite
Traumatisme
Dissection intra crânienne
TVC
Idiopathique
1
0,5
0,5
0,5
NC
NC
NC
Question 5 :
Comment complétez vous cet examen ?
Que recherchez vous ?
Question 5 :
Comment complétez vous cet examen ?
Que recherchez vous ?
Angioscanner du polygone de Willis
0,5
Que recherchez vous ?
•étiologie :
0,5
– anévrisme
– malformation vasculaire
Question 6 :
Un examen a été réalisé. Quelles sont les contre
indications à la réalisation de cet examen ?
Question 6 :
Un examen a été réalisé. Quelles sont les contre
indications à la réalisation de cet examen ?
Contre indications absolues :
- allergie grave aux produits de contraste iodé
Contre indications relatives :
- grossesse
- allergie « minime » aux produits de contraste iodé
- terrain allergique
- insuffisance rénale
- absence d’accès veineux
- agitation
Question 7 : Interprétez l’examen
Question 7 : Interprétez l’examen
Question 7 : Interprétez l’examen
• angioscanner du polygone de Willis
0,5
• image d’addition terminaison carotidienne droite
NC
• anévrisme
NC
Question 8 :
Quels traitements étiologiques existent-ils ?
Quels sont les critères d’imagerie à analyser pour le choix du
traitement ?
Question 8 :
Quels traitements étiologiques existent-ils ?
Quels sont les critères d’imagerie à analyser pour le choix du
traitement ?
Traitements possibles :
– endovasculaire : coils
– neurochirurgical : clippage
0,5
0,5
Critères d’imagerie :
–
–
–
–
taille du collet
taille du sac anévrismal
Localisation
morphologie
0,5
0,5
0,5
0,5
Question 9 :
Cinq jours plus tard, la patiente présente de graves troubles de
conscience et un déficit moteur hémicorporel gauche.
Vous réalisez ce nouveau scanner.
Que suspectez vous ? Quel examen demandez vous en urgence ?
Question 9 :
Que suspectez vous ?
Quel examen demandez vous en urgence ?
Ischémie cérébrale (0,5) par vasospasme (0,5)
Quel examen demandez vous ?
• écho doppler trans crânien
• IRM
• artériographie
• angioscanner
1
Question 10 :
Quelles sont les complications à la phase aiguë et à
distance de cette pathologie ?
Question 10 :
Quelles sont les complications à la phase aiguë et à
distance de cette pathologie ?
Complications à la phase aiguë
–
–
–
–
vasospasme / ischémie
décès
Hydrocéphalie (aigue)
resaignement
0,5
0,5
0,5
0,5
Complications à distance :
– récidive
– séquelles
– Hydrocéphalie chronique
0,5
0,5
NC
Cas 6
Madame T, 28 ans, se présente aux urgences car depuis
3 jours sont apparues des paresthésies des membres
supérieurs.
A l’interrogatoire, la patiente signale un épisode de flou
visuel de l’oeil gauche survenu il y a 6 mois.
A l’examen clinique, vous retrouvez une parésie du
membre supérieur droit avec des réflexes vifs.
Question 1
A) Devant ce tableau clinique, quelle urgence est à
éliminer ? Quels signes cliniques recherchez vous ?
B) Quel examen réalisez vous en première intention
(détailler) ?
Question 1 (3pts)
A) Devant ce tableau clinique, quelle urgence est à éliminer ? Quels
signes cliniques recherchez vous
– éliminer en urgence une compression médullaire (1)
– syndrome lésionnel (0.25) : douleur intense de topographie
radiculaire, hypoesthésie ou anesthésie en bande, paralysie
radiculaire, indiquant le niveau de compression
– syndrome sous lésionnel (0.25) : syndrome pyramidal,
troubles sensitifs, troubles sphinctériens
– syndrome rachidien (0.25): douleur et raideur segmentaire
rachidienne
B) Quel examen réalisez vous en première
intention (détailler) ?
• IRM médullaire en urgence (0.5)
• sans puis après injection de gadolinium,
séquences sagittales sur toute la moelle en T1,
T2, T1 après injection et coupes axiales
centrées en T2 et/ou T1 après injection (0.75)
Question 2
• Interprétez cet examen.
• Quelle principale hypothèse diagnostique
évoquez vous ?
Question 2 (2.5pts)
Décrivez cet examen. Quelle principale hypothèse
diagnostique évoquez vous ?
• IRM médullaire. Séquences sagittales T2 et T1 injectée.
Coupes axiales T2 et T1 injecté
• 1 lésion intramédullaire (0.25) cervicale en hypersignal T2
(0.25), mono-métamérique (C2) (0.25), de topographie
cordonale postérieure droite (0.25), atteignant la
substance blanche et grise, se rehaussant après injection
(0.25) et sans effet de masse (0.25).
• Conclusion : Myélite d’origine inflammatoire (sclérose en
plaques) (1)
Question 3
• Compléter votre bilan paraclinique.
Question 3 (3pts) Compléter votre bilan paraclinique
• diagnostic positif :
– IRM cérébrale (0.5)
– ponction lombaire (0.5) (cytologie, biochimie, bactériologie, isoélectrofocalisation du LCR) après bilan de coagulation (0.25)
– potentiels évoqués visuels (0.5)
– biologie : VS, CRP
• diagnostic différentiel (0.25) : AC antiDNA et antinucléaire, AC antiSsa
et Ssb, calcémie, ECA, BGSA et radiographie pulmonaire, sérologie
Lyme, EBV, HSV, CMV, HIV, HCV et HTLV1 et 2.
• bilan préthérapeutique (0.5) : NFS, CRP, BU (0.25), ionogramme
sanguine, glycémie, ECG et radiographie pulmonaire (0.25)
Question 4
• Voici l’IRM cérébrale réalisée.
• Quelles sont les séquences ?
• Quels critères de la nomenclature internationale
recherchez vous à visée diagnostique (et préciser
chacun des critères à rechercher) ?
• Combien de critères sont présents ici ?
Question 4 :
• IRM cérébrale avec séquences axiales T1 avant et après
injection, FLAIR et T2 (1)
• Recherche de critères de Barkhof (0.5) :
–
–
–
–
au moins 9 lésions hypersignal T2 ou une prise de contraste
au moins 3 lésions périventriculaires
au moins 1 lésion juxta corticale
au moins 1 lésion infratentorielle
• Ici, 4 critères sont présents (0.5)
Question 5
• Quelle autre séquence est préconisée lors du
bilan diagnostique de cette pathologie?
Pourquoi?
Question 5 :
Quelle autre séquence est préconisée lors du bilan
diagnostique de cette pathologie ? Pourquoi?
• Séquence sagittale T2 (ou flair) centrée sur la
ligne médiane (0.5), à la recherche de lésions
du corps calleux (0.5).
Question 6
Sur l’IRM initiale, quelle est la nature de cette lésion ?
Question 6 (2pts)
Sur l’IRM initiale, quelle est la nature de cette lésion ?
• Lésion en hypersignal flair (0.25) de la
substance blanche du centre semi-ovale
gauche (0.25), de grande taille mais sans effet
de masse (0.25), présentant une prise de
contraste incomplète (0.25).
• SEP pseudo-tumorale (1)
Question 7
• Votre patiente revient aux urgences 2 mois plus
tard.
• Elle présente une hémiparésie gauche, d’apparition
rapidement progressive.
• Une IRM cérébrale est réalisée, mettant en
évidence l’apparition de cette nouvelle lésion.
Qu’en pensez vous ?
Question 7 (2.5pts)
• Lésion de la substance blanche périventriculaire
latérale droite, en hypersignal B1000, et
hypoADC (ou restriction de la diffusion) (0.5), ne
correspondant pas à un territoire artériel et
associée à d’autres lésions de sclérose en
plaques, évoquant une lésion pseudo-vasculaire
(1) de SEP.
• SEP de forme rémittente cliniquement définie car
deuxième poussée à un mois d’intervalle.(1)
Question 8
Quelle prise en charge proposez vous à court et
long terme?
Question 8 (3pts)
Quelle prise en charge proposez vous à court et long terme ?
• traitement des poussées (0.5) :
– hospitalisation si poussée sévère, repos au lit,
– corticothérapie (0.5) par bolus de méthylprednisolone pendant 3 jours, en l’absence
d’infection, surveillance TA, glycémie et kaliémie
• traitement de fond (0.5):
– Interferon
– Immunosuppresseurs
– immunmodulateurs
•
•
•
•
•
•
•
•
traitement symptomatique (0.25) :
kinésithérapie de rééducation motrice (0.25)
soutien psychologique (0.25)
lutte contre la spasticité pyramidale (Liorésal)
prise en charge de troubles sphinctériens
lutte contre l’hyperthermie
prévention des complications de décubitus (0.25)
prise en charge à 100% (0.5)
Cas 7
Une patiente de 42 ans est admise en salle de
déchocage où vous êtes de garde pour prise en
charge d’un polytraumatisme suite à une chute
violente d’une hauteur de 5 m.
A l’entrée :
Pouls 98 bpm, TA 100/64 mmHg, Sat 94%, FR
26/mn
Glasgow 7/15 ; otorragie droite, ecchymoses
faciales et dermabrasions multiples du tronc.
Déformation de la cuisse droite.
Question 1 :
Quelle est la définition d’un polytraumatisé ?
Question 1 :
Quelle est la définition d’un polytraumatisé ?
Un polytraumatisé est un blessé grave atteint de plusieurs lésions,
dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme.
Par extension, on regroupe les patients à risque de l’être du fait
du mécanisme lésionnel, des circonstances du traumatisme, …
Question 2 :
Quels examens d’imagerie demandez-vous dans le
cas d’un polytraumatisme et dans quels buts ?
Quel paramètre clinique conditionnera votre
demande ?
Question 2 :
Quels examens d’imagerie demandez-vous dans le cas d’un polytraumatisme et dans quels buts
? Quel paramètre clinique conditionnera votre demande ?
En salle de déchocage, en urgence :
- Radiographie de thorax : recherche d’un pneumothorax, pneumomédiastin ou de
signes de rupture aortique
- Radiographie de bassin : recherche de fracture grave du bassin (pouvant
nécessiter une embolisation) ou fracture de branche ilio pubienne (CI le sondage
urétral chez l’homme)
- Echographie abdominale : recherche d’un hémopéritoine
- Radiographies osseuses en fonction des constations cliniques
La présence d’une instabilité hémodynamique conditionne la stratégie d’examen
d’imagerie.
En cas d’instabilité, les examens ne doivent pas retarder la prise en charge
(bloc opératoire).
En l’absence d’instabilité hémodynamique ou en cas de défaillance
hémodynamique stabilisée, la réalisation d’un scanner corps entier (« Body
scan ») en urgence est recommandée permettant un inventaire précis des lésions,
de préciser l’origine d’un saignement ou la nature d’un épanchement.
Question 3:
Que comprend un scanner corps entier (« Body-scan ») ?
Détaillez.
Question 3 : Que comprend un scanner corps entier (« Body-scan ») ? Détaillez.
= acquisition tomodensitométrique spiralée sans et avec
avec injection de produit de contraste iodé permettant une
exploration volumique du crâne et du rachis, du thorax, de
l’abdomen et du pelvis.
Il comprend :
•Crâne sans injection
•Rachis cervical sans injection
•Abdomen et pelvis sans injection
•Thorax sans puis avec injection au temps artériel
•Abdomen et pelvis avec injection aux temps artériel et
veineux
•Reconstruction osseuse du rachis
•Complément au temps tardif sur l’abdomen et le pelvis si
suspicion de lésions urologiques
Lors du bilan initial, la patiente bénéficie de l’examen suivant.
Question 4 : Interprétez l’iconographie fournie
Question 4 : Interprétez l’iconographie fournie
Scanner cérébral sans injection :
•En filtre mou :
– Lésions spontanément hyperdenses parenchymateuses bi frontales
– Collection sous durale spontanément hyperdense hémisphérique droite
– Hyperdensité spontanée au sein des citernes de la base, de la faux du cerveau et de la tente du
cervelet
– Effet de masse sur les sillons corticaux, le ventricule latéral droit et déviation vers la gauche de la
ligne médiane, effacement des citernes de la base
•En fenêtre osseuse :
– trait de fracture non déplacé du rocher droit et de l’écaille occipitale droite
– pneumencéphalie minime
Conclusion = lésions cranio-encéphaliques traumatiques avec :
•contusions hémorragiques bifrontales
•hémorragie sous arachnoïdienne
•hématome sous dural aigu hémisphérique droit
•compliquée d’un engagement sous falcoriel débutant et temporal interne
•fracture du rocher et de l’os occipital droits
L’évolution est marquée par une aggravation des troubles de
conscience. L’examen suivant est réalisé en urgence.
Question 5 : Interprétez l’iconographie.
Question 5 : Interprétez l’iconographie.
Scanner cérébral sans injection coupes axiales :
•Formation infra tentorielle biconvexe spontanément
hyperdense extradurale occipitale droite
•Effet de masse sur les structures de la fosse postérieures
avec disparition de la citerne péri bulbaire et du 4ème
ventricule
Conclusion : hématome extra dural aigu
Malgré la prise en charge réanimatoire et
neurochirurgicale, l’évolution est défavorable.
Question 6:
Comment fait-on le diagnostic de mort encéphalique ?
Dans quel but ?
Quels examens paracliniques peuvent être utiles ?
Question 6:
Comment fait-on le diagnostic de mort encéphalique ?
Dans quel but ? Quels examens paracliniques peuvent être utiles ?
Critères cliniques de mort encéphalique :
- Coma irréversible
- Absence de réponse motrice à la douleur
- Abolition des réflexes du tronc cérébral
- Absence de ventilation spontanée
Elle est confirmée par:
- 2 EEG nuls et aréactifs réalisés à 6 h d’intervalle en l’absence de sédation
- Ou angiographie cérébrale
L’angioscanner spiralé cérébral est une technique validée pour le diagnostic
montrant l’absence d’opacification bilatérale des branches corticales des
artères cérébrales moyennes et des veines cérébrales internes
Question 7:
Interprétez l’iconographie fournie
Question 7: Interprétez l’iconographie fournie
angioscanner cérébral : (opacification de branches
temporale superficielles) en coupe axiale, montrant
l’absence de rehaussement de artères corticales de
façon bilatérale.
L’association avec l’absence d’opacification des autres
structures veineuses cérébrales, sur plusieurs
acquisitions successives, permet de confirmer le
diagnostic de mort encéphalique
Cas 8
Monsieur X, âgé de 50 ans, vous est adressé par son
médecin traitant pour hypoacousie et troubles de la
marche.
Ses antécédents comportent un tabagisme à 30 PA
et une hypercholestérolémie sous TAHOR (statine).
A l’examen clinique, vous retrouvez une baisse de
l’audition du côté gauche. Le patient vous explique
qu’il est sujet à des troubles de la marche avec
sensation de vertige mal défini.
Question 1
Quel bilan paraclinique (en dehors de l’imagerie)
réalisez-vous ? Qu’en attendez-vous, en cas de
pathologie retrocochéaire ?
Question 1 : Quel bilan paraclinique (en dehors de l’imagerie) réalisez-vous ?
Qu’en attendez-vous en cas de pathologie retrocochéaire ?
A gauche :
– Audiométrie : une surdité de perception de type
rétro-cochléaire
– Impédancemétrie : élévation du réflexe stapédien
– Potentiels évoqués auditifs : Allongement des temps
de conduction cochlée-encéphale
• A droite : pas d’anomalie retrouvée
Question 2 : Interprétez l’imagerie ci-dessous
Question 2 : Interprétez l’imagerie ci-dessous
IRM cérébrale (centrée sur les conduits auditifs)
• axial T2 : Hyposignal nodulaire du conduit auditif interne
gauche
• axial T1 sans et après injection de gadolinium : prise de
contraste de la lésion qui est en isosignal avant injection
puis hypersignal après injection de produit de contraste
• coronal T1 injecté : montrant la lésion qui est hypersignal
du conduit auditif interne gauche.
• Absence d’autre anomalie visible sur ces séquences.
• Aspect en faveur d’un neurinome cochléo-vestibulaire
(VIII) du conduit auditif interne gauche.
Question 3 : Quel est votre diagnostic ?
Question 3 : Quel est votre diagnostic ?
• Schwannome acoustico facial intracanalaire
du conduit auditif interne gauche de stade 1
Question 4 : Rappelez les différents stades
possible de ce type de lésion ?
Question 4 : Rappelez les différents stades
possible de ce type de lésion ?
•
•
•
•
Stade I : dans le conduit auditif interne
Stade II : déborde dans l’angle ponto-cérébelleux
Stade III : au contact de la protubérance
Stade IV : effet de masse sur la protubérance
Question 5 : Quels sont les traitements possibles ?
Question 5 : Quels sont les traitements possibles ?
• Abstention thérapeutique – Surveillance
• Chirurgie
• Radio Chirurgie = Gamma Knife
Question
6
:
Dans quel phacomatose retrouve-t-on
cette
lésion
?
Quel diagnostic différentiel auriez vous
évoqué s’il s ’ agissait d’une lésion de
l’angle ponto cérébelleux ?
Question 6 : Dans quel phacomatose retrouve-t-on cette
lésion ? Quel diagnostic différentiel auriez vous évoqué s’il
s’agissait d’une lésion de l’angle ponto cérébelleux ?
• Neurofibromatose de type 2
• Un méningiome