Transcript ошибки в диагностике внебольничных пневмоний

КазНМУ им С.Асфендиярова
Кафедра
«Инфекционных и тропических болезней»
и.о.доцента Садыкова А.М.
Алматы2012г.
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ
ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ.
КЛИНИЧЕСКИй СЛУЧАЙ ИЗ
ПРАКТИКИ
Данные больной
Ф.И.О:
Каргабекова
Айгуль
Исмаиловна
Дата рождения: 03.08.1974г – 38 лет
Место работы: Аптечный супермаркет
«Биосфера» – заведующая.
Место
проживания:
г.Алматы
Алатауский район Аккент 33-44
Дата поступления: 17.11.2012г. 06.05ч
Клинический диагноз
Основное заболевание:
Внебольничная правостороняя
нижне-долевая пневмония.
Сопутствующее: Хронический
холецистит
Осложнение: Инфекционнотоксический шок 2 степени.
Направительный
диагноз
 Вирусный
гепатит?
Жалобы при
поступлении в приемноконсультативное отделение ГКИБ








На боль в груди;
Сухой кашель;
Общую слабость;
Сухость во рту;
Тошноту,рвоту до 5 раз, однократный жидкий
стул;
Боль в животе с иррадиацией в правую
подлопаточную область;
Повышение температуры тела до 39 С;
Умеренную головную боль.
Общее состояние при
поступлений
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Ориентируется во времени и
в пространстве. Кожные покровы бледные, сухие. Под глазами
«круги». Цианоз губ. Верхние и нижние конечности холодные на
ощупь. Менингеальных знаков нет. В ротоглотке: гиперемия
умеренная дужек, миндалины не увеличены. Гнойные налеты
отсутствуют.
Периферические
лимфатические
узлы
не
увеличены. В легких ослабленное дыхание, хрипы не
выслушиваются. Сердечные тоны прглушены, ритмичны. Пульс
не прощупывается. ЧДД-17 в минуту. АД-60/40 мм.рт.ст. Язык
сухой, слегка обложен белым налетом. Живот напряжен,
болезненный в точке проекций желчного пузыря. Симптом
Ортнера положительный. Печень увеличена. Выступает на 2 см,
из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочилась в последний раз в 03.00ч ночи. Стула в приемном
отделении не было.
Анамнез заболевания

Заболела остро 16.11.12 г, в 8.00. утра с появления болей
в груди с иррадиацией в подлопаточную область, затем
отмечает озноб, повышения температуры тела до 39 С,
сухой редкий кашель. Позже присоединились тошнота,
рвота, жидкий стул, сухость во рту, общая слабость,
недомогание. Дома принимала колдрекс, нимесил, было
сделано в/м анальгин с димедролом, диклофенак натрия.
Ночью проснулась от жара, упала в обморок. Мама
вызвала бригаду скорой помощи. Дома АД – 40/0 мм.рт.ст.
Доставлена в тяжелом состоянии с периферическим
катетером, подключен Ацесоль – 400,0 мл в/в. На ЭКГ-без
острой коронарной патологии.
Эпидемиологический
анамнез
Контакт с инфекционными больными
отрицает, никуда не выезжала. Не
отрицает фактор переохлаждения, связь
заболевания
с
употреблением
недоброкачественных
продуктов
отрицает. Со слов больной употребляла
жирную пищу накануне заболевания. Ела
жирный холодец и плов. Дома все
здоровы.
Предварительный диагноз
Предварительный диагноз: Правосторонняя
нижне-долевая пневмония. Тяжелое
течение . Пищевая токсикоинфекция?
Осложнения: Инфекционно-токсический
шок 2 степени.
Дальнейшая тактика врача
приемного отделения
Учитывая болевой синдром,
лейкоцитоз на консультацию вызван
хирург из ЦГКБ.
Заключение хирурга: Калькулезный
холецистит. Перитонит? Необходимо
УЗИ органов брюшной полости.
Тактика ведения больного на
данном этапе


Госпитализация больной и лечение
в условиях ОРИТ до уточнения
хирургического диагноза.
Учитывая боли в груди, сухой
кашель необходимо рентгенография
органов грудной клетки
КОНСИЛИУМ
В составе и.о.зам.главного врача по лечебной
работе Утагановой Т.К., проф.Шопаевой Г.А.,
доц. Байекеевой К.Т., доц.Сейдуллаевой Л.Б.,
доц.Оспанбековой., дежурного врача приемноконсультативного
отделения,
дежурного
реаниматолога выставлен клинический диагноз:
Внебольничная правосторонняя нижне-долевая
пневмония. Тяжелое течение. Сопутствующий
диагноз: Хронический холецисти. Осложнения:
Инфекционно-токсический шок 2 степени.
Проведенные обследования
 ОАК :
ОАМ:










wbc-17.7*10\L
Lymph 0.6*10\L
HGB-103g\l
RBC-3.64*10\L
HCT-30.1%
PLT-154*10
UBG normal
Bil Neg
KET+BLD Neg
PRO neg
Nit ntg
Leu neg
Glu neg
SG 1.010
PH 5.5
Проведенные обследования








Алт 48
Аст-18
Глюкоза-8,1
Билир общ-8,5
Амилаза 15
Мочевина 4,0
Креатинин-60,5
Холестерин-3,7
Триглицериды 2,3
Общ белок 57,6
Альбумин 35,7
Щел фосф 53,7
Кальций 2,04
Гамма ГТ 14
ЛДГ 235
Тимол проба 3,1
Рентгенография ОГК
Провосторонняя нижне-долевая
крупозная пневмония. Не
исключается жидкость в небольшом
количестве в правой плевральной
полости.
ЭКГ: Без острой коронарной
патологии.
выводы
1. По литературным данным в целом в структуре
летальности пневмония вышла на 5-е место.
2. Несмотря на внедрение в клиническую практику
новых антибактериальных препаратов
летальность от пневмоний не только не
снизилась, но даже имеет тенденцию к
увеличению.
3. Улучшить диагностику на догоспитальном этапе
(Рентгенографическое исследование, УЗИдиагностика).
выводы
4. Дифференцированный подход врачей на
догоспитальном этапе.
5. Обучение врачей по смежным специальностям,
востребованных для стационара: терапия,
кардиология, гастроэнтерология, неврология,
эндоскопия.
6. Проведение научно-практических конференции
по актуальным вопросам инфектологии.
7.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Крупозная пневмония практически
всегда протекает тяжело, может
приобретать особотяжелое
молниеносное течение, в
зарубежной литературе ее
выделяют под названием
«overwhelming pneumonia» т.е.
«непреодолимая пневмония».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Клиническая картина существенно
отличается от очаговой пневмонии.
Плевропневмонии соответствуют
боли в грудной клетке,
усиливающиеся при кашле.
При распространении воспаления на
диафрагмальную плевру, боли
иррадируют вниз, имитируя картину
«острого живота».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При исследовании крови –
лейкоцитоз, иногда
гиперлейкоцитоз, нейтрофилез с
выраженным левым сдвигом,
увеличением лейкоцитарного
индекса интоксикации, токсическая
зернистость нейтрофилов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тяжелые формы пневмонии могут
осложниться развитием отека легких,
инфекционно-токсическим шоком. Со
времен С.П. Боткина выделяют
билиозную пневмонию – вариант
особотяжелой формы крупозной
пневмонии, протекающей с желтухой в
связи с присоединением токсического
гепатита.
Критерии внебольничной
пневмонии, требующей
госпитализации в стационар:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Возрасть >70
Наличие хронического инвалидизирующего
заболевания (хроническая обструктивная болезнь
легких, застойная сердечная недостаточность,
хроническая печеночная или почечная
недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм
или наркомания, иммунодефицитные состояния,
вкючая ВИЧ)
Отсутствие ответа на предшествующую
антибактериальную терапию терапию в течение
3дней.
Снижение уровня сознания.
Возможная аспирация.
Частота дыхания >30 в минуту.
Нестабильная гемодинамика.
Сепсис или метастатическая инфекция.
Вовлечение в процесс нескольких долей легкого.
Значительный плевральный выпот.
Образование полостей.
Лейкопения (<4.000 клеток/мм3) или
выраженный лейкоцитоз (>20.000 клеток /мм3)
Анемия (гемоглобин<90 г/л)
Острая почечная недостаточность (мочевина крови
>7 ммоль/л)
Социальные проблемы
Критерии внебольничной
пневмонии, требующей
госпитализации в отделение
интенсивной терапии:
Острая дыхательная недостаточность:
Гипоксемия (Рао2/FiO2<250 мм рт.ст. или<200мм
рт.ст. У больных хронической обструктивной
болезнью легких),ипризнаки утомления
диафрагмы, потребность в искусственной
вентиляции легких.
•
Нестабильная гемодинамика:
Шок (систолическое АД <90 мм рт.ст. Или
диастолическое АД <60 мм рт.ст.), потребность
в вазопрессорах более 4 ч, диурез <20 мл/ч (
при отсутствии гиповолемии)
•
Острая почечная недостаточность, требующая
проведения диализа
•
ДВС-синдром
•
Менингит
•
Кома
•
Балльная система для оценки
факторов риска при внебольничной
пневмонии
Характеристика
Баллы
Демографические факторы
Возраст: мужчины
Возраст: женщины
Пребывание в домах ухода
=возраст (лет)
=возраст- 10
+10
Сопутствующие заболевания
Опухоли
Заболевания печени
Застойная сердечная
недостаточность
Цереброваскулярная болезнь
Заболевания почек
+30
+20
+10
+10
+10
Физикальные признаки
Нарушение сознания
Частота дыхания >30
Систолическое АД< 90
Температура < 35C >40C
Пульс >125
(продолжение)
+20
+20
+20
+15
+10
Лабораторные и рентгенологические данные
РН артериальной крови <7.35
Мочевина крови >10.7ммоль /л
Натрий крови < 130 ммоль/л
Глюкоза крови >14 ммоль/л
Гематокрит <30%
РаО2 < 60 мм рт.ст.
Плевральный выпот
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Категории риска и клинический
профиль больных с внебольничной
пневмонией в соответствии со
шкалой Fine
Класс
I
II
III
IV
V
Число баллов
Летальность,%
Госпитализация более7дней,
%
0.1-0.4
25
<70
0.6-0.7
33.8
71-90
0.9-2.8
45.8
91-130
8.5-9.3
62.8
>130
27-31.1
72.6
Алгоритм оценки риска у больных с внебольничной пневмонией
Больной с внебольничной пневмонией
Да
Больной старше 50 лет
Нет
Имееттся ли у больного одно из сопутсвующих
заболеваний?
опухоль
Сердечная недостаточность
Цереброаскулярная болезнь
Почечная недостаточность
Болезни печени
Нет
Имеется ли у больного из следующих нарушении?
Нарушение сознания
Частота дыхания >30 мин
Систолическое АД < 90 мм рт ст
Температура тела <35 градус
Или > 40 градус
Пульс >125 мин
Нет
Пациент относится к класcу I
Да
Да
Пациент
относится к
классам
II-V
Да
Основные препараты, применяемые при
лечении внебольничных пневмоний
Рекомендации
Течение
Легкое и
среднетяжелое
Тяжелое
Американское
общество
инфекционных
болезней
Азитромицин,
кларитромицин,
доксициклин,
фторхинолоны III
поколения
Цефотаксим
(цефтриаксон)
+кларитромицин или
азитромицин
Европейский комитет
по изучению
внебольничных
пневмоний
Аминопенициллины, в
т. Ч. ИЗП, или
бензилпенициллин +
макролид
Цефотаксим
(цефтриаксон)
+макролид
Комиссия по
антибиотической
политике Минздрава
РФ
Аминопенициллины, в
т. Ч. ИЗП, макролиды,
фторхинолоны III
поколения
Цефотаксим
(цефтриаксон) –
макролид,
фторхинолоны
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!