Transcript ENDOCRINOPATHIES_ET_GROSSESSE

Cabinet d’Endocrinologie et de Gynécologie de la Madeleine
53-57 rue de la Chapelle - Angers
02 41 47 27 68
Dr Robidas-Martin Emilie
Gynécologie Obstétrique
Infertilité
Chirurgie gynécologique
Dr Frein Dorothée
Endocrinologie
Diabétologie
Diabète gestationnel
Cytoponction thyroïdienne sous échographie
Dr Blanquet Mathilde
Endocrinologie
Diabétologie, Diabète gestationnel
Médecine de la reproduction
Gynécologie de l’enfant et de l’adolescente
Echographie thyroïdienne et pelvienne
ENDOCRINOPATHIES ET
GROSSESSE
THYROIDE ET GROSSESSE
DIABETE ET GROSSESSE
Madame B.
25 ans
 8 SA
 G1P0, pas d’ATCD notables
 Nausées, perte d’apétit
 Perte de 5 kg en 4 semaines
 Palpitations
 Poids 49kg TA 100/60mmHg Pouls 90bpm

TSH 0,02 MUI/ML (0,27-4,8)
Que faites vous ?
TSH 0,02mui/ml
1.
2.
3.
4.
5.
Rien
Réponses 4 et 5
Recontrôle à distance
TSH, T4
TSH, T4, TRAK
TSH, T4, TRAK
Avis
endoc
Avis endoc
TRAK +++
TRAK négatifs
Hyperémésis gravidarum=
thyrotoxicose gravidique
TRAK positifs
Maladie de basedow
Hyperthyroidie transitoire
Se normalise spontanément après 1er
trim
Favorisée par grossesse géméllaires,
môle hydatiforme, choriocarcinome
Traitement exceptionnel
Suivi rapproché pendant la grossesse
Traitement souvent nécessaire
Approche multidisciplinaire
TSH 0,02mui/ml
T4 27pmol/L (7-17)
TRAK + 9UI/L
= maladie de Basedow
Que faites vous?
Maladie de Basedow
1. Surveillance
l’évolution
Réponse
3: ATS de
faible
dose du bilan
thyroidien pendant la grossesse
2. ATS forte dose pour retour à
TRAK passent barrière placentaire:
l’euthyroidie puis compléter par
risque
d’hyperthyroidie
fœtale
et
Levothyrox
néonatale
3. ATS faible dose
ATS passent barrière placentaire:
risque d’hypothyroidie foetale
Risques fœtaux en l’absence de
traitement
FCS
 Accouchement prématuré
 RCIU
 Mort fœtale in utero


PTU (Propylex) au 1er trimestre puis relai par Néomercazole ou
Thyrozol

Objectif de T4 au 1/3 sup de la norme

Surveillance BH, NFS, TSH, T4

TRAK vers 22SA

Surveillance par échographiste entrainé

Cs pédiatrie à l’accouchement

Suivi multidisciplinaire++
La thyroïde fœtale
Fonctionnelle a partir de 10/12 SA
 T4 sécrétée à partir de 20 SA

La surveillance foetale
Echographie mensuelle
Goître
RCIU
Retentissement cardiaque : insuffisance
cardiaque
Tachycardie
Possibilité de ponction de sang fœtal pour
dosages thyroïdiens
Mme H.
30 ans
 5SA G2P1

ATCD: maladie de Hashimoto depuis 5
ans , pas de nodule
 TTT: Levothyrox 75µg

Chez qui faire une TSH au premier
trimestre de la grossesse?
1.
2.
Tout le monde?
Dépistage ciblé?
Dépistage ciblé:
patientes à haut risque de dysthyroidie










Femme de >30 ans
ATCD familial de maladie thyroidienne auto immune
ou hypothyroidie
Goitre
Ac positifs (TPO++)
Signe cliniques évocateurs d’hypothyroidie
DT1 ou autre MAI
Troubles de la fertilité
ATCD de prématurité
ATCD d’irradiation cervicale ou chir thyroidienne
Traitement par L thyroxine
TSH 3,01 mui/ml
Que faites vous?
TSH 3,10mui/ml
1.
Rien, maintient
Levothyrox
dosevoire
Réponses
4 et 5: augmenter
le même
LT4 à 100
112,5µg
ou Cscontrôle
endoc
2.
Rien mais
+ fréquents de la TSH au cours
de la grossesse
Besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de
3. Augmenter Levothyrox à 87,5µg
30 à 50% en début de grossesse donc augmenter la
4. Augmenter Levothyrox à 100 voire 112,5µg
dose habituelle dès le diagnostic de grossesse
5. Cs endoc
Quand recontrôler la TSH ?
Réponse
4:
1. dans
2 mois
2. 1/
dans
mois lapuis
entrepour
lesadapter
2 et 3èmes
TSH
mois2pendant
grossesse
la dose
trimestres
de LT4
au mois le mois
3. 1/ mois pendant la grossesse
et en post partum car risque de surdosage si maintient
de4.la même
dosependant
de LT4 la grossesse puis en
1/ mois
post partum
Objectif de TSH?
Réponse
4
1. TSH
normale
2. TSH<1
TSH<2,5
3. TSH<2
périconcéptionnel+++
4. TSH<2,5
er
et 1 trimestre de grossesse
TSH< 3
aux 2ème et 3ème trimestres
Risques de l’hypothyroïdie
MATERNELS
FOETAUX
 FCS
 RCIU
 Anémie
 Troubles du
 HTA gravidique
 Hémorragie de la
délivrance
développement
intellectuel
Idem Mme H.
30 ans
 5SA G2P1
 ATCD: maladie de Hashimoto depuis 5
ans , pas de nodule
 MAIS PAS DE TRAITEMENT

TSH 2,10mui/ml
Que faites vous?
TSH 2,1 mui/ml
1. Rien 2 et 4.
Réponse
Surveillance TSH 1/ mois et après la
Surveillance
de la TSH 1/ mois et en post partum
grossesse
aussi
3. Introduction du Levothyrox
Ac
+: patiente à risque accru de FCS,
4. anti
AvisTPO
endoc
2.
d’hypothyroidie pendant la grossesse, d’hypo ou
d’hyperthyroïdie en post partum.
Au total,
Hypothyroïdie maternelle doit être
traitée
Bilans thyroïdiens larges au 1er
trimestre, impératif si antécédents
Maladie de Basedow :
PEC multidisciplinaire
Surveillance rapprochée
Thyroïdectomie peut ne pas annuler
les TRAK
Supplémentation en Iode





Grossesse et lactation : besoins en iode sont augmentés de 50
µg/jour, les besoins journaliers se situant entre 150 et 200 µg/jour.
France =niveau régional ou national un problème de goitre
endémique
Une augmentation des apports en iode dès le début de grossesse
prévient ou atténue fortement les anomalies morphologiques et
fonctionnelles chez la mère et chez le nouveau-né.
Conseil nutritionnel privilégiant les sources essentielles en iode :
lait, poisson, oeufs, utilisation d'un sel enrichi en iode
Supplémentation de 100 à 150 µg/jour sous forme médicamenteuse
ne doit être envisagée que dans des situations de risque de carence
avérée (zones à risque : Alpes, Pyrénées, Centre, populations ou
groupes à risque : immigrés, surtout de la zone sub-saharienne Mali).
Madame D. vient vous voir pour
enlever son stérilet au cuivre car
elle souhaite une grossesse
Madame D.

36 ans

ATCD: diabète de type 2 depuis 1,5 an, diabète gestationnel en 2009 et
2011 traité par insuline, HTA essentielle depuis 2 ans, G2P2
TTT: JANUMET 50/1000 1.0.1,
TRIATEC 5mg 1.0.0


85kg, 1m 64

HBA1C 8,5%
IMC 32kg/m²
TA 125/85mmHg
Alors que faites vous ?
Alors que faites vous ?
Ablation du stérilet, RHD, rajout d’un sulfamide,
HBA1C dans 3 mois
Réponse 3 ou 4:
1.
Maintient stérilet, RHD, rajout d’un sulfamide,
Rien,
je complète
bilan
HBA1C
dans 3lemois
2.
ou avis endoc
3. Rien , je complète le bilan
4.
Avis endoc
Evaluer les complications micro et macroangiopathiques car
risque d’aggravation pendant la grossesse
Néphropathie diabétique:
d’une
RD pendant
la grossesse
et
Risque
FO led’aggravation
majore
risque d’HTA
gravidique,
pré-éclampsie,
prématurité,
jusqu’à
un an du post partum
RCIU,
césarienne.
Coronaropathie non revascularisée=
à une
grossesse
d’aggravation de laCI
fonction
rénale
pendant la grossesse
faire FO discussion
Donc
Créatinine,
clairancepluri
MDRD,
microalbuminurie
Selon
l’atteinte
disciplinaire,
risque
1. avant
2. Eléments
cliniques
orientant
vers une atteinte
puis 1/3 mois
si pas de
RD
voire
3. macroangioapthique
ou 1/ mois si RD puis en
postconsultation
partum
cardiologie
Quel objectif d’HBA1C ?
1.
2.
3.
4.
Le plus bas possible
<6%
<6,5%
<7%
Risques fœaux et maternels d’un diabète
mal équilibré
Ici pas de CI à une grossesse car pas de
complication
du diabète
-FCS précoce
-Malformations : cardiovasculaires, SNC
-Macrosomie et conséquences obstétricales
Mais
-RCIU patiente non à l’objectif concernant
-Pré-éclampsie
l’HBA1C donc maintient du stérilet pour
-l’instant
Mort fœtale in utero
-Détresse respiratoire
-Désorbres métaboliques néonataux : hypoglycémie
Quelle prise en charge thérapeutique pour son diabète?
Réponse 4 et 5 : RHD, arrêt des ADO et introduction d’insuline:
RHD, intensification
avec(Levemir,
rajout Sulfamide
pour
6,5%,
Multi-injections
avec 1 oudu2 ttt
basales
NPH, Lantus)
et atteindre
analogues ultra
éducation
à l’autosurveillance
glycémique
rapides
aux repas
(Humalog, Novorapid,
Apidra) (ASG)
insuline:
débit
basal adaptés
besoins de
patiente (plusieurs
par
2.- Pompe
RHD,àrajout
d’un
insuline
basale aux
au Janumet
± lasulfamide,
et éducation
jour)
ASGet bolus aux repas, diminue risque d’hypos++
1.-
RHD,
alimentaire et surveillance HBA1C, ASG
ASG
6 àfractionnement
8 glycémies par jour
à jeunde
<0,95
0,90g/L,introduction
postprandial<1,20g/L
4.- Objectif
RHD, arrêt
tousvoire
les ADO,
d’un schéma de type basal3.-
bolus
- Pas de fractionnement de l’alimentation systématique
5.
RHD, arrêt de tous les ADO, introduction d’une pompe à insuline
Les antihypertenseurs
Baisses résistances périphériques en
début de grossesse donc possibilité
d’arrêt du ttt puis surveillance
 IEC et ARA II contre-indiqués
 Remplacer par :
- Methyldopa (Aldomet)
- Nifedipine (Adalate)
- Labétolol (Trandate)

Grossesse possible si d’HBA1C <6,5% pendant au moins 3 mois
Surveillance spécialisée pendant la grossesse:
HBA1C 1/ mois pendant la grossesse
 Consultation diabétologue toutes les 2 à 4 sem
 FO tous les 3 mois
 Souvent baisse des doses d’insuline au premier trimestre
et majoration des besoins aux 2 et 3èmes trimestres

Post partum

Maintient insulinothérapie jusqu’à l’arrêt
de l’allaitement
Attention risque d’hypoglycémies:
baisser les doses d’insuline dès
l’accouchement au même niveau qu’avant la
grossesse

Contraception
Microprogestatifs
Puis
Poursuite microprogestatifs
DIU au cuivre ou Mirena
Mme Deneuve, 32 ans, vous annonce qu’elle est
enceinte et que ses dernières règles datent d’il y a
8 semaines.
Pas d’atcd personnel ni familial particulier et ne
fume pas.
74 kg (IMC = 26).
Groupe sanguin : A+.
Une grossesse menée à terme il y a 2 ans, la
grossesse s’était bien déroulée et elle avait
accouchée à 40 SA d’une fille de 3850 g.
Elle avait auparavant fait 2 fausse-couches
précoces.
Quel bilan de début de grossesse
prescrivez-vous ?
Sérologies rubéole, toxoplasmose, syphilis, VIH.
Recherche d’agglutinines irrégulières.
Albuminurie, glycosurie.
TSH.
Glycémie à jeun.
+/- Carte de groupe sanguin
+/- NFS plaquettes
Recherche de diabète gestationnel
au 1er trimestre
Par une glycémie à jeun
Plus de 35 ans
IMC ≥ 25 kg/m2
Atcd de diabète gestationnel
Atcd de nouveau-né macrosome ( + de 4 kg)
Diabète chez un apparenté du 1er degré
La glycémie à jeun est à 0,90 g/l.
Qu’en déduisez-vous ?
Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l :
Diabète gestationnel
Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l :
Diabète préexistant à la grossesse.
La grossesse se poursuit normalement.
Mme Deneuve se porte bien, elle a pris 3 kg
depuis le début de grossesse. Elle est
immunisée pour la toxoplasmose.
L’échographie de 22 semaines montre une
croissance au 50e p. L’étude de la morphologie
fœtale est normale.
Quel bilan biologique prescrivez-vous au 6e
mois ?
NFS plaquettes
RAI
Ag HBs
Albuminurie, glycosurie
HGPO 75 g
HGPO 75g à faire si :
FDR de diabète gestationnel
Et GAJ normale au 1er trimestre
Ou si signe d’appel :
Macrosomie fœtale, hydramnios, prise de
poids importante
Valeurs pathologiques
GAJ ≥ 0,92 g/l
G à 1 h 1,80 g/l
G à 2 h 1,53 g/l
Un diabète gestationnel est diagnostiqué
chez votre patiente.
Que faites-vous ?

Régime diabétique

Surveillance glycémique 6 fois/jour
initiallemment

Consultation endocrinologue
La surveillance glycémique est très
satisfaisante.
A 36 SA, Mme Deneuve a pris 5 kg au total,
la hauteur utérine est normale.
Quelle sera la prise en charge de fin de
grossesse et quelles modalités pour
l’accouchement ?
- Enregistrement du rythme cardiaque
fœtale à 37 et 39 SA.
- Poursuite de la surveillance glycémique.
- Pas de déclenchement.
Merci de votre attention