Pankreaskarzinom

Interdiziplinäre Viszeralmedizin

Pankreaskarzinom Endoskopische Palliation

Christa Meyenberger, Kantonsspital St. Gallen

Pankreaskarzinom

Epidemiologie Lokalisation:

60-70 5 - 10 10-15 % Pankreaskopf % Pankreaskorpus % Pankreasschwanz

Tumorgrösse bei ED:

2.5-3.5 cm 5 - 7 cm Ikterus

Manifestation bei Diagnose:

40 % lokal fortgeschrittene Erkrankung 40 % disseminierte Erkrankung (Leber > LK`s > Lunge) > 90 1 – 3 % % Duktale Adenokarzinome Neuroendokrine Tumore

Pankreaskarzinom

Epidemiologie

Mittleres Erkrankungsalter ♂ 67.5J, ♀ 74.6J 2/3 der Patienten sind >60J bfs – Swiss Association of Cancer Registries. SKB/BSC (27) - Nr. 3-07.

Pankreaskarzinom

Klinik Symptom Häufigkeit bei Häufigkeit bei inoperablem Tumor operablem Tumor

Abdominalschmerz 64 Ikterus Gewichtsverlust 48 57 Nausea / Vomitus 30 Rückenschmerzen 26 % % % % % 36 % 72 % 43 % 18 % 2 %

Pankreaskarzinom

Resektabiliät / Irresektabilität Resektabilität: kurativ resektabel ca. 20 %

keine Fernmetastasen kein Verschluss von VMS / Pfortader, Tumorthrombus Keine Infiltration der Art. hepatica und AMS (fat pad)

Palliation Borderline Resektabilität:

keine Fernmetastasen Infiltration von Pfortader, Infiltration von VMS, höchstens kurzstreckiger Tumorverschluss von VMS oder Pfortader (proximal und distal des Verschlusses adäquates Restgefäss zur Rekonstruktion) ev. Befall von <50% von AMS / A. hepatica

Irresektabilität:

lokal fortgeschritten: Infiltration von T. coeliacus, A. hepatica, AMS >180 ° Disseminierte Erkrankung: Fernmetastasen, LK-Meta > Resektionsareal

Pankreaskarzinom

Endoskopische Palliation

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Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen

Pankreaskarzinom

Fluoroscopic image showing a combination of biliary and duodenal

(arrow) metal stent placement for the palliation of advanced pancreatic cancer.

Pankreaskarzinom

Biliäre Stenose und Duodenalstenose Kumulatives Risiko (n= 100, Single-center study)

Biliäre Stenose Duodenalstenose Maire F, Hammel MD et al. Am J Gastroenterol 2006 (Clichy, France)

Pankreaskarzinom

Biliäre Obstruktion Therapie:

Ikterus, Cholangitis, Pruritus, Inappetenz, Malnutrition, Diarrhoe, Leberfunktion (vor Chemotherapie), QoL

Methoden:

ERCP, PTCD (perkutan transhepatisch) EUS assistierte biliäre Drainage

Prothesen

Plastik: gerade, Doppelpigtail; 8.5 -10 F SEMS: Self-expanding metal stents; 9-10 mm (uncovered, partially or completely covered)

Pankreaskarzinom

Biliäre Obstruktion: RCT Chirurgischer Bypass versus ERCP-Stenting

Stents Stents Stents = Chirurgie >> Chirurgie << Chirurgie Klinischer Erfolg, Überleben Morbidität, Hospitalisationstage Spätkomplikationen Das A, Sivak MV, etc al, Cancer Control 2000, Shepherd Br J Surg 1988; Andersen GUT 1989; Dowesett, Gastroenterology 1989 ; Smith AC et al. Lancet 1994; Taylor MC et al. Liver Transpl 2000 (Meta-Analysis)

Pankreaskarzinom

Biliäre Obstruktion: Retrospective Study (n=56) Chirurgischer Bypass versus ERCP-Stenting

N = 23 N = 33 Survival 382 Tage Survival 135 Tage Scott EN, Garcea G et al. HPB 2008

Pankreaskarzinom

Biliäre Obstruktion: RCT Plastikstent versus Metallstent

Plastic Metal Plastic Metal Metal Plastic Das A, Sivak MV, etc al, Cancer Control 2000; Davids PH et al, Lancet 1992; Carr-Locke DL et al GIE 1993; Knyrim K et al. Endoscopy 1993, Moss AC et al. Cochraine Database Syst. Rev 2006 (Meta-Analysis)

Pankreaskarzinom

Biliäre Obstruktion: Patency rate (RCT) Plastikstent versus Metallstent

Kaassis M et al. GIE 2003

Pankreaskarzinom

Plastik- oder Metallprothese?

Patency Komplikationen Kosten / Eingriff Hospitalisationsrate Anzahl ERCP Antibioticabedarf Indikation Im Zweifelsfall

Plastikprothese

3 – 4 Mte Migration Infektionen Okklusion Niedrig Hoch Hoch Hoch Survival < 3 Mte

SEMS

5 – 12 Mte Ingrowth Overgrowth Hoch Niedrig Hoch Hoch Survival > 3 Mte SEMS

Pankreaskarzinom

Technische Probleme: Alternativen

• Chirurgischer Doppelbypass • PTCD oder PTCD-ERCP-Rendez-Vous • EUS geführte biliäre Drainage EUS geführte Choledocho-Duodenostomie EUS geführte Gastro-Hepaticostomie

Pankreaskarzinom

EUS geführte Choledocho-Duodenostomie

EUS mit Punktion: Dilatation des DHC Fistulierung mit Needle-Knife Einführung eines SEMS Plazierter SEMS Everson LA Artifon et al. JOP. 2012;13(1):7-17 . EUS-Guided Biliary Drainage: A Review Article Maranki J et al. Endoscopy 2009 (n=49 / Erfolg 84 %)

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Endoskopische Palliation

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Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen

Pankreaskarzinom

Gastric outlet obstruction: SEMS

Häufigkeit Symptome Technischer Erfolg Klinischer Erfolg: oral intake 10- 20 % 5 % 92-100 % 81- 92 % Komplikationen 11- 43 % Migration, Stent Fehlplatzierung, Fisteln, Perforation, Blutungen, Cholangitis, Stentobstruktion, Schmerzen Probleme Biliäre Obstruktion: ERCP zuerst, PTCD / Bypass Funktionelle Gastric outlet obstruction: PEG Peritonealkarzinose Majumder S et al. Expert reviews Gastroenterol Hepatol 2012; Kruse EJ. Surg Clin North Amer 2010; Gaidos JK et al. World J Gastroenterol; Cho YK et al. Dig Dis Sci 2010; Maetani I et al GIE 2009

Pankreaskarzinom

Gastric outlet obstruction: Technik

Telford JJ et al. Gastrointesti Endosc 2004

Pankreaskarzinom

Gastric outlet obstruction: Ergebnis (n = 176)

84% of patients resumed oral intake for a median time of 146 days. Chemotherapy after enteral stent insertion was independently associated with prolongation of oral intake Sehr gute Palliation Telford JJ, Carr-Locke D, Baron TH, Costamagna G et al. Gastrointest Endosc 2004 (Multicenter trial)

Pankreaskarzinom

Endoskopische Palliation

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Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen

Pankreaskarzinom

Schmerzen

Ursache: Tumor (neurale Infiltration) Obstruktion: pankreato biliär, Magen: Stent, Bypass Pankreasinsuffizienz: Pankreasenzyme!!

Therapie: EUS-guided Coeliacusblockade EUS-guided Coeliacusneurolyse (Splanchnicusblockade) Pankreasgang Stenting 1) Kaufman M et al. J Clin Gastroenterol 2010; 2) Costamagna G. Dig Liver Dis 2004 Besserung ~50 % 1 ~73 % 25-60 % 2

Pankreaskarzinom

Zusammenfassung: Endoskopische Palliation

Inoperable Patienten Interdisziplinäre Besprechung Kosteneffiziente Methoden Kurze Hospitalisationen oder ambulant Rasche Verbesserung der Lebensqualität

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