Transcript 696488.PLITVICE_MATII

KLINIČKI ZNAČAJ KVANTITATIVNOG
ODREĐIVANJA SLOBODNIH LAKIH LANACA
IMUNOGLOBULINA
Danica Matišić
MONOKLONSKE
Monoklonski
imunoglobulin
B limfocit
Plazma
stanica
Antitijelo
GAMAPATIJE
Monoklonske gamapatije:
mogu biti benigne ili
maligne-multipli mijelom
Klinički simptomi:
od asimtomatskog
neprogresivnog stadija
do malignog agresivnog
multiplog mijeloma
Laboratorijska
dijagnostika:
1. korak:
elf.prot. u serumu
ukup.prot.IgGAM,IF,
β2m, kreatinin i Ca u
serumu,te BJP u serumu
i urinu, SE,KKS,
punkcija sternalne ili
bedrene kosti
Elektroforeza serumskih
proteina
KROHEM SKUPINA
Pododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologiju
IMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković
Vizualni pregled
Klinička sumnja ili
prisutnost monoklonske
vrpce
Bez promjena
Bence Jones protein?
Elektroforeza
proteina u mokraći
(100 x ukonc. uzorak)
Negativ.
nalaz
Ako na elektroforetskoj slici,
najmanje 100x ugušćenog urina, ne
nalazimo suspektnu monoklonsku vrpcu
nalaz BJP smatramo negativnim
Prisutan
BJ protein
Imunofiksacija i/ili
imunoelektroforeza
Definicija M-P
(određ. razreda i
tipa)
Denzitometrijska
kvantifikacija M-P
Imunofiksacija i/ili
imunoelektroforeza
Opisni nalaz + klinička
informacija daju
tumačenje nalaza
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA
DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA
Dr. Henry Bence Jones
Engleski liječnik i kemičar: rođen 31.12.1813.; umro 20.04.1873.
petak, 30. 10. 1845. - dr. MacIntyre i dr Watson
Dragi dr. Bence Jones!
Epruveta sadrži urin vrlo visoke specifične težine. Kod kuhanja
nastaje jako zamućenje. Nakon dodatka dušične kiseline, uzorak se
zapjeni, oboji crvenkasto i zatim postane bistar; ali hlađenjem poprima
konzistenciju i izgled koji se uočava. Toplina ih oslobađa.Što je to?
dr. Bence Jones: The Lancet, 1847. (Dr. MacIntyer: 1850.)
eponim Bence-Jones protein koristi se tek nakon njegove smrti
1922.identificirani tip I i II BJP antiserumom imuniziranih kunića
1956.Ouchterlony tehnikom pokazano da se BJP ponašaju isto kao i
mijelom-protein i označeni su kao  i 
2001.imunotest (poliklonska At): mjerenje slobodnih lakih lanaca u
serumu
Kristali Bence-Jones proteina
Razumijevanje strukture kristala BJP moglo bi biti
ključno za razvoj selektivne terapije lijekovima.
Microgravity
STS-95
STS-80
Space is the laboratory of the
next millennium
Mikrogravitacijski uvjeti u
svemiru su jedinstveni okoliš
za istraživanja koja vode
novim produktima i
tehnologijama.
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih
lanaca - SLL
Razvoj reagensa za kvantitativno
određivanje SLL, kapa (κ) ili lambda
(λ) tipa, povećao je njihovu kliničku
važnost
Refer. interv.: SLL κ
Refer. interv.: SLL λ
Refer. interv. κ/λ
SERUM
3,30 – 19,40
5,71 – 26,3
0,26 – 1,65
URIN
1,35 – 24,19
0,24 – 6,66
2,04 – 10,37
Elektroforeza serumskih
proteina
KROHEM SKUPINA
Pododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologiju
Vizualni pregled
IMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković
Klinička sumnja ili
prisutnost monoklonske
vrpce
Bez promjena
Bence Jones protein?
FREELITE™ :
SLLκ, SLLλ + κ/λ
Ako na
elektroforetskoj slici,
najmanje 100x
ugušćenog urina, ne
nalazimo suspektnu
monoklonsku vrpcu
nalaz BJP smatramo
negativnim
Elektroforeza
proteina u mokraći
Imunofiksacija i/ili
imunoelektroforeza
Definicija M-P
(određ. razreda i
tipa)
Denzitometrijska
kvantifikacija M-P
(100 x ukonc. uzorak)
Negativ.
nalaz
Prisutan
BJ protein
Imunofiksacija i/ili
imunoelektroforeza
Opisni nalaz + klinička
informacija daju
tumačenje nalaza
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA
DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca
serumska konc.SLL korelira samo s aktivnošću koštane srži, što znači
da njihov nalaz može biti neovisan biljeg monoklonskih gamapatija
jedan posebno važan aspekt SLL je njihov kratak poluživot:
2-3 sata za kapu i 5–6 sati za lambdu;
što je 150 x kraće vrijeme od 21 dana koliko je poluživot IgG
molekule
tako konc. slobodnih lakih lanaca omogućuje vrlo brzo procjenu učinka
kemoterapije: 92-128 dana brže nego konc. M Ig
bolesnici koji su prema nalazu intaktnog M Ig, u remisiji mogu
još uvijek imati povišenu konc. SLL što indicira ostatnu bolest
koristeći isti argument, bolesnici čija konc SLL počinje rasti nakon
modernog intenzivnog tretmana ide u prilog relapsu bolesti
Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca
- DOSADAŠNJA ISKUSTVA -
10-tak godina upotrebe testa za kvantitativno određivanje BJP
promijenilo je pristup dokazivanju i praćenju monoklonskih gamapatija
FLC test je ugrađen u: dijagnozu-skrining panel
prognozu-testiranje
i praćenje bolesti
Učinak u kliničkoj praksi je bio značajan upravo zbog
-povećane osjetljiv. za praćenje bolesti uzrokovanih prolifer. PS
-boljeg razlikovanja agresivnih od benignih premalignih bolesti (MGUS)
-bolja procjena hematoloških odgovora u monokl. bolest.lakih lanaca
kao i pojadnostavljenje testiranja bolesnika
Pojava testa je isto tako izmjenila pristup u laboratorijskom
testiranju bolesnika
J. A. Katzman - Mayo Clinic
KROHEM SKUPINA
Pododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologiju
IMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden-Kereković
DIJAGNOZA:
– FLC test uklanja potrebu ukoncen.
24-satnog urina kao i uopće obradu urina.
Tako se preporučeni POSTUPNIK za
def. “M” proteina treba sastojati od:
1. elektrof. prot. u serumu
2. IF seruma
3. FLC testa u serumu te
4. FLC test u urinu samo kod
Elektroforeza
serumskih proteina
Vizualni regled
Klinička sumnja ili
prisutnost
monoklonske vrpce
Bez romjena
Elektroforeza
proteina u
mokraći
(100xkonc urin)
Negativ
. nalaz
Prisutan
BJP
Bence Jones P ?
FREELITE™ :
SLLκ, SLLλ + κ/λ
Imunofiksacija
Defi(određ.
razreda i tipa)
nicija M-P
Denzitometrij.
kvanti. M-P
sumnje na AL amiloidozu
Urin će se obrađivati diskontinuirano
tj. kod raznih disproteinemija kao i
za praćenje bolesti jednom kad je već
monoklonski protein identificiran
Imunofiksacija
Opisni nalaz +
klinička informacija
daju tumačenje
nalaza
DIJAGNOSTIČKI POSTUPNIK ZA
DEFINIRANJE MONOKLONSKOG
PROTEINA
FLC test je ugrađen u: DIJAGNOZU-skrining panel
nadalje su razmatrane opcije i uklanjanja IF iz POSTUPNIKA. Skrining panel sa
elektrof. prot. u serumu i FLC
testom (uz selektivni izbor IF seruma i urina) je dostatan za dijagnozu multiplog
mijeloma i Waldenström makroglobulinemije s malim padom osjetljivosti (od 1%) u
dijagnozi AL amiloidoze uz obaveznu procjenu odnosno odluku kliničara.
+
Elektroforeza proteina u
serumu
FLC kapa i lambda i
kapa/lambda omjer
FREELITE:
FREELITE:
FREELITE:
FREELITE:
nalaz abnormalan
nalaz abnormalan
nalaz normalan
nalaz normalan
SPE normalna
SPE abnormalna
SPE abnormalna
SPE normalna
Prisutan BJPMMLL
Prisutan intaktni
monokl. Ig i/ili BJP
Prisutan intaktni
monoklonski Ig
M-P negativan
FLC nalaz abnormalan
SPE normalna
FLC nalaz abnormalan
SPE abnormalna
K.V.M.
FLC nalaz
normalan
SPE abnormalna
FLC test je ugrađen u: PROGNOZU -testiranje
FLC test u serumu je isto tako koristan biljeg za prognozu
progresije MGUS u MM
MGUS je premaligna bolest sa brzinom progresije u MM od 1%/god.
Brzina progresije kod bolesnika s normalnim omjerom FLC ϰ/λ i “M”
Ig <15g/L je 0,1%/god. Stoga, ovakve bolesnike ne će trebati
podvrgavati kompletnim kliničkim obradama (1x na god) a ujedno će
se moći veća briga pružiti rizičnim bolesnicima.
Biti će potrebno napraviti promjene i u laboratorijskoj obradi
ovakvih bolesnika.
FLC test je ugrađen u: PRAĆENJE bolesti
koncentracija “uključenih” FLC ima važnu ulogu u praćenju bolesti.
Ta uloga će biti jedino uskraćena kod bolesnika sa nemjerljivim
“M” prot. u serumu ili urinu.
Dugotrajno praćenje mjerenja konc. FLC u serumu pokazalo je da
se praćenje bolesti može voditi bez obrade uzorka urina.
(Skupljanje 24 satnog urina je: mukotrpno za bolesnike i uglavnom
netočno)
B.K.1.
B.K.2.
B. K. 3
IF BJP urin B. K. 3
K. M.
IF BJP urin
M.LJ 1.
M.LJ. 2
Levinson S. Stanley S. Urine immunofixation electrophoresis
remains important and is complementary to serum free light chain.
Clinical Chemistry and laboratory medicine 2011: 49: 1801-1804.
...I conclude that urine IFE remains important and is complementary
to serum FLC assay, although the best algorithms for use remains to
be elucidated.
IFE BJP kapa
IFE BJP lambda
IFE BJP poliklonski
Kontrola kvalitete laboratorijske evaluacije
M-proteina
ključna komponenta interne laboratorijske
kontrole je izravan kontakt biokemičara
i kliničara o slučaju koji je neuobičajene
prirode ili
ako postoji bilo kakav nesklad u nalazu.
C. A. Hutchison: Use of High cut-off haemodialysis for treatment of
myeloma kidney: worldwide experience to date
M. Cook: EuLITE trial: results of date
Paraproteinemijske bubrežne bolesti dijelimo na: primarne glomerularne i posljedične
tubulo intersticijske bolesti. Odlaganje FLC je direktno odgovorno za patološke
procese tubulo intersticijskog oštećenja.
Nakon filtracije FLC se vežu na heteromerične receptore koji
se sastoje od kubilina i megalina i time injiciraju reapsorpciju
u proksimalne tubule. Poslije endocitoze, FLC budu
hidrolizirani i vraćeni kao AK u cirkulaciju.
FLC su otrovni: zbog potencijalnih interakcija sa svim
dijelovima nefrona; nefrotoksični potencijal FLC je ovisan o
njihovoj fizikalno kemijskoj kompoziciji kao i utjecaju
okoliša u kojem se nalaze. Ovi faktori određuju tip i težinu
oštećenja bubrega
Laki lanci uzrokuju intracelularni oksidativni
stres(NFκB,MCP1)
varijabilna domena lakog lanca daje interakciju s THP te
konačni produkt odlaganja tih kompleksa je nastanak
netopivih voštanih cilindara
Diseases associated with monoclonal FLC:
AL Amyloidosis; Chronic lymphocytic leukaemia; Non-hodgkin lymphoma
S. Kumar: AL Amyloidosis– role of FLC in risk estimation
P.Hawkins: FLCs in the amyloidosis
Rezultati raznih studija su pokazali
da kod primarne AL amiloidoze konc.
FLC korelira sa stupnjem zahvaćenosti
napadnutog organa i određivanje se
provodi:
1. za prognozu bolesti
2. za praćenje bolesti
3. preporuča se uz FLC
određivati i troponin T kao i NT-ProBNP
4. kvantitativno mjerenje FLC u kombinaciji
sa IF seruma i urina je preporučeni protokol
kod sumnje na AL amiloidozu u UK
(imunohistokemijsko bojenje i dalje ostaje)
MM skrining
s FLC
IF
Preporuka
Nije nužno
urin
24-satni
AL skrining Preporuka
Preporuka
Prognoza:
Preporuka
Preporuka
AL, LCDD, ili
oligosekretorni
MM
Preporuka
Preporuka
(AL & LCDD)
MM teških
lanaca
Nije nužno
Nije nužno
MMLL
Nije nužno
Preporuka
MGUS,AL,MM,
Plazmocitom
G. Mead: Diseases associated with polyclonal FLC:
Hepatitis C; Autoimune bolesti; Hodgkin limfom; AIDS –limfom;
C. A. Hutchison: Use of High cut-off haemodialysis for treatment of
myeloma kidney: worldwide experience to date i
M. Cook: EuLITE trial: results of date
-Pokusi in vitro i matematički modeli su pokazali da je uklanjanje FLC hemodijalizom
ovisno o veličini pora dijalizacijske membrane: r >5 nm)
-Uskoro pojava posebnih membrana za dijalizu tzv. HCO-HD 1100 (high cutt-off
haemodialysis) tvrtke Gambro i Ortho-Biotech
-razvijen je i poseban European Trial of Free Light Chain Removal by Extended
Haemodialysis u nefropatiji uzrokovanoj cilindrima – tzv. EuLITE
- primarni učinak EuLITE triala omogućuje pauze dijaliziranja od 3 mjeseca
hemofiltracija ovisi: o protoku krvi; permeabilnosti membrane; hidrostatskom tlaku na
membrani; površini hemofiltera (albumin, IL-6, FLC, mioglobin, β2m, inulin, vitamin B12 1,3kD-68kD)
C. A. Hutchison: Use of High cut-off haemodialysis for treatment of myeloma
kidney: worldwide experience to date
-M. Cook: EuLITE trial: results of date
S. Stringer: Polyclonal FLC and chronic kidney disease
- 30 – 40% oboljelih od MM razvije tzv. mijelomski bubreg
- propadanje bubrežne funkcije popraćeno je s proupalnim stanjem i kao jedna
od posljedica je i poliklonsko stvaranje lakih lanaca
-toksičnost monoklonskih FLC je dobro razjašnjena (npr. stvaranje cilindara s
THP) za razliku od poliklonski sintetiziranih lakih lanaca
-u tijeku su mnoga ispitivanja koja pokušavaju razjasniti ulogu poliklonski
sintetiziranih lakih lanaca u stanjima kroničnih bubrežnih bolesti (KBB)
-za sada je poznato da poliklonski sintetizirani FLC, za razliku od monoklonskih,
ne aktiviraju epitel proksimalnih tubula ali u distalnim tubulima stvaraju
cilindre s THP te tako postaju surogat za progresiju KBB
posljedica: razvijanje nefropatije te stvaranje ovisnosti o
dijalizi te sklonost infekcijama koji otežavaju liječenje
HVALA NA PAŽNJI