Transcript Diapositivas IX - Oncología Clínica / Hematología

Mieloma múltiple y otras
discrasias de células
plasmáticas
Paraproteinemias
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
LemaTeachFiles© - 2009
Definición de una
paraproteina
Una inmunoglobulina o cadena liviana
producida por la proliferación
CLONAL de células plasmáticas o
linfocitos B
(Sinónimos: Banda M, pico M, banda
monoclonal, pico monoclonal,
proteina monoclonal)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Identificación de
paraproteinas
• Electroforesis de proteinas séricas
• Inmunofijación
• Electroforesis de proteinas en la
orina
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Entidades con paraproteinas
- las 3 principales • Gammapatía monoclonal de
significancia incierta (MGUS – por su sigla en
inglés)
• Mieloma múltiple
• Macroglobulinemia de Waldenstrom
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma Múltiple
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma Múltiple
Neoplasia de células plasmáticas
Efectos Tumorales
Lesiones óseas
Falla medular
Plasmocitoma
Paraprotinemia
Falla renal
Hiperviscosidad
Amiloidosis
Inmunosupresión
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma Múltiple
• Incidencia
– 3-6/100,000
– Edad mediana 60: M=F: Negros : Blancos
2:1
• Causa
– Desconocida
• Presentación
– Dolor óseo 60% Anemia 15% Renal 10%
Azar 10% Otros 5%.
• Diagnosis
– 2 de (a) paraproteina (b) lesiones óseas (c)
Infiltrado plasmocitario en la medula ósea
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma Múltiple
• Diagnóstico y Estadificación
– Electroforesis de proteinas plasmáticas,
orina
– Inmunoglobulinas cuantitativas
– Calcio
– Hemograma
– Creatinina
– Serie ósea (Cráneo, columna, húmeros,
fémures y pelvis)
– Médula ósea
Criterios diagnósticos de Mieloma Múltiple
Criterios Mayores
Plasmocitoma en biopsia
Plasmocitosis medular (> 30%)
Componente M: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2 g/dL, > 1 g/dL en la orina
Criterios Menores
1. Plasmocitosis en la médula (10%-30%)
2. Componente M presente pero de menor magnitud
3. Lesiones óseas líticas
4. Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50%)
El diagnóstico de mieloma requiere de un criterio mayor y un criterio menor o 3 criterios
menores con la presencia del 1 y 2 en paciente con síntomas y enfermedad progresiva
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Estadificación de Mieloma Múltiple – Salmon Durie
Estadío
Descripción
I
1.Bajo nivel de proteinas M: IgG < 5 gramos/dL, IgA < 3 gramos/dL,
Proteinas de Bence Jones en 24 horas < 4 gramos/dL
2.Lesiones óseas líticas ausentes o solitarias
3.Niveles normales de hemoglobina, Calcio, Inmunoglobulina (no M)
II
Intermedio entre I y III
III
Cualquiera de las siguientes:
1.Alto nivel de proteinas M: IgG > 7 gramos/dL, IgA > 5 gramos/dL,
Proteinas de Bence Jones en 24 horas > 12 gramos/dL.
2.Múltiples lesiones líticas.
3.Hemoglobina < 8.5 gramos/dL, Calcio sérico > 12 mg/dL
A
Creatinina sérica < de 2 mg/dL
B
Creatinina sérica > de 2 mg/dL
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Índice Pronóstico
Internacional
• Bajo riesgo:
– Albúmina > 3.5 gr/dL
– Beta 2 microglobulina ≤ 3.5 mg/dL
• Riego intermedio...
• Alto riesgo:
– Beta 2 microglobulina ≥ 5.5 mg/dL
MIELOMA MÚLTIPLE
Frecuencia
1% de las neoplasias
Presentación
Dolor óseo, anemia, fracturas patológicas, hipercalcemia
Inmunofenotipo
Marcadores Kappa, Lambda. Pico monoclonal M
Pronóstico
No es curable. Sobrevida mediana varía según estadío al
diagnóstico y respuesta al tratamiento
Tratamiento
óptimo
Bortezomib + Melfalán + Prednisona o Talidomida + Melfalán +
Prednisona o Lenalidomida + Melfalán + Prednisona o
AutoTrasplante
Trasplante
autólogo
Parte del tratamiento inicial
Trasplante
alogénico
No está indicado
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2010
Mieloma Múltiple - Terapia
• Atacar la neoplasia
– quimio, trasplante
• Preservar los huesos
– bifosfonatos
• Tratar los problemas:
– huesos, anemia, infección, riñón, sangrado,
hiperviscosidad
• Prognosis:
– Incurable: Sobrevida mediana 30 meses
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Tratamiento Mieloma
Múltiple
• Menor de 65 años
– Inducción
• Bortezomib + Dexametasona
• x3-6 meses
– Consolidación
• Melfalán altas dosis con TAMO
– Terapia ósea
• Bisfosfonatos: Ácido zoledrónico
Tratamiento Mieloma
Múltiple
• Mayor de 65 años
– Bortezomib + Melfalán + Prednisona
– Talidomida + Melfalán + Prednisona
– Lenalidomida + Melfalán + Prednisona
– Terapia ósea
• Bisfosfonatos: Ácido zoledrónico
El riñón y el mieloma
múltiple
• Obstrucción de los túbulos por las
cadenas livianas
• Daño de las células tubulares por las
cadenas livianas
• Depósitos de cadenas livianas
• Amiloidosis
• Hipercalcemia
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Cuándo sospechar una
paraproteinemia?
• Falla medular
• Fracturas patológicas
• Hipercalcemia
• Dolor óseo
• Falla renal
• Linfomas plasmocitoides
• Sindrome de hiperviscosidad
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Gammapatía monoclonal de
significancia incierta (MGUS)
• Paraproteina estable a concentraciones
bajas
• No asociada a falla medular
• No causa inmunosupresión
• No asociada a lesiones óseas
• Recuento de plasmocitos en la médula ósea
es normal
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Qué hacer si una paraproteina
es detectada?
• Manejo expectante si:
– El paciente es asintomático
– No hay linfadenopatía
– No hay esplenomegalia
– Hemograma normal
– Función renal normal
– Calcio sérico normal
– No elevada paraproteinemia
• Diagnóstico provisional de
MGUS
– Reevalúe en unos meses
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Leucemias
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Leucemias
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Leucemias Crónicas
• Significado de la terminología
• Patología de la leucemia linfocítica
crónica
• Características clínicas de la LLC
• Patología de la leucemia mieloide
crónica
• Características clínicas de la LMC
• Casos clínicos
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Qué son las leucemias?
• Cánceres de los leucocitos o sus
precursores
• Acumulación de las células malignas
en la médula ósea
• La leucocitosis puede ocurrir (o no)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Tipos de Leucemias
Linfocítica
Aguda
Crónica
no maduración más
allá de blastos
maduración más allá
de blastos
LLA
LLC
LMA
LMC
ToB
Mieloide
Granulocitos, monocitos, eritrocitos,
plaquetas
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Las Leucemias
• Leucemia linfoide crónica (CLL/LLC)
• Leucemia mieloide crónica
(CML,CGL/LMC)
• Leucemia mieloide aguda (AML/LMA)
• Leucemia linfoide aguda (ALL/LLA)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
EL RECUENTO DE LEUCOCITOS EN LEUCEMIAS
Diferencial
Recuento de
Glóbulos Blancos
Aguda
Bajo, Normal o Alto Si recuento alto, predominan las
formas inmaduras (blastos). Si normal
o bajo, el recuento de blastos puede
ser muy bajo
Crónica Alto
Predminan las células de apariencia
madura – blastos constituyen menos
del 10%
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Leucemia Mieloide Crónica
John Hughes Bennett
1845 1846
1880
RLK Virchow
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
Paul Ehrlich
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
Goldman JM, Daley GO (2007). Chronic Myeloid Leukemia – A Brief History.
Fase
Crónica
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
Fase Blástica
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
Leucemia Mieloide Crónica:
CML
Caracterización nosológica
Anatomía patológica - Autopsia
Fase crónica
 Esplenomegalia masiva
 Pocos años
 Sangre blanca
 Esplenomegalia masiva
 Leucocitosis
 No anemia, no trombocitopenia
Crisis blástica
 Últimos meses de vida
 Supervivencia de 2-4 años
 Indistinguible de una leucemia
aguda
 Letal en 100%
 Fiebre, anemia, sangrado
Fase crónica
Leucocitosis
< 15% Blastos
< 20% Basófilos
< 30% Blastos + Promielocitos
Plaquetas > 100.000/mm3
Fase acelerada
Blastos 15-30%,
>20% de basófilos,
>30% de Blastos + Promielocitos en sangre periférica o médula ósea
Recuento de plaquetas <100.000/mm3 (no relacionado con la terapia).
Crisis blástica
>30% de blastos
Compromiso extramedular
neutrófilo
basófilo
mielocitos
metamielocitos
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
F. Crónica
F. Blástica
Hitos en el tratamiento de la CML
Arthur Conan Doyle
Lancet 1882
1865 1895
1946
1956
1975
1979
1981
1982
1984
1985
1998
Hitos en el tratamiento de la CML
Arthur Conan Doyle
Lancet 1882
1865 1895
1946
1956
1975
1979
1981
1982
1984
1985
1998
Hitos en el tratamiento de la CML
Del arsénico al imatinib
1865 1895
1946
1956
1975
1979
Quimioterapia
1981
1982
1984
1985
1998
Hitos en el tratamiento de la CML
Mostaza Nitrogenada
 Disminución de los leucocitos
 Mejoría de los síntomas
constitucionales
 Disminución de la esplenomegalia
 Efecto transitorio
1865 1895
1946
1956
1975
1979
1981
1982
1984
1985
1998
Hitos en el tratamiento de la CML
1865 1895
1946
1956
1975
1979
1981
1982
1984
1985
1998
Respuesta hematológica
completa
CHR
Normalización del hemograma
Ausencia de actividad tumoral
Citostáticos
Quimioterapia en CML
No cambio en la Historia Natural
Busulfán
Hidroxiúrea
Progresión inexorable a crisis
blástica y fallecimiento
Beneficio sintomático
Mejoría de la esplenomegalia
Disminución de la leucocitosis
Mejoría del cuadro
constitucional
Beneficio en la supervivencia
Modesto incremento en la
supervivencia (1-2 años).
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
Goldman JM, Daley GO . Chronic Myeloid Leukemia – A Brief History.
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
Janet Rowley
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
Cromosoma 22
Cromosoma 9
Cromosoma 22
Cromosoma 9
Ph+
Cromosoma 9
Ph+
BCR-ABL
Cromosoma 9
Hitos en el tratamiento de la CML
1865 1895
1946
1956
1975
1979
1981
1982
1984
Los 80’s
1985
1998
Gratwohl A, Hermans J, Niederwieser D, et al. Bone marrow
transplantation for chronic myeloid leukemia long-term results.
Bone Marrow Transplant 1993;
SUPERVIVENCIA DESPUES DE ALOTRASPLANTE
The Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid
Leukemia. Long-term follow-up of the Italian trial of
interferon-alpha versus conventional chemotherapy in
chronic myeloid leukemia. Blood 1998;92:1541–8.
Respuesta citogenética completa
CCyR
Desaparición del Ph+ del
cariotipo
The Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid Leukemia. Long-term
follow-up of the Italian trial of interferon-alpha versus conventional chemotherapy in
chronic myeloid leukemia. Blood 1998;92:1541–8.
Hitos en el tratamiento de la CML
Índice pronóstico de Sokal
 0.0116x(edad-43.4); 0.0345x (tamaño del bazo por debajo del
reborde costal en centímetros-7.51); 0.188x((Recuento de
plaquetas en #/uL /700) 2 – 0.563); 0.0887x (Recuento de
mieloblastos en %-2.1).
 El riesgo se calcula con el exponencial de la suma de los factores.
 Se considera un puntaje de Sokal de bajo riesgo el < 0.8 y de alto
riesgo el >= 0.8.
1865 1895
1946
1956
1975
1979
1981
1982
1984
1985
1998
Busulfán
T. Biológica
Los 80‘s en CML
Interferón
Alotrasplante
Índices de riesgo
Respuesta citogenética
Retos
Morbimortalidad asociada al alotrasplante
Relativa escasez de donantes
Efectos adversos del interferón
Beneficio en supervivencia
Curación posible con
alotrasplante
Incremento en la supervivencia
mediana con interferón (6 años)
Caracterización del riesgo
Modesto incremento en la
supervivencia (1-2 años)
Evolución del concepto de
respuesta: CHR y CCyR
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
BCR-ABL
BCR-ABL
BCR-ABL
Efector: Proliferación
BCR/ABL
RAS, fosfatidilinositol 3-kinasa y AKT, y STAT-5 ).
Proliferación
Leucocitosis
Esplenomegalia
Inestabilidad Genómica
+8, iso-17q y un segundo Ph
Fase crónica
Fase acelerada
Crisis blástica
p53, p16, RB, MYC, EV11
Hitos en la biología de la CML
Transferencia mediada por
retrovirus del gen BCR-ABL al
sistema hematopoyético
murino
Daley
Leucemia
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
Goldman JM, Daley GO (2007). Chronic Myeloid Leukemia – A Brief History.
1985
1990
1996
1998
Goldman JM. How I treat chronic myeloid leukemia in the
imatinib era Blood 110: 2828-2837, 2007
1845 1846
1880
1951
1960
H
N
1973
1984
1985
H
N
N
1990
1996
1998
N
N
N
O
N
Imatinib
N
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
Brian Druker
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
Respuesta molecular mayor
MMR
Disminución de >3 logs en los
trascriptos de bcr-abl por PCR
TASAS DE RESPUESTA MOLECULAR EN EL IRIS- 7 AÑOS
La tasa de respuesta molecular mayor y la profundidad de
la respuesta molecular aumentan con el tiempo.
NIVELES DE BCR-ABL EN LA ESCALA
DE REPORTE INTERNACIONAL (IS)
SIRVE DE ALGO IR MAS ALLA DE
RCyC?
FRECUENCIA UNA
DE RECAIDA
DESPUES DE CCyR
SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESION DESPUES DE
AUMENTO DE LA DOSIS SEGUN TIPO DE FALLA
Terapia dirigida
TKI contra bcr-abl
Imatinib
Retos
No es curativa
Emergencia de la resistencia al imatinib
- mutaciones
Beneficio en supervivencia
90% de supervivencia libre de
progresión a 7 años
Supervivencia mediana estimada:
20-30 años
Respuesta Molecular
A mayor supresión del bcr-abl mayor
control de la enfermedad
TKIs anti bcr-abl de 2ª generación
En falla o intolerancia a imatinib
Nilotinib
Dasatinib
 Mucho más potente que el imatinib
 También inhibe otras TK – ie, src
 No inhibe el PDGFR
 Útil en crisis blásticas
 Efectos adversos
 Efectos adversos – dosis inicial
 Mielosupresión – 20%
 Mielosupresión – 50%
 Incremento enzimas hepáticas
 Derrame pleural – 6%
 Incremento en lipasas /
amilasas
 Menores efectos con atenuación de
la dosis
 No eficaz en la mutación T315I
 No eficaz en la mutación T315I
 Estudios en primera línea en curso
 Estudios en primera línea en curso
Supervivencia de CML en fase
temprana
Year
Imatinib
1990-2000
1982-1989
1975-1981
1965-1975
Proportion Surviving
1.0
0.8
90%
0.6
Total
276
960
365
132
123
Dead
14
357
266
127
122
0.4
0.2
0.0
0
3
6
9
Years From Referral
University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Database 1965-2005
12
15
1845 1846
1880
1951
1960
1973
1984
1985
1990
1996
1998
1865 1895
1946
1956
1975
1979
1981
1982
1984
1985
1998
Goldman JM, Daley GO (2007). Chronic Myeloid Leukemia – A Brief History.
Conclusiones
CML – Un triunfo en evolución
2010
Dasatinib y Nilotinib (En falla /
intolerancia a imatinib)
? Nuevos TKIs en 1ª línea (Dasatinib /
Nilotinib / Bosutinib)
2004
1998
Supervivencia mediana (estimada): 25
años (Imatinib)
1985
Supervivencia mediana: 6 años
(Interferón)
Curación con alotrasplante de médula
ósea
Supervivencia mediana: 3-5 años
(Busulfán / Hidroxiúrea).
1975
1845
Supervivencia mediana: 2-4 años
From: Mauricio Lema
Sent: 08 October 2009 14:48
To: Goldman, John M
Subject: With your help (unbeknownst to you)
Dear Dr. Goldman
From Medellín, Colombia, I greet you Dr. Goldman. Some time ago, I had the honor of meeting you when you
came to my hometown. We met again, briefly, after you QUASHED Kantarjian somewhere in Europe (Paris, I
believe). I was asked to give a lecture on the History of CML. I read your chapter (co-written with Daley) in your
"Myeloproliferative Disorders", and I deemed it exactly what I needed for the task. I am sending you the slides
created (with a hefty use of cut & paste). You are fully acknowledged, as it should be.
Thank you, again, for your help…
Atentamente,
Mauricio Lema
To: Mauricio Lema
Sent: Thu, October 8, 2009 9:59:46 AM
Subject: RE: With your help (unbeknownst to you)
Very nice talk.
If you want to pursue the topic further there is an excellent history of CML published by Colin Geary in the
British Journal of Haematology in 2000.
My best wishes
John Goldman
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Frecuencia
Presentación
0.5% de las neoplasias
Citogenética
Cromosoma Philadelphia positivo t(9;22), bcr-abl
expresado
Pronóstico
Posiblemente se cura con trasplante alogénico. No
se sabe si se cura o no con imatinib
Tratamiento
óptimo
Citoreducción con diferentes agentes.
Posteriormente considerar trasplante alogénico,
imatinib o interferon + citarabina
No está indicado
Trasplante
autólogo
Trasplante
alogénico
Esplenomegalia, hiperviscosidad, incidental en un
hemograma
Como parte del tratamiento inicial si es posible
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Leucemias Aguda
• Acumulación de blastos en la medula ósea
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Significado de leucemia
aguda en adultos
• Una urgencias hematológica
• Usualmente fatal en semanas o
meses sin quimioterapia
• Alta mortalidad por el tratamiento o
por la enfermedad
• Interconsulta a hematología si se
sospecha leucemia aguda
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
LMA vs LMC
• Extendido de sangre periférica
Mieloides
LMC
LMA
blastos
q
q
promielocitos q
mielocitos
q
metamielocitos q
bandas
q
neutrofilos
q
#
normal
q
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Clasificacion de Leucemias
Agudas
LLA
LMA
• Niños
• M>F
• Curación en el
70% en niños
• Curación en
adultos <30%
• > Adultos
• M>F
• Curable en 30%
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Principios de
Leucemogénesis
• Multiples pasos
• La células neoplasica es una células madre
multipotencial o precursor mieloide
temprano
• Disregulación del crecimiento y
diferenciación celular
• Proliferación de un clon maligno en
estadío temprano y con bloqueo en la
maduración
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Causas de leucemia aguda
• Idiopatica (la mayoría)
• Enfermedades hematológicas de
base
• Drogas y químicos
• Radiación ionizante
• Virus
• Factores hereditarios y genéticos
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
LemaTeachFiles© - 2009
Manifestaciones Clínicas
• Síntomas debido a:
– Falla medular
– Infiltración tisular
– Leucostasis
– Síntomas constitucionales
– Otros (CID)
• Duración corta de síntomas
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Falla medular
• neutropenia:
– Infecciones y sepsis
• anemia:
– Fatiga, palidez
• trombocitopenia:
– Sangrado
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Infiltración de tejidos y
órganos
• Bazo, hígado y GL agrandados
• Hipertrofia gingival
• Dolor óseo
• Otros órganos: CNS, piel, testiculo
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Leucostasis
• Acumulación de blastos en la
microcirculación afectando la
microcirculación
• Pulmones:
hipoxemia,
infiltrados pulmonares
• SNC: stroke
• WBC > 50 x 109/L
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Síntomas Constitucionales
• Fiebre y sudoración (Común)
• Pérdida de peso (menos común)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Características de
laboratorio
• WBC usualmente elevado pero puede
ser normal o bajo
• Blastos en sangre periférica
• Anemia normocítica
• Trombocitopenia
• CID
• > 20% de blastos en MO
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Médula Ósea en Leucemia
Aguda
• Necesaria para el diagnóstico
• Útil para determinar el tipo
• Útil para el pronóstico
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Distinción de LMA de LLA
• Microscopía de luz
– LMA: Auer, gránulos citoplásmicos
– LLA: no Auer rods ni granulos.
• Tinciones especiales (cytochemistry)
• Citometría de flujo
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
LMA
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Bastones de Auer en LMA
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
LLA
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
TINCIONES INMUNOHISTOQUÍMICA FRECUENTEMENTE
UTILIZADAS EN LEUCEMIAS
Nombre de la tinción
Tipo de Leucemia
Mieloperoxidasa (MPO)
Células Mielomonocíticas
Sudán Negro B (SBB)
Células Mielomonocíticas
Esterasa de cloroacetato (SE)
Células Granulocíticas y sus blastos
Esterasa alpha naftilbutirato
(NSE)
Células Monocíticas
PAS en bloques
Linfoblastos, eritroblastos
PAS en parches
Células Mieloides
TdT
Fosfatasa ácida resistente a
tartrato
Fosfatasa alcalina leucocitaria
Azul de prusia
La mayoría de los linfoblastos, algunos
mieloblastos
Leucemia de Células Vellosas
Baja en leucemia mieloide crónica
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
CORRELACIÓN DE LA INMUNOHISTOQUÍMICA Y EL INMUNOFENOTIPO DE
LEUCEMIAS AGUDAS
Clasificación del
FAB
Inmunohistoquímica
Inmunofenotipo
M0
MPO-, SBB-, SE-, NSE-
CD13, CD33, HLA DR, icMPO, TdT+/-
M1
MPO+, SBB+, SE+, NSE-
CD13, CD33, HLA DR, icMPO
M2
MPO+, SBB+, SE+, NSE-
CD13, CD33, HLA DR, icMPO
M3
MPO+, SBB+, SE+, NSE-
CD13, CD33, icMPO
M4
MPO+, SBB+, SE+, NSE+
CD13, CD33, HLA DR, icMPO, CD14
M5
MPO+/-, SBB+, SE-, NSE+
CD13, CD33, HLA DR, icMPO, CD14
M6
MPO+, SBB+, PAS+
CD13+/-, CD33+/-, icMPO, Glicoforina
M7
MPO-, SBB+/-, PAS+
CD33, CD41, CD61, icMPO
L1, L2
MPO-, SBB-, PAS+
CD19, CD10+/-, sIg-
L3
MPO-, SBB-, PAS+
CD19, sIg+, Kappa o Lamda
LLA de células T
MPO-, SBB-, PAS+
CD3+/-, icCD3+
Abreviaturas: MPO: Mieloperoxidasa, SBB: Sudán negro B, SE: Esterasa específica, NSE: Esterasa no específica, PAS:
Periodic Acid-Shiff, ic: Intracelular
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Tratamiento de las
leucemias
El tratamiento es dictado por:
• Tipo (LMA vs LLA)
• Edad
• Intención curativa vs paliativa
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Principios de tratamiento
• Quimioterapia de combinación
– El primer objetivo es remisión completa
– Tratamiento subsiguiente es para evitar
recaidas
• Terapia médica de soporte
– Transfusiones, antibióticos, nutrición
• Apoyo psicosocial
– Paciente y familia
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Leucemia
mieloide
aguda
7 + 3 x 1-2
Citarabina + Idarrubicina
No Remisión completa
Remisión completa
Rescate
HiDAC x2
Altas dosis de citarabina
Donante
Alotrasplante de
médula ósea
No donante
HiDAC x2
Altas dosis de citarabina
LemaTeachFiles© - 2009
Trasplante de Médula Ósea
• Permite el “rescate” de terapia por lo
demás demasiado tóxica
• Ventaja adicional del efecto injerto
contra leucemia en trasplantes
alogéneicos
• El trasplante alogénico es más eficaz
pero más tóxico
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Categorías Pronósticas en
LMA
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Dastague N, Payen C, Lafage-Pochitaloff M, et al. Prognostic significance of
karyotype in de novo adult acute myeloid leukemia. The BGMT group.
Leukemia 1995;9:1491–8.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Slovak ML, Kopecky KJ, Cassileth PA, et al. Karyotypic analysis predicts outcome of preremission and
postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group/Eastern Cooperative
Oncology Group study. Blood. 2000;96:4075-4083.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
LMA
< 55 años
Donante +
Donante -
Inducción 7 + 3
Inducción 7 + 3
+ / - HiDAC x1
+ / - HiDAC x1
Alotrasplante
HiDAC x 4
Autotrasplante
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
LMA
> 55 años
Inducción con Citarabina
Daunorubicina – Idarubicina - Mitoxantrona
55 – 69 años
+ / - HiDAC x1
Autotrasplante
> 69 años
HiDAC x 1-2
(1.5 g/m2 cada 12 h
x 6 días )
HiDAC x 1-2
(1.5 g/m2 cada 12 h
x 6 dosis )
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Eficacia del alotrasplante de CMH por
grupo de riesgo en LMA
• Riesgo bajo:
– Alotrasplante no incrementa la sobrevida comparada con
quimioterapia consolidativa
– t(8:21), inv 16
• No ventajas con el alotrasplante
– APL
• Alotrasplante inferior a quimioterapia
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Eficacia del alotrasplante de CMH por
grupo de riesgo en LMA
• Riesgo estándar:
– El MRC M10 mostró un incremento en la sobrevida libre
de enfermedad en los pacientes con riesgo estándar
tratados con alotrasplante, pero no incremento en la
sobrevida global.
– Recomendaciones de alotrasplante no claramente
definidas en este grupo
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Eficacia del alotrasplante de CMH por
grupo de riesgo en LMA
• Riesgo alto:
– El MRC M10 mostró un incremento en la sobrevida libre
de enfermedad en los pacientes con riesgo estándar
tratados con alotrasplante con un incremento en la
sobrevida
– La quimioterapia consolidativa y el trasplante autólogo
son generalmente poco eficaces en este grupo de
pacientes
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Citogenética Conocida / < 55 años
Donante +
Quimioterapia de inducción
Riesgo
Bajo
Riesgo
estándar
Riesgo
Alto
Quimioterapia
...
AloTCMH
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Pronóstico
LMA adulto
Edad
<60
>60
CR
75%
50%
DFS
30%
5%
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Frecuencia
1% de las neoplasias
Presentación
Fiebre, equimosis, petequias, palidez, fatiga y sangrado
espontáneo
Inmunofenotipo
MPO positiva, CD 33 positiva, CD 13 positiva
Pronóstico
Curable en un 30% de los casos. Pronóstico depende de la
citogenética
Tratamiento
óptimo
Quimioterapia de inducción con 7+3 seguida por trasplante
autólogo si tiene donante histocompatible. Quimioterapia con
7+3 seguida por quimioterapia con citarabina de altas dosis x 4
seguida por recolección de células madres hematopoyéticas en
primera remisión
Trasplante
autólogo
Posiblemente eficaz luego de segunda remisión en casos
seleccionados
Trasplante
alogénico
Como parte del tratamiento inicial o luego de primera recaida
cuando es posible
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
4 mensajes:
• Leucemia aguda = Demasiados
blastos en la médula ósea
• 2 categorías principales: LMA vs LLA
• Urgencia hematológica
• Pronóstico pobre en adultos pero
bueno en niños
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004