Transcript miażdżyca kończyń dolnych

Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych
[peripheral artery disease – PAD]
•
•
•
•
•
Czynniki ryzyka:
hiperlipidemia
nadciśnienie
palenie papierosów
cukrzyca
otyłość
1
Przebieg choroby wg Fontaine’a
1. Brak dolegliwości lub nietypowe[mrowienie,
ziębnięcie, drętwienie]
2. Ból po wysiłku [chromanie przestankowe]
2A. Ból po wysiłku > 200m
2B. Ból po wysiłku < 200m
3.Bóle spoczynkowe,początek zmian
troficznych
4.Zgorzel
2
Problemy zdrowotne
• Deficyt wiedzy chorego na temat choroby
( czynniki ryzyka miażdżycy, powikłania),
• Zmniejszenie tolerancji wysiłku (ból kończyn
wywołany chromaniem przestankowym
ograniczający codzienną aktywność życiową),
• Pogorszenie lokomocji (zaniki mięśniowe
wskutek długotrwałego niedokrwienia),
• wyczerpanie z powodu przewlekłej bezsenności
(bóle spoczynkowe),
3
C.d.
• ostre niedokrwienie kończyny zwiększające
ryzyko jej utraty,
• owrzodzenia/martwica trudno gojące się
(nawet jako efekt niewielkiego skaleczenia) w
wyniku postępującego niedokrwienia i zmian
troficznych skóry,
• ryzyko infekcji bakteryjnej w obszarze
owrzodzeń,
4
C.d.
• wyniszczenie organizmu (niedobory białka,
witamin- utrudniające leczenie zachowawcze
owrzodzeń) spowodowane niechęcią do
spożywania posiłków w wyniku silnych
dolegliwości bólowych, bezsenności, owrzodzeń
błony śluzowej żołądka ( przewlekłe stosowanie
leków przeciwbólowych z grupy NLPZ),
zagrożenie życia z powodu nagłych zdarzeń
sercowo- naczyniowych,
5
• przygnębienie z powodu uporczywych
dolegliwości, braku nadziei na możliwość
leczenia zachowawczego,
• działania uboczne stosowanej farmakoterapii
(przeciwbólowej, hipotensyjnej,
hipolipemicznej, hipoglikemicznej,
przeciwpłytkowej, przeciwkrzepliwej,
antybiotykowej),
6
• ryzyko powikłań inwazyjnych zabiegów
diagnostycznych i rewaskularyzacyjnych,
• lęk przed podjęciem decyzji o amputacji
kończyny
• zagrożenie życia w wyniku powiększenia się
obszaru martwicy (brak zgody na amputację),
7
• przygnębienie, lęk z powodu amputacji
kończyny,
• brak akceptacji siebie z powodu zmienionego
wyglądu (amputacja kończyny),
• deficyt samoopieki w zakresie samoobsługi,
lokomocji, redukcji czynników ryzyka z
powodu amputacji kończyny,
8
Interwencje
• Ocena stopnia ukrwienia
kończyny[ucieplenie,zabarwienie,tętno, obwód
kończyny, zmiany troficzne, napięcie żył
powierzchownych]
• ocena dystansu chromania [200m - krótki]
• wskaźnik ABI [Ankle Briachial Index] - u ludzi
chorych < 1
• ocena BMI
9
• Ocena stanu psychicznego [zniechęcenie,
depresja, dysforia, lęk przed amputacją, brak
możliwości wypoczynku - uporczywe bóle
• modyfikowanie czynników ryzyka miażdzycy
• walka z bólem
• wydłużanie dystansu chromania
10
• Ochrona stopy przed zimnem, zranieniem,
masowaniem [zjawisko podkradania]
• przygotowanie do leczenia inwazyjnego [PTA,
by-pass, stent, przeszczep komórek
macierzystych]
• przygotowanie do amputacji [psychiczne,
fizyczne]
11
Oczekiwane rezultaty
• Zwolnienie progresji procesu
chorobowego
• zmniejszenie dolegliwości bólowych
• poprawa stanu odżywienia
• wydłużenie dystansu chromania
• zapobieganie zgorzeli
• poprawa ukrwienia po zabiegach
angioplastycznych
12
Interpretacja wyników ABI
> 1,30
Nieprawidłowa sztywność naczyń
0,91-1,30 Prawidłowy
0,41-0,90 PAD łagodnego/średniego stopnia
< 0,40
Ciężka PAD
* ABI ( Ankle Brachial Index) stosunek ciśnienia tętniczego na kostce do
ciśnienia tętniczego na ramieniu
13
Diagnozy pielęgniarskie
• Problem: Ból o charakterze chromania przestankowego
• Cel opieki: zmniejszenie dolegliwości bólowych,
poprawa dystansu chromania
• Interwencje pielęgniarskie:
• Systematyczna ocena dystansu chromania, stopnia
ukrwienia kończyny,
• Zachęcanie do modyfikacji stylu życia w celu
zmniejszenia czynników ryzyka,
• Wyjaśnienie znaczenia zaprzestania palenia oraz
stosowania wysiłku fizycznego w zwolnieniu progresji
choroby,
14
• Instrukcja w formie ustnej i pisemnej na temat rodzaju
aktywności fizycznej, częstotliwości, monitorowania
tolerancji wysiłku,
• Doraźnie w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości,
na zlecenie lekarza leki przeciwbólowe, poprawiające
przepływ krwi w naczyniach,
15
• Nauka obserwacji stóp w kierunku uszkodzeń,
pogorszenia ukrwienia (codzienne oglądanie stóp)
• Umiejętna pielęgnacja stóp zabezpieczająca przed
zwiększonym ryzykiem uszkodzenia skóry (unikanie
nadmiernego moczenia i mycia pod silnym strumieniem
wody, dokładne osuszanie przestrzeni między palcami,
wygodne obuwie nie uciskające stopy, kremy
nawilżające nadmiernie zrogowaciałą skórę)
16
• Problem: ryzyko ostrego niedokrwienia kończyny
• Cel opieki: wczesna ocena zagrożenia pozwalająca na
szybką interwencje ratowania kończyny
• Interwencje pielęgniarskie:
• Obserwacja objawów zagrażających utratą kończyny tzw.
6P: ból (ang. Pain), porażenie ( ang. Paralysis), parestezje
( ang. Paresthesis), brak tętna (ang. Pulseless), bladość
(ang. Pallor), ochłodzenie (ang. Polar). W momencie
zamknięcia tętnicy (brak tętna, bladość, ochłodzenie skóry)
ból pojawia się po 15. min., po 2 h – zmniejszenie czucia,
parestezje, po 6 h – sinica plamista, brak czucia, po 8 h –
porażenie ruchowe, stężenie mięśni, po 10 h – tworzenie
pęcherzy, martwica. Objawy te są wskazaniem do
niezwłocznego przygotowania chorego do zabiegu
rewskularyzacyjnego,
17
• Na zlecenie wykonanie badań hematologicznych i
biochemicznych (morfologia z płytkami krwi, stężenie
glukozy na czczo, hemoglobina HbA1c , kreatynina,
lipidy na czczo, badanie moczu na stężenie białka i
glukozy), ekg, ABI,
• Przygotowanie do badań obrazowych w sytuacji
planowania interwencji wewnątrznaczyniowej lub
operacyjnej,
• Przygotowanie i opieka nad chorym zakwalifikowanym
do zabiegu rewaskularyzacyjnego.
18
•
•
•
•
Problem: Owrzodzenie niedokrwienne
Cel opieki: dążenie do wygojenia owrzodzenia
Interwencje pielęgniarskie:
Obserwacja wielkości owrzodzenia, wysięku, jego
charakteru, skóry wokół rany, pojawienia się martwicy
– określenie jej charakteru (sucha, wilgotna),
• Odciążenie kończyny (zmniejszenie nacisku na stopęograniczenie chodzenia),
• Ułatwienie poruszania się (laski łokciowe, wózek
inwalidzki),
• Ochrona rany przed infekcją (aseptyka, antyseptyka),
19
• Podanie leku przeciwbólowego przed zmianą
opatrunku w porozumieniu z lekarzem,
• Zmiana opatrunku zgodnie z zaleceniami 1 raz
dziennie lub częściej w razie potrzeby (obfita
wydzielina powodująca przemakanie opatrunku),
• oczyszczanie rany roztworem 0,9% NaCl, zastosowanie
leku rozpuszczającego włóknik (np.
Iruxol)/chirurgiczne usuwanie tkanek martwiczych,
założenie jałowego opatrunku wazelinowego oraz
opatrunku mocującego,
20
• Sprawdzenie umocowania opatrunku (w sposób
zabezpieczający przed przemieszczeniem z
jednoczesnym unikaniem zbyt mocnego stopnia ucisku,
aby nie nasilać niedokrwienia kończyny),
• Ułożenie kończyny poniżej poziomu serca,
• Udział w leczeniu zwiększającym ukrwienie i
zmniejszającym ryzyko zakrzepów ( na zlecenie
podanie leków (np. przeciwpłytkowych,
przeciwkrzepliwych, prostanoidów, leków
poprawiających właściwości reologiczne krwi)
21
Wskazówki pielęgnacyjno-edukacyjne dla chorego i jego
rodziny
• Eliminacja czynników ryzyka miażdżycy (niezwłoczne
zaprzestanie palenia tytoniu, relaksacja psychiczna,
leczenie nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych,
cukrzycy),
• Stosowanie diety hipolipemicznej i
niskowęglowodanowej (wykluczenie produktów
zawierających tłuszcze zwierzęce na rzecz tłuszczy
roślinnych, wykluczenie cukrów prostych, ograniczenie
używek, wzbogacenie diety w warzywa, owoce)
22
• Regularny trening fizyczny (na bieżni kontrolowany
przez rehabilitanta lub codzienne spacery 30-60 min.),
niewskazany u osób z bólami spoczynkowymi lub
martwicą,
• Pielęgnacja stóp zabezpieczająca przed urazami tkanek
i infekcją ( w sytuacji zranienia dezynfekcja miejsca,
jałowy opatrunek, zgłoszenie się do lekarza jeżeli rana
nie zacznie się goić w ciągu 2-3 dni)
• W sytuacji nasilenia dolegliwości (ból nie ustępujący po
podaniu tradycyjnych leków przeciwbólowych,
gwałtowne skrócenie dystansu chromania, zblednięcie
kończyny, martwica palców lub stopy) – wymagana
szybka diagnostyka i leczenie w warunkach
szpitalnych,
23
 W sytuacji dolegliwości ze strony innych narządów (np.
bóle wieńcowe, bóle głowy, zaburzenia mowy, widzenia
przy współistniejącym wzroście ciśnienia tętniczego) –
wezwanie pogotowia ratunkowego. Do momentu
przyjazdu karetki przyjmowanie Nitrogliceryny
podjęzykowo w odstępach 5. minutowych pod kontrolą
ciśnienia (obniżenie SBP< 90mmHg wstrzymanie
podawania Nitrogliceryny), przy dużym wzroście
ciśnienia tętniczego przyjęcie dodatkowej dawki leku
hipotensyjnego zgodnie z zaleconym wcześniej przez
lekarza algorytmem.
24