Transcript Keuhkoahtaumatautipotilaan perioperatiivinen hoito

Keuhkoahtaumatautipotilaan
perioperatiivinen hoito
Sampsa Paalanen, anest el OYS
Suomen anestesiahoitajien
syyskoulutuspäivät Oulu 7.10.2011
Keuhkoahtaumatauti
(COPD, KAT)
• Keuhkoahtaumatauti on krooninen ja
hitaasti etenevä systeeminen
tulehdussairaus.
• Keuhkojen lisäksi tauti vaikuttaa laajalti
myös muualle elimistöön.
• Eri tutkimusten mukaan
keuhkoahtaumatautia sairastaa 10-13%
miehistä ja 3-5% naisista.
• Tupakointi aiheuttaa n. 90% tapauksista.
•
Vähintään 15-20% (40%) tupakoijista
sairastuu keuhkoahtaumatautiin.
• Keuhkojen suhteen tauti ilmenee
karkeasti kolmena eri komponenttina:
1. Kroonisena keuhkoputkien tulehduksena
(ns. tupakkayskä).
2. Keuhkorakkuloiden tuhoutumisena
(emfyseema).
3. Pienten ilmateiden ahtaumana.
• Tupakansavun radikaalit aiheuttavat
suoran kudosvaurion.
• Tulehdussolujen aktivaatio aiheuttaa
kroonisen tulehduksen, joka lisää
kudosvauriota.
• Tila altistaa bakteerikolonisaatiolle, joka
pahentaa kroonista tulehdusta ja aiheuttaa
lisäksi hengitystieinfektiota.
• Limaneritys lisääntyy.
• Ilmateiden värekarvojen lamaantuminen ja
tuhoutuminen vaikeuttaa liman poistoa
keuhkoista.
• Krooninen tulehdus kuroo pieniä
hengitysteitä ja tuhoaa alveolirakenteita.
• Tapahtuneet muutokset ovat käytännössä
palautumattomia, mutta mikäli potilaalla on
keuhkoahtaumataudin lisäksi astmaattista
komponenttia, sitä voidaan hoitaa.
• Lääkehoidolla ei ole ennusteellista
merkitystä, tupakoinnin lopettamisella on.
• Muutoksien kehittyminen on hidasta,
ihminen tottuu oireisiinsa.
• Terveissä keuhkoissa on normaaliin
elämään nähden runsas ylikapasiteetti.
Oireilu vähäisessä rasituksessa tai levossa
on merkki pitkälle edenneestä taudista.
• Diagnosoimattomia
keuhkoahtaumatautipotilaita on paljon,
potilaallasi voi olla keuhkoahtaumatauti,
vaikkei sitä missään lukisikaan.
• Tärkein vinkki on pitkään jatkunut ja
runsas tupakointi.
Kliinisesti merkitsevä
keuhkoahtaumataudin luokittelu:
”Pink puffer”
• Mikäli keuhkoahtaumataudin muutokset
potilaalla painottuvat keuhkorakkuloiden
ja niitä ympäröivien verisuonirakenteiden
tuhoutumiseen, potilaasta tulee ”pink
puffer”.
• Em. johtaa kompensatoriseen
hyperventilaatioon ja sydämen
minuuttitilavuuden vähenemiseen.
•
•
•
Sydämen minuuttitilavuuden
väheneminen ja tulehdusreaktio johtaa
laihtumiseen, potilas on pahimmillaan
”luuta ja nahkaa”.
Koska ventilaatio-perfuusiohäiriötä ei
synny, astrup saattaa olla hyvinkin
normaali.
Tilanteen pahentuessa apO2 laskee,
mutta apCO2 on normaali tai jopa laskee
potilaan yrittäessä kompensoida
hypoksiaa hyperventiloimalla.
• Edellä mainituista seikoista johtuen ”Pink
puffer” sietää hyvin lisähapen antoa,
hiilidioksidiretentiota ei tapahdu
suurillakaan happivirtauksilla.
• Hypoksian aste riippuu muutosten
vaikeusasteesta.
• Ysköksiä erittyy vähän, ellei potilaalla ole
infektiota.
”Blue bloater”
• Mikäli keuhkoahtaumataudin aiheuttamat
muutokset keskittyvät pieniin ilmateihin,
potilaasta tulee ”blue bloater”.
• Tyypillinen potilas on obeesi ja ysköksiä
erittyy runsaasti.
• Pienten ilmateiden ahtauma aiheuttaa
ilmasalpauksen keuhkorakkuloihin. Osa
keuhkorakkuloista ventiloituu huonosti tai
ei ollenkaan. Mikroverenkierto kuitenkin
säilyy.
• Kehittyy ventilaation ja perfuusion
epäsuhta ”suntti”, koska veri kiertää myös
ventiloitumattomien ja huonosti
ventiloituvien alveolien kautta.
• Ventilaation heikkeneminen johtaa
hiilidioksidiretentioon, johon potilas tottuu
pitkän ajan kuluessa.
• Munuaiset kompensoivat respiratorisen
asidoosin pidättämällä bikarbonaattia.
• Elimistö pyrkii korjaamaan hypoksiaa
lisäämällä sydämen minuuttivirtausta.
• Astrupissa voi olla graavi hypoksia ja
hyperkapnia (esim. apO2< 7 kPa, apCO2>
10 kPa ja SaO2<80%, mutta pH on
normaali).
• Patologisesta astrupista huolimatta potilas
ei välttämättä koe vointiaan huonoksi.
• Hengityskeskus on adaptoitunut korkeaan
hiilidioksiditasoon ja potilas retentoi
helposti hiilidioksidia.
• ”Pink puffer” ja ”blue bloater” ovat
keuhkoahtaumataudin taudinkulun
ääripäitä. Useimmilla potilailla on piirteitä
molemmista.
• Usein potilaalla on tupakointiin liittyen
myös muita sairauksia (esim. MCC ja
ASO).
• Etenkin ”blue bloater” tyyppisillä potilailla
esiintyy myös uniapneaa.
Mihin preoperatiivisiin tutkimuksiin
kannattaa kiinnittää huomiota
• Spirometria tehdään rutiinisti vain
keuhkotoimenpiteitä varten. Kaikilla
keuhkoahtaumatautidiagnoosin saaneilla
on kuitenkin vähintään diagnoosivaiheessa
tehty spirometria, joka voi papereista
löytyä.
• FEV1 < 1 litra/<30% viitearvosta ennakoi
hankaluuksia (CO2-retentiotaipumus),
kuten myös DLCO<40% (hypoksia).
•
•
Mikäli potilas on ollut keuhkoklinikan
hoidossa, häneltä saattaa löytyä
vanhoista laboratoriotuloksista a-astrup,
jossa on ilmoitettu hänelle ominainen
verikaasulöydös ilman lisähappea ja
levossa.
Mikäli a-astruppia ei ole, ja epäillään
potilaalla olevan vaikea keuhkoahtauma,
kannattaa astrup ottaa viimeistään
salissa ennen anestesiainduktiota.
• Mikäli astrupissa apCO2 on koholla, mutta
pH on normaali 7.32-7.42, tilanne on
krooninen.
• Kroonisesta hypoksiasta kärsivät potilaat
saattavat kehittää polysytemian
(huomattavan korkea hb), ja tupakoitsijalla
tulisi tuolloin epäillä kroonista hypoksiaa,
vaikkei mitään diagnoosia olisikaan.
• Matala seerumin albumiini ennustaa
potilaan tilastollisen kuolemanriskin
kasvaneen.
• Thx-kuvasta ei pysty arvioimaan
keuhkoahtaumataudin vaikeusastetta, tai
onko potilaalla se ylipäätään.
• Sydämen vajaatoimintaan liittyvien
muutosten erotusdiagnostiikassa thxkuvasta on apua.
• S-BNP voidaan tarkistaa, mikäli potilaan
hengenahdistuksen syyksi epäillään
vajaatoimintaa.
Preoperatiiviset valmistelut
• Hengitystilanne tulisi arvioida/optimoida
mikäli mahdollista.
• Kaikki potilaan omat hengityslääkkeet
tulisi antaa normaalisti.
• Mikäli potilas kykenee lopettamaan
tupakoinnin 8 viikkoa ennen operaatiota,
sillä on tilastollisesti merkittävä vaikutus
komplikaatioihin.
• Lyhemmälläkin tupakointitauolla on
positiivisia vaikutuksia.
Keuhkoahtaumatautipotilaan hoito
leikkaussalissa
• Keuhkoahtaumataudin kannalta tärkeintä
on hoidon valitseminen siten, että potilaan
hengitystoiminta häiriintyy mahdollisimman
vähän.
• Em. on sitä tärkeämpää mitä vaikeampi
keuhkoahtaumatauti potilaalla on.
• Toimenpiteen/anestesian kesto tulisi olla
niin lyhyt kuin mahdollista.
• Operaation potilaalle aiheuttama riski on
erityisen suuri keuhkojen ja vatsan alueen
toimenpiteissä, jotka vaikuttavat eniten
hengitystoimintaan.
• Laparo/torakoskopiat aiheuttavat
vähemmän postoperatiivisia haittoja kuin
avoleikkaukset.
• Monitorointiin tulee aina kuulua
lihasrelaksaation mittaus, mikäli
relaksantteja käytetään ja lisäksi hyvin
herkästi arteriapaineet (astrup).
Puudutukset
• Puudutusten käytöllä pystytään
parhaimmillaan estämään toimenpiteen
aiheuttamat hengityshaitat ja välttämään
samalla anestesian hengitykselle
aiheuttamat haitat.
• Mikäli toimenpide on pitkä hyödyt
yleisanestesiaan nähden periaatteessa
vain korostuvat, mutta pitkään paikoillaan
makaaminen voi olla puudutetulle
potilaalle hankalaa.
• Mikäli potilasta sedatoidaan tulisi sedaatio
pitää sopivan kevyenä.
• Hyvin korkealle ulottuva sentraalinen
puudutus heikentää hengitysfunktiota
merkittävästi, mutta hyödyt thoraxin,
rangan ja abdomenin toimenpiteissä ovat
haittoja suuremmat.
• Jalkoihin ja nivusalueelle tehtävät
toimenpiteet on useimmiten hyvä tehdä
spinaali/epiduraalipuudutuksessa.
• Jalkojen alueelle voidaan käyttää myös
blokadeja (n.femoralis, n.poplitea ja
nilkkablokki) etenkin jälkikivun hoitoon,
mutta toimenpidealueesta riippuen myös
varsinaisena anestesiana.
• Yläraajojen toimenpiteissä
plexuspuudutukset ovat suositeltavia
ainakin yleisanestesian lisänä.
• Interskaleeninen plexuspuudutus aiheuttaa
yleensä saman puoleisen palleapareesin,
joten se on COPD-potilaalla ainakin
relatiivinen, ellei absoluuttinen vasta-aihe.
• Mikäli anestesiologin taidot riittävät plexus
sopii myös anestesiamuodoksi sinänsä.
• Olkavarren ja kyynärnivelen seutu on
hermoston anatomialtaan kuitenkin
sellainen, ettei iho puudu kauttaaltaan
täydelliselläkään plexuspuudutuksella.
• Em. alueen operaatiot vaativat lisänä joko
ihohermojen erillisen puudutuksen, kirurgin
suorittaman paikallisen puuduttamisen tai
yleisemmin yleisanestesian.
• Kyynärnivelestä distaalisesti plexus
(aksillaarinen) toimii hyvin.
• Yleisesti puudutukset ovat hyviä sinällään
tai keventämään yleisanestesiaa.
• Puudutusten antama postoperatiivinen
analgesia parantaa hengitysfunktiota
(etenkin vatsa- ja thoraxoperaatiot).
• Puudutukset vähentävät postop opiaattien
tarvetta vähentäen niiden aiheuttamia
sivuvaikutuksia.
• Muista tarjota haavapuudutetta kirurgille!
Yleisanestesia
• Anestesia-aineen valinnalla ei ole kovin
suurta merkitystä, lähes kaikki käyvät.
• Inhalaatioanesteetit ovat hyviä
keuhkoputkia laajentavan vaikutuksensa
vuoksi, ja ehkäisevät bronkospasmia,
mikäli potilas on sille altis (poikkeuksena
desfluraani).
• Inhalaatioanesteetit vähentävät
keuhkoverisuonten hypoksista
vasokonstriktiota (HPV), pahentaen
”sunttia”.
• Käytännössä HPV:n vähentyminen ei
kuitenkaan aiheuta ongelmia (ainakaan
kohtuullisilla anesteettipitoisuuksilla < 1
MAC).
• Periaatteessa myös ilokaasua voi käyttää,
jos operaatio siihen soveltuu.
• Ketamiini on erittäin hyvä laukaisemaan
bronkospasmia, mutta lisää toisaalta
limaneritystä.
• Propofoli on mahdollisesti parempi kuin
tiopentaali tai etomidaatti.
• Lihasrelaksantin anto ohjataan mittauksien
mukaan pyrkien siihen, että vaikutus olisi
ohi itsestään leikkauksen lopussa.
• Mikäli vaikutusta on jäljellä, tulee se
kuitenkin ehdottomasti kumota, vaikka
neostigmiinillä on myös negatiivisia
vaikutuksia hengityksen kannalta.
• Rokuroni voidaan kumota myös
sugammadexillä.
• Opiaatin annossa on käytettävä kohtuutta,
ei ylilääkitä.
• Potilas tulee pitää lämpimänä, koska
hypotermia mm. lisää merkittävästi postop
hengitystieinfektion vaaraa.
• Ylinesteytystä on vältettävä.
• Mikäli potilaalla on hyvin matala albumiini
tulee sen korjausta harkita.
Ventilaatio anestesian aikana
• Anesteetin valintaa tärkeämpää on
säilyttää spontaanihengitys, silloin kun se
on mahdollista.
• Spontaanihengitys ilman painetukea
saattaa kuitenkin lisätä potilaan
hengitystyötä liikaa.
• Painetuettu spontaanihengitys säilyttää
parhaiten keuhkojen tilavuuden sekä
sydämen laskimopaluun, parantaen siten
hemodynamiikkaa ja lisäksi potilaan
happeutumista.
• Vaikutus korostuu, mitä sairaampi potilas
on.
• Supraglottiset ilmatiet (LMA) ovat
todennäköisesti parempia intubaatioon
nähden niille soveltuvissa operaatioissa.
• Perioperaatiivisen bronkospasmin
mahdollisuus vähenee.
• Postop hengitystieinfektion vaara
vähenee.
Kontrolloitu hengitys
• Pyritään estämään keuhkojen ilmasalpaus
ja ylivenyttyminen.
• Huippuilmatiepaine on pidettävä < 30
cmH2O.
• Uloshengitysaika tulee olla riittävän pitkä,
jotta salpautunut ilma ehtii ulos.
• Sisäänhengitysaika ei saa olla pidempi kuin
uloshengitysaika.
• PEEP:ä tulee käyttää kuten kaikilla
muillakin potilailla.
• Optimi PEEP vaihtelee. Mikäli potilas on
”blue bloater” tyyppiä, hänellä on runsaasti
ilmasalpausta, joka aiheuttaa sisäisen
PEEP:n (PEEPi).
• Paras kone-PEEP taso on lähellä sisäistä
PEEP:ä, ja käytännössä jonkin verran
matalampi kuin terveille saman BMI:n
omaaville.
• Kertatilavuus säädetään 6-8 ml/kg
ihannepainon mukaan.
• Paineohjatut moodit ovat tilavuusohjattuja
parempia.
• Mikäli käytetään tilavuusohjattua moodia,
ei normaalisti käytetä sisäänhengityksen
lopputaukoa.
• FiO2 voidaan valita vapaasti (ensin
optimoidaan PEEP).
• ETCO2 voi erota suuresti apCO2:sta.
• Pyritään pitämään apCO2 suunnilleen
preoperatiivisella tasolla tai normokapnian
ylärajoilla.
• Jos tilanne on niin vaikea, että on valittava
happeutumisen ja tuuletuksen välillä =>
valitaan happeutuminen.
• Annetaan hiilidioksin nousta ja lievän
asidoosin kehittyä (permissiivinen
hyperkapnia).
• Ei nosteta huippupainetta > 30 cmH2O ja
pidetään kohtuullinen PEEP.
• Pidetään uloshengitysaika riittävän
pitkänä.
Postoperatiivinen hoito
• Pyritään pitämään keuhkojen tilavuus
mahdollisimman hyvänä.
• Puoli-istuva tai istuva asento basaalisten
atelektaasien välttämiseksi.
• Aktiivinen liman poistaminen (esim.
limaimut ja pulloon puhallukset).
• Tarvittaessa laajennetaan keuhkot
kytkemällä potilas noninvasiiviselle
ventilaatiotuelle (NIV).
• Mikäli potilas ei retentoi CO2:a, voidaan
käyttää myös CPAP:a.
• Mikäli potilas on intuboitu, pyritään
mahdollisimman varhaiseen
ekstubaatioon.
• Tarvittaessa ekstuboidaan NIV:lle.
• Happea annettaessa tulee arvioida,
retentoiko potilas CO2:a.
• Mikäli ei retentoi, annetaan happea
normaalisti.
• Mikäli potilas retentoi (”blue bloater”,
obesiteetti, uniapnea, anesteettien
jälkivaikutus ym.), pyritään potilaan
preoperatiiviseen happeutumiseen
säätämällä lisähapen määrä mielellään aastruppien (apO2, apCO2 ja pH) tai SpO2
mukaan.
• Tarvittaessa annetaan ventilaatiotukea
(NIV) lisähapen kanssa.
• Kipu pitää hoitaa tehokkaasti.
• Erityisen tärkeää on kyky yskiä ja
hengittää syvään.
• Kipu hoidetaan puudutuksin, jos
mahdollista.
• Useimmat COPD potilaat voivat käyttää
tulehduskipulääkkeitä.
• Parasetamoli aina pohjalle, ellei vastaaiheita ole.
• Opiaatteja annetaan tarpeen mukaan.
Paras annostelureitti on epiduraalinen.
Obstruktion hoito
• Etenkin hengitysteiden manipulaatio
(intubaatio, imut) saattaa laukaista
perioperatiivisen
bronkospasmin/keuhkoahtaumataudin
pahenemavaiheen.
• Keuhkojen auskultaatiossa kuullaan
pidentynyt uloshengitys, uloshengityksen
vinkuminen tai hiljentyneet hengitysäänet.
• Ulospäin kuuluva vinkuna EI OLE
välttämättä merkki obstruktiosta (kuuluu
usein kurkunpäästä ja saattaa liittyä myös
sydämen vajaatoimintaan).
• Annetaan sekä inhaloitavaa antikolinergia
(ipratropriumi 0,5 mg) että
β2-sympatomimeettia (esim.salbutamoli
2,5 mg) 6x/vrk.
• Tarvittaessa annetaan kortisonia
(metyyliprednisoloni 25-80 mg iv JA 30-40
mg po).
• Teofylliiniä iv voidaan harkita erittäin
vaikeassa tilanteessa mielellään
plasmapitoisuuksia seuraten.
• Teofylliinin teho saadaan
keuhkoahtaumassa usein vasta
terapeuttisen pitoisuuden ylärajoilla ja osa
sivuvaikutuksista saattaa tulla jo ennen
toivottuja vaikutuksia.
• Annetaan tarvittaessa ventilaatiotukea.
• Harkitaan antibiootin aloitusta.
Kiitos!