Transcript Avaa tiedosto

LAIHDUTUSLEIKKAUSPOTILAAN
ANESTESIAN ERITYISPIIRTEET
INTRAOPERATIIVISESSA VAIHEESSA
Krista Henriksson & Elina Hietakoivisto
Opinnäytetyö 2011, hoitotyön koulutusohjelma, TAMK
Sisällys
•
•
•
•
•
Lihavuuden vaikutus sydän- ja verenkiertoelimistöön.
Lihavuuden vaikutus hengityselimistöön.
Lihavuuden aiheuttamat tekniset muutokset.
Laparoskopian aiheuttamat patofysiologiset muutokset.
Anesteetit laihdutusleikkauspotilaalla.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hypnootit
Lihasrelaksantit
Opiaatit
Inhalaatioanesteetit
Asento ja sen vaikutus anestesiaan
Turvallinen hengitys
Ventilaatio
Nestehoito
Lämmön ylläpito
Lihavuuden vaikutus sydän- ja verenkierto
elimistöön
• Lihaksiston työmäärä kasvaa → hapen kulutus ja hiilidioksidin
tuotanto lisääntyy → perusaineenvaihdunta lisääntyy
 Sydämen työmäärä ja minuuttivirtaus kasvavat.
• Elimistöön muodostuu uusia hiusverisuonia
 Lisää sydämen pumppausta 1dl/min jokaista lisärasvakiloa
kohden.
• Verenpaine ↑, keuhkovaltimopaine ↑
• Lisää sydämen ahtaumaa ja rytmihäiriöitä.
Lihavuuden vaikutus hengityselimistöön
• Rasva painaa ja luo painetta vatsaan, palleaan ja keuhkoihin.
• Rintakehään tulee pyöristymistä, lantioon hyperlordoosia ja kylkiluut
liikkuvat huonosti.
 Rintakehän seinämän ja keuhkojen toiminta laskee 35%
normaalitoiminnasta.
• Hapenkulutus ↑, hiilidioksidin tuotanto ↑
 Potilas voi herkästi saada hypoksian tai hyperkapnian.
• Hengitysteiden ja keuhkojen vastus kasvaa, sekä hengityslihasten
toiminta huononee, kun pallean asento muuttuu.
 Hengitystyö kasvaa.
Lihavuuden vaikutus hengityselimistöön
• Keuhkoverenkierron paine ↑
 Potilaalle voi kehittyä sydämen oikean puolen vajaatoiminta.
• Keuhkojen jäännöstilavuus ↓
uloshengitystilavuus↓
keuhkojen kokonaistilavuus ↓
• Lihavuus aiheuttaa matalaa hengittämistä
• Potilaalle voi kehittyä rajoittunut keuhkosairaus ja lopulta
hyperventilaatio, hyperkapnia ja hypoksia.
Lihavuuden aiheuttamat tekniset muutokset
• Kanylointi vaikeaa runsaan rasvakudoksen takia.
• Laihdutusleikkauksen ajaksi potilaalle kaksi kanyylia.
• Suositellaan laitettavaksi keskuslaskimokanyyli.
• Noninvasiivinen verenpaineen mittaus hankalaa
 lihaville potilaille invasiivinen verenpaineen mittaus.
• Aspiraatio riski ↑
• Vaikeudet naamariventilaatiossa ja
intubaatiossa ↑
Laparoskopian aiheuttamat patofysiologiset
muutokset
• Avoimiin leikkauksiin verrattuna laparoskooppinen
leikkausmenetelmä on todettu paremmaksi.
• Vatsaontelon paine kohoaa
 Sydämen iskutilavuus ↓, systeeminen verenpaine ↑,
ääreisverenkierron vastus ↑ ja
vatsaontelon elinten verenvirtaus ↓
• Leikkauksen aikana voi ilmetä takykardiaa, bradykardiaa sekä
rytmihäiriöitä.
Laparoskopian aiheuttamat patofysiologiset
muutokset
• Vatsaonteloon puhalletun hiilidioksidin takia keuhkojen
ventilaatiota tulee lisätä, jotta hiilidioksidi saadaan poistettua
keuhkojen kautta.
 Jos hiilidioksidia ei poisteta potilaalle tulee respiratorinen
asidoosi.
• Hiilidioksidi täytön seurauksena pallea nousee, jolloin
rintaontelon sisäinen paine ↑, ilmatiepaineet ↑, keuhkojen
komplianssi ↓ sekä henkitorvenharju nousee.
 Intubaatioputki voi liikkua syvemmälle, jolloin seurauksena on
endobronkiaalinen intubaatio.
Anesteetit laihdutusleikkauspotilaalla
• Lihavuus hankaloittaa lääkeaineiden farmakodynamiikkaa ja
farmakokinetiikkaa.
• Lääkkeiden annostus ongelmallista.
 Lääkeaineet annostellaan todellisen painon, ihannepainon, korjatun
painon tai lean body massin (LBM) pohjalta.
• Lääkeaineiden jakautumisessa tapahtuu muutoksia lisääntyneen
rasvamäärän, lisääntyneen verivolyymin, vähentyneen kehon vesimäärän
takia.
• Rasvakudos lisää rasvaliukoisten anesteettien jakaantumistilavuutta.
• Vesiliukoisilla lääkeaineilla on rajoittuneempi jakautuminen kuin
rasvaliukoisilla.
Anesteetit laihdutusleikkauspotilaalla
• Puhdistuma- ja poistumisaika
•
•
•
•
sama kuin normaali painoisilla.
Lääkkeiden annostus lasketaan
jakautumistilavuuden
perusteella.
Infuusioannostus lasketaan
puhdistuma-ajan perusteella.
Laihdutusleikkauspotilaalle
antibioottiprofylaksi ennen
leikkauksen aloittamista.
Ensisijaisesti TIVA
laihdutusleikkauspotilailla.
(Propofoli, Ultiva)
Perfuusori pumput
Hypnootit laihdutusleikkauspotilaalla
• Propofoli käytetyin hypnootti
 Rasvaliukoinen, leviää nopeasti verisuonitettuihin
elimiin.
 Aiheuttaa vähemmän haittavaikutuksia, ehkäisee
postoperatiivista pahoinvointia.
 Annostellaan todellisen painon mukaan (2-2,5mg/kg)
 Voidaan käyttää infuusiona koko laihdutusleikkauksen
ajan, jolloin inhalaatioanesteettia ei tarvita.
Hypnootit laihdutusleikkauspotilaalla
• Tiopentaali vaihtoehtoinen hypnootti
laihdutusleikkauksessa.
 Voi aiheuttaa voimakkaan ärsytystilan.
 Käytetään vain induktioon, ei infuusiona.
 Alkuannos perustuu todelliseen painoon (3-5mg/kg).
 Monet lihavat potilaan ovat kuitenkin herkkiä
tiopentaalin vaikutuksille, joten todellisen painon
mukaan laskettua annosta kannattaa pienentää.
Lihasrelaksantit laihdutusleikkauspotilaalla
• Hyvä lihasrelaksaatio on tärkeää ventilaation ja hyvien
leikkausolosuhteiden turvaamiseksi.
• Lihasrelaksantit lamaavat hengitystä
 tulee huomioida potilaan hengityksen turvaaminen.
• Lihasrelaksantteja on nondepolarisoivia sekä depolarisoivia
• Laihdutusleikkauspotilaille suositellaan käytettäväksi
nondepolarisoivia lihasrelaksantteja, koska ne ovat
riippumattomia maksan ja munuaisten toiminnasta sekä
verenvirtauksesta.
Nondepolarisoivat lihasrelaksantit
• Lamaavat tahdonalaisia lihaksia.
• Esimerkiksi: Atrakuuri, mivakuuri, pankuroni, rokuroni ja
vekuroni.
• Non-depolarisoivat lihasrelaksantit annostellaan ylipainoisilla
potilailla ihannepainon mukaan.
• Poikkeuksena pankuroni, joka tarvitsee suuremman
annostuksen ja atrakuuri, jonka vaikutusaika on muuttumaton.
Nämä annostellaan todellisen painon mukaan.
Depolarisoivat lihasrelaksantit
• Depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutus alkaa
nopeasti.
• Voivat saada aikaan lihassyiden supistelua, joka nähdään
potilaan lihasten värinänä.
• Esimerkiksi: Suksinyylikoliini ja dekametoni.
• Depolarisoivista lihasrelaksanteista sukoliinia voidaan
käyttää laihdutuskirurgiassa potilaan nopeaan
intubaatioon (Crush-intubaatio).
Opioidit laihdutusleikkauspotilaalla
• Esimerkiksi fentanyyli, alfentaniili, remifentaniili ja sulfentaniili.
• Ylipainoisille potilaille rasvaliukoiset opiaatit tulisi annostella
todellisen painon mukaan. Ylläpitoannosta tulisi pienentää, sillä
ylipainoiset potilaat ovat herkempiä opiaattien aiheuttamalle
ventilaatiovajaukselle.
• Fentanyyli: rasvaliukoinen opiaatti. Annostellaan koko leikkauksen
ajan toistuvina kerta-annoksina.
• Alfentaniili (Rapifen®): Annetaan leikkauksen ajan jatkuvana
infuusiona tai toistuvina kerta-annoksina.
• Remifentaniili (Ultiva®): Annetaan koko leikkauksen ajan infuusiona
perfuusoreiden kautta.
Laskimo anestesia-aineet
Anestesia-aine
Annostus
Annostus mg/kg
Propofol
Todellisen painon mukaan
2-2,5 mg/kg
Tiopentaali
Todellisen painon mukaan
3-5 mg/kg
Alfentaniili
Ihannepainon mukaan
10-20µg/kg
Fentanyyli
Todellisen painon mukaan
1-3 μg/kg
Remifentaniili
Todellisen painon mukaan
1 μg/kg
Rokuroni
Ihannepainon mukaan
1,0 mg/kg
Cisatrakuuri
Ihannepainon mukaan
0,15 mg/kg
Suksinyylikoliini
Todellisen painon mukaan
1-2 mg/kg
Inhalaatioanesteetit ylipainoisilla
•
Isofluraania, desfluraania ja
sevofluraania on käytetty
ylipainoisten anestesioissa.
• Typpioksiduulia ei suositella
käytettäväksi
laihdutusleikkauksissa, sillä
se kertyy onteloihin ja
haittaa kirurgista näkyvyyttä.
Inhalaatiohöyrystin
Inhalaatioanesteetit ylipainoisella
• Desfluraani:
 Suositellaan käytettäväksi laihdutusleikkauksissa nopean toipumisen
vuoksi.
 Hyvä hemodynaaminen kontrolloitavuus, vähäinen postoperatiivinen
pahoinvointi.
• Isofluraani:
 Laajentaa sepelsuonia: voi aiheuttaa paikallista verenpuutetta
sydänlihakseen sepelvaltimotautia sairastavilla.
 0,5% sisäänhengityspitoisuutena sopii tästä huolimatta
sydäninfarkti/sepelvaltimotauti potilaille.
• Sevofluraani:
 Seerumin epäorgaaniset fluoridit metabolisoituvat nopeammin
ylipainoisella kuin normaalipainoisilla sevofluraania käytettäessä jos
potilaalla lisäksi munuaisten vajaatoiminta.
 Tällöin tulee käyttää jotakin toista inhalaatioanesteettia.
 Toisaalta soveltuu sydänsairaalle: suojaa iskemiareperfuusiovaurioilta.
Leikkausasento ja sen vaikutus
• Potilas selkäasennossa, pääpuoli nostettuna 30-45
astetta antitrendelenburgin asentoon.
 Selkäasennossa potilaan pallea työntyy ylöspäin → vatsa-ja
rintaontelon paine kasvaa → voi aiheuttaa alveolien
luhistumista ja oikovirtausta.
 Selkäasento yhdistettynä anestesiaan ja lihavuuteen
pienentää keuhkojen jäännöskapasiteettia.


Pneumoperitoneumin kanssa se voi edesauttaa atelektaasien
sekä happeutumis- ja ventilaatiohäiriön synnyssä.
PEEP:n käyttäminen parantaa happeutumista.
Leikkausasento ja sen vaikutus
• Antitrendelenburgin asento:
 Yhdessä pneumoperitoneumin kanssa lisää haitallisia
verenkiertovaikutuksia sekä kohottaa vatsaontelon
painetta.
 Veri pakkautuu alaraajoihin jolloin laskimopaluu sydämeen
vähenee ja tromboosiriski lisääntyy.
 Sydämen esikuorma vähenee → hypotensio, reflektorinen
takykardia → sydämen työmäärä kasvaa. Yhdessä
anestesia-aineiden kanssa nämä tekijät voivat aiheuttaa
sydämen minuuttivolyymin laskun ja näin tromboosiriski
jälleen lisääntyy.
 Jalkoihin suositellaan antiemboliasukkia tai pumppusukkia
leikkauksen ajaksi.
Leikkausasento ja sen vaikutus
• Hermovauriot ja painehaavat ovat tavallisempia
ylipainoisten kuin normaalipainoisten keskuudessa.
 Ihon verenkierto huonontunut: diabetes, sydämen
vajaatoiminta, tupakointi huonontavat entisestään.
 Selkäasennossa polvien hyperekstensiota sekä lannerangan
hyperlordoosia varottava → polvien alle tyyny.

Käden ulnaari- ja plexus brachialiksenhermot tavallisimpia
vaurioitumaan:
 Käsi tulisi olla joko neutraaliasennossa tai supinaatiossa sekä
koko pituudeltaan pehmustettuna kyynärnivel flexiossa.
Laihdutusleikkauspotilaan leikkaustaso
Jalkatuet ja -tyynyt
Sivutuki
Laihdutusleikkauspotilaan hengityksen
turvaaminen
• Seurataan potilaan hengitysliikkeitä ja ilmavirran kulkua.
• Pulssioksimetrillä seurataan hapettumista ja kapnometrin
avulla hiilidioksidin poistumista keuhkoista.
• Tuorekaasuvirtausta, kertavolyymia, ilmatiepainetta sekä
hengitysjärjestelmän käyttöpaineita seurataan
mekaanisesti.
• Kliininen tarkkailu!
 Rintakehän liikkeet, hengityksen syvyys/tiheys, ihon väri ym.
Laihdutusleikkauspotilaan hengityksen
turvaaminen
• Ilmateiden arviointi perustuu anamneesiin ja
kliiniseen statukseen.
1.
2.
 Mallampati-luokitus
• Anamneesissa otetaan huomioon aikaisemmat
intubaatio- ja ilmatieongelmat.
3.
4.
• Kliinisessä statuksessa huomioidaan seuraavia
asioita:
 Ylähengitysteiden poikkeava anatomia, suun
avautuminen, mahdolliset tulehdukset, traumat,
niskan taipuvuus sekä kaularangan patologiset
muutokset.
 Mikrognatia (pienileukaisuus), pitkät eteenpäin
työntyvät hampaat.
 Rasvapoimut ja rasva kaulan alueella
Mallampati-luokitus
Hengityksen turvaaminen
Intubaatio
• Jos intubaatio-olosuhteet vaikuttavat helpoilta
 Nielun tilanne tulee tarkastaa paikallispuudutuksessa laryngoskoopilla.
Jos näkyvyys hyvä voidaan potilas nukuttaa ja intuboida normaalisti
• Jos epäillään vaikeaa intubaatiota täytyy aina olla valmis
suunnitelma.
 Johtimen käyttö.
 Intubaatio hereillä.
 Intubaatio fiberoskoopilla, larynxmaskin käyttö tai crush-intubaatio.
• Vaikeasta intubaatiosta tulee aina tehdä merkintä
anestesialomakeelle.
• Potilasta tulee ventiloida 100% hapella 3-5min ajan ennen
intubointia.

Vähentää atelektaaseja ja parantaa obeesin potilaan hapetusta.
Hengityksen turvaaminen
Intubaatio
Fiberoskooppi
• Pidetään ensisijaisena apuvälineenä vaikeassa intubaatiossa.
• Saadaan hyvä näkyvyys kurkunpäähän, silloinkin kun laryngoskoopilla ei saada.
• Voidaan intuboida, silloinkin kun potilas ei pysty makaamaan selällään.
Esimerkiksi puoli-istuvassa asennossa.
• Fiberoskooppia ei saa käyttää ainoastaan silloin, jos suussa ja nielussa on
runsaasti verta tai eritettä.
Larynxmaski (LMA)
• Intubaatio voidaan suorittaa larynxmaskin läpi joko suoraan intubaatioputkella
tai fiberoskooppia apuna käyttäen.
Crush-intubaatio
• Potilaan pää kohotetaan 30 asteen kulmaan sekä hapetetaan 100% hapella.
• Potilaalle annetaan pieni määrä depolarisoivaa lihasrelaksanttia
helpottaakseen intubaatiota.
Hengityksen turvaaminen
Intubaatio
• Ylipainoisen potilaan pää
asetetaan ylöspäin 30 asteen
kulmaan bariatrisen patjan
avulla intubaation ajaksi.

Estetään refluksia,
maskiventilaatio ja hengitys
mekaniikka helpottuu,
helpotetaan FRC:tä eli
uloshengityksen jälkeistä
keuhkoihin jäävää
tilavuutta.
Bariatrinen patja
Laihdutusleikkauspotilaan ventilaatio
• Ylipainoisen keuhkomekaniikka nostaa ilmatiepaineita: tämä
voi johtaa ventilaation aikana ylivenytykseen sekä
keuhkokudoksen painevaurioon.
• Ventilaatiota säädetään hiilidioksidin ja valtimoveren
happipitoisuuden tasoja seuraten.
 Kertahengitys tulee olla noin 5-6 ml/kg.
 Ventilaatiomuotona käytetään volyymikontrolloitua ventilaatiota.
 PEEP –arvo 5-15 cm H₂O.
 Hengitysfrekvenssi 12-14 kertaa/min.
 Sisäänhengitysilman normaalia korkeampi happiosuus sekä
PEEP:ä tarvitaan hypoksian estoon.
Laihdutusleikkauspotilaan ventilaatio
• Sairaalloisesti lihavalla korkeampi riski saada
atelektaaseja:
 Keuhkoalveolien tuulettuminen ja
happeutuminen ↓
 Keuhkoverenkierron oikovirtaus ↑
 Valtimoveren hiilidioksidiosapaine ↑
 Kuormittavat sydämen oikeata kammiota.
Laihdutusleikkauspotilaan ventilaatio
• PEEP:n käyttö induktion aikana vähentää atelektaasien
esiintymisriskiä.
Hyödyt:
Toiminnallinen jäännöstilavuus paranee.
 Arteriaalinen happiosapaine paranee.
Haitat:
 Sydämen iskutilavuus ja hapen kuljetus huononevat.

• Alveoleja on rekrytoitava säännöllisesti, ensimmäisen kerran
heti induktion jälkeen sillä tällöin keuhkojen riski painumisesta
kasaan on suuri.
Laihdutusleikkauspotilaan nestehoito
Laihdutusleikkauspotilaan nestehoidon toteutus
arvioimalla ja laskemalla
Aikaisemmat vajaukset
Päivittäinen perustarve
Anestesiaan liittyvän suonensisäisen volyymin
kompensointi
Ylimääräiset menetykset
Sairauden mahdollisesti aiheuttamat lisätarpeet
Siirtyvä neste
Verenvuodot
Laihdutusleikkauspotilaan nestehoito
• Nestehoidon arvioinnin ja laskemisen jälkeen tiedetään
millä nopeudella, laatuisina ja kuinka paljon nesteitä olisi
hyödyllistä tiputtaa esim. leikkaustuntia kohden.
• Kokonaisuuden toeuttamiseen vaikuttavat:
 preoperatiivinen nesteytystila, preoperatiivinen sydän- ja
verenkiertoelimistön tila, leikkausasento, lämpötasapaino,
anestesiamenetelmä, anestesia-aineet, leikkaustoimenpide,
intraoperatiivinen kudoshapetus, suolistoiskemia ja sepsis
tai anafylaktinen reaktio.
Laihdutusleikkauspotilaan nestehoito
• Perustarve n. 2ml/kg/h + lisätarve 4-10ml/kg/h.
• Aloitusnesteenä NaCl 0,9% tai Ringer steril.
• Glukoosia vain erityistilanteissa.
• Elektrolyytit lisätään perusliuokseen.
AIHEUTTAJA
LISÄTARVE
Hikoilu & virtsa
0,45% NaCl
Mahaneste
0,9% NaCl
Haima-, sappi-,
ohutsuolineste ja ripuli
Ringer
Alle 20% verenvuoto
Elektrolyyttiliuos tai
plasmankorvike
Lämmön ylläpito
• Hypotermia >< hypertermia
 Hypertermia harvinainen, joskin hengenvaarallinen:
hoitona potilaan jäähdyttäminen & hapetus ja lääkitys.
 Alilämpöisyyttä esiintyy aina nukutuksen yhteydessä.





Hypotermia voi aiheuttaa postoperatiivisia
sydänkomplikaatioita.
Vuoto- ja infektioherkkyys lisääntyvät.
Joidenkin anestesia-aineiden poistuminen elimistöstä
hidastuu.
Verensokeri kohoaa.
Toipuminen ja haavan parantuminen hidastuvat.
Lämmön ylläpito
• Ydinlämpö mitataan
nenänielusta, ruokatorvesta,
virtsarakosta, peräsuoli tai
tärykalvosta.
 Myös ihon kliininen tarkkailu
tärkeää.
• Lämmön ylläpito
 Potilasta ei paljasteta
tarpeettomasti.
 Lämpöpeitto + avaruuslakana
 Lämpöpuhallinpeite (Bair
Hugger).
 Geelialusta/lämpöpatja.
 Lämmitetyt i.v. nesteet ja
inhalaatioanesteetit.
Bair-Hugger
Lähteet
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Adams, J.P. & Murphy, P.G. 2000. Obesity in anaesthesia and intensive care. British Journal of Anaesthesia
85 (1) 91-108.
Alahuhta, S., Ala-Kokko, T., Kiviluoma, K., Perttilä, J., Ruokonen, E. & Silfvast, T. 2006. Nestehoito. 1. painos.
Helsinki: Duodecim Oy.
Antila, H. 2005. Vaikea ilmatie. Finnanest 38 (3) 255-262.
Blouw, E.L., Rudolph, A.D., Narr, B.J. & Sarr, M.G. 2003. The frequency of respiratory failure in patients with
morbid obesity undergoing gastric bybass. AANA Journal 71 (1) 45-50.
Hatanpään sairaala. Leikkaus- ja anestesiaosasto. 2011. Kuvat.
Henriksson, K. 2011. Mallanpati-luokitus piirros.
Heino, R. 2009. Laihdutuskirurgia anestesiologisena haasteena. Finnanest 42 (3), 218-223.
Hekkala, N. & Alahuhta, S. 2006. Korkea painoindeksi ja anestesia. Finnanest 39 (4) 286-290.
Ikonen, T., Anttila, H., Gylling, H., Isojärvi, J., Koivukangas, V., Kumpulainen, T., Mustajoki, P., Mäklin, S.,
Saarni, S., Saarni, S., Sintonen, H., Victorzon, M. & Malmivaara, A. 2009. Sairaalloisen lihavuuden
leikkaushoito. THL. Helsinki.
Knight, D. & Mahajan, R. 2004. Patient positioning in anaesthesia. Oxford Journals 5 (4), 160-163.
Korte, R., Rajamäki, A., Lukkari, L. & Kallio, A. 2000. Perioperatiivinen hoito. 2.painos. Helsinki: WSOY.
Lehto, R. 2010. Leikkausasennot. Spirium 45 (1) 4-7.
Lotia, S. & Bellamy, M. 2008. Anaesthesia and morbid obesity. Oxford Journals 5 (8) 151-156.
Lukkari, L., Kinnunen, T. & Korte, R. 2007. Perioperatiivinen hoitotyö. 1. painos. Helsinki: WSOY.
McConachie, I. 2009. Anesthesia for the high-risk patient. 2. painos. Cambridge: Cambridge University.
Mäkinen, M-T. 2011. Leikkauspotilaan lämpötalous. Spirium 46 (2) 12-13.
Nagelhout, J.J. & Plaus, K.L. 2009a. Handbook of nurse anesthesia. Fourth edition. United States of America.
Nagelhout, J.J. & Plaus, K.L. 2009b. Nurse anesthesia. Fourth edition. United States of America.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nummila, A. & Pulkkinen, M. 2008. Lihavuusleikkauspotilaan anestesia ja heräämövalvonta. Pinsetti (3), 1014.
Obesity and Anesthesia. Life line to modern medicine. luettu 5.7. 2011
http://www.lifelinetomodernmedicine.com/Anesthesia-Topics/Obesity-and-Anesthesia.aspx
Ogunnaike, B., Jones, S., Jones, D., Provost, D. & Whitten, C. 2002. Anesthetic Considerations for Bariatric
Surgery. Anesthesia & Analgesia. University on Texas Southwestern Medical Center at Dallas. 1793-1805.
Pharmaca Fennica. 2007a. Tuoteselosteet A-LE. Lääketietokeskus
Pharmaca Fennica. 2007b. Tuoteselosteet LI-Ö. Lääketietokeskus.
Rautava-Nurmi, H., Sjövall, S., Vaula, E., Vuorisalo, S. & Westergår, A. 2010. Neste- ja ravitsemushoito. 4.
painos. Helsinki: WSOYpro Oy.
Rotko, N. 2010. Leikkausasennot anestesiologin näkökulmasta. Finnanest 43 (4), 312-318.
Rosenberg, P., Alahuhta, S., Lindgren, L., Olkkola, K. & Takkunen, O. (toim.) 2006. Anestesiologia ja
tehohoito. 2. uudistettu painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim.
Siirala, W. 2010. Ylipainoisen potilaan ventilointi yleisanestesian aikana. Finnanest 43 (3), 208-211.
Tays 2010a. Gastric Bypass- leikkauksen anestesia. Intranet. Tampereen yliopistollinen sairaala.
Tays 2010b. Laihdutusleikkauspotilas. Intranet. Tampereen yliopistollinen sairaala.
Tays 2011c. Yleisanestesiat. Intranet. Tampereen yliopistollinen sairaala.
Valanne, J. & Korttila, K. 1993. Anestesia lyhythoitoisessa kirurgiassa. Duodecim.
http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu?p_p_id=dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku&p_p_
action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku__spage=%
2Fportlet_action%2Fdlehtihakuartikkeli%2Fviewarticle%2Faction&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtiha
ku_tunnus=duo30195&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_p_frompage=uusinnumer
Kiitos!