Transcript BMI ≥ 30 kg/m 2 - Terveyskirjasto

Diasarja
Lihavuus (aikuiset)
Perustuu 18.1.2011 päivitettyyn
Käypä hoito -suositukseen
Näytön varmuusaste
Käypä hoito -suosituksissa
Koodi
Näytön aste
Selitys
A
Vahva
tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti tasokkaita1
tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset
B
Kohtalainen
tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus
tai useita kelvollisia2 tutkimuksia
C
Niukka
tutkimusnäyttö
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
D
Ei
tutkimusnäyttöä
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön
vaatimuksia
1 Menetelmällisesti
tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu
koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty
menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien
osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi
hoitosuosituksen kannanottoihin.
Käyttöehdot
Diaesitystä saa vapaasti hyödyntää
terveydenhuollon julkishallinnon ja
oppilaitosten koulutuksessa.
Esityksen sisältöä ei saa muuttaa.
Jos esitykseen sisällytetään muuta
materiaalia, Käypä hoito -diapohjaa
ei saa käyttää.
Keskeinen sanoma
− Lihavuus aiheuttaa ja pahentaa monia sairauksia, joita
voidaan tehokkaasti ehkäistä ja hoitaa laihduttamalla.
− Aktiiviseen hoitoon valitaan erityisesti potilaat, joilla on
• lihavuuden liitännäissairauksia tai niiden vaaratekijöitä
o tyypin 2 diabetes tai sen esiasteeita, kohonnut verenpaine,
dyslipidemia, rasvamaksa, uniapnea, sepelvaltimotauti, nivelrikko,
astma, munasarjojen rakkulaoireyhtymä (PCOS)
• vaikea lihavuus (kehon painoindeksi, BMI >35 kg/m2).
− Hoidon tavoitteena on lihavuuteen liittyvien sairauksien hoito
ja ehkäisy, mihin usein riittää painon pysyvä pieneneminen 5
%:lla.
• Ensisijainen hoitomuoto on suunnitelmallinen, usealla tapaamiskerralla
toteutettu elintapaohjaus (elintapahoito), mieluiten ryhmässä.
• Elintapahoitoa tukevia hoitomenetelmiä ovat erittäin niukkaenergiainen
ruokavalio, lääkehoito ja leikkaushoito.
− Painoindeksi (BMI) tulee kirjata potilaskertomukseen.
Mitä uutta päivityksessä?
− Hoitomallikaavio ja verkkokurssi
− Käytännön niksejä esim. ruokavalion toteutuksesta,
onnistuneesta painonhallinnasta laihdutuksen jälkeen ja
lihavuusleikkauspotilaan seurannasta
perusterveydenhuollossa.
− Lihavuuden hoidon tulee olla kiinteä osa terveydenhuollon
toimintaa samalla tavalla kuin muiden pitkäaikaissairauksien,
kuten esimerkiksi diabeteksen ja kohonneen verenpaineen,
hoito.
− Tämä edellyttää alueellisen hoito-ohjelman luomista, hoitoketjujen muodostamista, henkilökunnan kouluttamista ja
laihdutus- ja painonhallintaryhmien organisointia.
− BMI:n kirjaaminen kaikista potilaista, joiden kanssa painosta
keskustellaan ja ainakin niistä, joiden BMI on yli 30 kg/m2 tai
joilla on liitännäissairauksia.
Lihavuuden (BMI ≥ 30 kg/m2 )
yleisyys (%) ikäryhmittäin Finriski
2007 -tutkimuksessa
Lihavuuden (BMI ≥ 25 kg/m2)
yleisyys (%) ikäryhmittäin Finriski
2007-tutkimuksessa
Toinen kaavio tähän
Lihavuuteen liittyvät sairaudet
Depressio
Dementia
Aivoinfarkti
Uniapnea
Astma
Keuhkoembolia
Rasvamaksa
Sappi- ja
haimasairaudet
Munuaissairaudet
Sepelvaltimotauti
Eteisvärinä
Diabetes
Kohonnut verenpaine
Hedelmättömyys
Nivelrikko
Laskimotukokset
Kihti
Syövät:
Eturauhas-,
Haima-,
Kohtu-,
Leukemia,
Munasarja-,
Munuais-,
Paksusuoli-,
Rinta-,
Ruokatorvi-,
Sappirakko-
Hoidon tavoitteet
− Ehkäistä ja hoitaa lihavuuteen liittyviä tai lihavuuden
vuoksi pahenevia sairauksia.
− Vähintään 5 %:n pysyvä painonlasku
• Tavoitteesta keskustellaan potilaan kanssa, ja lähitavoite
kirjataan potilaskertomukseen.
• Normaalipainon tavoittelu ei ole tarpeellista eikä realistista.
• Tavoitteita kohti edetään konkreettisin suunnitelmin, joiden
toteutumista tarkistetaan määrävälein.
Potilaiden valintaperusteet
− Hoitoon valitaan sellaisia henkilöitä, joille laihduttaminen ja
painonhallinta ovat terveyden ja toimintakyvyn kannalta
erityisesti hyödyksi.
− Hoitoon valinnan perusteita ovat
•
•
•
•
Lihavuuden vaikeusaste
Rasvakudoksen kertyminen vatsaonteloon
Lihavuuden liitännäissairaudet
Ikä; mitä nuorempi potilas, sitä tärkeämpää on lihomisen ehkäisy
ja lihavuuden hoito.
• Ikääntyneillä (yli 60-vuotiaat) lihavuuden hoito on aiheellista vain,
jos laihtumisella arvioidaan olevan myönteinen vaikutus
terveyteen ja toimintakykyyn.
− Diagnoosihetki
• Otollinen lähtökohta lihavuuden hoidolle on silloin, kun todetaan
laihduttamisella paraneva sairaus (etenkin tyypin 2 diabetes tai
diabeteksen esiaste).
Hoidon pääperiaatteita
− Hoitoon kuuluvat sekä laihduttaminen että
painonhallinta.
• Elintapahoito
o Ruokavalio
o Liikunta
o Käyttäytymismuutosten ohjaus
• Erittäin niukkaenergiainen dieetti (ENED)
• Lääkehoito
• Leikkaushoito
Hoitovaihtoehtojen valinta
Painoindeksi (BMI)
ja lisätekijät
Elintapahoito
ENED +
(ryhmä)
elintapahoito
(ryhmä)
BMI 25–29.9 kg/m2
++
lisäksi
vyötärölihavuus
tai sairauksia
BMI 30–34.9 kg/m2
++
lisäksi sairauksia
BMI 35–39.9 kg/m2
lisäksi sairauksia
BMI 40 kg/m2 tai yli
Lääkehoito + Leikkaushoito +
elintapahoito elintapahoito
+ BMI > 28
kg/m2
++
+
+
++
+
+
++
+
+
++
+
+
+
++
+
+
+
(++ ensisijainen, + mahdollinen hoitomuoto)
Elintapaohjaus
− Elintapaohjaus kuuluu kaikkiin lihavuuden
hoitomenetelmiin.
− Useita ohjauskertoja joko ryhmässä tai yksilöllisesti.
− Ohjauskertojen määrässä (yleensä 5–15 kertaa) otetaan
huomioon liikapainon määrä, liitännäissairaudet ja
käytettävissä olevat resurssit.
− Ryhmähoito valitaan aina, kun se on mahdollista
(pienemmät kustannukset, vertaistuki, kokemusten
vaihtaminen, toisilta oppiminen).
− Tarvittaessa tarjotaan mahdollisuus myös yksilöhoitoon.
Elintapaohjauksen sisältö
Ohjauksen sisältö
Keskeiset tavoitteet
Potilaan tilanteen
− Tunnistetaan muutostarpeet
kartoittaminen ja
− Tunnistetaan muutosta tukevat tekijät ja voimavarat
muutosten edistäminen − Tunnistetaan muutosta uhkaavat tekijät
− Soveltuvat käyttäytymisen muuttamistekniikat
Syömisen
− Säännöllinen ateriarytmi
hallinta
− Kohtuulliset annoskoot
− Turhien houkutusten välttäminen
Ruokavalion
energiamäärän
vähentäminen ja
ravitsemuksellisen
riittävyyden
turvaaminen
− Vältetään tyydyttynyttä rasvaa sekä nopeasti
imeytyviä hiilihydraatteja
− Vältetään sokeri- ja alkoholipitoisia juomia
− Kasvikset, marjat, hedelmät, täysjyvävilja ↑
− Riittävästi ravintoaineita
− Vältetään yksipuolisia muotidieettejä
Fyysisen
aktiivisuuden
lisääminen
− Hyöty- ja arkiliikunta
− Laihduttaminen: kohtuukuormitteista liikuntaa
(esimerkiksi reipasta kävelyä) 45–60 min/pv
− Painonhallintavaiheessa kohtuukuormitteista
liikuntaa 60–90 min/pv
−Terveyshyötyjen saavuttamiseksi jo 30
minuutin päivittäinen liikunta on hyödyllistä.
Käyttäytymismuutosten ohjaus
− Käyttäytymismuutosten ohjaus on keskeistä
laihduttamisessa ja painonhallinnassa.
− Muutosprosessilla tarkoitetaan vanhoista tottumuksista
luopumista tai niiden muokkaamista ja uusien oppimista.
Keskeisiä käyttäytymismuutosten
ohjausmenetelmiä
− Muutoksen toteuttamisen suunnittelu
− Tavoitteiden asettaminen
− Omaseuranta (esimerkiksi säännöllinen punnitus,
ruoka- ja liikuntapäiväkirjat, askelmittari)
− Muutoksen ylläpitoa uhkaavien tekijöiden tunnistaminen
ja hallinta
− Huomion kiinnittäminen muutoksen myönteisiin
seurauksiin sekä kannustimien käyttö
− Ongelmanratkaisu- ja stressinhallintamenetelmät
Käyttäytymismuutosten ohjaus
− Konkreettiset ja realistiset suunnitelmat
− Ohjauksen tulee olla potilaslähtöistä, potilaan
voimavaroja hyödyntävää ja vahvistavaa
− Positiiviset asiat
− Muutettavat asiat ja muutoksen toteuttaminen
− Lipsahdukset ja repsahdukset
− Pitkäjänteinen hoitosuhde
Laihdutuksen turvallisuuden
varmistaminen
− Yleisesti suositeltu laihtumisnopeus on ½ −1 kg viikossa.
− Laihdutettaessa pyritään vähentämään kehon
rasvakudoksen osuutta ja pitämään samalla huolta
lihaskudoksen ja luumassan säilymisestä.
− Lihaskadon ehkäisyn kannalta on tärkeää, että
• laihduttamisnopeus on riittävän maltillinen
• ruokavaliossa on riittävästi proteiinia
• laihduttaja liikkuu riittävästi.
− Luukadon ehkäisyn kannalta tärkeitä ovat riittävä
kalsiumin ja D-vitamiinin saanti sekä liikunta.
Ruokavaliohoito: laihdutusvaihe
− Tavoitteena on energiansaannin väheneminen siten, että
ruokavalion ravintosisältö ei huonone (proteiini,
vitamiinit, kivennäisaineet, välttämättömät rasvahapot).
− Neuvonnassa otetaan huomioon yksilölliset tottumukset.
− Ruokavaliohoidon pääkohdat:
• Syömisen hallinnan tukeminen
o Säännöllinen ateriarytmi, annoskokojen pienentäminen ja turhien
houkutusten välttäminen
• Runsaasti tyydyttynyttä rasvaa ja valkoisia
hiilihydraatteja (sokeri ym.) sisältävien ruokien ja
juomien välttäminen
• Kasvisten, marjojen ja hedelmien käytön lisääminen
• Proteiinia 60–120 g/vrk; tarvittaessa
monivitamiinivalmiste (tai kalsiumia ja D-vitamiinia)
Ruokavaliohoito:
painonhallintavaihe
− Tavoitteena on saavutetun laihtumistuloksen pysyminen
ja painon uudelleen nousun ehkäisy
− Keinot:
• Syödään energiantarvetta vastaava määrä ruokaa
• Huom! Energiantarve on pienempi kuin ennen
laihdutusvaihetta, sillä painon pienentyessä
energiantarve vähenee.
• Seurataan painoa säännöllisesti (vähintään kerran
viikossa).
• Jos paino pyrkii uudelleen nousemaan, tarkistetaan
ruokatottumukset ja tehdään niihin energiansaantia
vähentäviä muutoksia.
Liikunta: laihdutusvaihe
− 45−60 minuuttia kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa
(esimerkiksi reipasta kävelyä) päivittäin.
− Terveysliikunnalla (useimpina päivinä viikossa kohtuukuormitteista fyysistä aktiivisuutta vähintään 30
minuuttia) on monia hyödyllisiä terveysvaikutuksia:
sepelvaltimotaudin, kohonneen verenpaineen, tyypin
2 diabeteksen ja eräiden syöpämuotojen ehkäisy sekä
mielialaa kohentava vaikutus.
− 7 000–12 000 askelta päivässä.
• Kaikki liikuntalajit eivät tuota askelia (uinti, pyöräily,
hiihto, lihasvoimaharjoittelu), vaikka ne ovat terveyden
kannalta erittäin suositeltavia.
Liikunta: painonhallintavaihe
− Laihdutuksen jälkeen liikuntaa jatkavat tai liikunnan
painonhallintavaiheessa aloittaneet onnistuvat
laihdutustuloksen säilyttämisessä paremmin kuin
pelkkää ruokavaliota noudattavat.
− Laihduttamisen jälkeen voidaan tarvita noin 60–90
minuuttia kohtuukuormitteista fyysistä aktiivisuutta
päivittäin.
− Painonhallinta edellyttää pysyviä muutoksia sekä
liikunta- että ruokailutottumuksissa. Mikäli muutokset
eivät ole pysyviä, painonlaskukaan ei ole pysyvä.
Erittäin niukkaenergiainen
ruokavalio (ENE-ruokavalio)
− englanniksi very low energy diet (VLED) tai
very low calorie diet (VLCD)
•
•
•
•
•
energiaa alle 800 kcal (3.4 MJ) vuorokaudessa
hyvälaatuista proteiinia vähintään 50 g
hiilihydraatteja vaihtelevia määriä (10–80 g)
välttämättömiä rasvahappoja vähintään 3 g ja
päivittäinen tarve vitamiineja ja hivenaineita joko
valmisteeseen sisältyvinä tai erillisinä pillereinä.
ENE-ruokavalio
− Ehdottomat vasta-aiheet:
• Normaali paino (painoindeksi alle 25 kg/m2)
• Vaikea sairaus (esimerkiksi epästabiili angina pectoris,
aivoverenkierron häiriö, huomattava munuais- tai maksasairaus, vaikea infektio)
• Tyypin 1 diabetes
• Raskaus tai imetys
• Kliininen syömishäiriö
• Psykoosi
− Suhteelliset vasta-aiheet:
• Ikä alle 18 tai yli 65 vuotta
• Painoindeksi 25–30 kg/m2
• Kihti
ENE-ruokavalio
− Lääkärin arvio ennen ENE-ruokavalion aloitusta.
− ENEä käytetään hoidon alussa yhtäjaksoisesti ainoana
ravinnonlähteenä.
• Lisäksi voi nauttia vähäenergiaisia vihanneksia ja
juureksia.
• Käyttöaika on 6–12 viikkoa, enintään 16 viikkoa.
− Laihtumisnopeus 1.5–2.5 kg viikossa.
− Painon takaisinnousu, mikäli laihtumistuloksen
pysyvyyteen ei kiinnitetä erityistä huomiota.
− ENEn jälkeen on välttämätöntä suunnitella tehokas
jatkohoito ja seuranta terveydenhuollossa. Potilasta on
myös tehostetusti opastettava omaseurantaan ja
tarvittaviin toimiin, mikäli paino nousee.
Lääkehoito
− Sopii vain potilaille, joilla on motivaatiota laihduttaa ja
muuttaa elintapojaan
− Ei yleensä ole ensisijainen hoitomenetelmä
− Vaihtoehto, kun painoindeksi on vähintään 30 kg/m2
(tai vähintään 28 kg/m2, kun potilaalla on
liitännäissairauksia)
− Käyttö mahdollista myös painonhallinnan tukena
laihduttamisen jälkeen
− Edellyttää aina elintapaohjausta
− Muista riittävän pitkä lääkehoito
− Tällä hetkellä (tammikuu 2011) ainoa markkinoilla
oleva lääke on orlistaatti
Leikkaushoito
− Edellyttää aina asianmukaista edeltävää konservatiivista
hoitoyritystä
− Indikaatiot
• Painoindeksi
o yli 40 kg/m2 tai
o yli 35 kg/m2 ja potilaalla on lihavuuden liitännäissairaus kuten tyypin 2
diabetes, kohonnut verenpaine (lääkehoito), uniapnea, kantavien
nivelten nivelrikko tai munasarjojen monirakkulatauti (PCOS)
• Ikä on 18–60(-65) vuotta
• Ei merkittävää päihdeongelmaa
• Erityisharkinta vakavissa mielenterveysongelmissa ja vaikeissa
syömishäiriöissä
• Potilas kykenevä muuttamaan syömistottumuksiaan leikkauksen
edellyttämällä tavalla
− Lihavuuskirurgiaa harkitaan aina yksilöllisesti.
Suomessa yleisimmin käytössä olevat
lihavuuden leikkaushoidon menetelmät
Mahalaukun ohitus Mahalaukun kavennus
Pantaleikkaus
Mustajoki ym. Duodecim 2009;125:2249-55
Leikkauksenjälkeinen
ravitsemushoito
−
−
−
−
−
Erityishuomio ruokavalion ravintoainesisällön riittävyyteen
”Tyhjien” kaloreiden saannin välttäminen
Vitamiininpuutosten sekä lihas- ja luukadon esto
Riittävä proteiinin ja välttämättömien rasvahappojen saanti
Monivitamiinivalmistetta (1 tabl. x 1), B12-vitamiinia sisältävää Bvitamiinivalmistetta sekä kalsium- (1 g) ja D-vitamiinilisää (20 µg eli
800 IU) suositellaan kaikille leikatuille pysyvästi päivittäin.
− Ravitsemustilaa tulee seurata säännöllisesti ja havaitut puutostilat
(erityisesti raudan ja B1-vitamiinin sekä mahdollisesti muidenkin
vitamiinien ja kivennäisaineiden puutokset) tulee hoitaa niistä
aiheutuvien vakavien komplikaatioiden ehkäisemiseksi.
− Lihavuusleikatun potilaan pitkäaikaisseurannasta
perusterveydenhuollossa on tehty erillinen ohje (ks. suosituksen
sähköinen tausta-aineisto Lihavuuskirurgisen potilaan seuranta
perusterveydenhuollossa).
Leikkauskomplikaatiot
− Leikkauskuolleisuus on ollut 0.3−0.5 %.
− Komplikaatioita on todettu 13 %:lla potilaista.
− Haittavaikutukset:
o suoliston kiinniketukokset, sisäiset tyrät (2−8 %)
o saumojen ahtaumat (noin 3 %)
o jäännösmahalaukun haavat (noin 4 %)
− Uusintaleikkauksia on tehty 2−7 %:lle potilaista.
− Yleisimmät leikkauskomplikaatiot:
o
o
o
o
o
keuhko-ongelmat (6.1 %)
vuoto-ongelmat (0.5 %)
laskimotukos tai keuhkoembolia (0.8 %)
haavakomplikaatiot (1.8 %)
syvät tulehdukset (2.1 %)
− Lihavuusleikkauksen jälkeisistä oireista kannattaa herkästi
konsultoida leikannutta yksikköä.
Lihavuuden leikkaushoidon
toteuttaminen ja seuranta
− Moniammatillinen työryhmä, jossa on ainakin kirurgian,
sisätautien ja ravitsemusterapian asiantuntemusta.
− Keskittäminen yliopistollisiin keskussairaaloihin tai muihin
suuriin sairaaloihin, joissa on alan osaamista.
− Erikoissairaanhoidossa tai leikkaavassa yksikössä potilaita
seurataan yleensä 2, 6 ja 12−24 kuukautta leikkauksen
jälkeen.
− Kun sairaalaseuranta on päättynyt, lihavuusleikatuille tulee
järjestää seuranta perusterveydenhuollossa vuosittain.
− Lihavuusleikkauksen jälkeen pitkän ajan seurannassa saattaa
ilmaantua vitamiini- ja hivenainepuutoksia sekä
osteoporoosia.
− Leikkauksen jälkeiseen painonhallintaan tulee kiinnittää
erityistä huomiota.
Painonlasku ja liitännäissairaudet
− Painonlasku tehokkaalla elintapahoidolla on yleisimmin
noin 5 (−8) %, orlistaattilääkehoidolla 8−10 % ja
leikkaushoidolla 10 vuoden seurannassa noin 14−25 %.
− Paino pyrkii nousemaan takaisin hoidon päättymisen
jälkeen, mutta vähemmän leikkaushoidon kuin muiden
hoitomuotojen jälkeen.
− Sekä konservatiivinen että leikkaushoito vähentävät
muun muassa diabeteksen ilmaantumista ja lääkehoidon
tarvetta sekä helpottavat kohonneen verenpaineen ja
dyslipidemian hoitoa ja hidastavat sydän- ja
verisuonisairauksien kulkua.
− Lihavuusleikkaukset vähentävät pitkällä tähtäimellä myös
kuolleisuutta niin sydän- ja verisuonitautien kuin
syöpienkin osalta.
Vuokaavio: Lihavuuden hoito
Katso www.kaypahoito.fi/ Aikuisten lihavuuden hoito / interaktiivinen hoitokaavio
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja
Lihavuustutkijoiden yhdistys ry:n asettama työryhmä
Puheenjohtaja:
Kirsi Pietiläinen, LT, ETM, dosentti, erikoistuva lääkäri; HUS, medisiininen tulosyksikkö,
lihavuustutkimusyksikkö
Kokoava kirjoittaja:
Suoma Saarni, LT, HuK, terveydenhuollon erikoislääkäri, erikoistutkija; Terveyden ja hyvinvoinnin
laitos ja Helsingin kaupunki, terveyskeskus
Jäsenet:
Mikael Fogelholm, ETT, dosentti, johtaja; Suomen Akatemia, terveyden tutkimus
Paula Hakala, FT, dosentti, laillistettu ravitsemusterapeutti, johtava tutkija; Kelan tutkimusosasto,
Turku
Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi, LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri, professori, ylilääkäri; Oulun
yliopiston terveystieteiden laitos ja OYS:n yleislääketieteen yksikkö
Vesa Koivukangas, LT, dosentti, gastroenterologisen kirurgian erikoislääkäri, erikoislääkäri; OYS
Merja Laine, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys,
terveyskeskuslääkäri; Vantaan terveyskeskus ja Mehiläisen diabetesklinikka, Töölö ja Kielotie
Jukka Marttila, PsL, terveyspsykologian erikoispsykologi, psykologi; Suomen Diabetesliitto ry,
Tampere
Tuula Pekkarinen, LT, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, osastonlääkäri; HYKS, Peijaksen
sairaala, Vantaa
Aila Rissanen, LKT, sisätautien erikoislääkäri, professori; HUS:n psykiatrian klinikka,
lihavuustutkimusyksikkö
Katriina Kukkonen-Harjula, LKT, dosentti, liikuntalääketieteen erikoislääkäri, yliopistonlehtori; ItäSuomen yliopisto, lääketieteen laitos, Kuopio (Käypä hoito -toimittaja)
Diasarjan asiasisältö Katriina Kukkonen-Harjula, Eeva Ketola ja Kirsi Pietiläinen, ulkoasu Marjo Lepistö ja Kirsi
Tarnanen