Transcript 亞斯柏格症與霸凌問題(ppt檔)

自閉症、亞斯伯格症、
廣泛性發展障礙(PDD)與
自閉症類群障礙(ASD)
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自閉症(Autistic Disorder)
• 1943年Leo Kanner以「自閉」來描述11名2歲
4個月到8歲3個月的兒童。
• 他在「自我封閉的情感交流障礙」研究報告中
做了一些描述：在生命初始的階段，無法以平
常的方式和其他人或情境彼此連結 。
• 典型的個案：
–在嬰幼兒時，即被發現自玩、發呆、對人沒反應也不
喜歡人抱。
–眼晴不看人，甚至躲避視線的接觸，不理人，視而不
見，聽而不聞，不怕生人，沒有明顯分離焦慮，即使
遇到挫折也不會主動尋求慰藉。
–外出時，自己走自己的，甚至不會回頭找父母，不和
別人一起玩。
–語言發展遲緩。
亞斯伯格症(Asperger’s
Disorder)
• 1944年，Hans Asperger發表4名兒童的觀察
報告：「男性特質」、「極端放大」、「自閉
性人格障礙」(autistichen psychopathen)
• 這些孩子的智能正常，語言發展並沒有遲緩，
但是有社會互動障礙及固著行為的表現。
• 傾向把感覺認知化
• 可以說很長的句子, 但僅限於有興趣的主題上
• 動作笨拙
• 當時他的論文並沒有在醫學界引起很大影響，
直至 90 年代才漸漸為人重識。
自閉症與亞斯伯格症(依DSM-IV)
• 社會互動障礙
• 溝通(肢體及口語)障礙
• 行為、興趣及活動模式相當侷限、重複而
刻板
亞斯伯格症和自閉症的「差別」，在診斷
上主要是語言發展未明顯遲緩：例如2歲前
就發展出語言。
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廣泛性發展障礙(Pervasive Development Disorder)
• 為DSM-IV所使用的診斷分類名稱，其下包括：
–自閉症(Autistic Disorder, Autism)
–雷特氏症(Rett’s Disorder)
–兒童期崩解性障礙(Childhood Disintegrative
Disorder)
–亞斯伯格症(Asperger’s Disorder)
–非典型自閉症(PDD,NOS)
• DSM-5改以自閉症類群障礙(Autism
Spectrum Disorder) 來描述各種嚴重等級的自
閉症症狀。
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亞斯伯格症
社交障礙
廣
泛
性
發
展
障
礙
溝通障礙
自閉症
重複行為和
侷限興趣
精神疾病診斷與統計手冊
(DSM)
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從DSM-IV到DSM-5
ASD
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ASD的診斷概念變革
• 1980年代，autism才被正式列入American
Psychiatric Association的診斷手冊（DSM-III）
中。
• DSM-III時期：唯一診斷。
• DSM-III-R：加入發展概念。
• DSM-IV：一類別(PDD)中包含數個診斷。
• DSM-5： 強調層面式 (dimensional) 的思考，
改變為自閉症類群障礙 (Autism spectrum
disorder, ASD)。
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PDD vs. ASD
• 類別式診斷(categorical diagnosis)
• 層面式診斷(dimensional diagnosis)
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ASD的盛行率：持續增加中！
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自閉症類群障礙的臨床表現
•
•
•
•
社交互動上有質的障礙
溝通表逹上有質的障礙
侷限重覆性的行為、興趣或活動
早年即可見到發展遲緩或異常
–社交互動
–溝通表達
–象徵性或想像性遊戲
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ASD常見的行為表現(1)
• 社交發展的障礙
–對多數外界事物興趣偏低，不大察覺別人的存在。
–多與人缺乏目光接觸，也少主動與人交往、分享
或參與活動。
–多無法掌握社交技巧，判斷或覺察他人想法與情
緒常有困難。
–童年的遊戲中，常缺乏象徵性或假扮性的遊戲活
動。
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ASD常見的行為表現 (2)
• 溝通的障礙
–語言發展大多出現顯著遲緩和障礙。即使童年語言
發展正常(亞斯伯格症)，成長中也常出現語用
(pragmatic)問題。
–說話內容、速度及音調異常，例如經常仿說、經常
複述某些語句的片段、說話有「北京腔」。
–對語言理解及非語言溝通會有不同程度的困難。
–部分人更欠缺口語溝通的能力。
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ASD常見的行為表現 (3)
• 重複性及侷限性的行為模式
–在日常生活中，常見會堅持某些行事方式和程序，
拒絕改變習慣和常規，或者不斷重複一些動作，
例如拒絕更換教室或路徑、在室內繞圈等。
–常有侷限的興趣，可能會極度專注於某些物件，
或對物件的某些部分或某些特定形狀的物體特別
感興趣，例如廠牌、車輪等。
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ASD常見的行為表現 (4)
• 認知能力與發展
–約1/2~3/4自閉症患者合併有智能不足
–較差的智能容易合併有癲癎疾患, 且預後較差
–少數自閉症患者會有獨特能力(splinter skills), 如音樂或繪畫
天賦、記憶力、計算日曆能力(calendar calculators)
–整合訊息及建立架構常有困難
• 感官與運動功能
–對感官常有特殊反應(過度或過低、沉迷等)，例如對大的聲
響驚恐不安、對痛覺或寒冷無反應、喜歡注視光線或線條。
–常有動作協調困難，例如會同手同腳、容易跌倒。
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ASD的病因
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歷史上的錯誤
• 1950與1960年代, “冰箱媽媽” 極為風行, 認為是
主要照顧者不良的教養方式所致。
–這些早期研究被認為在取樣時有偏差。
• 之後的研究顯示, 自閉症患者的父母與其他發展遲
緩或障礙患者的父母在教養等方面沒有明顯差異。
• 但是,他們罹患精神科疾病，例如憂鬱症、焦慮症和
重大精神疾病的風險較高。
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神經生物因素
• 目前為主要因素, 但仍未發現有明確的生物指標或
明確致病機轉。
• 神經生物理論對病因的假設：
–大腦結構與組成
–大腦功能
–遺傳因素
–其他生理因素
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大腦結構與組成
• 結構性核磁共振(sMRI)
–自閉症患者的大腦稍略大於一般人(約2-10%)
• 出生時大腦體積沒有特別大
• 2-4歲時, 大腦比一般人大5-10%
• 之後成長速度減緩, 到成人期就只有稍微大一
點而已
–白質大量增加, 短程路徑大量生長(overgrowth)
• 所以過度在意細節、難形成完整的概念理解?
• 與缺乏中心整合能力(central integration)有關?
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大腦功能
• 功能性核磁共振(fMRI)
–顯示自閉症患者的杏仁核(amygdala)活性較低
• 可能與社交接收、社交認知能有關
–Fusiform Face Area(FFA): 顳葉的腹側面
• 臉部辨識與臉部表情辨識功能障礙
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Fusiform Face Area
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情境訊息與表情搜索
黃線：一般組
紅線：自閉症組
電影：誰怕吳爾芙
之一景
Klin, A., Jones, W., Schultz, R., Volkmar, F., Cohen, D. (2002). Visual fixation
patterns during viewing of naturalistic social situations as predictors of social
competence in individuals with autism. Arch Gen Psychiatry 59, 809.
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遺傳因素
• 自閉症的手足
–出現自閉症的機率比一般人高出22倍
–同時, 出現語言或認知障礙的機會比較高
• 同卵雙胞胎研究
–同時發現雙胞胎皆是自閉症患者的比率高
–意指與多對染色體、基因有關
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同場加映：部分關於社交發展
的神經心理理論
心智理論與鏡像神經元理論
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心智理論(Theory of Mind, ToM)
• 推論他人心理狀態的能力，
例如：想法、信念、慾望
和意圖等，並運用此能力
去解釋他人的想法、知覺
及預測他們的行為。
（Hollin,P, Baron-Cohen,S.,&
Hadwin,J，1999）
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ToM: 一般兒童與ASD個案
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鏡像神經元理論
• 研究發現人類的腦中，有一群可以反映外在世界
的特別細胞，使我們能夠理解別人的行為及企圖、
彼此溝通，並讓我們能透過學習而將生存技能傳
承下去。
• 當猴子看見人類或其他猴子把花生放進嘴裡時，
猴子腦部的部分細胞就會被激活，所發生的情況
和猴子自己把花生放進嘴裡時非常類似。
• 研究人員發現，自閉症個案在觀察或模仿情緒時，
鏡像神經元的反應似乎較一般人或典型發展遲緩
的個案微弱或未出現。
TD: Directed vs Averted Gaze (negative emotions)
Direct
Averted
Visual brain regions;
Visual brain regions
Fear network (amygdala, ventral
only
frontal)
Memory system
Frontal cortex- mirror neuron system
Direct Gaze activates a brain system for social comprehension
ASD
Direct
Visual cortex
Averted
Visual cortex
NO effect of gaze aversion- no activation outside of visual systems
關於霸凌
與ASD個案受到的霸凌
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關於霸凌(Bullying)
• 個人或集體持續以言語、文字、圖畫、符
號、肢體動作或其他方式，直接或間接對
他人為貶抑、排擠、欺負、騷擾或戲弄等
行為。
• 使他人處於具有敵意或不友善之校園學習
環境，或難以抗拒，產生精神上、生理上
或財產上之損害，或影響正常學習活動之
進行。
(節自校園霸凌防制準則，101年7月26日)
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霸凌在台灣
• 在台灣約有17%的學齡兒童遭到同儕霸凌。
（邱靖惠、蕭慧琳，2009）
• 有10.3%國高中職學生承認自己是霸凌者，
被人霸凌比率占10.1%，霸凌旁觀者占
28.6%，兼為霸凌及被霸凌者為5.2%。
（鄭英耀等，2008）
• 兒童福利聯盟（2005）針對1490位國小學
童所做的調查，發現64.5%的學童有過在學
校中被其他人排擠的經驗。
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圖片來源：
連心瑜等，青少年嘲弄與霸凌概念模式，護理雜誌60 卷4 期‧102 年8 月
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關係性攻擊/霸凌行為(1)
• 常見的外顯攻擊方式包含「肢體攻擊」與
「言語攻擊」，相對較為隱匿的攻擊方式則
有間接、社交或關係（relational）攻擊。
（Little, Jones, Henrich,& Hawley, 2003）
• 後者常為一種社會性操控（social
manipulation），霸凌者操縱他人去霸凌受
害者、或是藉由操弄社會結構（social
structure）將霸凌對象排除在同儕團體之外。
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關係性攻擊/霸凌行為(2)
• 所採用的方式可能包括：忽視對方、說閒話、傳
紙條、冷戰、孤立、惡意散佈謊言或謠言、阻絕
對方的社交活動、以友誼威脅他人等。（Crick &
Grotpeter, 1995）
• 到目前為止，針對關係攻擊之性別差異的研究結
果並不一致。大部分研究的確發現，女性比起男
性更傾向以操弄及傷害人際關係的方式，來達到
傷害他人的目的（Archer,2004; Björkqvist, 1994;
Björkqvist et al.,1992; Cairns et al., 1989; Cheng,
2009; Crick & Grotpeter, 1995）。但是並非是特
定於女性的攻擊行為。
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關係性攻擊/霸凌行為(3)
• 關係攻擊行為早在學前幼兒階段就可發現
（Crick, Casas & Mosher, 1997），又隨著
兒童年齡之增長而有增加使用的趨勢
（Björkqvist et al., 1992 ; Cairns et
al.,1989），甚至在青少年階段開始之後，
便逐漸取代外顯攻擊行為
（ Björkqvist ,1994）。
• 因為青少年發展階段的特性(對同儕關係與
人際地位的重視)，使得此種攻擊方式可能
更具殺傷力。
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關係性攻擊/霸凌行為(4)
• 青少年間所發生的關係攻擊/霸凌，常被成
人低估：
– 認為是「成長過程中的必經之路」
– 「朋友間偶而鬧個不愉快，沒什麼大不了」
– 「他不理你、你也不理他就好了」
– 「你去學校是為了念書，不是去交朋友的」
• 對於涉入關係攻擊/霸凌的加害者及受害者
而言，實際上都會造成適應不良的後果，
甚至有長期性的效果。
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霸凌對兒童的長遠影響(1)
• 美國學者在2013年發表的研究，追蹤四組
(霸凌加害、受害、加害及受害、皆無)共計
1420名個案，在9至16歲間接受數次評估，
接著再19至24歲間再接受後續評估，發現：
– 受害人組出現較高的焦慮症、恐慌症與懼曠症盛
行率
– 加害及受害人組有較高的憂鬱症、恐慌症盛行率，
且女性有較高懼曠症，男性有較高自殺傾向
– 加害人組則呈現較高風險發展出反社會人格
Copeland WE, Wolke D, Angold A, Costello EJ. (2013) Adult psychiatric outcomes of bullying
and being bullied by peers in childhood and adolescence. JAMA Psychiatry. 70(4):419-26.
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霸凌對兒童的長遠影響(2)
• 英國學者在2014年發表的研究，則追蹤了
7771名個案，從當事人7 歲及13歲受霸凌，
一直追蹤至50歲。他們發現：
– 受害人直到成年(23歲)及中年(50歲)仍有較多心理
壓力
– 常受霸凌者有較高的憂鬱症、焦慮症與自殺傾向
– 排除多種統計因素後，其影響仍呈現與兒童期被
安置、多重受虐類似的效果
– 到了50歲，他們還是有社交關係有限、經濟困難、
覺得生活品質欠佳的情形。
Takizawa R, Maughan B, Arseneault L.(2014) Adult health outcomes of childhood
bullying victimization: evidence from a five-decade longitudinal British birth cohort.41
Am
J Psychiatry. 171(7):777-84.
ASD個案容易受到霸凌？
• 94%患有亞斯伯格症的個案常受霸凌。
(Heinrichs, 2003)
• Konstantareas在2005年發表的調查中，訪
談的22名自閉症個案(11-19歲)，22人皆成
為同儕欺負的受害者。
• 有研究指出ASD族群個案受霸凌的機率為
一般孩子的4倍。
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為什麼ASD個案容易被鎖定？
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低挫折容忍力
單一趨向性(無法多工)
動作困難
易受欺騙
聽覺訊息處理困難
非語言線索理解困難
(包括視覺與空間訊息
處理困難)
• 特殊和侷限的興趣
• 缺乏與親密互動的經驗
(異性或同性伴侶)
• 對流行文化的低度興趣
• 理解他人的想法、情緒
和反應有困難
• 怪異的語用問題
節錄並改寫自Nick Dubin: Asperger Syndrome and Bullying: Strategies
and Solutions
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ASD個案本身有可能會霸凌他人？
• 雖不一定常見，但確實有可能。有此疑惑
時，應該先排除以下情形：
– 是報復行為：肢體被故意碰撞、感覺被侮辱
– 感官無法承受：聽到過大的聲響、被猛烈抨擊
– 習得霸凌別人就可以獨處
– 未能覺察他人的情緒
– 遭人陷害或設計
– 意圖加入群體(但該群體是霸凌者)
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老師或學校行政人員也可能是霸凌者？
• 有些老師會利用學生的羞恥心來進行管教。例如
在班上同學面前提醒個案。
– 這對ASD個案未必有效，因為他們可能無法覺
察老師的用意，也不太會試圖取悅老師
– 甚至可能會引起他們的混淆，因為無法「讀出」
話中潛藏的意義
– ASD個案即使知道自己有錯，也未必知道要做
甚麼才能改善，容易因此被誤會「冥頑不靈」。
• 有些行政人員未曾受過足夠訓練，對程度和同儕
有落差的ASD個案，可能會不假辭色、同等要求。
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如何協助ASD個案免受霸凌？
• 個案本身的治療與訓練
• 系統的調整
– 提供求助的資源
– 創造受害者和旁觀者得到權力對抗的機會
– 教師和學校教職員的再教育與訓練
– 家庭成員與外界網絡參與
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謝謝您的參與！
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