Transcript Le contrôle de l`équilibre de l`hémiplégique et de l`amputé

CONTRÔLE DE L’EQUILIBRE
CHEZ L’HEMIPLEGIQUE ET
L’AMPUTE
Pr Patrice ROUGIER
Laboratoire de Physiologie de l’Exercice
Université de Savoie
73 376 Le Bourget du lac
Mel : [email protected]
Site perso : http://p-i.rougier.perso.sfr.fr
L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
En France, chaque année, 120 000 personnes environ
sont victimes d’un AVC
25% vont mourir dans les jours ou mois qui suivent, 50%
vont garder un handicap de sévérité variable et 25%
vont récupérer sans séquelles
Parmi les survivants, 50% vont avoir une dépression
dans l’année, 25% seront déments ans les 5 ans qui
suivent et 40% seulement des actifs reprendront leur
travail.
Il s’agit de la première cause de handicap chez l’adulte,
de la seconde cause de démence, de la troisième cause
de mort.
MECANISMES ET FORMES CLINIQUES
Les AVC sont classés en accidents ischémiques et
hémorragiques
Les accidents ischémiques sont dus à l’occlusion d’une
artère cérébrale qui entraîne un infarctus cérébral (mort
brutale des cellules) (80% des cas)
Cette occlusion résulte le plus souvent d’un athérome
(plaque de corps gras) ou d’un caillot
Les accidents hémorragiques résultent de la rupture
d’un vaisseau (anévrisme) (20% des cas). Un
hématome se forme rapidement avec autour un œdème
LES DIFFERENTS TYPES D’AVC
L’accident ischémique constitué, qui est une perte
définitive du tissu cérébral
L’accident ischémique transitoire, qui est un déficit
neurologique régressant rapidement
L’hémorragie méningée (souvent après rupture
d’anévrisme)
L’hémorragie intra-cérébrale (principal facteur de risque
: hypertension artérielle)
SYMPTOMES CLINIQUES
- Baisse de la vigilance
- Troubles de la parole (aphasie)
- Perturbation du déroulement du mouvement (apraxie)
- Troubles du champ visuel
- Paralysie et troubles de la sensibilité
- Troubles de la motricité oculaire
- Troubles de la coordination, ataxie des extrémités et à
la marche
CONSEQUENCES
Une atteinte du côté gauche entraîne
Une paralysie ou faiblesse du côté droit du corps, de la
disarthrie (difficulté d’articulation des mots), des
problèmes de déglutition, de l’aphasie (difficulté de
lecture, d’écriture et de langage)
Une atteinte du côté droit entraîne
Une paralysie ou faiblesse du côté gauche du corps, des
difficultés à lancer, attraper, juger des distances, de
l’espace, de la position et du mouvement, perte de
mémoire,difficultés à apprendre de nouvelles tâches
CONSEQUENCES POSTURALES D’UN AVC
La restauration d’une posture assise autonome
constitue la première acquisition déterminante. Trois
semaines après l’AVC, elle concerne au moins ¾ des
hémiplégiques. 8% des patients ne tiennent pas assis
sans aide 45 jours après l’AVC.
Les muscles du tronc et des ceintures sont sous le
double contrôle des voies cortico-spinales et réticulospinales, ces dernières étant en partie bilatérales. Ceci
explique la relative préservation des capacités
posturales axiales après AVC unilatéral
Pour certains patients, un comportement de
latéropulsion vers le coté parétique peut être observé
(pusher syndrome). Cela concerne environ 10% des
patients, généralement les plus sévèrement atteints.
CONSEQUENCES POSTURALES D’UN AVC (2)
85% des hémiplégiques ne tiennent pas debout sans
aide un mois après l’AVC (Brun et al., 1993)
Leur capacité d’équilibration présente 3 caractéristiques:
- une asymétrie d’appui au détriment du membre
déficitaire
- des déplacements du centre des pressions résultant
plus amples (surtout en ML)
- une limite de stabilité moindre
A distance de l’AVC, l’asymétrie de répartition tend à
diminuer, sans disparaître
Cette asymétrie est plus marquée pour les lésions du
côté droit
ORIENTATION ET STABILISATION DE LA TETE
- Rotation de la tête et des yeux vers le côté de la lésion
(23% des lésions droite et 3% des lésions gauches;
Gainotti (1991)
- Perturbation de l’orientation tête-tronc due à une
altération des réflexes du cou d’origines vestibulaire et
proprioceptives
COORDINATION MULTI-SEGMENTAIRE
Elle est globalement mauvaise chez l’hémiplégique
Ceci peut être mis en évidence lors :
- du lever de chaise sans l’aide des mains (Yoshida et
al., 1983)
- du pédalage (Brown et al., 1997)
- de la perturbation de l’équilibre par la réalisation d’un
mouvement imposé (translation de la surface d’appui; Di
Fabio et al., 1986) ou volontaire (élévation du bras;
Horak et al., 1984).
On note dans ces études une désorganisation
temporelle (synergie) alors que les stratégies sont
préservées
UTILISATION DES INFORMATIONS SENSORIELLES
Une dépendance excessive des informations visuelles
est généralement observée chez les patients
hémiplégiques (Di Fabio et Badke, 1991; Bonan et al.,
1996)
En montrant un lien entre le gain du réflexe vestibulooculaire et le degré de stabilité, Catz et al. (1994) ont pu
montrer indirectement l’implication d’un déficit
vestibulaire après AVC.
Lorsqu’ils existent, les troubles somesthésiques chez
l’hémiplégique sont unilatéraux. Les afférences issues
du côté sain atténuent le dysfonctionnement postural.
LES THERAPIES
Mobilisation de régions du cerveau normalement
inactives (plasticité cérébrale)
Le réapprentissage d’une fonction par la répétition
régulière de tâches et l’utilisation de différentes
stimulations conduit à une meilleure récupération.
Autrement dit, la quantité de cortex cérébral moteur
recrutée pour réaliser la tâche motrice est plus grande
après entraînement.
Effets des médicaments : amphétamines
Stimulation magnétique trans-crânienne : la
performance motrice et l’excitation corticale sont
améliorées après des stimulations répétées (5 Hz)
AVC ET STATION ASSISE (Genthon et al., Motor Control 2006;
Genthon et al., Clin Biomech, 2007)
Le contrôle des mouvements du tronc est déterminant
dans la construction d’habiletés motrices complexes
Le maintien d’une station assise perturbée en début de
rééducation est généralement associé à une faible
restauration fonctionnelle
Dans le but de prédire les répercussions de ces déficits
sur le contrôle de la station debout, des sujets en bonne
santé ont également été testés
TECHNIQUES ET PROTOCOLES
32 sujets sains (16 hommes, 16 femmes; 23,2 + 4,7
ans)
10 sujets sains (6 hommes, 4 femmes; 68,0 + 16,1 ans)
10 patients hémiplégiques (5 hommes, 5 femmes: 71,1
+ 11,1 ans)
Conditions:
- debout et assis pour les sujets sains (étude 1)
- assis pour les patients hémiplégiques et les sujets
sains (étude 2)
5 essais de 64s (étude 1)
5 essais de 32 s (étude 2)
Analyse fréquentielle, modélisation mBf
RESULTATS: Paramètres fréquentiels
Top: Average CP spectra, characterizing the whole sample population, for both sitting and upright
standing conditions. These spectra are decomposed along ML (black line) and AP axes (grey line).
Note: On the sitting frequency spectra, a second frequency peak is generally observed around 0.3
Hz but, due to its position variability, cannot be observed on the traces. Bottom: Parameters aimed
at characterizing these spectra (magnitude: RMS and mean frequency: MPF) (**p<.01; ***p<.001).
RESULTATS: Paramètres mBf
Mean CP variograms for each posture (sitting: right panel; standing: left panel) decomposed along
ML (dotted line) and AP (continuous line) axes characterizing the whole sample population. The
variograms express the mean square distance as a function of increasing time intervals and are
plotted through a log-log scale.
RESULTATS: Corrélations
ML axis
AP axis
RMS (mm)
0.12 (0.50)
0.08 (0.67)
MPF (Hz)
0.46 (0.01)*
0.13 (0.49)
Fractional Brownian
Dt (ms)
–0.06 (0.76)
0.10 (0.56)
motion analysis
Dx² (mm²)
0.19 (0.29)
0.41 (0.02)*
Hsl
–0.25 (0.17)
–0.10 (0.58)
Hll
0.40 (0.02)*
–0.20 (0.28)
Frequency analysis
Note. P values are in brackets; *statistically significant.
Spearman coefficient correlation between parameters computed for SIT and STA Conditions
DISCUSSION
Les stratégies développées dans les deux conditions
sont de mêmes natures
Les contraintes biomécaniques sont réduites en station
assise
Les capacités de contrôle de la station assise ne
permettent pas une bonne prédiction des capacités à
se tenir debout
On note toutefois une corrélation quant aux capacités
de corrections selon l’axe ML
(a) Representative CoP displacements obtained from a typical control subjects (black line) and
patient with stroke (grey line). Note the dispersion of the CoP movements of the patients with stroke
in comparison to those of the control subject. Means and standard deviations of the surface area
(b) and CoP velocity (c) characterising healthy and patients with stroke CoP displacements. The
statistically significant values between patients with stroke and control group are reported (*P < .05;
***P < .001).
(a) Mean representative frequency decomposition of the CoP displacements along the ML and AP
axes, for the control subjects (in black) and hemiparetic patients (in grey). Left and right panels
represent ML and AP axes, respectively. Means and standard deviations for the RMS (b) and MPF
(c) characterising control group and patients with stroke CoP spectra. The statistically significant
values between patients with stroke and control group are reported (*P < .05).
DISCUSSION
Les patients hémiplégiques bougent davantage que les
sujets sains appariés en âge
L’erreur de construction du schéma corporel ainsi que
les pertes de forces musculaires expliquent ces
comportements
La perturbation apparaît plus importante selon l’axe
sagittal
AVC ET STATION DEBOUT (Genthon et Rougier, J Biomech,
2005; Genthon et al., Stroke, 2008)
La plupart des études précédentes ont eu recours à des
plate-formes « simples », incapables de mettre en
évidence les stratégies de compensation entre les deux
appuis.
de Haart et al. (2004) se sont intéressés à l’évolution
des stratégies d’équilibration mais sans tenir compte des
scores cliniques
Le rôle spécifique de l’asymétrie de répartition de poids
n’avait pas été pris en compte dans les études menées
jusqu’alors
TECHNIQUES ET PROTOCOLES
10 sujets sains (25,0 + 0,5 ans)
41 patients hémiplégiques (25 gauche, 16 droit; 30
hommes, 11 femmes; 58,8 + 13,5 ans)
40 sujets sains appariés en âge (29 hommes, 11
femmes; 58,4 + 11,1 ans)
Conditions:
- debout dans des postures asymétriques pour les sujets
sains
- debout le plus confortablement possible pour les
patients hémiplégiques
6 essais de 32s, 3 conditions C50, C70, C90 (étude 1)
4 essais de 32 s (étude 2)
Analyse fréquentielle, modélisation mBf
Lors d’une asymétrie de distribution du
poids, les effets au niveau des appuis
plantaires diffèrent sensiblement
D’après Genthon et Rougier,
J Biomech (2005) 38:2037-2049
DISCUSSION
Une altération du contrôle sous chacun des appuis
détermine une altération du contrôle de CPRes et par
suite des mouvements du corps
Cette altération est plus grande sur l’axe ML
Il est par conséquent nécessaire de dissocier, pour
certaines pathologies, la pathologie elle même de
l’asymétrie de répartition du poids qu’elles entraînent
LE RAPPORT
D’ALLONGEMENT
Il permet de caractériser la
forme du patron des
déplacements des CP
plantaires indépendamment de
la position relative des pieds
RA = (MAlong – MAlat)/(MAlong + MAlat)
RESULTATS : POSITIONS MOYENNES
Parameters from frequency analysis applied on resultant (upper part) and on plantar (lower part)
CP displacements are shown for the control group and the stroke patients. Significant differences
between the groups are shown in bold. Significant differences between the feet are shown in italics.
RESULTATS : CORRELATIONS
Pearson coefficients of correlation between the percentage of body weight on the paretic foot, the
mean amplitude (MA) of the CPRes trajectories along ML and AP axes with the clinical features of
stroke patients. Statistically significant correlations are in bold with * p<0.0.5, ** p≤0.01 .
DISCUSSION
L’asymétrie de répartition du poids de corps ne peut
expliquer à elle seule le disfonctionnement postural du
patient hémiplégique
Les patrons des trajectoires des CP plantaires sont
perturbés sous les deux appuis
Ces résultats démontrent l’incapacité du membre
réputé sain à prendre en charge le déficit intervenant
sous l’appui parétique
La négligence spatiale est le paramètre clinique le
mieux corrélé avec l’amplitude des mouvements du
corps
AMPUTATION ET STATION DEBOUT
(Rougier et Bergeau, 2009)
Les personnes atteintes de diabète sont exposées au
risque de troubles nerveux (neuropathie) et de
problèmes au niveau de l’alimentation sanguine des
pieds (ischémie). La neuropathie comme l’ischémie
peuvent causer des ulcères aux pieds et des blessures
dont l’infection peut entraîner l’amputation.
Près de 70 % des amputations concernent des
personnes atteintes de diabète. On distingue des
amputations congénitales, traumatiques, vasculaires ou
tumorale.
Les amputations du membre inférieur peuvent
s’effectuer au niveau fémoral ou tibial.
TECHNIQUES ET PROTOCOLES
2 groupes de sujets sains (n=15 et n=11)
26 patients amputés (15 tibiaux, 11 fémoraux)
Conditions:
- debout dans des postures asymétriques pour les sujets
sains
- debout le plus confortablement possible pour les
patients amputés
5 essais de 32s, bassin positionné à l’horizontal
Analyse fréquentielle
RESULTATS : POSITIONS MOYENNES
DISCUSSION
Les amputés fémoraux répartissent leur poids de façon
plus asymétrique
Des stratégies de compensation sont mises en place
par les amputés tant pour les stratégies d’orientation
que de stabilisation
La surface du moignon joue un rôle dans les stratégies
posturales