Transcript Coordination des soins 2014 - Promo 2013-2016

COORDINATION DES
SOINS
VILLE-HOPITAL :
réseaux, pôles,
maisons de santé et
filières de soins
David GUILLON
Infirmier libéral
Coordinateur réseau Ville-Hôpital : Coordination ARGIL 06 ( CC-RVH/ARGIL 06)
Version
révisée
2014
La place du patient dans le système de santé français
Médecin Généraliste
Services Sociaux et Maintien
à Domicile
Médecin Spécialiste
« prescrits»
libéraux Infirmiers,
kinésithérapeutes,
podologues,
orthophonistes,
orthoptistes,
biologistes,
radiologues,
pharmacies,
PATIENT
Ets Hospitaliers
privés
ou publics
SSIAD ,
Prestataires
Hospitalisation à
Domicile
Etablissements
d’hébergement, de soins de
suite et CMP
Un système cloisonné en strates de compétences
« autour du patient »
PATIENT
Etablissements hospitaliers privés et publics
Spécialités ! Spécialités ! Spécialités! Spécialités ! Spécialités !
Etablissements d’hébergement, soins de suite et CMP
Partenaires sanitaires de ville, médicaux et paramédicaux
Professions / spécialités /Professions / spécialités /Professions /
Partenaires sociaux / maintien à domicile
Partenaires commerciaux : laboratoires, prestataires …
FACE A CE CONSTAT :
DES PROPOSITIONS DE SOLUTIONS
ORGANISATIONNELLES ET
INSTITUTIONNELLES :
•Les filières de soins (2005 : Le Parcours
de Soins Coordonné)
•2002 : Les réseaux de santé et
des expérimentations de ville
•2012 : Des Exercices Coordonnés
de Soins de Premiers Recours
I. LES FILIERES DE SOINS
•
L’organisation naturelle du parcours de
soins (ville / ville – ville / hôpital) :
–
Filières de soins
–
Organisation de la prise en charge à domicile
•
Le parcours de soins coordonné
•
Les filières coordonnées ciblées
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La Filière
de soins
Une "filière de soins "
c'est la description d’une
trajectoire type de patient.
Elle est caractérisée par :
- les intervenants successifs
- la nature des soins apportés par
chacun d'entre eux
- les règles de progression du
patient entre ces divers
intervenants.
La Filière de soins
• Dans une filière, les acteurs restent
"indépendants" les uns des autres,
• La continuité du suivi et de l’information est
assurée par le passage de relais entre les
acteurs sous forme de courrier ou de compte
rendu
Définir les besoins du patient et la
répartition des tâches et responsabilités :
exemple : retour à domicile d’un patient en post-op.
Présentation du patient :
Mr X 80 ans, opéré d’une prothèse de hanche pour fracture du col du fémur,
suite à une chute.
1) Évaluation des besoins du patient (bio-psycho-socio-culturel) :
culture infirmière = Les 14 besoins de Virginia Henderson …
2) Définition des objectifs et des actions de soins : La démarche de soins
infirmiers
3) Planification des actions et répartition des tâches : Le plan de soins
BESOIN selon V.H.
RESPIRER
BOIRE ET MANGER
ELIMINER
SE MOBILISER, POSTURES
DORMIR, SE REPOSER
SE VETIR, SE DEVETIR
MAINTENIR LA
TEMPERATURE DU CORPS
SE LAVER ET PROTEGER
SES TEGUMENTS
EVITER LES DANGERS
COMMUNIQUER AVEC
SES SEMBLABLES
AGIR SELON SES
CROYANCES
ET SES VALEURS
S’OCCUPER EN VUE DE SE
REALISER
SE RECREER
APPRENDRE
EVALUATION
BESOINS DU PATIENT
BESOIN selon V.H.
RESPIRER
BOIRE ET MANGER
ELIMINER
SE MOBILISER, POSTURES
DORMIR, SE REPOSER
SE VETIR, SE DEVETIR
MAINTENIR LA
TEMPERATURE DU CORPS
SE LAVER ET PROTEGER
SES TEGUMENTS
EVALUATION
Pas de Pb
Capacité à faire les courses ? La cuisine ? Le service ?
Manger seul ? Fonction digestive haute
(mastication) ? Appétit et Soif ?
Capacité à se rendre seul aux toilettes ? Fonction
digestive basse (continence) ?
Capacité à se déplacer à l’intérieur et à l’extérieur ? À
s’installer dans une position ?
Capacité à s’installer … Qualité repos et sommeil ?
Capacité à se vétir et se dévétir seul ? À choisir et
accéder à ses vêtements? A les entretenir ?
T° ?
Tenue vestimentaire adaptée ?
Capacité à se laver seul ?
Cicatrisation de la prothèse de hanche ?
EVITER LES DANGERS
Risque de chute ?
Risque complications post-op (phlébite, caillot) ?
COMMUNIQUER AVEC
SES SEMBLABLES
Capacité à accéder aux outils et moyens de
communication (téléphone, rencontres …)
Capacité à se rendre au lieu de culte ?
Image de soi : Image corporelle (vestimentaire,
coiffure …) et cadre de vie
AGIR SELON SES
CROYANCES
ET SES VALEURS
S’OCCUPER EN VUE DE SE
REALISER
SE RECREER
APPRENDRE
BESOINS DU PATIENT
/
Aide pour faire les courses et préparer le repas,
Stimulation, accompagnement …
Aide pour accéder aux toilettes
Rééducation, appareillage (cadre, canne)
Rééducation, équipement domicile (lit médicalisé …)
Aide à l’habillage, déshabillage.
Aide à la préparation et à l’entretien du linge
Aide à l’habillage, déshabillage.
Aide à la préparation et à l’entretien du linge
Aide à la toilette
Adaptation de la Salle de Bain
Pansements
Rééducation,
Equipement et aménagement du domicile,
Traitement Anti Coagulant + surveillance
Rééducation, Mise à disposition, aide,
accompagnement
Rééducation, accompagnement (coiffeur)
Entretien du domicile
Capacité à avoir des activités autonomes?
Rééducation, accompagnement
Capacité à accéder à des loisirs, des activités ?
Capacité à apprendre, se former ?
Rééducation, accompagnement
Rééducation, accompagnement
BESOINS DU PATIENT
Acteur principal de la coordination
(responsable)
BOIRE ET MANGER
Aide pour faire les courses et préparer le Assistante sociale : recherche
repas, Stimulation, accompagnement … intervenants (Aide Ménagère /
ELIMINER
Aide pour accéder aux toilettes
SE MOBILISER,
POSTURES
DORMIR, SE REPOSER
Rééducation, appareillage (cadre, canne)
SE VETIR, SE DEVETIR
Aide à l’habillage, déshabillage.
Aide à la préparation et à l’entretien du
linge
MAINTENIR LA
TEMPERATURE DU
CORPS
Rééducation, équipement du domicile (lit
médicalisé …)
Association de maintien à
domicile ou aidant naturel
Auxiliaire de Vie) et financements Conseil Général ( APA) / Caisse de
(dossier d’aide sociale, APA)
retraite
CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE
Pharmacie ou Sté de matériel
prescription chaise percée
médical
CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE
pour prescription transports,
rééducation et appareillage
Assistante sociale : recherche
intervenants et financements
CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE
pour prescription IDE/AS et info
médecin traitant
SE LAVER ET
PROTEGER SES
TEGUMENTS
Aide à la toilette
Adaptation de la Salle de Bain
Pansements
EVITER LES DANGERS
Rééducation,
Equipement et aménagement du
domicile, Traitement Anti Coagulant +
surveillance
Rééducation, accompagnement (coiffeur) CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE
pour prescription rééducation
Entretien du domicile
COMMUNIQUER /
CROYANCES ET VALEURS
/ S’OCCUPER -SE
REALISER / SE RECREER /
APPRENDRE
Intervenants (à domicile)
CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE
pour prescription IDE ou AS et
matériel de pansement et info
médecin traitant
CADRE/MEDECIN/SECRETAIRE
pour prescription kiné, IDE,
laboratoire, pharmacie et matériel
et info médecin traitant
Assistante sociale : recherche
intervenants et financements
Ambulance ou aidant naturel
Kinésithérapeute
Pharmacie ou Sté mat. médical
Médecin traitant (information et
continuité)
Association de maintien à
domicile ou aidant naturel
Conseil Général ( APA) / Caisse de
retraite
IDE libéral ou SSIAD
Médecin traitant (continuité)
IDE libéral ou SSIAD
Pharmacie
Médecin traitant (continuité)
kiné,
Pharmacie ou Sté de matériel
IDE et laboratoire
Médecin traitant (continuité)
kiné,
Association de maintien à
domicile ou aidant naturel
……
Le parcours de soins
coordonnés :
Depuis le 1er juillet 2005,
le parcours de soins coordonnés
a été mis en place par l’accord
conventionnel signé entre les
différentes caisses d’assurance
maladie et les syndicats
médicaux.
Il définit les conditions de
respect de filières de soins
passant par le médecin traitant.
La Filière de soins
La limite des filières de soins :
le libre choix du patient.
Loi du 4 mars 2002 (Kouchner),
Le principe du libre choix du patient découle de l'article L.
1110-8 du code de la santé publique qui prévoit que
« le droit du malade au libre choix de son praticien
et de son établissement de santé est un principe
fondamental de la législation sanitaire ».
2012 : Des expérimentations de
filières coordonnées ciblées,
gérées par l’Assurance Maladie :
PRADO SANTE :
-Prado maternité – Sages femmes (retour précoce à
domicile post partum)
-Prado orthopédie - IDE – MK (retour précoce à
domicile orthopédie hanche +++)
-Prado insuffisance cardiaque – IDE – MT – Cardio
(suivi à domicile post hospitalisation pour pb
PRADO ORTHOPEDIE
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Prado Orthopédie (1)
• Le PRADO orthopédie s’inscrit dans l’offre de services
de l’Assurance Maladie et permet au patient de
retourner au domicile dès que l’hospitalisation n’est
plus nécessaire, d’optimiser le retour à domicile et
d’adapter les circuits de prise en charge aux besoins.
Avant l’hospitalisation :
• Au moment de la consultation de décision opératoire
le chirurgien sensibilise, informe les patients à l’offre
proposée et leur remet un dépliant de présentation.
Prado Orthopédie (2)
Durant l’hospitalisation :
• L’équipe médicale identifie les patients pouvant bénéficier du
programme, décide de leur éligibilité et décide de la sortie.
• Parallèlement, un Conseiller de l’Assurance Maladie (C.A.M.)
présente l’offre au patient, lui propose de choisir un ou des
professionnels de santé libéraux à l’aide de la liste issue d’Ameli
direct, recueille le bulletin d’adhésion signé et le choix du
professionnel de santé.
Après l’hospitalisation :
• Le C.A.M. organise les premiers rendez vous du patient avec les
professionnels de santé libéraux à sa sortie, et propose un
service d’aide pour les patients nécessitant temporairement un
soutien à la vie quotidienne.
• Le C.A.M. s’assure de la réalisation du 1er rendez vous avec le
professionnel par un contact téléphonique à J+1 avec le patient,
PRADO sur l’insuffisance cardiaque
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Organiser la prise en charge autour du patient
Une prise en charge des patients qui impliquent les professionnels de santé et des prestataires d’aide sociale
L’expérimentation doit être lancée en fin d’année 2013 en partenariat avec la Société Française de Cardiologie
dans 4 ELSM
Le programme sera présenté dans les instances locales de l’ensemble des acteurs concernés (CPR…)
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Une offre Assurance Maladie pour les insuffisants cardiaques
La population des insuffisants cardiaques (400 000 personnes du régime général identifiées) se caractérise par
des taux élevés de réhospitalisation et de mortalité à moyen terme
91 028 personnes ont été hospitalisées pour décompensation cardiaque en 2010 (régime général hors SLM)
60 796 personnes hospitalisées sont
retournées à domicile
dans les 6 mois
34 % de réhospitalisation pour décompensation cardiaque et
12% de réhospitalisation pour une autre cause
 46 % de réhospitalisation
16 % de décès dans les 6 mois suivant l’hospitalisation
L’enjeu pour la CNAMTS est de diminuer ces taux de réhospitalisation et de mortalité en proposant
une offre de suivi à domicile sur une période de 6 mois suivant l’hospitalisation, période à plus fort
risque pour ces patients, composée des éléments suivants
Initialisation du suivi médical
Accompagnement attentionné
Aide à la vie
L’objectif est de lancer une expérimentation de ce programme en fin d’année
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Page courante
L’offre s’intègre dans le parcours cible décrit par la HAS
Le parcours décrit dans le guide HAS propose des fréquences annuelles types de consultations en cas
d’ICS stable
NYHA I
NYHA II
NYHA III & IV
Médecin traitant
2 consultations/an
4 consultations/an
4 – 12
consultations/an
Cardiologue
1 consultation/an
2 consultations/an
4 – 12
consultations/an
Consultations
supplémentaires
 Événement intercurrent : décompensation, complication, épisode infectieux
 Détérioration de l’état clinique
 Consultation de pneumologie, gériatrie, néphrologie, endocrinologie si besoin
En cas de
décompensation
cardiaque
 Consultation par le médecin traitant dans la semaine après la sortie d’hospitalisation.
 Consultation de contrôle par le cardiologue : 1 semaine à 2 mois après la sortie
 Si état de base non atteint : consultations supplémentaires selon l’évolution
Par rapport à ce parcours, on constate une consommation de soins insuffisante parmi les patients dans les 2 mois
suivant la décompensation
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14% ne consultent
pas de médecin
traitant
66 % ne consultent
pas de cardiologue
libéral
(13% en comptabilisant les
consultations externes)
(63% en comptabilisant les
consultations externes)
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Le détail du parcours proposé
Tronc commun
Avant la sortie
Organisation du retour à
domicile
Rappels
d’éducation
&
surveillance
Organisation 1er RDV MT,
cardiologue, IDEL
Suivi de la
réalisation
des 1ers RDV
(MT + IDEL)
1 visite hebdomadaire
réalisée par une IDEL
formée
NYHA IV
et
NYHA III
Consultations
cardiologue
Bilan
à 2 mois
Bilan final (si prolongation du suivi)
Suivi du poids par télésurveillance
Éducation réalisée par
l’équipe hospitalière
médecin
traitant
3e au 6e mois
du programme
1er et 2e mois du
programme
NYHA II
et
NYHA I
Consultations
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Rencontre avec le CAM en face
à face à l’hôpital
Suivi spécifique
 8 visites
1 visite bimensuelle par
une IDEL formée
 8 visites
Poursuite accompagnement par
2 courriers: rappels des messages de
prévention
Consultation
sous 8 jours
Visite longue
avec le MT
à 2 mois
Consultation
après 1 mois
+ coordination
avec le
cardiologue
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II. LES RESEAUX DE SANTE
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Définition des réseaux de santé
(loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé).
Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès
aux soins, la coordination, la continuité ou
l’interdisciplinarité des prises en charges sanitaires,
notamment de celles qui sont spécifiques à certaines
populations, pathologies ou activités sanitaires.
Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de
la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de
la prévention, du diagnostic que des soins.
Ils peuvent participer à des actions de santé publique.
Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la
qualité de leurs services et prestations.
Les réseaux de Santé
Définition des réseaux de santé (2)
Ils sont constitués entre les professionnels de santé
libéraux, les médecins du travail, des établissements
de santé, des centres de santé, des institutions
sociales ou médico -sociales et des organisations à
vocation sanitaire ou sociale , ainsi qu’avec des
représentants des usagers.
Les réseaux de santé qui satisfont à des critères de
qualité ainsi qu’à des conditions d’organisation, de
fonctionnement et d’évaluation (…) peuvent
bénéficier de subventions (…) et de financements de
l’Etat et de l’Assurance maladie . »
Des coordinations autour du patient, à chaque niveau professionnel
Des Filières et réseaux spécialisés qui mettent les partenaires en lien
autour d’une pathologie
Des dynamiques qui mettent les partenaires en lien sur des bassins de vie :
les CLIC, etc …
Un réel maillage en réseau
Pluridisciplinaire et
Poly thématique
autour du patient
PATIENT
Etablissements hospitaliers privés et publics
Etablissements d’hébergement, soins de suite et CMP
Partenaires sanitaires de ville, médicaux et paramédicaux
Partenaires sociaux / maintien à domicile
Partenaires commerciaux : laboratoires, prestataires …
3 OBJECTIFS PRINCIPAUX
La coordination des soins :
Aider à la prise en charge des patients
La continuité des soins :
Mettre en lien les intervenants autour du patient,
Mettre en place des outils de suivi du patient.
La qualité des soins :
Identifier des professionnels référents,
Répertorier des référentiels et les mettre à disposition
des professionnels,
Organiser des formations qui mettent en lien les
partenaires autour du patient.
Réseaux : Objectif n° 1 :
La Coordination des soins :
définir le parcours du patient,
au sein d’un réseau, d’une filière
et même en dehors de toute prise
en charge coordonnée !!!
La coordination des soins
PARCOURS DU PATIENT NECESSITANT UNE PRISE EN CHARGE INFIRMIERE A DOMICILE
Le patient est à son
domicile
1ère Recherche d’un infirmier
2 ème Recherche d’un infirmier
Besoin d’une prise en charge
infirmière
non
Le patient connaît un
infirmier
non
L’infirmier est
disponible
Parcours actuel :
Sans la coordination ARGIL
Parcours idéal :
Prise en charge immédiate
Le patient retourne à son domicile après
hospitalisation
non
non
Parcours amélioré :
Avec la coordination ARGIL
3ème Recherche d’un infirmier
Appel au standard de la coordination
Nème Recherche d’un infirmier
Prise en charge des soins accélérée et
améliorée
Retard ou absence de prise en charge
Séjour hospitalier allongé,
patient sans soins à son domicile,
hospitalisation du patient injustifiée
Augmentation des risques (infectieux, escarres, perturbations
psychologiques …)
Baisse du Pronostic vital
Coût des soins
plus élevé
Grâce à une connaissance :
des secteurs d’exercice,
des soins acceptés,
des formations validées,
des disponibilités,
Ce qui permet :
une prise en charge plus rapide,
une amélioration et une garantie de la qualité des
soins,
un désengorgement des services hospitaliers
une prise en charge à domicile de certains soins
qui ne l’étaient pas auparavant …
Définir le parcours du patient
On doit pouvoir déterminer qui (quelle catégorie
d'acteurs) est responsable du fait qu’une action est
exécutée.
Si plusieurs acteurs interviennent dans l'action, il est
important que l'un d'eux s'engage à assumer la
responsabilité globale de la bonne exécution de l'action.
Le bon niveau de découpage, donc de précision, du
parcours du patient est atteint lorsque la
responsabilité de chaque action peut être affectée à un
acteur (à une catégorie d'acteurs).
Définir les procédures: Q.Q.O.Q.C.P.
Une procédure expose la succession d'opérations à exécuter pour accomplir une
tâche déterminée.
La technique du "QQOQCP" peut constituer une base de départ pour l'écriture d'une
procédure expliquant une action ou le rôle d'un acteur dans une action :
Quoi ? Que veut-on faire ? Pourquoi, pour quel résultat ?
Qui ? Qui est concerné ? Qui va faire quoi ? Qui est l'acteur principal, le
responsable de la bonne exécution ? Pourquoi lui plutôt qu'un autre ?
Où ? Où se passe l'action ? Pourquoi là et pas ailleurs ?
Quand ? A quel moment du parcours ? Quel évènement ou quelle décision doit
déclencher l'exécution de cette procédure ? Avec quel délai ? quelle
durée ? quelle périodicité ? Pourquoi ?
Comment ? Comment va-t-on procéder pour aboutir au résultat ? Quel sera le rôle
de chacun ? De quel matériel a-t-on besoin ? Quelles sont les informations
nécessaires ? Quelles sont les informations à produire ? Et si tout ne se
passe pas comme prévu ?
Pourquoi choisir de faire les choses de cette façon-là ?
Réseaux : Objectif n° 2 :
La Continuité et la Traçabilité
des soins :
définir les outils et les modalités du
partage d’information dans le
parcours du patient.
LELaCONCEPT
DU
D.U.C.P
mise en lien des partenaires autour du patient.
Médecin Généraliste
Services Sociaux et
Services de Maintien à
Domicile
« prescrits»
libéraux Infirmiers,
kinésithérapeutes,
podologues,
orthophonistes,
orthoptistes,
biologistes,
radiologues,
pharmacies,
Médecin
Spécialiste
M / Mme X
Patient en
soins et son
entourage
Ets Hospitaliers
privés
ou publics
SSIAD ,
Prestataires
Hospitalisation à
Domicile
Etablissements
d’hébergement, de soins
de suite et CMP
CONTEXTE DE LA CONCEPTION DU
D.U.C.P.
Les onglets du D.U.C.P.
IDENTIFICATION PATIENT
Fiche d’identification du
patient
Fiche d’identification des
intervenants sanitaires et
sociaux
SUIVI QUOTIDIEN
Transmissions ciblées /
évènements marquants
Démarches de soins infirmiers
Transmissions médicales
Pochette de liaison /
communication entre
intervenants
EVALUATIONS
Dépendance : Grille AGGIR /
Evaluation de l’autonomie,
Risque d’escarre : NORTON
Douleur : EVA / Doloplus
Qualité de vie : IOWA
Alimentation : MNA
Etc .
Planification des interventions
SURVEILLANCE QUOTIDIENNE
Des fiches de « surveillance
quotidienne » adaptables à de
multiples critères de
surveillance :
Diabète
Constantes
Selles / Diurèse
Etc .
TRAITEMENTS
Fiche de suivi des traitements
Recueil/archivage des
prescriptions
SOINS INFIRMIERS
Fiche descriptive séances de
soins infirmiers
Fiches /protocoles pansements
Fiches /protocoles perfusions
Fiche suivi sonde urinaire
Etc.
Les onglets du D.U.C.P. (2)
SOINS PARA MEDICAUX
Fiches de suivi spécifiques des
professions de :
kinésithérapeutes,
orthophonistes, pédicure, Etc.
SUIVI SOCIAL
Des fiches :
Service social /
Démarches en cours
Compte rendu des
visites à domicile
Historiques des séjours
successifs
Tutelles
Une Fiche approfondie
de l’entourage
EXAMENS LABO-RADIO
Résultats de laboratoires
Commentaires d’examens de
radiologie
MATERIEL MEDICAL
Fiches techniques et modes
d’emploi d’appareillages
Suivi des prescriptions
AIDE A DOMICILE
REPAS
Fiche aides relatives au Fiche « repas à
logement
domicile »
Fiche aides à la
personne
Fiche diététicienne
TELE ALARME
ADOPTER DES HABITUDES DE
COMMUNICATION
Des outils et de Communication et
de Coordination
• Des Fiches de Liaison :
– Hôpital ->Ville
– Ville -> Hôpital
(fiche de mutation inter établissements)
(fiches du dossier ou courrier)
• Des réunions de Coordination :
– Au sein de la plupart des réseaux de santé, des réunions de
coordination pluridisciplinaires sont organisées « au lit du
patient » en début et en cours de prise en charge, en présence
de représentants des réseaux.
– Une habitude à développer également en dehors des réseaux
…
Réseaux : Objectif n° 3 :
La Qualité des soins et la
formation des professionnels
et des patients:
répertorier, concevoir et diffuser les
référentiels qualités auprès de
intervenants dans le parcours du
patient.
Qualité des soins :
information et formation des professionnels
Des groupes de travail et de réflexion pluridisciplinaires :
Libéraux, établissements, prestataires, laboratoires, patients …
Répertorier des référentiels
existants :
•Fiches techniques
•Protocoles de soins
•documents de suivi, etc.
Les Adapter à l’exercice à
domicile
Y ajouter les guides :
•de prescription,
•de cotation
Créer les référentiels
manquants
Faire valider les référentiels
par un comité scientifique
Mettre les référentiels à disposition des
professionnels
Sur les secteurs géographiques
Sur un site Internet à accès
sécurisé
Organisation de programmes de formation
basés sur les travaux des groupes :
• Fiches techniques
• Protocoles de soins
• documents de suivi, etc.
organisés en partenariat avec :
• les établissements,
• les prestataires,
• les laboratoires
Des cessions programmées pour améliorer les pratiques
professionnelles et assurer l’éducation thérapeutique des
patients (ETP).
Organisées si besoin :
• au sein des services de soins
ou des locaux des partenaires
• « au lit du patient »
Des cessions « expresses » pour répondre à des
besoins ponctuels d’un patient.
Réseaux :
Les Réseaux de Santé dans
les Alpes Maritimes et les
limites du systhème.
Réseaux de Santé 06/ PACA,
financés entre 2002 et 2012 (budgets FAQCS, DRDR, puis FICQS) :
Réseaux de professionnels :
Réseau de Soins Infirmiers : Coordination CC-RVH/ ARGIL 06 
Médecine Générale : CAGE 06 
Réseau de Pharmaciens : Ph@re 06 
Réseaux spécialisés :
Réseau Diabétologie : RESDIAB 06 
Réseaux Gérontologie : CRONOSS 06  (Nice) et AG3  (Grasse)
Réseau Soins Palliatifs : RESOP 06  (Nice) et TERDASP  (Grasse)
Réseaux Handicaps : Traumatisés Crâniens et Cérébrolésés : RESPECT-CL 
Réseaux Handicaps : Sclérose Latérale Amyothrophique : SLA PACA 
Réseaux Handicaps : Sclérose en Plaque : SEP PACA 
Réseau Addictologie : GT 06 
Problèmes des Adolescents : Maison / Réseau des Adolescents 06 
Projet Réseau Douleur Chronique : ARRD 
Projet Prévention de l’Obésité : Le Poids des Maux 
Réseaux des programmes nationaux de Santé Publique :
Périnatalité : Réseau Sécurité Naissance
Cancérologie : ONCO-PACA 
Mutualisation des réseaux : Plateforme CSRS – C3S : CRONOSS + RESOP + MAIA
Les Réseaux de Santé des Alpes Maritimes
Réseaux regroupés au sein de C3S au-delà de 2013
2010-2012 : Les limites des réseaux de santé
apparaissent à la lumière des processus
d’évaluation interne :
- La généralisation attendue de l’amélioration
des pratiques professionnelles n’a pas eu lieu,
au profit du développement d’une élite
professionnelle ultra spécialisée,
- la limitation des files actives de patients,
- des enveloppes financières fermées pour les
actes dérogatoires.
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2012 : LES MAIA :
plan national Alzheimer
Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration
des malades d’Alzheimer
(ou en situation de perte d’autonomie)
 Expérimentation des gestions de cas complexes.
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LES MISSIONS DES GESTIONNAIRES DE CAS MAIA :
1. Evaluer une situation complexe
- Entretien relationnel avec la personne et son entourage
- Recueil d’informations à l’aide d’un outil multidimensionnel standardisé et
validé
- Synthèse de l’évaluation multidimensionnelle à domicile
2. Elaborer et conduire un plan de service individualisé
- Définition du plan de services individualisé
- Réalisation et suivi du plan de services individualisé
3. Organiser et coordonner les interventions des différents acteurs
- Coordination avec le médecin traitant et les professionnels concernés,
- Transmission des données au pilote MAIA
PLATEFORME DE MUTUALISATION
DES RESEAUX DE SANTE :
Le CSRS (Phase de projet, jusqu’en 2012):
Centre de Soutien aux Réseaux de Santé
/
Centre de Soutien Santé Social
(CSSS OU C3S)
(Phase de réalisation, depuis 2013):
LE CENTRE DE SOUTIEN SANTE SOCIAL
DES ALPES MARITIMES (CSSS – C3S)
Missions:
Optimiser l’organisation des réseaux des Alpes Maritimes sur les
territoires de santé, « sur la base des ressources actuellement allouées »
(budget global de -21 % par rapport aux budgets cumulés initiaux).
Améliorer le parcours médico-psycho-social des personnes vulnérables
identifiées parmi la population bénéficiaire des réseaux adhérents au C3S
Etendre l’offre de prise en charge, par :
- la coordination inter réseaux
- la résolution concertée des situations complexes rencontrées
- l’amélioration de la transmission d’information entre les
professionnels de santé et les réseaux.
LES EXERCICES
COORDONNES DE SOINS
DE PREMIER RECOURS :
2012: DE NOUVEAUX DISPOSITIFS DE
COORDINATION A PETITE ECHELLE VOIENT
PROGRESSIVEMENT LE JOUR :
•
MAISONS DE SANTE,
•
PÔLES DE SANTE,
•
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SISA
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Les soins de premier recours
Article L1411-11, Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 36 (Loi HPST)
L'accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades
sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s'apprécie en termes de
distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité. Ils sont organisés par l'agence
régionale de santé au niveau territorial et conformément au schéma régional d'organisation
des soins.
Ces soins comprennent :
1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux,
ainsi que le conseil pharmaceutique ;
3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;
4° L'éducation pour la santé.
Les professionnels de santé, dont les médecins traitants, ainsi que les centres de santé
concourent à l'offre de soins de premier recours en collaboration et, le cas échéant, dans le
cadre de coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et
médico-sociaux.
Article L1411-12, Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 36 (Loi HPST)
Les soins de second recours, non couverts par l'offre de premier recours, sont
organisés dans les mêmes conditions que celles prévues au premier alinéa de l'article L.
1411-11.
Petite histoire récente autour des MSP et pôles de santé
http://www.infirmiers.com/ressources-infirmieres/documentation/maisons-de-sante-pluridisciplinaires-a-quoi-sen-tenir.html
18 septembre 2008 : le Président de la République aborde dans un discours la notion de forfait à la
pathologie.
Novembre 2008 : Art. 44 loi Financement Sécurité Sociale : financement d’expérimentations ambulatoire.
21 juillet 2009 : La loi HPST crée les ARS, chargées du pilotage régional, de l’accompagnement des
projets et de leur validation. Dans son article 52, elle définit la coopération entre professionnels de santé.
6 octobre 2009 : 2 des 4 syndicats représentatifs d’infirmiers libéraux participent à une audition par la
mission ministérielle sur le développement des MSP.
19 janvier 2010 : un rapport sur les maisons et pôles de santé est remis. Mme Bachelot s’engage à
diversifier les modes de rémunération des professionnels de santé.
9 février 2010 : dans son discours sur les territoires ruraux, Monsieur Sarkozy annonce la création de
250 MSP en 3 ans - 11 mai 2010 : Pendant le comité interministériel d’aménagement et de développement
du territoire, Mr Fillon annonce les modalités de financement des MSP.
Une mission sur la médecine de proximité est confiée à Mme Hubert. Celle-ci annonce
28 septembre 2012 : INSTRUCTION INTERMINISTERIELLE N°DGOS/SG-CIV/PF3/2012/351 relative à
l'appui apporté aux professionnels de santé porteurs de projets de création de structures pluri
professionnelles d'exercice coordonné de soins de premier recours (centres et maisons de santé) en zones
urbaines sensibles (ZUS) ou dans les quartiers prioritaires de la ville.
LES MAISONS DE SANTE
(pluridisciplinaires)
13/04/2015
56
Définition des maisons de santé
Article L. 6323-3 du CSP
« Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent
participer à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et
d'éducation pour la santé et à des actions sociales.
Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels médicaux et des
auxiliaires médicaux. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux.
Les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant dans une maison de santé
élaborent un projet de santé, témoignant d'un exercice coordonné et conforme aux
orientations des schémas régionaux.
Tout membre de la maison de santé adhère à ce projet de santé. Celui-ci est transmis pour
information à l'agence régionale de santé. »
Comme il n'y a pas de "labellisation", toute structure peut s'appeler maison de santé.
Dès que des financements publics sont sollicités, la confirmation doit répondre à un cahier
des charges dressé par la DGOS: au moins deux médecins généralistes et au moins un
professionnel paramédical (IDE, MK,...).
Ces professionnels ont en commun un projet de santé pour la population qui les consulte
et favorisent, au-delà des fonctions de coordination, l'émergence de nouvelles pratiques
professionnelles :
La majorité des professionnels de santé qui travaillent en maisons de santé cherchent à
élargir leur offre de soins à leurs patients à celle de santé publique organisée sur un
territoire (continuité des soins, éducation thérapeutique,...).
LES PÔLES DE SANTE
13/04/2015
58
Définition des pôles de santé
Article L. 6323-4 du CSP
« Les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au
sens de l'art. L. 1411-11, le cas échéant de second recours au sens de l'art. L. 1411-12,
et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de
sécurité sanitaire prévues par le schéma mentionné à l'art.L. 1434-5.
Ils sont constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des
maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des
établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux,
des groupements de coopération sanitaire ou des groupements de coopération
sociale et médico-sociale. »
La différence essentielle entre Pôle de santé et MSP réside dans le lieu
d’hébergement de la structure et d’exercice des professionnels :
- Pôles : chaque professionnel conserve son propre lieu d’exercice,
- MSP : il est prévu un lieu d’exercice commun.
Dans les deux cas, les professionnels se réuniront autour de projets de santé,
définiront des programmes de prises en charge, des démarches de soins, des
outils de coopération et de coordination communs, organiseront des réunions de
concertation et de coordination, effectueront une évaluation de leurs actions.
LES SISA
Société Interprofessionnelle
de Soins Ambulatoires :
« Micro Pôle de Santé Pluri-Professionnel »
13/04/2015
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SISA, qu'est ce que c'est ?
Difficultés des premières structures
Le développement des équipes de soins primaires, et particulièrement des nouveaux modes de
rémunération ont posé un souci fiscal dès 2010.
Les premières équipes étaient organisées en association loi 1901 ou en Société Civile de Moyens.
Aucune de ces structures ne pouvaient recevoir une dotation publique et la reverser à
ses adhérents ou sociétaires sans être dans l'illégalité.
Une solution a été recherchée avec les services du Ministère de la Santé, de celui des finances et des
experts.
La SISA a été créée par la loi du 10/08/2011 suivi d'un décret le 23/03/2012.
SISA, qu'est ce que c'est ?
La SISA, Société InterProfessionnelle de Soins Ambulatoires, est une société civile qui
présente l'avantage, de pouvoir recevoir des dotations et les répartir entre ses membres.
Donc, il n'est intéressant pour une MSP ou un Pôle de Santé, de constituer une SISA que si l'équipe
s'inscrit dans une démarche qui nécessite de demander à bénéficier des Nouveaux Modes de
Rémunération (NMR).
Maisons et Pôles de Santé en 2014
En janvier 2012, 235 maisons en fonctionnement et environ 450 maisons en projets étaient
recensées.
Elles sont le plus souvent situées en milieu rural (à 80%).
Les maisons de santé regroupent à ce jour 2 650 professionnels, dont 750 médecins.
Source : Ministère des affaires sociales et de la santé / DGOS PF3 & USID
Maisons et pôles de santé
en fonctionnement au 31 janvier 2013 :
Maisons et pôles de santé
avec ouverture prévue en 2013 ou en 2014
284 structures ouvertes
estimation au 31 janvier 2013 : 288 projets
http://www.ffmps.fr/:
Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé
L'augmentation du nombre d'équipes pluri-professionnelles travaillant en maisons et pôles de
santé est exponentielle.
Ces équipes délivrent des soins coordonnés autour d'un système d'information partagé.
Elles sont soudées autour d'un projet de santé pour la population de leur territoire.
De quelques dizaines en 2010, le nombre des MSP a dépassé les 400 fin 2013, et plus de
1000 équipes sont attendues pour début 2015.
Plusieurs facteurs poussent à ce changement de manière inéluctable:
- difficulté croissante des métiers face aux polypathologies,
- augmentation des pathologies chroniques et des cas complexes,
- aspirations des nouvelles générations pour le travail en équipe.
Pour les patients, être pris en charge par une équipe en MSP, c'est une garantie d'une
meilleure accessibilité (organisation) et d'une meilleure qualité (échanges de pratiques).
Dans ce changement d'univers professionnel, 3 dossiers sont majeurs:
- systèmes d'information,
- protocolisation des soins,
- nouveaux modes de rémunérations.
Systèmes d'information : une loi … des projets ….
Jusqu'en Août 2011, il n'était pas possible pour une équipe de soins de premier
recours de partager des données santé de la patientèle. Seules les données confiées à
un professionnel de santé en établissement étaient réputées partagées par l'équipe de soins.
La loi du 10/08/2011dite loi Fourcade, a autorisé le partage d'information entre
soignants en soins de ville, au sein d'une maison ou d'un centre de santé, rendu
possible avec les systèmes d'information modernes.
Un travail en collaboration avec l’agence des Systèmes d'Information Partagé (ASIP) et la
fédération des centres de santé a permis l'établissement d'un cahier des charges des SI en
MSP.
L'ASIP a lancé une expérience de labellisation des logiciels disponibles.
Une accréditation des SI en soins de ville se dessine pour permettre un meilleur choix des
équipes.
A ce jour, une équipe de soins de premier recours réunie autour d'un projet de santé,
peut demander aux patients le droit au partage de ses données par les professionnels
de santé de l'équipe.
Il reste encore un point à faire bouger dans la loi, car à ce jour, la réglementation sur les
hébergements de données médicales (art L1111-8 du CSP) peut être interprétée comme
n'autorisant que les établissements et les professionnels de santé en leur nom propre à
héberger des données de leurs patients.
Une modification législative est donc nécessaire pour permettre un hébergement de données
collectives d'une équipe de soins ambulatoire de premier recours.
Protocolisation des soins : des recommandations
de bonnes pratiques reconverties en protocoles ?
« Des protocoles d'équipes de soins primaires sont possibles grâce à un travail de production
avec l'HAS. Aujourd'hui les équipes de MSP utilisent un travail protocolisé permettant de
redéfinir les rôles de chacun autour des patients. »
Exemples de protocoles partagés de prise en charge sur une MSP trouvés sur le net :
Protocole plaie : les IDE essaient d’avoir une prise en charge uniformisée des plaies.
Protocole AVK : Formation par les médecins pour des ajustements thérapeutiques (AVK,
insuline…). Les IDE prennent en charge un certains nombre de patients sous AVK
(généralement, les patients qu’ils suivent de manière chronique à leur domicile). Ils ont
pour charge de prélever un INR une fois par mois et de contacter le médecin traitant du
patient si l’INR n’est pas dans la zone thérapeutique préalablement déterminé par le
médecin. Celui-ci indiquera alors à l’IDE la modification de posologie nécessaire.
Protocole diabète : L’IDE prélève une fois tous les 3 à 4 mois une HBA1C conformément
aux recommandations de l’HAS. Le médecin en fonction des résultats ajustera le
traitement antidiabétique de son patient.
Protocole d’automesure de la TA : Le protocole est le même pour tous les professionnels.
Ainsi, le médecin, comme le pharmacien, ou l’IDE indiquent au patient le même schéma
d’auto mesure. Le pharmacien remet au patient une grille ou celui-ci pourra reporter ses
mesures.
Nouveaux modes de rémunérations : tarification
des soins hors nomenclature (ETP, etc.) et
valorisation du temps de coordination
L'expérience des nouveaux modes de rémunération menée avec le Ministère permet de
percevoir des rémunérations d'équipe qui vont plus loin que le seul paiement à l'acte.
De 18 équipes en 2010, puis 150 en 2011, ce sont plus de 300 équipes qui en bénéficient en
2014.
Les soins seront financés de façon mixte, à l’acte et sur des forfaits pour tous les actes
non nomenclaturés ou mal rémunérés ne correspondant pas à la réalité de la prise en
charge.
Les forfaits seront répartis entre professionnels, en respectant une même rémunération
pour des séances identiques, quel que soit le professionnel intervenant (par exemple,
une séance d’éducation aura la même valeur de rémunération, quel que soit le professionnel
engagé).
Le maintien à domicile nécessitant une coordination sanitaire et sociale, ne peut se
concevoir sans coopération, afin de maintenir une qualité et une efficience dans les prises en
charge. En dégageant la charge médicale, le regroupement pluridisciplinaire peut permettre
une coordination lors du retour et du maintien à domicile, avec un financement de ce rôle
de coordination.
Règles à respecter
La coordination et la coopération ne vont pas de pair avec la subordination … : la relation à
établir doit se baser sur un échange, un partage, un respect et une reconnaissance.
Le lien employeur-salarié ne répond pas à l’esprit MSP ou PSP.
L’engagement dans la mise en place de la structure doit être équivalent quelle que soit la
profession.
Le projet se construit donc dès le début avec un esprit d’équipe engagée sur la durée.
Le libre choix du soignant par le patient doit être respecté.
Pièges à éviter
-De nombreux professionnels paramédicaux ont été contactés pour intégrer les projets
en cours, puisque la pluridisciplinarité est le préalable à la MSP ou au pôle
pluridisciplinaire, mais ils ne sont souvent que des faire valoir.
- Certains projets ressemblent plus à des projets immobiliers adaptés pour entrer dans le
cadre des MSP, d’autres correspondent à des projets d’envergure organisés par des
mutuelles ou organismes financiers déguisés en MSP … avec le souhait de ressembler à
une MSP pour être reconnus des pouvoirs publics et bénéficier du crédit confiance accordé
aux professionnels de santé.
- Des structures type MSP tentent aussi une approche vers les paramédicaux en leur offrant
des salariats annoncés ou déguisés…. Mais comment imaginer la coordination, la
coopération avec un lien de subordination et un rapport salarié employeur entre membres de
la même structure ? un statut identique est sans doute souhaitable pour tous les membres
s'engageant dans le projet.
- Des élus locaux voient dans ces structures le moyen de revitaliser leurs communes ou
régions désertées, ils proposent des locaux, des allègements fiscaux, des aides à
l’aménagement …
ALPES MARITIMES :
UNE PLATEFORME PRIVEE
DE COORDINATION
MULTI-SERVICES :
Développement d’un projet sur des bases de
« financements privés »
13/04/2015
pour palier à la non pérennité des
financements d’état …
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Principe de la Coordination sanitaire et sociale classique
IDE : ARGIL 06
Patients
Para médicaux
(via annuaires)
• Patiens
• Familles
Autres professions PM ???
Services sociaux
CCAS - CLIC - MDPH
Réseaux de Santé
spécialisés
C3S et autres
réseaux de Santé
Professionnels
HOSPITALISATIONS
(Via Urgences ++)
• Med G.
• Med Spé.
• Para Med.
• Services
Sociaux
• Services à
Domicile
PLACEMENTS (EHPAD, SSR, etc.)
Med
Traitant
Consultations spécialisées
Etablissements
Sociétés et Associations
d’Aide Humaine à domicile
• Hôpitaux
• Cliniques
• SSR
• Réseaux
• Etc.
Sociétés de Matériel
Médical
Sociétés de TéléAlarme
Sociétés de Repas à
domicile
Sociétés de transports
et d’ambulances
Sociétés et services de
loisirs adaptés
Adaptabilité du
Logement
Principe de Coordination par une Plateforme Multi-Services
Appel direct
Patients
COORDINATIONS
• Patiens
• Familles
Professionnels
ARGIL 06
«+»
Coord IDE
Coord. MK Para
médicales
Cs Expertises IDE
C3S – Réseaux
Coord. MédicoSociale
Cas complexes
pôle
• Med G.
Etablissements
SANTE ET SOCIAL
ARGIL 06 :
• Med Spé.
• Para Med.
• Services
Sociaux
• Services à
Domicile
Plateforme
Téléphonique
et
informatique
HOSPITALISATIONS
PLACEMENTS (EHPAD,
DomiciPlus
etc.)
Pôle
• Hôpitaux
• Cliniques
• SSR
• Réseaux
• Etc.
Appel direct
Cs.
Spécialisées
« DomiciPlus à pour missions :
- d’informer les particuliers sur les possibilités existantes permettant le maintien à
domicile d’une personne en perte d’autonomie,
- d’orienter gratuitement, si le particulier le souhaite, vers des partenaires
spécialisés en faisant une demande d’orientation.
- De réaliser en cas de besoin les dossiers administratifs de demandes de
financement pour les interventions demandées»
Financement de la Coordination par les professionnels intervenants:
- Coordinations paramédicales : Cotisations Associatives
- Coordinations sanitaires et services : Rétrocessions proportionnelles aux tarifs
des prestations assurées.
Les IDE Libéraux et les intervenants à domicile, au centre de la Coordination :
- Evaluation des besoins possible par chaque intervenant à domicile, IDE Lib +++
- Demande d’intervention possible par chaque intervenant à domicile, par les
partenaires médico-sociaux ou par l’intéressé ou ses proches.
http://www.domiciplus.com/contact.html
Modélisation de la prise en charge d’une demande dans le cadre de la plateforme
Appel contact « Signalant » : les professionnels de santé
Signalement par téléphone avec l’utilisation du n° unique
Prise d’informations / de renseignements
Motif de l’appel
Etat civil du patient
Le patient est-il informé du diagnostic médical, de la démarche effectuée par le médecin traitant ?
Quelles sont les prestations, aides mises en place ? Quelle est la situation actuelle du patient ? Nature de l’environnement
social, familial du patient ?
Quelle est la problématique?
Identification de la demande
Orientation à l’aide d’une fiche de pré-évaluation (complétée de manière informatique en direct)
Réponse directe / immédiate
de la plateforme
Création et MAJ d’un
annuaire /BBD élargi des
ressources locales avec le nom
du référent
Connaissance du tissu local
Transfert d’appel
vers (ou rappel par)
le partenaire RS ou
autre partenaire
Critères de
priorisation pour
définir le RS
approprié
dialogue avec le
MG
Pré-évaluation d’une
situation « complexe »
Transfert dossier au pôle de coordination sanitaire et social
Evaluation complémentaire
Proposition de PAPs Santé / Social / Réseaux de Santé / Autres
Validation Med Ttt / Patient
Prescription DSI si besoin
Relais partenaires pour
PAP Social / RS
Relais IDE Lib habituel patient / IDE Lib gestionnaire de cas,
pour suivi et réalisation PAPs Santé/Social/RS,
sur des bases conventionnelles DSI/AIS3.1/AIS4