Transcript Adolescents - pharmclin.uhp

Maladies psychiatriques et
vigilance thérapeutique
Adolescents
Femmes enceintes
Sujets âgés
Dijon, 4 février 2013
Pr Bernard BONIN
Vigilance thérapeutique
•
•
•
•
Indication précise / Diagnostic précis
Respect des contre-indications des psychotropes
Suivi: effets indésirables / Pharmacovigilance
Observance. Qualité de l’insight, de la prise de
conscience de la maladie. Soutien de l’entourage, de
l’ensemble des soignants
• Souffrance psychique: fréquence du suicide. Moyens
thérapeutiques
• Stigmatisation de la maladie mentale
Vigilance thérapeutique
• Veiller à considérer TOUS les moyens
thérapeutiques
• Psychotropes: une thérapeutique
• Autres:
-psychothérapies
-électroconvulsivothérapie
-photothérapie
-stimulation magnétique transcrânienne …
LA DEPRESSION EST UNE MALADIE
FREQUENTE
• 121 millions de déprimés dans le monde
• La prévalence sur la vie entière des états dépressifs
majeurs est élevée, estimée à 17,9% dans l’étude de
JP LEPINE (France, 1987)
Hommes: 10,7 %
Femmes:22,4%
• MALHERBE: « La garde qui veille aux barrières du
Louvre n’en défend pas les rois »
LA DEPRESSION EST UNE MALADIE
DANGEREUSE
« TOUT PATIENT DEPRIME PEUT MOURIR PAR SUICIDE .
L’ ATTRAIT DE LA MORT EST UNE CONSTANTE DE LA
CONSTELLATION DEPRESSIVE » Pr H LOO
France: 11000 décès par suicide chaque année
50 à 70 % imputables à un trouble de l’humeur
En France, chaque jour:
7 jeunes de 15 à 35
ans se donnent la
mort
RECHUTES ET RECIDIVES
La maladie dépressive a une évolution plus sévère qu’on ne l’a
longtemps pensé: nombre élevé de rechutes, chronicisation,
impact sérieux sur la qualité de vie personnelle et familiale,
poids élevé du retentissement médico-économique, risque de
suicide.
Pr Th LEMPERIERE 1996
La dépression est une affection qui peut facilement récidiver
15 à 20% seulement des patients ne présentent qu’un ou deux
états dépressifs
La dépression est une maladie grave
SOUFFRANCE PSYCHIQUE
Symptômes
- psychiques
- psychomoteurs
- somatiques
Intensité maximale le matin
SYMPTOMES PSYCHIQUES
• Tristesse pathologique – Sentiments de vide,
d’anéantissement – Douleur morale – Idées de
culpabilité, d’incurabilité – Ruminations
• Diminution du sentiment d’estime de soi
• Perte de l’anticipation
• Indifférence – Anesthésie affective – Désintérêt
• Anhédonie
• Perte d’espoir
Anxiété
• Idées de mort
SYMPTOMES PSYCHOMOTEURS
•
•
•
•
Ralentissement psychomoteur
Paralysie psychique
Aboulie: incapacité à vouloir
Apragmatisme: absence d’activité
Troubles cognitifs: attention, concentration…
Inhibition
SYMPTOMES SOMATIQUES
•
•
•
•
•
•
•
Fatigue (matin)
Perte de l’appétit
Amaigrissement
Troubles du sommeil (réveil précoce)
Troubles sexuels
Douleurs
Céphalées, lombalgies….
Troubles digestifs………..
Diagnostic parfois difficile
Nombreuses formes cliniques
• Enfant: troubles du comportement
• Adolescent: troubles du caractère
• Adulte: douleurs chroniques
• Personne âgée: troubles pseudo-démentiels
LA DEPRESSION EST UNE MALADIE QUI
SE SOIGNE
Le traitement antidépresseur apaise la
souffrance morale et les idéations suicidaires.
C’est le moyen le plus efficace de prévention
des conduites suicidaires chez les patients
déprimés.
Adolescents
Evaluation des traitements chez les
enfants et adolescents
• Etudes spécifiques: plan d’investigation
pédiatrique prévu par le parlement européen:
janvier 2007
• Problème de la généralisation des données à
partir des populations spécifiques des études
• Tolérance à long terme ; effets sur la
maturation sexuelle ; nécessité de surveillance
et de bilans endocriniens
AFSSAPS 2004
• 40 000 enfants et adolescents sont traités
chaque année par antidépresseurs pour un
état dépressif
• Traitements de courte durée: 76% des
demandes de remboursement
correspondent à une seule délivrance
• IRS : ¾ des prescriptions d’antidépresseurs
chez les moins de 18 ans
Particularités
• Tricycliques
-métabolisme plus rapide chez les enfants: demi vie
d’élimination plus courte
-effets indésirables moins bien tolérés: asthénie
• IRSS
-pharmacocinétique?
-effets indésirables fréquents: troubles digestifs,
variations pondérales, irritabilité
• IMAO
-non recommandés
ENFANTS/ADOLESCENTS
ANAFRANIL
-6ans / énurésie
-10ans / TOC
LAROXYL
-6ans/énurésie
(6-10/11-16)
-dépression en pédopsy
1 mg/Kg
TOFRANIL
-6ans/énurésie
(6-12/ + 12)
DEFANYL - SURMONTIL
LUDIOMIL -QUITAXON
PROTHIADEN
ENFANTS/ADOLESCENTS
FLOXYFRAL
-TOC enfants sup 8ans
- Déconseillé inf à 18 ans
PROZAC
CF Diapositives suivantes
DEROXAT - DIVARIUS
Pas d’efficacité démontrée pour les
moins de 18 ans
SEROPRAM
SEROPLEX
Contre-indiqué chez l’enfant de
moins de 15 ans
Déconseillé chez l’adolescent de 15
à 18 ans
ZOLOFT
-EDM chez l’adulte
-TOC enfants de 6 à 17ans
ENFANTS/ADOLESCENTS
IXEL
EFFEXOR
NORSET
ATHYMIL
VALDOXAN
STABLON
CI enfants moins de 15
ans
CI enfants moins de 18
ans
Pas recommandé chez les
enfants
> 18 ans
CI enfants moins de 15
ans
2002 Angleterre
Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency MHRA
• Emergence de troubles psychocomportementaux: idées, actes suicidaires,
automutilations… chez les enfants,
adolescents, adultes jeunes traités par
antidépresseurs
USA
Food and Drug Administration FDA
• 24 études / 9 antidépresseurs de différentes classes prescrits
pour état dépressif, TOC, TAG, phobie sociale, TDAH
-Le risque de survenue d’ événements en relation avec le suicide
(tentatives de suicide, idéations suicidaires) est multiplié par
1,8 (1,7 à 2,2) chez les jeunes patients traités par
antidépresseurs par rapport à ceux traités par placebo B
VITIELLO, 2009
-Pas de décès par suicide dans ces essais
• Suicidalité mise en relation avec l’amélioration thymique
insuffisante B VITIELLO, 2009
• Antécédents de comportements suicidaires, de
dysfonctionnements familiaux: prédicteurs de tentatives de
suicide P WILKINSON, 2011
• Etude 20906 enfants et adolescents suivis pendant 9 ans: pas
de différences selon les antidépresseurs S SCHNEEWEISS,
2010
AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES
PRODUITS DE SANTE
Mise au point 3 juin 2005
• L’AGENCE EUROPEENNE DU MEDICAMENT
(EMEA) vient de finaliser l’évaluation des données
disponibles sur les antidépresseurs inhibiteurs de
la recapture de la sérotonine ainsi que d’autres
antidépresseurs apparentés chez l’enfant et
l’adolescent ; cette évaluation fait suite à
l’identification d’un risque de comportement
suicidaire lors d’études cliniques.
• Les conclusions de l’évaluation européenne
indiquent que ces antidépresseurs sont
déconseillés chez l’enfant et l’adolescent pour
traiter les troubles dépressifs.
• Toutefois ils peuvent être exceptionnellement
prescrits dans certaines situations cliniques
nécessitant un traitement médicamenteux.
AFSSAPS Février 2006
AFSSAPS FEVRIER 2006
• En France les médicaments antidépresseurs
IRS et tricycliques sont déconseillés dans le
traitement de la dépression chez l’enfant et
l’adolescent.
• Il existe cependant des situations
particulières où, après une évaluation du
rapport risque/bénéfice, le recours à ces
médicaments peut être justifié.
• Diagnostic de la dépression
Antidépresseurs déconseillés pour le
traitement de la dépression avant l’âge
de 18 ans
• IRS IRSNA FLOXYFRAL / PROZAC / SEROPRAM / DEROXAT /
EFFEXOR / IXEL / ZOLOFT / SEROPLEX / NORSET /
CYMBALDA
• ATHYMIL
• RISQUES DE COMPORTEMENTS SUICIDAIRES OU HOSTILES
• CONSEQUENCES SUR LE DEVELOPPEMENT DE L’ ENFANT
• TRICYCLIQUES + Risques cardiovasculaires en cas de TS
Ne pas prescrire d’antidépresseur
• Les épisodes dépressifs caractérisés
d’intensité légère ou modérée
• Les symptômes dépressifs ne
correspondant pas aux épisodes dépressifs
caractérisés DSMIV
• Les symptômes dépressifs isolés
• Une durée de l’épisode inférieure à 15
jours
Procédure
• Chez l’enfant, l’adolescent, le traitement
de première intention d’un état dépressif
est PSYCHOTHERAPIQUE
• Cependant le recours à un médicament
antidépresseur en première intention peut
se justifier dans les épisodes dépressifs
caractérisés d’intensité sévère
Traitement pharmacologique de la dépression
chez l’enfant ou l’adolescent
• Accompagnement psychothérapique
• Surveillance étroite
• Recherche d’un comportement suicidaire, surtout
en début de traitement
• Risques d’effets indésirables, de surdosage
• Le choix de l’antidépresseur doit prendre en
compte le profil de sécurité d’emploi propre à
chaque molécule.
• Posologie:posologie minimale efficace en
tenant compte du poids par rapport à
l’adulte et de la réponse clinique en se
référant aux AMM en vigueur dans
l’indication de la dépression chez l’adulte.
• Durée: 6 mois à 1 an
• Arrêt progressif sur plusieurs semaines
• Psychothérapie: prévention des rechutes
AFSSAPS Juin 2006
Utilisation de PROZAC dans le traitement
de la dépression majeure chez l’enfant et
l’adolescent 6 JUIN 2006
• EMEA Agence Européenne du Médicament
Extension de l’indication de Prozac* (fluoxétine)
au traitement des épisodes dépressifs majeurs
d’intensité modérée à sévère chez les enfants
âgés de 8 ans ou plus, pour lesquels un
traitement de type psychothérapeutique n’est
pas suffisant.
• Le bénéfice de l’utilisation de Prozac dans
cette indication semble l’emporter sur les
risques potentiels ; le laboratoire Lilly
s’engage à réaliser des études
complémentaires sur le profil de sécurité de
Prozac.
• AFSSAPS Agence de Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé
• Le traitement de première intention de la
dépression chez l’enfant et l’adolescent est la
PSYCHOTHERAPIE
• Un traitement médicamenteux ne peut être
envisagé qu’en association avec une
psychothérapie et doit être accompagné d’une
surveillance étroite du patient.
• Prozac doit être utilisé en association à un
traitement psychothérapeutique chez les
patients n’ayant pas répondu à 4 à 6
séances de psychothérapie seule
• La posologie initiale de Prozac doit être de
10 mg par jour et peut être augmentée
jusqu’à 20 mg par jour après une à deux
semaines de traitement.
• En cas d’absence d’amélioration clinique après 9
semaines le traitement par Prozac doit être
reconsidéré.
• Des études complémentaires chez l’animal en
termes de développement sexuel, de
comportement émotionnel et de toxicité
testiculaire devront être réalisées. Par ailleurs le
laboratoire va mettre en place une surveillance
spécifique de la sécurité d’emploi, en particulier
du développement sexuel chez les enfants traités
• Les prescripteurs et les parents doivent surveiller
étroitement les enfants et les adolescents traités
et rechercher tout comportement suicidaire,
surtout en début de traitement.
Pharmaco-épidémiologie
• France – taux de prescription des IRSS
-0,5% enfants
-2,2% adolescentes 18 ans
-1,1% adolescents 18 ans E ACQUAVIVA, 2009
• Etudes épidémiologiques: relation inverse
entre le nombre des suicides chez les
adolescents et le taux de prescription des
antidépresseurs sérotoninergiques
HJ MOLLER, 2006
Rapport bénéfices/risques
• NNT nombre de
patients qu’il est
nécessaire de traiter
pour observer un effet
thérapeutique ou
indésirable
D COHEN, 2010
• Enfants et adolescents
Effet
thérapeutique
E Ind
Idéation
suicidaire
ou TS
Dep
10
112
Toc
6
200
T anx 3
143
Prescription d’un psychotrope chez l’enfant,
l’adolescent
Pédopsychiatre
Femmes
enceintes
Grossesse
• Troubles dépressifs
-10%: symptômes dépressifs
-troubles dépressifs majeurs peu fréquents: dans la plupart des cas amélioration avant
l’accouchement
-prévalence des troubles dépressifs 18,4% et troubles dépressifs majeurs 12,7% BN
GAYNES, 2005
Dépression maternelle non traitée:
*mauvais suivi, abus de substances, plus faible prise de poids
*suicide
*naissance prématurée, poids plus faible de naissance, complications obstétricales
*moindre qualité des soins à l’enfant, troubles de l’attachement, retard de développement de
l’enfant
• Psychoses, dépressions du post-partum
• Troubles anxieux fréquents
• Antécédents de troubles psychiatriques
-psychoses
-troubles de l’humeur
Justification d’un traitement
psychotrope
• La sévérité des symptômes compromet la vie de la
mère et/ou la vie, le développement de l’enfant
• Antécédents psychiatriques avec échecs d’essais
antérieurs d’arrêts du traitement
• 4 questions American College of Obstetricians and
Gynecologists
-existence d’un trouble bipolaire
-présence de symptômes psychotiques
-idées suicidaires ou hétéroagressives envers l’enfant
-présence de symptômes dépressifs
Information
• De la femme enceinte, de la famille
• Prise de décision :la patiente, le médecin
généraliste, le médecin de pharmacovigilance,
l’obstétricien, le psychiatre
En pratique
En fonction de la gravité du tableau clinique
• Psychothérapies
• Electroconvulsivothérapie
• Monothérapie: médicaments les plus anciens
USA 2003
13% des femmes ont pris un antidépresseur
à un moment de leur grossesse WO COOPER, 2007,
Antidépresseurs et avortements
spontanés
• Méta-analyse ME HEMELS, 2005
*3567 cas
*taux d’avortements spontanés:
-12,4% femmes traitées par antidépresseurs
-8,7% des femmes non exposées
Risque tératogène
• Recensement des études par A UDECHUKU 2010
• Trois méta-analyses: pas de risque majoré de
malformations cardiaques – exposition au premier
trimestre:
-TR EINARSON, 2005
-l O’BRIEN, 2008
-R RAHIMI, 2006
• Une méta-analyse de B BAR-OZ, 2007 rapporte une
association entre l’exposition à la paroxétine et une
malformation cardiaque et également une
malformation congénitale en général
Antidépresseurs tricycliques
• Nombreuses études de tératogenèse
• 1996 ALTSHULER et COHEN : 400000 naissances avec 414 cas
d’exposition aux tricycliques lors du premier trimestre: pas
d’augmentation apparente du risque malformatif
• 2000 ARNON; étude de l’ensemble des données de la
littérature; 734 cas de grossesse avec antidépresseurs au cous
du premier trimestre: pas d’augmentation des taux de
malformations par rapport à la population générale mais
problème du syndrome périnatal
• 2002 SIMON: 209 enfants exposés aux tricycliques pendant la
période fœtale: pas de différences avec le groupe témoin.
• BA KALLEN, 2004: augmentation des
malformations cardiaques congénitales
OR :1,77 IC: 95%: 1,07-2,91
• M REIS, 2010 (1208 femmes traitées par
imipraminiques): risque majoré de
malformations en général
IRSS
*Données concernant surtout la fluoxétine
*Nombreuses études qui considèrent les IRSS en tant
que groupe
-pas de lien évident entre la prise de la molécule et un
risque malformatif
-étude prospective a montré un risque augmenté de
malformations cardiaques
P MERLOB, 2009
-analyse des registres (Danemark): plus d’anomalies
septales avec les IRSS LH PEDERSEN, 2008
IRSS Différentes molécules
• Résultats contradictoires
• Fluoxétine
• Paroxétine paroxétine et grossesse: études récentes en faveur d’une
augmentation du risque spécifique de malformations cardiaques: 2%
versus 1% dans la population générale B BAR-OZ, 2007 // KE WURST,
2010 //C LOUIK, 2007
• Cardiogenèse: 21 ème au 50ème jour Si exposition réaliser
une échographie
• Sertraline
• Fluvoxamine
• Malformations cardiaques essentiellement
• Mais aussi: anencéphalies…S ALWAN, 2007
Age gestationnel et Poids de naissance
Tous antidépresseurs: dans 8 études sur 23 la prescription
d’antidépresseurs a été associée à une diminution du poids
de naissance A UDECHUKU, 2010
IRSS
-Fréquence plus grande des accouchements prématurés
CHAMBERS 1996 / JO BERLE,2004
-Etude de 267 grossesses exposées aux IRS: 97 à la paroxétine,
147 à la fluoxétine, 26 à la fluvoxamine: l’âge gestationnel, le
poids de naissance, le score d’APGAR sont plus faibles que
dans la population non exposée SIMON 2002
Syndrome néonatal
IRSS syndrome néonatal identique à celui
observé avec les antidépresseurs tricycliques
ELENFANT 2000, BA KALLEN, 2004
A UDECHUKU, 2010 revue de la littérature:
risque augmenté chez les enfants de mère
exposée: convulsions néonatales, détresses
respiratoires, score d’Apgar plus faible
Syndrome néonatal / effets
anticholinergiques des antidépresseurs
• Hyperpnée
• Sueurs
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tachy-arythmie
Température instable
Tremblements
Convulsions
Agitation motrice
Détresse respiratoire
Rétention urinaire
Hypertonie
Possibilité d’iléus paralytique
Début quelques heures après la naissance ; régression en 4 à 10 jours
• Syndrome néonatal présent lors de
l’utilisation des antidépresseurs au dernier
trimestre KA LATTIMORE, 2005
• Diminuer la posologie des antidépresseurs
avant l’accouchement
Développement à long terme
• Antidépresseurs tricycliques 1996 ALTSHULER Suivi
d’enfants exposés jusqu’à l’âge de 3 ans: pas
d’anomalies du comportement ni de retard
psychomoteur
• Tous les antidépresseurs : impossible de dire si la
durée de l’exposition à un antidépresseur a un
impact sur le développement de l’enfant Revue de
la littérature de 1973 à 2010
S GENTILE, 2011
Chez la femme enceinte
• Antidépresseurs tricycliques Possibilités d’appréciations des concentrations
plasmatiques pour amitriptyline, clomipramine, imipramine
• IRS
• En monothérapie
• Arrêt ou diminution des doses 15 jours avant l’accouchement
afin de diminuer l’intensité du syndrome néonatal
• IRS: surveiller le bilan de coagulation et le risque
d’accouchement prématuré
• Effets indésirables pour la femme enceinte: nausées,
vomissements, constipation, prise de poids excessive….
Risque augmenté d’hypertension artérielle (IRSS, premier
trimestre)
• Augmentation du risque de saignement par perturbations de l’hémostase
ARNON 2000
Allaitement
• Imipraminiques: taux indétectables chez
l’enfant
• Fluoxétine: pas de symptômes cliniques chez
les enfants S GENTILE, 2009
• Citalopram: concentrations plasmatiques
basses
• Paroxétine: concentrations basses
• Sertraline: jeter le lait entre 8 et 9 heures
après la prise ZN STOWE, 2003
• Allaitement maternel recommandé d’une
manière générale chez la femme non exposée
6 mois OMS
• Rapport bénéfices/risques de ne pas traiter la
mère ou de ne pas allaiter l’enfant
• Si le bébé a été exposé à l’antidépresseur
pendant la grossesse, il ne semble pas
nécessaire d’arrêter ce traitement pendant
l’allaitement JL PAYNE, 2009
Aspects médicolégaux
Informations délivrées aux patientes et à leur
famille
• Problème de la prescription au cours de la
grossesse
• Diagnostic prénatal
• Information du malade
-consentement libre et éclairé: patiente,
personne de confiance
-preuve de l’information
**Accident médical et aléa thérapeutique
Indemnisation au titre de la solidarité nationale
si les régimes de responsabilité existants ne
sont pas applicables (responsabilité pour
faute, responsabilité objective des
producteurs de produits, obligation de
résultats des établissements en matière
d’infections nosocomiales).
**Perte de chance, préjudice de naissance
Autres psychotropes
Thymorégulateurs
• Contre-indications: valpromide, divalproate
de sodium, carbamazépine Tératogénèse:
anomalies de fermeture du tube neural
• Sels de lithium ???
*Effet malformatif réel, mais faible, du lithium
touchant essentiellement le cœur et les gros
vaisseaux
*Chez le nouveau-né de mère traitée: rapports
de cas = hypotonie, hypothermie, difficultés
de succion
Benzodiazépines
• Un risque tératogène a été évoqué mais non
confirmé par les études épidémiologiques
• Eviter la prescription au cours du premier
trimestre ?
• Eviter la prescription au cours du troisième
trimestre: possibilité de survenue à la
naissance d’hypotonie, de détresse
respiratoire chez les nouveaux nés , risque de
syndrome de sevrage.
Antipsychotiques
Butyrophénones – halopéridol
• Effet tératogène chez l’animal, non mis en
évidence dans l’espèce humaine
• Aucune donnée sur le retentissement cérébral
fœtal
• Limiter les durées de prescription
• Surveillance du nouveau-né: troubles
neurologiques, retard à l’émission du
méconium….
Phénothiazines -chlorpromazine
• Effet tératogène chez l’animal, résultats
contradictoires des études dans l’espèce humaine
• Limiter les durées de prescription, diminuer les
posologies en fin de grossesse
• 1996 Méta-analyse de LL ALTSHULER et
L
COHEN: probable augmentation du risque
tératogène de 0,4% en présence de phénothiazines.
Risque tératogène de la population générale = 2%
• Antipsychotiques de seconde génération
• Encore peu de données
• Les bénéfices potentiels attendus chez la
femme enceinte justifient-ils les risques
fœtaux potentiels?
• Problème du syndrome métabolique, du
risque de diabète?
AUTOMEDICATION
90 % des femmes enceintes
s’automédiquent
80% prennent au moins un médicament
en dehors des vitamines
Sujets âgés
SUJET AGE / MEDICAMENTS
• Sujets âgés/AFSSAPS
-personnes > 75 ans
-personnes > 65 ans en cas de poly-pathologies
• Fréquence des prescriptions médicamenteuses
-sujets âgés de plus de 65 ans= 16% de la population en 2001
mais consommation de 39% des médicaments prescrits en
ville
-une personne sur deux de plus de 70 ans consomme au moins
un psychotrope
• Iatrogénie
-les effets indésirables médicamenteux sont deux fois plus
fréquents après 65 ans
B BEGAUD, 2002
-30 à 60% des effets indésirables des médicaments sont
prévisibles et évitables
J ANKRI, 2002
SUJET AGE
• POSOLOGIES PLUS FAIBLES des psychotropes
Modifications très progressives des posologies
• SENSIBILITE ACCRUE AUX EFFETS INDESIRABLES
• INDEX THERAPEUTIQUE DES THYMOREGULATEURS A
LA BAISSE
Adaptations thérapeutiques
chez le sujet âgé souffrant de troubles
bipolaires de l’humeur
• Facteurs liés à la maladie
• Facteurs liés aux patients
• Facteurs liés aux médicaments
Facteurs liés à la maladie
MALADIE MANIACO-DEPRESSIVE

C’est une affection chronique de l’humeur qui
se caractérise par des perturbations cycliques
de l’humeur
Le pronostic de récidive est inhérent au concept même de
maladie périodique.
• Il est classique d’admettre, depuis KRAEPELIN, qu’au long de
l’évolution de la maladie, les accès augmentent de durée dans
le même temps que la durée des intervalles libres va en
diminuant.

Etude de Zurich : devenir de 219 patients souffrant de troubles
bipolaires.
D'après Angst et al. (2000)
30
27 %
25,5 %
25
20
16 %
15,9 %
15
10
7,8 %
7,8 %
5
0
Guérison
score
GAS
> 60
> 5 ans
depuis
dernier
épisode
Rémission
score
GAS
> 60
< 5 ans
depuis
dernier
épisode
Rémission
incomplète
score
GAS
< 60
> 5 ans
depuis
dernier
épisode
Rémission
incomplète
récurrences
Chronicité
dernier
épisode
sans
rémission
durée
minimum
2 ans
Suicide
P. Delamillieure – L'Encéphale, 2006 ; 32.
Altération fonctionnelle résiduelle
*Facteurs associés à une altération
fonctionnelle résiduelle en période
d’euthymie
– Age élevé
– Score de dépression
– ATCD d’épisodes mixtes
– Nombres d’épisodes
**Facteurs associés à une
meilleure rémission fonctionnelle
-Jeune âge
-Score de dépression
*AR ROSA, Bipolar Dis, 2009 – **AP WINGO, Psych Res, 2010
Une pathologie à risque
• Des comorbidités psychiatriques fréquentes
• M SAJATOVIC 2006: 4668 vétérans 70 ans+/- 7,2 ans
-Abus de substances= 8,9%
-Syndrome de stress postraumatique=5,4%
-Troubles anxieux=9,7%
-Démences=4,5%
• BI GOLDSTEIN 2006: 1411 patients souffrant de troubles
bipolaires (6%>65ans)
-Abus d’alcool=38,1%
-Dysthymie=7,1%
-Troubles anxieux=9,5%
-Trouble panique=11,9%
Augmentation du risque suicidaire JP OLIE, 1990
Facteurs liés au patient
Modifications physiologiques liées à
l’âge
• Absorption digestive diminuée:
-diminution de la motilité gastrique, du flux sanguin intestinal, de la surface
muqueuse de l’intestin grêle
-augmentation du PH gastrique
• Diminution des protéines plasmatiques
• Débit sanguin
-diminué au niveau cardiaque
-peu modifié au niveau cérébral
• Métabolisme hépatique diminué: diminution du métabolisme
oxydatif, du débit sanguin hépatique, de l’activité des microsomes
• Elimination rénale diminuée: diminution du flux sanguin rénal,
fibrose glomérulaire, atrophie tubulaire
Modifications de la pharmacocinétique des
médicaments
• Diminution du volume de distribution des
médicaments: diminution de l’eau corporelle totale, du
débit cardiaque, de la liaison aux protéines, augmentation des
tissus lipidiques médicaments lipophiles stockés)
• Augmentation des concentrations plasmatiques
médicamenteuses à l’état d’équilibre par ralentissement
du métabolisme
• Augmentation des quantités de substance active par
diminution de la liaison aux protéines plasmatiques
• Augmentation de la demi-vie plasmatique des
médicaments par diminution de l’élimination rénale
Modifications pharmacodynamiques
• Diminution en nombre des récepteurs D2, des
neurones dopaminergiques et cholinergiques
• Augmentation de la sensibilité du système GABA aux
benzodiazépines
• Diminution du métabolisme neuronal
ML CATTERSON, 1997- T SUNDERLAND, 2005 – FINKEL, 2000
Au niveau cérébral
• Distribution des médicaments favorisée du
fait du débit cérébral conservé
• Augmentation
-concentrations plasmatiques des médicaments
-fraction libre active
-demi-vie d’élimination
• Plus grande sensibilité cérébrale
DONC
• L’effet thérapeutique ou les effets
indésirables peuvent être observés avec des
posologies inférieures à celles de l’adulte
• Risque d’accumulation des médicaments dans
l’organisme: espacement des prises
• Prudence des associations médicamenteuses
• IATROGENIE
*Comorbidités fréquentes: pathologies
cardiovasculaires, hépatiques et rénales
*Terrain:
- plus grande sensibilité cardiaque à
certains médicaments
-fragilité osseuse….
*Polymédicamentations
Compliance
• Facteurs d’inobservance:
-effets indésirables
-incompréhension des raisons de la prescription, de la nécessité
du suivi
-acte intentionnel>trouble mnésique
-nombre de médicaments: quand le nombre de médicaments
augmente de 4, le taux de non- compliance augmente de 15
• Non-compliance chez les personnes âgées: 40 à 75%
• GENERIQUES??
MD MILLER, 2000C – SALZMAN, 1995
Facteurs liés au
médicament
TRAITEMENT PREVENTIF
Chez le sujet âgé: traitement prophylactique
Traitement au long terme: ESSENTIEL
1) Sels de lithium
2) Divalproate +/- olanzapine, rispéridone,
aripiprazole
3)Lamotrigine +/- antipsychotiques de seconde
génération
FDA: lithium, olanzapine, lamotrigine
INDEX THERAPEUTIQUES DES
THYMOREGULATEURS
LITHIUM
TEGRETOL
DEPAMIDE
DEPAKOTE
0,6 à 1 mEq/l
0,4 – 0,8 mEq/l
0,4 – 0,6 mEq/l APA 2006
6 à 10 ug/ml
5ug/ml
60 à 100 ug/ml
60 à 90 ug/l
40 à 100 ug/l
TOLERANCE
des psychotropes
MEDICAMENTS et EFFETS INDESIRABLES
- Plus fréquents chez la personne âgée
- Plus intenses
- Tous les effets indésirables… notamment les
effets tardifs ( temps de prescription)
- Conséquences plus graves
- C’est chez le sujet âgé que les contreindications d’association sont réelles
Pathologies associées
• Glaucome par fermeture de l’angle
Hypertrophie prostatique
• Insuffisance hépatique, rénale
• Pathologie cardiovasculaire
--troubles de la conduction cardiaque, QT,
infarctus récent
--hypotension
• Poids
• Affections neurologiques
Fréquence des effets indésirables des psychotropes
chez le sujet âgé
• Confusion mentale:
-activités anticholinergiques des molécules
-neuroleptiques DV longue
-benzodiazépines DV longue
• Déclin cognitif:
-tous les psychotropes: troubles de mémoire
• Syndrome Parkinsonien:
Lithium Carbamazépine
-neuroleptiques
-IRS + lithium
• Chutes
-neuroleptiques>benzodiazépines>tricycliques>IRSS
• Hypotension
-tricycliques
• Effets cardiovasculaires
-tricycliques, neuroleptiques, lithium
• Anorexie
• Hyponatrémie
-IRSS
F LEBERT, 2010
Antipsychotiques de seconde
génération et démence
• Tous les antipsychotiques de seconde génération
• Dans une étude de prescription (10 semaines) chez
des patients souffrant de démences: les décès se
sont révélés plus fréquents ((X 1,6) chez les patients
traités par antipsychotiques en comparaison des
patients traités par placebo (mort subite, infarctus
du myocarde, pneumonie)
FDA, 2006 – LS SCHNEIDER, 2005
Antipsychotiques de seconde génération
AFFSAPS mars 2010
*Effets observés:
-prise de poids
-diabète
-dyslipidémies
-allongement espace QT à l’ECG
-risque d’AVC supérieur chez les sujets possédant des facteurs
de risque d’AVC
*A considérer:
-troubles cognitifs
-altérations de la vigilance, de l’équilibre
-tolérance neurologique, fausses routes…..
Recommandations
*Prescription:
-posologies minimales efficaces
-monothérapie
*Surveillance clinique:
-poids, tension artérielle, fréquence cardiaque…
-évolution, fonctions cognitives…
*Surveillance biologique:
-taux plasmatique minimal efficace
-ionogramme (kaliémie, natrémie..)
-créatininémie
-risque d’agranulocytose augmenté chez les sujets âgés avec la
clozapine
R AZIZ, 2006
MILLEPERTUIS
• Hypericum perforatum
• Niveau pharmacocinétique: induction enzymatique.
Interactions avec digoxine, théophylline, AVK,
ciclosporine, contraceptifs oraux, antiviraux
• Niveau pharmacodynamique: action au niveau de la
sérotonine: risque de syndrome sérotoninergique avec les
IMAO, les IRS
• Recommandations de l’Agence Française de Sécurité
Sanitaire des Produits de Santé: rechercher une prise de
millepertuis par les patients.
Conclusion
Vigilance thérapeutique
• Adolescent
• Femme enceinte
• Personne âgée
MONOTHERAPIE
La manière de prescrire
• Alliance thérapeutique
• Soutien
• Education thérapeutique
Alliance thérapeutique
• Soutien psychologique du médecin
Qualité de la relation médecin / malade
• Importance du suivi pour améliorer
l’observance, apprécier l’évolution clinique et
la tolérance des thérapeutiques
• Obtenir l’assentiment du patient pour le
traitement. Information du patient (loi du 4
mars 2002)
• Importance du soutien de l’entourage
Education thérapeutique
• INFORMATION du PATIENT et de son ENTOURAGE
• La dépression=maladie Explications de la pathologie
Symptômes
• Manière et moment de prendre les médicaments
• Délai avant l’apparition des effets bénéfiques du traitement =
deux semaines
• Nécessité de poursuivre le traitement même après
l’amélioration clinique
• Les effets indésirables les plus fréquents
• Les possibilités de contact avec le médecin prescripteur
• Nécessité d’un avis médical pour l’arrêt du traitement ou la
prise d’un autre médicament
• Encore peud’études spécifiques, contrôlées,
prospectives des prescriptions
médicamenteuses pour les adolescents, les
femmes enceintes, les sujets âgés
• Peu d’essais en double aveugle
• Quelle valeur que la projection des
observations concernant l’adulte??
• Pas de consensus, de « guidelines »….
Groupes pour lesquels
• La maladie a un potentiel pathogène plus
important, un retentissement plus grave
• Les effets indésirables des médicaments sont
non seulement plus fréquents mais aussi plus
lourds de conséquences
• Nécessité de soins attentifs
• PRUDENCE des prescriptions et des
associations
• PHARMACOVIGILANCE essentielle pour ces
patients