Transcript 7._uzaleznienia

ZABURZENIA PSYCHICZNE
ZWIĄZANE Z
NADUŻYWANIEM
SUBSTANCJI
PSYCHOAKTYWNYCH
Andrzej Czernikiewicz
CO JEST CZYM?
• Niewłaściwe używanie:
• Użycie niezgodne z zasadniczym przeznaczeniem
• Nie-medyczne używanie:
• Użycie niezgodne z zaleceniem lekarskim
• Nadużywanie / uzależnienie:
• Niewłaściwe używanie prowadzące do cierpienia, szkód
lub łączące się z przewlekłym używaniem
TOLERANCJA I ZESPÓŁ
ODSTAWIENNY
TOLERANCJA
• Fenomen zmniejszającej
się odpowiedzi na SPA,
prowadzący do wzrostu
używania SPA
• Tolerancja jest zjawiskiem
neurorozwojowym i
prowadzi do uzależnienia
psychicznego i następnie
fizycznego
• Wczesna tolerancja jest
predyktorem uzależnienia
ZESPÓŁ
ODSTAWIENNY
• Zjawisko objawów
psychicznych i fizycznych
pojawiających się w
sytuacji zmniejszenia lub
odstawienia SPA
• Objawy są
przeciwieństwem
objawów działania SPA
• Głód SPA jest wstępem i
predyktorem zespołu
odstawiennego
ZASADY BADANIA OSOBY
NADUŻYWAJACEJ /
SZKODLIWIE UŻYWAJĄCEJ /
UZALEŻNIONEJ OD SPA
• Autoanamneza i wywiad od bliskich
• Objawy, czynniki ryzyka, współchrobowość, czynniki
podtrzymujące uzależnienie vs. zmienne wspierające
trzeźwienie
• Historia i obecnie intoksykacji i zespołu odstawiennego
• Historia i obecnie psychozy i zaburzeń nastroju
• Badanie funkcji poznawczych – DT
• Trudności diagnostyczne w czasie intoksykacji i zespołu
abstynencyjnego
• Poszukiwanie miejsc „wejścia” SPA
• Badanie moczu – badania HIV, HVC
5
MITY ZWIĄZANE Z ALKOHOLIZMEM
•
•
•
•
•
•
•
Alkoholicy piją codziennie
Alkoholicy łatwo się upijają
Klin to zwykła rzecz
Jeśli nie piję przez jakiś czas - nie jestem alkoholikiem
Tylko wódka uzależnia - piwo to nie alkohol
Po leczeniu można pić w sposób kontrolowany
Picie alkoholu jest korzystne dla zdrowia - w niektórych
sytuacjach
• Są grupy ludzi, zawody w których nie ma alkoholików
PICIE UMIARKOWANE I
RYZYKOWNE
Umiarkowane
• ≤ 2 drinki / dziennie –
mężczyźni
• ≤ 1 drink dziennie – kobiety
Ryzykowne
• > 4 drinki / dziennie –
mężczyźni
• > 3 drinki / dziennie –
kobiety
• BINGE
• Picie z alkoholemią ≥
0,08% - mężczyźni 5
drinków lub więcej w
ciągu 2 godzin; kobiety –
4 drinki lub więcej w
ciągu 2 godzin
Związek stężenia alkoholu ze stanem psychicznym
0.1%
Łagodne upicie, pogorszenie zdolności do sądzenia, opóźnienie
czasu reakcji, relaksacja, odhamowanie
0.2%
Umiarkowana intoksykacja, bełkotliwa mowa, rumień twarzy,
oczopląs, nudności, zmiany nastroju, wrogość, agresywność, ;
poziom alkoholemii dobrze tolerowany przez większość
alkoholików
0.3%
Znacząca intoksykacja, rozkojarzenie mowy, stupor, zaburzenia
koordynacji ruchowej, wymioty (większość osób funkcjonujących
przy tym stężeniu alkoholu to alkoholicy)
0.4%
Stupor, sen, lub śpiączka
> 0.5%
Zagrożenie życia
7
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
UPICIA ALKOHOLOWEGO
8
• A. Wypicie alkoholu w ostatnim czasie.
• B. Znaczące zaburzenia zachowania związane z wypiciem
alkoholu .
• C. Co najmniej jeden z poniższych objawów występujących
bezpośrednio po wypiciu alkoholu:
• 1) bełkotliwa mowa
•
•
•
•
•
2)
3)
4)
5)
6)
zaburzenia koordynacji ruchowej
zaburzenia równowagi
oczopląs
zaburzenia uwagi lub pamięci
stupor lub śpiączka
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
UPICIA ATYPOWEGO
9
• A. Znaczące zmiany zachowania, nietypowe dla ilości wypitego
alkoholu
• B. Zachowanie nietypowe dla danej osoby.
• C. Brak innych zaburzeń psychicznych.
10
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ALKOHOLOWEGO
ZESPOŁU ABSTYNENCYJNEGO
• A. Zaprzestanie lub redukcja intensywnego i długiego picia.
• B. Dwa lub więcej z podanych niżej objawów w kilka godzin lub dni po
wystąpieniu kryterium A:
•
• 1) autonomiczna nadaktywność (pocenie się lub tachykardia)
• 2) drżenie rąk
• 3) zaburzenia snu
• 4) nudności lub wymioty
• 5) przejściowe złudzenia
• 6) pobudzenie
• 7) lęk
• 8) napady drgawkowe
11
MAJACZENIE DRŻENNE
• Zwykle 1-3 doby po zaprzestaniu picia
• Zwykle trwa do tygodnia
• Okres predeliryjny
• Nasilanie zaburzeń w nocy
• Żywe omamy wzrokowe
• Zaburzenia orientacji allopsychicznej
12
Cechy zespołów abstynencyjnych
1
2
3
4
6-8
godzin
24
godzin
7-48
godzin
3-5 dni
drżenie
halucynoza
Alkoholowe napady
drgawkowe
Majaczenie drżenne
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
HALUCYNOZY ALKOHOLOWEJ
13
•
• A. Rozwój żywych halucynacji słuchowych w ciągu pierwszych
48 godzin po zaprzestaniu lub redukcji picia.
• B. Reagowanie na groźby zawarte w halucynacjach słuchowych.
• C. Brak zaburzeń świadomości
14
CHARAKTERYSTYKA NAPADÓW
DRGAWKOWYCH ALKOHOLOWYCH
•
•
znane jako “rum fits”
pojawiają się w odstępie 7-48 godzin po redukcji lub
zaprzestaniu picia
•
1/3 rozwija w następnej dobie DT
•
napady uogólnione, krótkie
•
zaburzenia świadomości po napadzie (nie mylić z DT)
CECHY ENCEFALOPATII
WERNICKE’GO:
• Oftalmoplegia
• Ataksja
• Zaburzenia świadomości lub pamięci
• Choroba rozwija się z powodu niedoboru tiaminy
• Zaburzenia pamięci na pierwszym tle > psychoza Korsakowa
15
16
PSYCHOZA KORSAKOWA
• Niedobór tiaminy
• Obustronne uszkodzenie hippokampa
• Konfabulacje
• Zaburzenia pamięci krótkoterminowej
• Dezorientacja allopsychiczna
• Zaburzenia w identyfikacji osób
17
CAGE
• 1) Has you ever felt the need to Cut down on his
drinking?
• 2) Is he Annoyed by criticism of his drinking?
• 3) Has he had Guilty feeling about drinking?
• 4) Has he ever taken a morning Eye opener?
• Four yea – diagnosis = alcohol dependency
DIAGNOSTYKA UZALEŻNIENIA OD
ALKOHOLU
18
• objawy abstynencyjne, zaburzenia
somatyczne, ciągi, „przerwy w
życiorysie”
• Czy miałeś kiedykolwiek
potrzebę zaprzestania picia?
• niemożność zaprzestania picia,
picie poranne, picie wynalazków
• Czy denerwuje cię gdy inni
mówią o twoim piciu?
• konflikty z prawem, bójki, kłopoty
w pracy
• otoczenie badanego uważa, iż pije
on za dużo
* ZUA - > 2 pozytywne odpowiedzi
• Czy masz poczucie winy z
powodu picia alkoholu?
• Czy stosujesz klina?
19
MAST
• Czy uważasz się za normalnie pijącego?
• Czy przyjaciele i rodzina uważają cię za takiego?
• Czy uczestniczyłeś w spotkaniu AA? (5)
• Czy straciłeś przyjaciela z powodu alkoholu?
• Czy z powodu alkoholu miałeś kłopoty w pracy?
• Czy opuściłeś dom lub pracę na co najmniej 2 dni z powodu alkoholu?
• Czy miałeś objawy Dts, lub słyszałeś głosy? (5)
• Czy prosiłeś kogoś o pomoc z powodu nadmiernego picia?
• Czy byłeś kiedyś w szpitalu w stanie nietrzeźwości?
• Czy byłeś w IW lub prowadziłeś pod wpływem alkoholu?
Cut-off >5
20
TRZY FAZY TOLERANCJI NA ALKOHOL
ZŁE I DOBRE PYTANIA O
PROBLEMY ALKOHOLOWE
21
•Jak tam u
Pana z
alkoholem?
•Jak często
pije Pan
wódkę?
Złe i dobre pytania o
problemy alkoholowe
zJak często
pije Pan
alkohol?
z Jak długo
w ciągu
ostatniego
roku w
ogóle Pan
nie pił?
22
Złe i dobre pytania o
problemy alkoholowe
zJak leczy
Pan kaca?
zCo
najlepsze
na klina?
23
Złe i dobre pytania o
problemy alkoholowe
zCzy uważa zCzy Pana
się Pan za
żona
osobę
uważa ,
nadmiernie że za
pijącą?
dużo Pan
pije?
24
25
DOBRE PYTANIE
•Czy wymiotuje
Pan po alkoholu?
26
Dobre pytanie
zJak często
urywa się Panu
film?
27
KIM JEST ALKOHOLIK?
•„Osobą, która nie ma wyboru
•Z kim
•Gdzie
•Ile wypić”
28
Wzrost tolerancji
Ilościowa utrata kontroli
Głód alkoholu
Sytuacyjna utrata kontroli
Jakościowa utrata kontroli
29
PICIORYS
• Pierwszy raz
• Suche okresy
• Pierwsze świadome upicie
• Utrata kontroli – jakiej?
• Preferowane alkohole
• Preferowane sytuacje picia
• Tolerancja
• Konflikty z prawem
• Klinowanie
• Funkcjonowanie w rolach
• Zespół abstynencyjny
• Skutki somatyczne
• Urwania się filmu
• Psychozy
• Utrata odruchu wymiotnego
• Próby terapii
• Ciągi
• Wgląd
Mity związane z
narkomanią
z Jedno użycie to jeszcze nie uzależnienie
z Miękkie lepsze od twardych
z Każdy kiedyś brał
30
K. Uzależnienie od środków psychoaktywnych. F.11-19.2. (BDA-F.13.2)
K
1
a
W okresie ostatniego roku pacjent użył więcej niż raz środek z listy podanej niżej, aby
poczuć się lepiej, lub zmienić nastrój ...
nie
tak
Lista: benzodiazepiny, barbiturany, haszysz i pochodne, amfetamina i pochodne,
kokaina, opiaty, psychodysleptyki, „kleje”, sterydy, inne (zaznacz grupę, wyszczególnij
środki i ich zwykłe dawki):
Najczęściej używany środek, zwykła dawka:
2
W okresie ostatniego roku ...
a
Brał środki psychoaktywne po to, żeby dojść do formy...
nie
tak
b
W czasie abstynencji miał drżenie, pocił się, odczuwał niepokój, lub
brał środki psychoaktywne, aby tego uniknąć ...
nie
tak
c
Gdy brał środki psychoaktywne, używał ich więcej, niż początkowo
planował ...
Usiłował zmniejszyć ich używanie, lub zaprzestać brania ...
nie
tak
nie
tak
W dnie, w które brał środki psychoaktywne, sprawy związane z ich
braniem i dochodzeniem do siebie zajmowały mu więcej, niż 2
godziny ...
Z powodu używania środków poświęcał innym sprawom mniej czasu
...
Kontynuował branie, pomimo świadomości, o jego negatywnych
skutkach ...
Jeśli K1 tak i co najmniej z K2 3 razy tak to rozpoznanie –
uzależnienie od środków psychoaktywnych...
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
d
e
f
g
BENZODIAZEPINY: CLONAZEPAM,
LORAFEN, RUDOTEL, SIGNOPAM,
ESTAZOLAM ...
• Najbardziej dostępne – po alkoholu
• Uzależnienie fizyczne i psychiczne
• Rosnąca tolerancja
• Odstawienie groźne dla życia
• Tolerancja krzyżowa z alkoholem
• Zamienniki dla innych substancji psychoaktywnych
32
BARBITURANY : CYKLOBARBITAL,
LUMINAL ...
33
• Uzależnienie fizyczne i psychiczne
• Rosnąca tolerancja
• Odstawienie groźne dla życia
• Tolerancja krzyżowa z alkoholem
HASZYSZ I POCHODNE:
MARIHUANA, HASZ ...
34
• Uzależnienie psychiczne
• Zwykle traktowane jako niegroźne
• Czynniki kryminogenny
• W niektórych krajach traktowane jako „dozwolone narkotyki”
• Dowiedzione uszkodzenie materiału genetycznego
35
AMFETAMINA I POCHODNE
• Uzależnienie psychiczne
• Zachowania agresywne
• Objawy abstynencyjne - depresja
36
KOKAINA
• Uzależnienie psychiczne
• Możliwość uzależnienia fizycznego
• Zachowania agresywne
37
OPIATY: KOMPOT, HERA
• Uzależnienie fizyczne i psychiczne
• Wzrost tolerancji
• Skutki pośrednie
• Najpopularniejsze
PSYCHODYSLEPTYKI: LSD,
EXTASE, GRZYBKI ...
38
• Uzależnienie psychiczne
• Stała tolerancja
• „złe odloty”
39
KLEJE
• Uszkodzenie OUN
• Początek uzależnień
• Pierwsze i ostatnie użycie
40
STERYDY
• Zaburzenie rozwoju psychobiologicznego
• Zachowania agresywne
• Psychozy
41
INNE UZALEŻNIENIA
• Od hazardu
• Od seksu
• Od pracy
• „nałogi behawioralne”
• Od terapeuty





Mężczyźni
Młodsi
Niższy poziom edukacyjny
Samotni
Gorsze funkcjonowanie
przedchorobowe




Zaburzenia zachowania w
dzieciństwie
Osobowość antysocjalna
Częstsze objawy
afektywne
Wywiad w kierunku SUD
1. ok. 50% w ciągu życia, aktualnie 25% 35% current substance abuse
2. Częściej: przyjęcia bez zgody, mieszkania chronione,
psychiatria ratunkowa
3. Najczęściej nadużywana substancja : alkohol.





Nawroty i rehospitalizacje
Problemy finansowe
Zaburzenia w
funkcjonowaniu rodziny
Bezdomność
Brak współpracy





Przemoc
Samobójstwa
Prostytucja
Choroby somatyczne
Choroby infekcyjne
W kolejności malejącej
Cannabis
Amfetamina
LSD
Opiaty
BDZ



Przewlekłe nadużywanie amfetaminy jako czynnik wywołujący
(?) schizofrenię
LSD jako czynnik precypitujący schizofrenię
Użycie kanabinoidów jako czynnik ryzyka pierwszego epizodu
schizofrenii
Psychozy w czasie intoksykacji
Czynnik przejścia ze stanu pre-psychotycznego w
psychozę
Pogorszenie rokowania – częstsze nawroty
Czasami nasilenie objawów pozytywnych / redukcja
deficytów poznawczych
W okresie abstynencji: zespół amotywacyjny /
depresja
Średnio 2,4 razy większe ryzyko
Hall, Degenhardt, & Teesson, 2004, Drug and Alcohol Review, 23: 433-443
Częste psychozy u młodych ludzi
Szybki powrót do zdrowia , bez leczenia
przeciwpsychotycznego
100
93%
Patients (%)
80
71%
61%
60
59%
41%
40
29%
20
0
Zab.
lękowe
Wszyst.
subst.
ps-aktyw.
Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089
alkohol
leki
Zab.
Zab.
Zachow. Antysocj.
młodzieży dorosłych

CHAD I i SUD


SUD + CHAD w ciągu życia : 61%

ETOH : 46%

SPA 41%
CHAD II

SUD + CHAD w ciągu życia : 48%


Większa ilość osób z szybką zmianą
fazy
Częstsza konwersja z CHAJ do CHAD




SAMOLECZENIE
PODOBNA PSYCHOPATOLOGIA (AGITACJA,
NIEPOKÓJ, DEPRESJA , EUFORIA)
CHAD PROWADZI DO BŁĘDNEJ OCENY
SWOICH MOŻLIWOŚCI
PODOBNE PODŁOŻE – BIOLOGICZNE,
PSYCHOLOGICZNE

Wspólne czynniki ryzyka

Genetyka

Czynniki środowiskowe / rodzinne


Wywiad w kierunku nadużyć seksualnych w
dzieciństwie
SUD sprzyja wcześniejszemu początkowi CHAD


SUD + CHAD=

Większe nasilenie objawów (depresji i manii)

Większe ryzyko aktywności suicydialnej

Gorsza współpraca
SUD powoduje wcześniejszy początek, większą
nawrotowość i gorsze rokowanie CHAD

Wpływ patogenetyczny

ETOH – większe ryzyko faz depresyjnych

Cannabis większe ryzyko stanów maniakalnych

Stymulanty – przedłużanie faz maniaAAAkalnych,
większe ryzyko manii psychotycznej
Ryzyko samobójstwa : CHAD + SUD / CHAD =
2-3 /1

Ryzyko samobójstwa w CHAD + SUD większe
niż w CHAD i SUD występujących oddzielnie
100
80
Pacjenci (%)
mania + alkohol (n60)
76
mania bez alkoholu (n196)
50%
więcej
60
52
43
40
20
29
100%
więce
j
70%
więcej
14
35
25
600%
więcej
!
5
0
wah.nastr.
zach.impuls. zach.agresyw.
Salloum IM, et al. Bipolar Disord 2002;4:418-421
politoksyk.
18
15
20%
więce
j
wszystkie
objawy
Możliwe relacje pomiędzy
depresją i AUD
Depresja raczej jako efekt problemów
alkoholowych, niż ich przyczyna
Społeczne efekty alkoholizmu
Bezrobocie jako czynnik precypitujacy i nasilający
depresję
Współchorobowość AUD z depresją jako
negatywnych czynnik rokowniczy
Alkohol i depresja
Kłopoty w różnicowaniu depresji i
następstw problemów alkoholowych
Anergia, zaburzenia snu i łaknienia, społeczna
izolacja
Objawy abstynencyjne diagnozowane jako
zaburzenia lękowe
Nasilenie ryzyka zachowań sucydialnych
Znaczenie rokownicze
współchorobowości AUD i depresji
 Współchorobowość związana z :
 Wyższy współczynnik rozwodów (Sullivan, Fiellen,
O’Connor, 2005)
 Przetrwała depresja zwiększa ryzyko AUD,
 AUD wydłuża fazy depresyjne ,
 Wyższe koszty usług medycznych(Pettinati, 2004)
 Zwiększone ryzyko samobójstw (Conner i
Duberstein, 2004)
Opis przypadku
24 lata, mężczyzna.
Dwie poprzednie hospitalizacje z rozpoznaniem:
schizofrenia (?)
Aktualna hospitalizacja:
 Obfite halucynacje słuchowe i urojenia paranoidalne
 W przeddzień przyjęcia zespół abstynencyjny po ciagu
opiatowym (ziewanie, pocenie się, biegunka)
Przyznaje się do codziennego przyjmowania stałej
dawki heroiny dożylnie. Pali codziennie jeden- dwa
jointy , wierząc, że pomagają mu w radzeniu sobie
z objawami pozapiramidowymi po haloperidolu. .
Pytania
Związek między psychozą a SPA
Problemy somatyczne do wykluczenia
Jaka terapia ?
Pytania
Związek między psychozą a SPA
 THC i heroina mogą zarówno nasilać, jak i zmniejszać objawy
psychozy
 Czy rzeczywiście choruje na schizofrenię?
Problemy somatyczne do wykluczenia
 SEPSA
 Infekcja w układzie oddechowym po cannabis
Jaka terapia ?
Historia PF



PF, 21-letni mężczyzna, zgłosił się do ZLŚ celem kolejnej
iniekcji flufenazyny depot(1 ampułka co 2 tygodnie).
Prowadząca go terapeutka relacjonuje narastające kłopoty PF
w codziennych czynnościach, szczególnie w dbaniu o siebie
(nie kąpał się od kilku tygodni). W mieszkaniu PF panuje totalny
bałagan, a cała podłoga pokryta jest petami. Sąsiedzi PF złożyli
na niego z tego powodu skargę do straży pożarnej.
PF był po raz pierwszy hospitalizowany psychiatrycznie w
wieku 17 lat, kiedy to stwierdzono u niego objawy derealizacji i
depersonalizacji w połączeniu z objawami bierności i awolicji.
Z powodu nadużywania wtedy kannabinoidów zdiagnozowano
u niego psychozę związaną z nadużywaniem substancji
psychoaktywnych i wypisano do domu z zaleceniem
stosowania heloperidolu depot.
Paton 2002
c.d.
Druga hospitalizacja psychiatryczna w wieku 20 lat, kiedy
to przeżywał przeżycia psychotyczne, głównie o
charakterze halucynacji słuchowych imperatywnych i
komentujących.
 Jest jedynakiem, był wychowywany przez samotną matkę.
 Urodzony z porodu kleszczowego, APGAR – 6, w jego
książeczce zdrowia odnotowano, że zaczął chodzić w
wieku 2 lat, a mówić w wieku 2,5 roku. Zawsze miał
znaczącą niedowagę, cierpi także na zeza.
 W aktualnym badaniu psychiatrycznym odnotowano:
znaczące spowolnienie ruchowe, ubogą mimikę twarzy.
Badanie moczu na narkotyki ujemne.

Paton 2002
HISTORIA #3
• Ksiądz Tomasz ma 37 lat i trafił
do Izby Przyjęć po tym jak
usiłował popełnić samobójstwo
przez przyjęcie 30 tabletek
amitryptyliny po 25 mg.
• Nie zostawił, żadnego listu
pożegnalnego, i jak się okazało
popił tabletki alkoholem –
alkoholemia w Oddziale
Leczenia Zatruć –0,15%.
• Leczony w OLZ przez dwa dni,
następnie odesłany do
Psychiatrycznej Izby Przyjęć.
• W trakcie konsultacji w czystej
świadomości, bez objawów
wytwórczych i zaburzeń rytmu
serca. Nie zgodził się na
hospitalizację psychiatryczną,
ale został zobowiązany przez
towarzyszącego mu
proboszcza do konsultacji
psychiatrycznej.
HISTORIA #3
• Leczy się u psychiatry od
ok.. 2 lat z powodu
„depresji”. Pierwsze jej
objawy przed ok.. 3 laty:
zaburzenia snu w postaci
snu przerywanego, schudł
wtedy, miał kryzys
powołania, uważał się za
„niegodnego” bycia
duszpasterzem. Usiłował
wtedy popełnić po raz
pierwszy samobójstwo –
przyjął relanium i zapił to
winem – ale tylko usnął na
ok.. 14 godzin.
• Od ok.. roku w stanie
przygnębienia, ma
przerywany, krótki sen,
znowu schudł, mało dba o
siebie. Porzucił działalność
duszpasterską wśród
młodzieży, co sprawiało mu
dawniej przyjemność –
„realizował się w tym”.
Uważa się, za gorszego od
innych, w samotności
często płacze.
HISTORIA #3 - PICIORYS
•
•
•
•
•
•
•
•
Pierwsze w życiu upicie – 15 r.ż.
Pierwsza urwanie się filmu – 18 r.ż.
Wzrost tolerancji – pierwszy rok Seminarium
Wyraźne objawy abstynencyjne i klinowanie –
drugi rok studiów w Seminarium
Zapalenie trzustki – dwukrotnie
Picie poranne – od 3 lat
DT i napady drgawkowe – nigdy
Próby leczenia - nigdy
J. Uzależnienie od alkoholu. F.10.2.
Pacjent w okresie ostatniego roku miał co najmniej 3 sytuacje w
czasie których w ciągu 3 godzin wypił co najmniej 3 drinki (J1)...
W okresie ostatniego roku (J2) ...
Pił po to, żeby dojść do formy...
W czasie trzeźwienia miał drżenie, pocił się, odczuwał niepokój, lub pił, aby
tego uniknąć ...
Gdy pił, wypijał więcej, niż początkowo planował ...
Usiłował zmniejszyć picie alkoholu, lub zaprzestać picia ...
W dnie, w które pił, sprawy związane z piciem i trzeźwieniem zajmowały mu
więcej, niż 2 godziny ...
Z powodu picia poświęcał innym sprawom mniej czasu ...
Kontynuował picie, pomimo świadomości, o jego negatywnych skutkach ...
Jeśli J1 tak i co najmniej z J2 3 razy tak to rozpoznanie – uzależnienie od
alkoholu...
„NADUŻYWANIE
JAKIEJŚ
SUBSTANCJI
nie powinno być dowodem przeciwko jej używaniu”