Transcript Lecture critique d`articles aux ECN en 8 diapositives

Lecture critique d’articles aux ECN
en 10 diapositives
Michaël Rochoy, Mathilde Carré
(http://www.mimiryudo.com)
29 mai 2013
Devant la copie…
1. Survoler l’article et marquer les passages importants
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Fin d’introduction : OBJECTIF(S) DETAILLE
Début de discussion : RESULTATS PRINCIPAUX
Début d’introduction : CONTEXTE (pourquoi…)
Fin de conclusion : OUVERTURE
Méthode : chercher votre check-list (cf. diapo suivante)
Discussion : survoler pour avoir une idée des limites-biais
2. Répondre aux questions
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80% de la note, ratures possibles
3. Rédiger le résumé en 254 mots
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20% de la note, aidé par les questions, le moins de
ratures possibles… de bonnes raisons de finir par lui !
Méthode : plan d’étude (pêle-mêle)
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Domaine :
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Population :
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Monocentrique / multicentrique (régionale, nationale…)
Méthodologie (thérapeutique) :
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Prospectif (décision avant l’évènement) / rétrospectif (évènement déjà produit : maladie…)
Transversal (enregistrement à un moment t) / longitudinal (suivi : toujours si prospectif)
Site
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Exhaustif / échantillon représentatif (sondage élémentaire, stratifié, en grappe) / case report (improbable)
Cible → Source (éligible) → Inclus (étudié) → Analysés (après perdus de vue et données manquantes)
Epoque
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Épidémiologie (cf. diapo suivante pour les sous-types), diagnostic, thérapeutique
Type d’étude : Supériorité / non-infériorité / équivalence
Investigateur : Double aveugle / aveugle / insu-ouvert
Patients : consécutifs / groupes parallèles / groupes croisés (avec période de wash-out)
Bras : randomisation (centralisée, stratifiée, équilibrée)
Prise du médicament et analyse : Intention de traiter / per protocole
Comparaison : comparatif (autre traitement) / contrôle (traitement de référence ou placebo)
Le plan doit être adapté à la question de l’introduction…
Il suffit souvent d’être méthodique et bien lire la section « Méthodes ».
Idéalement 1 objectif  1 critère de jugement principal (CJP)  1 résultat (les chiffres principaux
avec leurs intervalles de confiance seront dans le résumé)
Parfois, il y a des objectifs secondaires  critères de jugements secondaires  résultats (ne pas
mettre des chiffres qui ne correspondent à aucun critère de jugement ou aucun objectif).
Etude épidémiologique
Description de population
(prévalences / incidences
seulement)
Comparaison de 2 groupes (OR, RR…)
Impact
d’une
action de
santé
Observationnel descriptive
Observationnel analytique / étiologique
Evaluative
Recueil exhaustif
Registre de
morbimortalité
Prospectif
longitudinal
Enquête de
cohorte
A un temps t
Enquête
transversale (+/répétée)
Rétrospectif,
malades connus
au début
Cas-témoin
+ Court, facile,
rapide (hypothèses
incertaines),
possible avec les
maladies / expo
rares
- Population de
référence factice
(pas de calcul
d’incidence,
estimation par
OR), une seule
maladie, biais de
mémorisation
Rétrospectif +/exhaustif
(population
fermée)
Cohorte
rétrospective
(ex. TIAC)
Prospectif,
exposition
connue au début
Exposés-non
exposés
+ Plusieurs
maladies, calcul
d’incidence et du
RR possible,
possible avec expo
rare
- Long, cher,
maladies
fréquentes à
incubation courte,
risque de perdus
de vue
Prospectif
longitudinal (ni
malades ni
exposition figés)
Cohorte
A un temps t
Etude
expérimentale
Etude
transversale
OR, RR… ce qu’il faut comprendre
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Malade ou cas (M)
Non Malade ou
témoins (NM)
Exposé (E)
a = (M ⋂ E)
b = (NM ⋂ E)
a+b
Non exposé (NE)
c = (M ⋂ NE)
d = (NM ⋂ NE)
c+d
a + c = M (avec P(M) = p)
b + d = NM
a+b+c+d
Prévalence (nombre de cas le jour J), incidence (nombre de nouveaux cas sur la période),
Taux de prévalence/incidence (nb de cas / 100 000 patients ; cas / 10 000 patients/ an par ex.)
Risque relatif (cohorte prospective seulement) : risque d’être malade quand on est exposé (a / a + b)
relativement au risque d’être malade quand on n’est pas exposé (c / c + d)… soit [a/(a+b)] / [c/(c+d)]
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Ex. exposition à la Wii (a + b) = 100, non-exposés (c + d) = 200  à 6 mois, a = 25 (b = 75), c = 10 (d = 90)
tendinites du poignet  RR = (25 / 100) / (10 / 200) = 5
Dans une étude rétrospective, on choisit des malades et témoins, ce qui fait varier le calcul du RR.
Ex. on garde le même exemple de Wii, avec a = 25, c = 10 (même population de malade qu’au-dessus), mais
– 2 fois plus de témoins (soit b = 150, d = 180) : le « RR » (à ne pas calculer !) serait de (25 / 175) / (10 /
190) = 2,7
– 10 fois plus de témoins (soit b = 750, d = 900) : le « RR » (idem) serait de (25 / 775) / (10 / 910) = 2,9
… c’est là qu’intervient l’odds-ratio / rapport des cotes d’exposition chez les malades sur la cote
chez les témoins (a /b) / (c / d) (ce sont les cotes que l’on calcule au poker par exemple…)
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Dans l’exemple ci-dessus : a =25, c = 10 et :
– 2 fois plus de témoins (soit b = 150, d = 180) : l’OR est de (25 / 150) / (10 / 180) = 3
– 10 fois plus de témoins (soit b = 750, d = 900) : l’OR est de (25 / 750) / (10 / 900) = 3… CQFD.
Etude diagnostique (et résumé)
• Etude diagnostique : objectif PICO
– Patient : population éligible et nombre de sujets nécessaires NSN
calculé (important !)
– Intervention : test diagnostique bien décrit
– Contrôle : affirmation par le Gold Standard (fiable), pour TOUS et en
aveugle (et le test n’y est pas comparé)
– Outcome : pathologie bien définie
• Dans le résumé, il faut mettre le plus d’indicateurs de validité du
test : Se, Sp, VPP, VPN, RV+…
• Le résumé doit être simple, clair, concis et chercher les mots-clés :
contexte → objectif (PICO) → méthode (détailler le PICO) → analyse
stat avec calcul du NSN  résultat principal → conclusion claire
• Le résumé ne comporte pas de discussion : les biais, les limites, et
plus encore les critiques personnelles n’y ont pas leur place.
Se, VPP… ce qu’il faut comprendre
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Malade (M)
Non Malade (NM)
Test +
a = (M ⋂ T+) = Vrai +
b = (NM ⋂ T+) = Faux +
T+ = a + b
Test -
c = (M ⋂ T-) = Faux -
d = (NM ⋂ T-) = Vrai -
T- = c + d
M=a+c
NM = b + d
Nombre
Sensibilité = P (T+|M) = a / a + b
Spécificité = P (T-|M-) = d / c + d (un test est pathognomonique si la spécificité = 1)
… et Se / (1 – Sp) = [a / (a + b)] / [c / (c + d)] est le rapport de vraisemblance positif RV+ (qui n’est
autre que le « risque relatif » d’être malade si le test est positif, et non plus s’il y a eu une exposition).
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Sensibilité et spécificité ne sont pas intuitifs (il faut savoir si le patient est malade ou pas pour
évaluer le test…) Ils sont intrinsèques, ne dépendant pas de p, puisqu’on sait le statut M/NM !
D’où la valeur prédictive positive VPP, et négative VPN, beaucoup plus utiles en pratique !
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Le produit du RV + par la cote pré-test (p / 1-p) donne la cote post-test (CPT) sur le normogramme de Fagan
Le RV – est [(1 – Se) / Sp] (le rapport du test – chez M / T- chez NM)
VPP = P (M | T+) = [P (M ⋂ T+)] / [P (T+)] = [P (T+|M) x P(M)] / [P(T+|M) x P(M) + P (T+|NM) x P(NM)]
= [Se x p] / [Se x p + (1 – Sp) x (1 – p)] (théorème de Bayes) ; VPP ↑ si p, Se, Sp augmentent
VPN = Sp x (1-p) / [Sp (1-p) + (1-Se) x p]
Courbe ROC : (1 – Sp) en fonction de (Se), permet de définir le meilleur test (meilleure AUC)
Le test de concordance Kappa permet d’évaluer un test diagnostique (pour mémoire…)
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κ = (Concordance observée – théorique) / (1 – concordance théorique) : excellente > 0,8 ou bonne si > 0,6
Concordance observée = (a + d) / N
Concordance théorique = (a’ + d ’) / N = [((a+b) x (a + c))/N + ((c + d) x (b + d))/N] / N
Etude thérapeutique : 10 idées clés
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Le critère de jugement principal doit être objectif, reproductible, cliniquement pertinent
(différence attribuable au traitement, bénéfice clinique, nombre de patients à traiter…)
Le traitement de référence doit être légitime (comme le gold standard en diagnostic)
Les analyses intermédiaires multiples entraînent une inflation du risque α (se méfier
également des études post-hoc ou en sous-groupes a posteriori)
Analyse en ITT : tous les patients randomisés sont analysés (comparabilité des groupes
maintenue, même si le patient change lui-même de groupe…)
Analyse per protocole : seuls les patients ayant bien suivi le protocole sont analysés. Les
auteurs doivent montrer qu’il existe une comparabilité des groupes à la fin du traitement.
La comparabilité des groupes permet de les comparer (gné). Et comparer, ça sert à quoi ?
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Evite 3 biais de confusion : évolution naturelle, régression vers la moyenne, effet placebo
Etude de supériorité : on cherche une GRANDE différence d’efficacité (borne définie d’après la
littérature) souvent versus placebo ou traitement de référence, avec une puissance suffisante.
Les tests sont en formulation unilatérale ou bilatérale, analyse en ITT souvent.
Etude de non-infériorité : on définit (a priori, bien sûr…) une borne de non-infériorité, la plus
PETITE possible (d’après la littérature, souvent entre 0,5-0,7 fois la borne de supériorité), et le
traitement testé doit être à l’intérieur. Les tests sont bilatéraux, analyse souvent per protocole.
Le NSN est plus important pour une étude de non-infériorité, car la borne est plus petite donc
nécessité de réduire l’IC, gagner de la puissance… et donc d’avoir plus de patients !
Etude d’équivalence : montrer une efficacité similaire mais meilleure tolérance ou coût…
Les biais et comment les éviter
Biais de sélection
Biais d’information
(ou mesure ou
classement)
Recrutement
Investigation (subjectivité)
Autosélection
Mémorisation / Prévarication
(omission)
Perdus de vue
Attrition (réduction d’effectifs
analysés)
Comportement
Mauvaise prise en compte des
facteurs de confusion
Indication
Double aveugle, critères bien
définis
Randomisation, groupes
contrôles corrects, patients
consécutifs
Biais de confusion
(ou analyse)
Appariement
Perte de puissance pour les
biais non différentiel (idem
dans les groupes)
Stratification / analyse en
sous-groupe a priori
Erreurs pour les biais
différentiels (différents dans
les groupes)
Ajustement (analyse
multivariée)
Standardisation
Les mots dont il faut avoir de bonnes
raisons pour ne pas les écrire aux ECN
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Patients : exhaustif, consécutifs (avec le respect des critères d’inclusion et d’exclusion)
Calcul du nombre de sujets nécessaires, puissance suffisante
« Différence statistiquement significative », « il manque les indices de dispersion » (classique)
Homogénéisation des groupes par randomisation
Comparabilité des groupes avant ET après (les analyses post-hoc n’ont pas des groupes comparables)
Représentativité / Généralisation / Extrapolation / pertinence en pratique clinique
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Validité interne (souvent discutée dans la partie discussion, à survoler à ce moment-là) :
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« Is it new ? Is it true ? Is it useful ? »
Méthodologie : puissance, respect du protocole, absence de biais
Définit le niveau de preuve : 1 (comparatif, randomisé, forte puissance), 2 (cohorte ou 1 non randomisé / faible
puissance), 3 (cas-témoins), 4 (série de cas) ; ne pas confondre avec les recommandations scientifiques (grade A, B, C)
Critères de Bradford-Hill (« l’observationnel ne permet pas d’établir un lien de causalité »)
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Force d’association
Plausibilité (temporelle, bibliographique…)
Effet de la suppression de l’effet
Relation dose-effet
Cohérence et validité interne (méthodologie) et externe (comparaison à la littérature)
Reproductibilité des résultats / stabilité
Spécificité
Bon courage pour demain matin!
Et peut-être demain après-midi…
Et peut-être 13 jours après…
ECN 2011 tout ça…