Transcript Soins infirmiers aux enfants atteints d`hémopathies et de cancers

Le rôle de la puéricultrice dans l’accueil
et l’accompagnement de l’enfant
hospitalisé en onco- hématologie
Ecole de puéricultrices
de Rennes 2006
Plan
 Le contexte de découverte
 L’accueil de l’enfant et sa famille
 L’accompagnement de l'enfant et sa famille tout au long
de son traitement
 Rôle de la puer dans la surveillance du TTT
 Rôle PDE dans l'éducation à l'aplasie
 Le carnet de liaison
 L’hospitalisation en secteur hyperprotégé
(autogreffe/allogreffe)
 Les soins palliatifs
 Film de l’association Myosotis + échange
Contexte de découverte
 Enfant avec vie de famille,école,
activités de loisirs, copains..
 Parents notent une fatigue,  appétit…
 Consultent péd ou MT
 Devant signes d’alerte (hématomes,
pâleur, ggl, dl, grosseur…)  bilan sg
 = Patho hémato  hospitalisation en
urgence en milieu spécialisé
Dans l’unité d’onco-hématologie
 Arrivée dans un milieu inconnu,
environnement effrayant
 Angoisse de l’enfant /devenir
/ séparation + hosp
 Angoisse des parents/ annonce Δg
L’accueil de l’enfant et sa famille
1er temps
 Importance de l’accueil = temps réel de soins
 Prendre du temps pour ce 1er contact
 Lui présenter sa chambre
 Lui faire visiter le service
 Présenter l’équipe pluridisciplinaire
 Présenter les autres enfants (surtout si même
âge)
 La vie dans l’unité
 possibilités d’hébergement des parents /visites
L’annonce du diagnostic
 Entretien des parents avec le médecin
(durée:1 à 2 h)
 Puer  savoir prendre du temps ensuite
avec les parents
 Parents effondrés  être là pour écouter,
soutenir, reformuler si besoin (/questions)
L’accueil de l’enfant et sa famille
2ème temps
 Repérer les habitudes de vie de l’enfant
Les transcrire dans le dossier patient pour
pouvoir les respecter au maximum
(/ moment toilette, repas et goûts, rythmes
de sommeil, hobbies, …)
 L’encourager à continuer à faire comme à
la maison, en mettant l’accent sur certains
points (hygiène corporelle et bucco
dentaire)
L’accompagnement de l’enfant et sa
famille
 Le médecin explique à l’enfant sa
maladie, son traitement
 Données reprises tout au long du séjour
par l’équipe: informer (support vidéo),
répondre aux questions de l’enfant,
expliquer traitement et implications
(/régime corticoïdes,hyperhydratation…)
 Mettre l’enfant en confiance, lui permettre
d’être acteur dans sa prise en charge
 L’écoute
 Être à l’écoute à chaque instant (empathie)
 Décoder des comportements (≠ stades observés)
 Soutenir
 La fratrie
L’hospitalisation provoque une désorganisation non
négligeable de la cellule familiale
 Visites interdites aux moins de 15 ans
 Visites possibles de la fratrie :

Si longue hospitalisation
 De façon ponctuelle
 Aide possible de la psychologue auprès de la
fratrie
 Encourager liens avec films vidéo, photos
 La vie dans l’unité
Avec des contraintes, se rapprocher le +
possible de la vie courante
 Présence d’une EJE




Activités ludiques quotidiennes
Clowns 1x / semaine
Musique 1x / semaine
Pâtisseries et goûters 1x / semaine
 L’école à l’hopital
 Une institutrice; Des professeurs
bénévoles
 Une salle de classe, des ordinateurs …
 Un lien avec l’école d’origine, internet
 Nounours, le dimanche soir
 Des associations
Plusieurs associations bénévoles:
 Financement d’activités ludiques
 Achat de jouets
 Spectacles
 Projets individuels ou collectifs hors hôpital
Myosotis, A chacun son Everest….
 Les grandes lignes du
traitement (1/2)
typée
1 maladie
classée / stade
1 protocole de traitement
Utilisation de protocoles nationaux incluant :
Une chimiothérapie (anti-mitotique +/- corticoïde)
+/- Intervention chirurgicale
+/- Radiothérapie
+/- Greffe de moelle osseuse (auto / allo greffe)
Les grandes lignes du traitement (2/2)
Cas des leucémies aigües :
- chimiothérapie
- +/- radiothérapie
/ type maladie +stade
- +/- greffe moelle osseuse
Cas des tumeurs solides :
- chimiothérapie
- +/- intervention chirurgicale
- +/- radiothérapie
- +/- autogreffe moelle osseuse
/ type maladie +stade
 La chimiothérapie
(1/2)
DEFINITION
Traitement visant à stopper la prolifération des
cellules anarchiques et à détruire les cellules
cancéreuses afin de mettre l’enfant en
rémission (cas des LA) ou de faire diminuer le
volume d’une tumeur solide ( avant une
intervention).
Cures protocolisées au niveau national et /ou
international ; réactualisées chaque année
 La chimiothérapie
(2/2)
La chimiothérapie se divise en 3 phases (leucémie)
 une phase d’induction (≈2 mois)
 une phase de consolidation (≈ 3 mois)
 une phase d’entretien (≈ 2 ans)
La durée du traitement est variable / pathologie.
Ex : 6 mois – lymphome de Burkitt
2 ans – leucémie aigûe
Voie d’administration :
 Per os
 IM
 IV ++
Le rôle IDE dans la chimiothérapie
 L’accueil
Phase primordiale :
Mémoire
Confiance
Sécurité
Accueillir à chaque hospitalisation
Soin à part entière : Qualité et temps
Le rôle IDE dans la chimiothérapie
 Les premiers soins
Avant de débuter une cure ( 2 à 7 jours)
 S’informer
 Examen clinique
 Surveillance biologique
3 conditions :
PN
≥ 500 ou 1000
Plaquettes
BH
≥ 100 000 ou 150 000
normal (dans certains cas)
 Voie d’abord sûre avec retour veineux (KT le + svt)
 Vérification prescription médicale et administration
du ttt.
Le rôle IDE dans la chimiothérapie
 La manipulation des
anti-mitotiques
Préparation des produits sous hotte aspirante.
Préparation et administration des produits
 Blouse manche longue
 Masque à visière
 Gants
 Chaussures fermées
Elimination des produits dans les sueurs, les
vomissements, les urines, les selles pendant 8 jours
 Gants, surblouse, chaussures fermées, +- masque visière
 Prévenir parents/ manipulation selles, urines
Le rôle IDE dans la chimiothérapie
 Risques liés au ttt / Actions IDE (1/11)
 Risque allergique >>> Choc
 Prévenir le médecin
 Chariot d’urgence (corticoïdes, adrénaline,
plasmion…)
 Risque d’extravasation
 Vérifier bonne fixation du KT et retour veineux
surtout si veine périphérique +++
 Si extravasation, perf chimio, se référer au
protocole spécifique
 Risque digestif
a) Nausées, vomissements, douleurs
abdominales,  appétit.
 Administration du ttt prescrit : anti-
émétiques
 Préventif : Zophren

Si insuffisant : Plitican ; Largactil

Si besoin : anti- spasmodique ; vessie d’eau tiède
 Rassurer l’enfant et sa famille ; expliquer
 Ne pas forcer l’enfant à manger ; lui
proposer les aliments qui lui font envie.
Modification des saveurs.
 Parfois décision de nutrition parentérale
(IV) ou d’ alimentation entérale (SNG ou
gastrostomie)
Risque digestif
b) mucite, selles liquides, fissure anale
 Soin préventif : soin de bouche ( brossage dentifrice ou
hextril* / éludril* ; rinçage bicar ; fungizone*) 4x / jour.
 Examen clinique quotidien de la bouche et du siège +++
 Si anus irrité ou fissure anale : Après chaque selle lavage
minutieux du siège + application Proctolog*
 Si mucite :

douleur +++ : ttt antalgique systématique : paracétamol
+- morphinique
+/- ttt local

essai de poursuivre SDB

prévention surinfection : aciclovir*

alimentation adaptée (froid et mouliné)
 Si l’ enfant ne s’alimente plus, surveillance du poids et de
son état nutritionnel et décision parfois d’une nutrition
parentérale.
 Risque digestif
c) Certaines cures (VCR) + mobilisation
 Constipation
 Surveillance de la fréquence de selles
 Incitation à la mobilisation : sortir du lit et de
la chambre, vélo d’intérieur.
 Régime adapté préventif
 Si constipation : régime anticonstipant +
laxatif sur prescription le plus souvent en po.
Attention pas de microlax*en aplasie !
 Risque de fatigue et d’ AEG
 Respecter le rythme de l’enfant
 Expliquer aux parents / Domicile
 Risque d’Alopécie
partielle ou complète
≈1 mois après le début du ttt
 Préparer l’enfant et sa famille ; leur en parler et les
faire s’exprimer sur le sujet.
 Proposer de couper les cheveux courts
 Parler des artifices ( foulard, casquette, perruque)
 Démangeaisons parfois importantes
 Risque de toxicité hémato
 des 3 lignées : - GR : >> Anémie
- GB : >> Aplasie
- Plaquettes : >> hémorragie
 Surveillance cl : fatigue,pâleur,hématomes
pétéchies,épistaxis, FO
 Surveillance bio: NFS + plaquettes / jour au début
Puis 2 à 3 x / semaine, recherche de sang à la BU

Si anémie : favoriser le repos ; prise des
constantes régulières
TRF sur prescription qd Hb < 7g.
 Si Thrombopénie : réduire les risques de chutes, de
choc, surveillance clinique accrue, TRF sur
prescription si plaq < 20 000 (ou 50 000 pour TC)
pas d’aspirine !
 Risque d’ aplasie (<500 PN)
Risque infectieux +++ >>> Septicémie
 Isolement dans la chambre ; Hygiène corporelle





stricte ; Pst KT occlusif .
Alimentation protégée (régime aplasie); +/décontamination digestive ( colimycine*, Décontéry*)
Décontamination du matériel de proximité de
l’enfant ( jouets, livres, pas de peluches… )
Pour le personnel et les visites : port obligatoire
de surblouse, masque, charlotte, +/- surchaussures
lavage des mains rigoureux.
Surveillance +++ de la T° ( toutes les 4 H )
Si fièvre (> 38°5)
Bilan biologique infectieux dont carte bactérienne
( Urines ; Gorge ; selles ; Sang ; +/- RP )
Couverture ATB IV systématique même si pas de point
d’ appel. +/- anti-viraux, anti-fongiques.
 Risque de perturbation de la fonction rénale
>>> tubulopathie >>> insuffisance rénale
 Surveiller l’état général (oedèmes, poids,
constantes, respiration, orientation,
conscience)
 Sur prescription



Hyperhydratation/alcalinisation
Quantifier le bilan entrée / sortie toutes
les 6, 12, ou 24 h selon les cures
Effectuer les BU, les ionos
Risques de perturbation des autres
fonctions selon les produits
 Pancréas (L.aspa + Corticoïdes)
>>> Diabète : surveillance iono + BU + comportement
>>> Pancréatite aigüe : surveillance Amylase, Lipase
+ examen clinique + douleur
abdo + comportement
 Foie : surveillance BH
 Cœur (antracycline) : écho cœur avant cure
 œil ( aracytine) : Cs OPH, Collyre préventif pdt cure
 TB neuro (VCR)
>>> Douleur
>>> Convulsion : comportement
 Risque de douleur liée à la maladie :
 Douleurs osseuses (découverte LA et fin de vie)
 Douleurs abdo (neuro)
 Céphalées (TC)
liée au traitement :
 Mucite
 Fissure anale
 Douleur des machoires (VCR)
 Constipation (VCR, morphine)
liée aux soins: (KT, PAC,IM) et aux examens (PL,
myélo…)
Le role IDE dans
l'éducation à l'aplasie
 Un seul et même discours
 La méthode retenue (entretiens, carnet de liaison, plan
de soin)
 Le contenu
Le rôle IDE dans l’éducation à l’aplasie
 Un seul et même discours
Importance
de la cohérence des professionnels
 Meilleure prise en charge des familles
 Famille rassurée, confiante
Le rôle IDE dans l’éducation à l’aplasie
 La méthode retenue
 Lors de la 1ère hospitalisation
 Les familles reçoivent les informations
 Avec le carnet hippo (remis dès la 1ère semaine)
 Lors des entretiens médicaux
 Par des questions aux soignants au quotidien
 Lors des entretiens de sortie (synthèse des infos
nécessaires)
 Évaluation de ce que les parents ont compris
 Lors des entretiens de sortie
 Outil : plan de soin guide
Le rôle IDE dans l’éducation à l’aplasie
 Le contenu
 NFP 2 à 3x / semaine
 Surveillance de l’état clinique de l’enfant :

T° 4x / jour
 Signes infectieux
 Signes hémorragiques
 Pansement KT
 Importance de l’ordonnance : soins de bouche + prise bactrim*
 Gestion du pansement KT + héparinisation
 Lavage des mains
 Alimentation pendant l’aplasie
 Les sorties (pas de lieux publics)
 Les activités (pas de piscine et sport violent)
 Pas d’automédication
 Respect du rythme de l’enfant (sommeil, école)
Le carnet de liaison Hippo
 Ses buts
Support de travail en réseau créé par l’équipe
paramédicale et médicale
pour :
 Consigner les infos tout au long du traitement
 Faciliter le retour à domicile
 Sécuriser les partenaires de soin
 Harmoniser les pratiques de soin
Le carnet de liaison Hippo
 Le travail en réseau
L’onco-hémato-pédiatrie de Bretagne
s’organise en réseau
 1 centre de référence : CHU de Rennes
 8 centres correspondants : Brest, Lorient,
Morlaix, Quimper, St Brieuc, St Malo, Vannes,
Avranches
 Des médecins traitants et des infirmières
libérales
 Réunion d’échanges semestrielle
Le carnet de liaison Hippo
 Son contenu (1/2)
1. Présentation unité + équipes (Rennes et
centre correspondant)
2. Conseils aux familles
 Consignes et surveillance
 Aplasie à la maison
 Diététique
3. Procédure de soins
 Pour les parents : SdB, pose crème
Emla*…
 Pour les professionnels : bilan sang sur
KTC, héparinisation PAC…
Le carnet de liaison Hippo
 Son contenu (2/2)
1. Traitement de l’enfant
 Traçabilité du traitement reçu
 Observations liées aux pansement de KT
 Photocopie de la carte de groupe
 Tableau suivi NFP
 Agenda
2. Lexique
3. Consignes pré/post greffe
L'autogreffe et l'allogreffe
 Définitions
 Indications
 Le donneur
 La greffe
 Les grands principes de l'hospitalisation
 Le retour au domicile
L’autogreffe et l’allogreffe
 Définitions (1/2)
Autogreffe :
Réinjection à l’enfant de ses propres cellules par
voie IV, essentiellement des globules blancs.
Ces cellules ont été prélevées en sortie d’aplasie,
après une chimio intensive effectuée dans le but
d’éradiquer tous les blastes.
Elles seront réinjectées par le KT de l’enfant après
un conditionnement (chimio) réalisé en chambre
stérile.
L’autogreffe et l’allogreffe
 Définitions (2/2)
Allogreffe :
Injection à l’enfant, par voie IV, de la moelle
osseuse d’un donneur compatible apparenté ou
non.
La moelle osseuse du donneur est prélevée sous
AG au niveau des crêtes iliaques et réinjectées par
voie IV dans les heures suivantes au receveur.
Au moment de la greffe, le receveur (en rémission)
est en aplasie suite à un conditionnement
chimiothérapique et radiothérapique, réalisé en
chambre stérile.
L’autogreffe et l’allogreffe
 Indications
Autogreffe : - Neuroblastome stade IV
- Sarcome d’Ewing
- Rhabdomyosarcome métastatique
- Rechute de tumeur solide
- LAM
Allogreffe : - LAM
- LAL groupe C
- Rechute de LAL
- Aplasie médullaire
L’autogreffe et l’allogreffe
 Le donneur
Donneur familial :
 Cond° : HLA compatible
 Médecin + Psychologue + Juge  accord
 1 bilan en hôpital de jour ↔ État général (recherche
infectieuse)
 1 jour d’ hospitalisation / Ponction myélogrammes sous
AG / Antalgiques ++
Donneur sur fichier :
 Inscription à l’EFS
 Fichier national et international
L’autogreffe et l’allogreffe
 La greffe
Moelle osseuse ou CSP :
 Moelle osseuse prélevée in extempo
 CSP prélevées quelques semaines avant
 Conditionnés par l’ EFS
 Poche de perfusion
 Transfusion sur 1h environ
L’autogreffe et l’allogreffe
 Les grands principes de
l’hospitalisation (1/6)
Durée hospitalisation :
 Autogreffe  4 à 6 semaines
 Allogreffe  8 semaines
Conditionnement
≈1 semaine
Greffe
1 jour
Aplasie,mucite,
fièvre
1 à 3 semaines
Réhydratation,
réalimentation
2 à 4 semaines
L’autogreffe et l’allogreffe
 Les grands principes de
l’hospitalisation (2/6)
Conditionnement
 Aplasie longue et profonde
 Risques infectieux +++ (bactériens, viraux, parasitaires)
 Secteur hyper protégé à pression positive
 Chambre stérile sous flux laminaire (filtration +
balayage)
 Enfant alité, pas de déplacement dans la chambre
L’autogreffe et l’allogreffe
 Les grands principes de
l’hospitalisation (3/6)
 À l’entrée : douche bétadinée
 Toilette eau stérile
 Vêtements et draps stériles
 Environnement décontaminé 1x / jour
 Jeux décontaminés voire stérilisés
 Alimentation stérile (conserves), sans gluten, sans
lactose
L’autogreffe et l’allogreffe
 Les grands principes de
l’hospitalisation (4/6)
 Prélèvement sang stérile
 Pansement de KT stérile
 Perfusions et ttt IV préparés stérilement sous
hotte à flux laminaire
 TTT per os préparé, à l’unité, en pharmacie
L’autogreffe et l’allogreffe
 Les grands principes de
l’hospitalisation (5/6)
Visites et soignants
 Habillage : pyjama de bloc + charlotte + masque +
sabots
 Habillage supplémentaire auprès de l’enfant :
casaque stérile + gants stériles
 2 visites par jour
L’autogreffe et l’allogreffe
 Les grands principes de
l’hospitalisation (6/6)
Séjour éprouvant pour l’enfant et sa famille
 Durée de l’hospitalisation
 Douleur et fatigue liée au traitement
 Isolement prolongé
L’autogreffe et l’allogreffe
 Le retour au domicile
 Conditions  sortie d’aplasie
 Réhydratation suffisante
 Isolement à la maison :
▪ chambre,
▪ ménage,
▪ sanitaires,
▪ alimentation
 Modéré et court pour autogreffe
 Important et parfois prolongé pour allogreffe
 Traitement per os à la maison : couverture ATB,
antivirale, antifungique + ciclosporine* si allogreffe
Les soins palliatifs
 Fin de vie = rechute et échec du ttt curatif 
phase palliative
 Enfants et parents informés de l’état de santé
 Accompagnement de l’enfant et de sa famille
 Anticiper
Les soins palliatifs
 L’enfant
 Projet de vie jusqu’au bout (besoins, souhaits,
confort)
 L’enfant ne parle pas directement de la mort
 L’au revoir doit se vivre

Être vrai
Écouter
Favoriser l’expression
Favoriser la présence des parents (+ de visites)
Les soins palliatifs
 Les parents
 Besoin de confiance et de sécurité
 Les parents cheminent chacun à leur rythme
 Souhait des familles : fin de vie au domicile ou à
l’hopital

Sécuriser
Favoriser l’expression
Entourer
Intégrer aux soins
Aider à la préparation du deuil
Favoriser la présence des parents/être relai
Les soins palliatifs
 L’équipe
 Accepter que soigner ne signifie pas toujours
guérir, mais accompagner
 Accompagner, c’est soutenir, être disponible,
c’est accepter de ne rien pouvoir faire, de ne
rien dire parfois
 Rester professionnel; dépasser ses propres
émotions pour continuer à prodiguer des soins
de qualité
 Reconnaître ses limites; savoir passer le relais;
communiquer au sein de l’équipe
Conclusion
 Survenue d’1 cancer chez un enfant ou
ado = drame  douleur et injustice, peur
 Exige connaissances et compétences de
l’équipe soignante qui informe, prend soin,
rassure, soutient, accompagne l’ef+P tout
au long du traitement
 L’unité devient pour un temps le lieu de
vie de l’ef et ses parents
Pour en savoir plus…
 « L’enfant, l’adolescent en service d’oncologie », dossier
des Cahiers de la puer, avril 2004
 « Les leucémies et lymphomes de l’enfant » Cahiers de
la puer n°196 avril 2006
 Guide de la puer, chapitre 32 p.698
 Circulaire du 29/03/04 relative à l’organisation des soins
en cancérologie pédiatrique
 « Votre enfant a un cancer, comment vous aider? »
Livret élaboré par le CHU Nancy
 Projet professionnel de F Monteiro, étudiante puer
promotion 2004