Transcript NeumologÍa basada en la evidencia

Evaluando la Literatura
Medica
(NeumologÍa basada en la
evidencia)
Dra. Virginia Rodríguez Funes,
FACS
Pacientes que buscan Calidad
Definiendo calidad como el grado en el
cual los servicios de salud para
individuos y poblaciones aumenta la
similitud de la evolución en salud
deseada y es consistente con el
conocimiento actual de la profesión.
Brooke R: Quality of Healt Care: Part 2. Measuring quality of care.
BMJ 1996 Sep; 335 (13): 966-70.
¿ACTUALIZACION?
¿Mayor exigencia para el
médico?
Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic
review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5.
Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, et al: A randomised trial of continuing medical education. N Engl
J Med 1982;306:511-5. 1977;24:648.
The Prognosis of Ignorance is Poor
Worse with “duration in practice”
¿ACTUALIZARSE EN LIBROS DE
TEXTO?
Los libros de texto no nos proveen con
conocimiento actualizado, ni es el lugar
donde sacar las dudas . Son parte de
nuestro conocimiento interno.
ACTUALIZARSE: DONDE SE
PUBLICAN LOS RESULTADOS
DE LAS INVESTIGACIONES?
Existen mas de 20000 revistas
biomédicas. La lectura de las 10
principales revistas mundiales de
medicina interna implicaría leer cada
mes 200 artículos originales y 70
editoriales.
Conocimiento Filtrado
Cuanto es valido Y relevante ?
PROCESO
• 120+ revistas revisadas
– 60,000 articulos
• Es valido? (<5%)
– Interventcon: ECA
– Pronostico: cohortes
– Etc
• Es relevante?
– 6-12 MG & especialistas
preguntaron:
Relevante? De interès periodistico?
• < 0.5% seleccionado
www.evidence-basedmedicine.com
Uso de la Literatura Mèdica
• Abordaje tradicional:
– Subscripciòn a un gran
numero de revistas
– Motores de busqueda
en internet
– Crea grandes
“volcanes” en el
escritorio
– Ineficiente y frustrante
– Informaciòn por si
acaso.
Regla 31 – Revise la Literatura Mundial
quincenalmente*
*“Mate los menos pacientes posibles” - Oscar London
Medical Articles per Year
Medical Articles Per Year
2500000
2000000
5,000?
per day
1500000
1000000
1,500
per day
500000
95 per
day
0
Biomedical
MEDLINE
Trials
Diagnostic?
Mantenerse actualizados es
Mision Imposible?
Bluegreenblog 2006
MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA
Término originado en los años ‘80 en la
Escuela de medicina de Mc Master:
“Uso consciente, explicito y juicioso de la
mejor evidencia actual para la toma de
decisiones acerca del cuidado individual
del paciente”.
Sacket DL, Rosenberg WMC, Haynes RB, Richardson WS:
Evidence based medicine: what it is and what it isn’t.
B.M.J.312:71,1996.
La Medicina Basada en la Evidencia es la integración entre
la mejor evidencia encontrada a través de la
investigación, la experiencia clínica y los valores del
paciente.
Patient
Concerns
EBM
Best research Clinical
Expertise
evidence
Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, y
Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to Practice and
Teach EBM. 2nd Ed, Churchill Livingstone, London, 2000.
La pràctica basada en la
Evidencia es esencial para
mejorar la calidad del
cuidado de la salud
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm:
a New Health System for the 21st Century 2001
Las intervenciones sanitarias
(decisiones clínicas, educativas,
administrativas, etc.) serán más
efectivas si están bien
fundamentadas, es decir, si están
basadas en evidencias ciertas y
actualizadas.
Medicina científica
“... Pero el reto actual consiste en
asumir que muchas decisiones son,
sin duda, correctas, pero muchas no
lo son y se necesitan mecanismos
elaborados para diferenciarlas.”
David Eddy
CINCO IDEAS CENTRALES UNIDAS
PARA PRACTICAR MBE
1. Las decisiones clínicas deben ser basadas en
la mejor evidencia científica disponible
2. El problema clínico, mas que los hábitos de un
protocolo, deben determinar el tipo de
evidencia que se busca
3. Identificando la mejor evidencia significa usar
métodos de pensamiento epidemiológicos y
bio- estadísticos
4. Las conclusiones derivadas de la
identificación y el juicio critico de la
evidencia son útiles solo si son puestas
en acción para el manejo de los
pacientes o tomando decisiones para el
cuidado de la salud
5. El desenvolvimiento debe estar siendo
constantemente evaluado.
Davidoff F, Haynnes B, Sackett D, Smith R. Evidence based
medicine. A new journal to help doctors identify the information
they need. Br Med J 1998; 310:1085-1086.
Nuevo paradigma que permitirá la
transición a la madurez como ciencia.
Promueve un resurgimiento en el
análisis, la reconstrucción y la
reorientación de la medicina porque
permite el rediseño de herramientas
para abordar el “método científico”
con mayor grado de eficiencia.
Serrano A, M: La medicina basada en la Evidencia.
Un nuevo paradigma en la interpretación de la
información médica
¿Qué requiere la MBE?
La práctica de la MBE requiere la
integración de
• la maestría clínica individual
con
• la mejor evidencia clínica externa
disponible derivada de la investigación
sistemática.
Proceso de PMBE
Dilema a partir
de un paciente
Act & Assess,
Actue y evalue
Ask, Preguntar
Acquire,
Adquirir
Principios de
La practica
Basada en
La evidencia
Appraise,
evaluar
Jerarquia de
la evidencia
Apply,
aplicar
La evidencia sola no
decide- combina con otro
conocimiento y valores
Los 4 pasos para “desarrollar” la
MBE
1. Formular una pregunta
contestable
2. Buscar la mejor
evidencia
3. Evaluar Criticamente la
evidencia
4. Tomar decisiones:
interpretar la evidencia,
Individualice, basado en
la experticia clinicay los
valores del paciente
1er Paso: Formulando una pregunta clinica
contestable
• Estructura de una pregunta
buscable – PICE-T
–
–
–
–
–
Poblaciòn/Pacientes
Intervencion
(Comparacion)
Evoluciòn
(Tiempo)
• El “mejor” tipo de busqueda
depende del tipo de pregunta
Paso 2: Encontrando la mejor
evidencia
FUENTES DE BUSQUEDA
• Index medicus: es en una biblioteca real.
Se busca por autor o por tema. Se
identifica la localización de un articulo que
conteste nuestra pregunta.
• Bibliotecas virtuales: en el internet. NO se
busca en motores de busqueda corriente,
hay lugares específicos para ello=
PubMed.
Paso 3: Evaluando la evidencia
Encontro estudios de
buena calidad?
Paso 4: Aplicando al individuo
• Que
significan los
resultados en
promedio ?
• Que
significan
para este
individuo?
EVALUANDO LA EVIDENCIA
CIENTIFICA
LOS DIFERENTES TEXTOS Y ARTICULOS
MEDICOS
Esta diversidad responde a la diversidad de sus
objetivos.
• Artículo original
* Editorial
• Caso clínico
* Carta a la redacción
• Revisión sistemática * Artículos de consenso
• Análisis comentado * Artículo didáctico
• Libros
* Tesis doctoral
• Guias de practica clinica
Cada tipo tiene su especificidad que respetar.
Articulo original
El objetivo de una investigación clínica es
extraer inferencias de los hallazgos del
estudio sobre la naturaleza del universo
exterior.
Hallazgos del
estudio
Verdad en el universo
Inferencia
Hay dos grupos de inferencias:
1. La inferencia No 1 que alude a la validez
interna, el grado en que el investigador
extrae las conclusiones correctas sobre
lo que realmente ocurrió en el estudio
2. La inferencia No 2 alude a la validez
externa (posibilidad de generalización)
el grado en el que se puede aplicar de
forma adecuada esas conclusiones a las
personas y episodios no incluidos en el
estudio.
VALIDEZ
INTERNA
VALIDEZ
EXTERNA
Extracción
de
conclusiones
Diseño e
implement
acion
VERDAD EN EL
Inf
UNIVERSO
VERDAD EN
EL ESTUDIO
Pregunta de
investigación
Plan del
estudio
D
Inf
HALLAZGOS DEL
ESTUDIO
Estudio real
Imp
EL PROCESO DE DISEÑO
E IMPLEMENTACION DE UN
PROYECTO DE
INVESTIGACION
PROPORCIONA EL MARCO
ADECUADO PARA EXTRAER
CONCLUSIONES A PARTIR DE
LOS HALLAZGOS
Inferencia
Verdad en el
Universo
Pregunta de
investigación
E
A
y
S
Verdad en el
estudio
E
A
y
S
Plan del
estudio
D
VALIDEZ
EXTERNA
Variables
propuestas
Hallazgos del
estudio
Estudio real
Participantes
reales
Muestra
propuesta
Población Diana
Fenómenos de
interés
Inferencia
I
VALIDEZ
INTERNA
Mediciones
reales
Inferencia
Validez
Externa
ERROR
Error
Aleatorio
Error
Sistematico
SOLUCION
Mejorar el diseño
Aumentar el tamaño
de la muestra
Aumentar la
precisión
Mejorar el diseño
7 estrategias para
aumentar la
exactitud
DISEÑO
Jerarquía de los Tipos de Estudios más
Frecuentes para evaluar terapéutica
Revisiones Sistemáticas de ECA
ECA
Cohortes
Caso Control
Evaluando artículos de terapéutica
Criterios de validez para
estudios de diagnostico
Criterios de validez para una
Revisión Sistemática
Criterios de validez para estudios de
asociacion daño-etiologia
Criterios de validez para
estudios de pronostico
Análisis de un estudio analítico
El objetivo de los estudios analíticos es
estimar la magnitud del efecto o la
asociación entre un factor de estudio y
una variable de respuesta. La finalidad de
la estrategia de análisis es obtener la
estimación más valida, eliminando la
influencia de todas las variables que
puedan interferir, y lo mas precisa posible.
Contraste de hipótesis
La aplicación màs frecuente de la
inferencia estadìstica en investigaciòn
mèdica son las llamadas pruebas de
contraste de hipòtesis o de significacion
estadìstica.
Los estudios analíticos estiman la existencia y
magnitud del efecto o asociación.
Hay dos tipos de medidas del efecto: relativas y
absolutas.
1. Relativas:
a. Riesgo Relativo
b. Odds Ratio (Riesgo de probabilidad)
2. Absolutas:
a. Riesgo absoluto
b. Reducción del riesgo absoluto
c. NNT
• Relativas:
Riesgo relativo (RR): cociente entre las
incidencias observadas en el grupo expuesto
y no expuesto , y por tanto solo puede
calcularse directamente en aquellos estudios
que permitan determinar incidencias, es
decir, en los estudios de cohorte y en los
ensayos clínicos. El RR indica el número de
veces que es mas frecuente la aparición de
la respuesta en un grupo respecto al de
referencia.
Riesgo relativo
• El riesgo relativo estima la magnitud de
una asociación e indica el número de
veces que una enfermedad se
desarrolla en el grupo expuesto en
relación con el no expuesto.
• Un RR de 1,0 indica que no existe
relación entre el factor de estudio y la
enfermedad.
Ejemplos
El RR de los fumadores respecto a
los exfumadores para mortalidad,
es de 1.8. Lo que significa que un
fumador tiene 1,8 veces mas
chance de morir que un exfumador
en un año.
El RR entre los fumadores y los no
fumadores de desarrollar
cardiopatia isquemica es de 2.1.
Esto significa que la tasa de
aparición de nuevos casos de
cardiopatia isquemica en
fumadores es de 2.1 veces la que
se observa en no fumadores.
Riesgo relativo (RR)
Muerto:
Si
Tratamiento
(T)
116
Placebo o
control (C)
129
No
1264
1380
pT = 116/1380 = 8%
1254
1383
pC = 129/1383 = 9%
RR = PT / PC = 8 / 9 = 0,89
Compara las veces que se presenta un resultado clínico o desenlace en el grupo de
tratamiento respecto al grupo control.
El “riesgo” (probabilidad de morir) en el grupo tratado es 0,89 veces el “riesgo” en el grupo
control.
Odds ratio
En los estudios que no miden incidencia
como en los de casos y controles, la
medida relativa que se utiliza es la OR. Si
el estudio esta bien diseñado y se
cumplen determinadas asumpciones, la
OR es una buena estimación del RR, por
lo que se interpreta de forma similar.
Odds Ratio
• Es una medida utilizada en investigación clinica y
epidemiologíca para establecer la relación existente
entre una enfermedad y los factores de riesgo que le
antecedieron.
• Como hemos visto anteriormente esta medida de
relación corresponde principalmente a un diseño de
estudios de Casos y Controles.
• Recordemos que los estudios de Casos y Controles
reclutan a los sujetos en base a su enfermedad, para
luego relacionarlos con los factores de riesgos.
• La OR aventaja al RR en que su resultado
es independiente de si se expresa en
términos de riesgo de contraer la
enfermedad o de no contraerla.
• La OR se utiliza cada vez con mayor
frecuencia como medida de la magnitud
de un efecto o asociación tanto en los
estudios de casos y controles, cohortes y
EC como en RS y metaanalisis.
Odds
Muerto:
Si
No
Odds
Tratamiento
(T)
116
1264
1380
Placebo o
control (C)
129
1254
1383
OddsT = 116/1264 =
0,092 = 9,2%
El Odds o “riesgo” de
morir del grupo de
tratamiento es de 9,2%.
OddsC = 129/1254 =
0,10 = 10,3%
El Odds o “riesgo” de morir
del grupo control es de
10,3%.
Odds Ratio
(razón de probabilidad )
Riesgo Relativo
Línea de no significación
Asociaciòn causal positiva
Asociacion causal negativa
0.5
menor que 1
1
2
mayor que 1
Medidas absolutas
Reduccion del Riesgo Absoluto (RRA):
Es la diferencia entre la tasa de eventos
en el grupo control (CER) y el grupo
tratado (EER): ARR = CER - EER.
Reducción del Riesgo Relativo (RRR):
Porcentaje de reducción en la tasa de
eventos del grupo tratado (EER)
comparado con la tasa de eventos del
grupo control (CER): RRR = (CER-EER) /
CER.
El numero necesario a tratar (NNT) es el
número de pacientes que se necesita
tratar para prevenir una mala evolucion
adicional (muerte, ACV, etc.) Por ejemplo,
si una droga tiene un NNT de 5, significa
que tiene que tratar 5 personas con la
droga para prevenir una evolución mala
adicional.
Calculo
Para calcular la NNT, se necesita conocer el
RRA; ya que el NNT es la inversa de RRA:
NNT = 1/ARR
Donde RRA= CER (Tasa de eventos en el
grupo) - EER (Tasa de eventos en el grupo
experimental).
NNTs se redondean siempre hacia arriba al
numero completo.
• La RRA es por lo tanto la cantidad por la
cual la terapia reduce el riesgo de la mala
evolución. Por ejemplo, si la droga reduce
el riesgo de 50 a 30 %, la RRA es:
ARR = CER - EER = 0.5 - 0.3 = 0.2 (20
per cent)
Por lo tanto
NNT = 1/ARR = 1/0.2 = 5