Transcript Palliativa patienten ur en onkologs perspektiv

Regionmöte om esophagus- och
ventrikelcancer
2012-10-19
Jakob to Baben
ST-läkare, tf överläkare
Onkologen
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Esofagus- och ventrikelcancer
(EVC): palliativa patienten ur en
onkologs perspektiv
1.
2.
3.
Förlopp
Cytostatikabehandling
Strålbehandling
1. Förlopp av EVC
5 års överlevnad esofaguscancer ca 15%
Relativ överlevnad oavsett stadium
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
0
1
2
Diagnosår 1991 - 2000
År
3
4
Diagnosår 2001 - 2011
5
INCA register
RCC Sydöst,
2012
1. Förlopp av EVC
5 års överlevnad ventrikelcancer ca 25%
Relativ överlevnad oavsett stadium
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
0
1
2
Diagnosår 1991 - 2000
År
3
4
Diagnosår 2001 - 2011
5
INCA register
RCC Sydöst,
2012
Åldersstandardiserad incidens
esofaguscancer
50
Incidens män
45
Incidens kvinnor
Mortalitet män
40
Mortalitet kvinnor
35
per 100 000
30
25
20
15
10
5
0
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
År
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
INCA register
RCC Sydöst,
2012
Åldersstandardiserad incidens
ventrikelcancer
50
Incidens män
45
Incidens kvinnor
40
Mortalitet män
Mortalitet kvinnor
35
per 100 000
30
25
20
15
10
5
0
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
År
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
INCA register
RCC Sydöst,
2012
Kan man bota EVC?




Dålig 5-års överlevnad.
De flesta opererade patienter dör av/med
cancern i alla fall.
Mikrometastaser föreligger i 80-90% vid
operation (i revben).
Relativt okänsligt för cytostatika/strålning.
O’Sullivan GC, et al: Micrometastases in Esophagogastric Cancer: High Detection Rate in Resected Rib Segments;
Gastroenterology 1999; 116:543-8
Negativa prediktiva faktorer









Avancerat tumörstadium
Nedsatt allmäntillstånd (performance status >1)
Ej operation
Ej cytostatika (vinst med cyt några månader?)
Dålig differentieringsgrad resp ”diffus”
ventrikelcancer
Esofaguscancer (jmf med ventrikelcancer)
Levermetastaser, peritonealcarcinomatos
Mutationer i p53-genen?
Viktnedgång?
Chau et al: Multivariate Prognostic Factor Analysis in Locally Advanced and Metastatic Esophago-Gastric Cancer – Pooled
Analysis From Threre Multicenter, Randomized, Controlled Trials Using Individual Patient Data; J Clin Oncol; 22:2395-403
Kunz et al: Long-Term Survivors of Gastric Cancer: A Californaia Population-Based Study; J Clin Onc 2012;30:3507-15
Överlevnad – prognostiska grupper
Chau et al: Multivariate Prognostic Factor Analysis in Locally Advanced and Metastatic Esophago-Gastric Cancer – Pooled
Analysis From Threre Multicenter, Randomized, Controlled Trials Using Individual Patient Data; J Clin Oncol; 22:2395-403
1.
2.
3.
Förlopp
Cytostatikabehandling
Strålbehandling
2. Cytostatikabehandling
Svårigheter:
 Många patienter med påverkat
allmäntillstånd vid diagnostillfället.
 Heterogen patientgrupp i studier.
 Svårt med individualisering av
behandlingen (ofta får framtiden visa).
 Ofta tunga biverkningar.
Cytostatika - standard
Kombination av oxaliplatin och fluorouracil
(eller den perorala beredningen
Capecitabin, Xeloda®). Behandlingen
kallas Xelox, Folfox eller Flox. Iv eller
kombination iv och po. Svarsfrekvens ca
30-40%. Vanliga biverkningar: neutropen
feber, neuropati, illamående,
slemhinnebiverkningar.
Alternativ för unga och friska
patienter

Kombination av oxaliplatin, epirubicin och
Xeloda (så kallad EOX). REAL-2 studien.
Något bättre respons än
oxaliplatin/fluorouracil: 40-50%. Complete
respons ca 4%. Medianöverlevnad 11
månader. Död inom 60 dagar efter start
cytostatika 5-10%. Hög risk för allvarliga
biverkningar: neutropen feber, diarré,
illamående, trötthet, orkeslöshet bl a.
Cunningham et al: Capecitabine and oxaliplatin for Advanced Esophagogastric Cancer; N Engl J Med 2008; 358:36-46
Målriktade behandlingar I:
trastuzumab
Trastuzumab (Herceptin®): ToGA-studie. Ca
20-25% av ventrikelcancerpatienter är
HER2-positiva. Tillägg av trastuzumab till
cisplatin+fluorouracil/capecitabin ger ökad
respons (47 vs 35%) och förlängd
överlevnad (14 vs 11 månader).
Tillägg av trastuzumab kan övervägas.
Bang YJ et al: Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive
advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open label, randomised controlled trial. Lancet
2010; 376:687-97
Målinriktade behandlingar II:
bevacizumab
Ventrikelcancer.
Bevacizumab (Avastin®): Avagaststudie.
Bevacizumab/placebo + cisplatin + capecitabin.
Trend till förlängd överlevnad (12 vs 10
månader, p ca 10%). Respons bättre med
Avastin (46 vs 37%). Dödsfall relaterat till
behandlingen 2-3%.
Ej standard med tillägg av bevacizumab.
Ohtsu A et al: Bevacizumab in Combination With Chemotherapy As First-Line Therapy in Advanced Gastric Cancer: A
Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase III Study; J Clin Onc 2011; 29:3968-76
Alternativa behandlingar



I första linjen: olika kombinationer med
irinotekan, docetaxel eller paclitaxel och
fluorouracil.
I andra linjen: singel docetaxel.
Kombination irinotekan + fluorouracil.
Äldre, skörare patienter: singel fluorouracil
eller paclitaxel/docetaxel (respons ca 1020%).
1.
2.
3.
Förlopp
Cytostatikabehandling
Strålbehandling
3. (Extern) strålbehandling 1/3



Olika schema: exempelvis 3Gyx10-13.
Ibland 2 Gys fraktioner. Dosberoende
effekt.
Palliation av dysfagi: förbättring av dysfagi
i ca 60-80% av patienterna, varav ca 50%
har en livslång effekt.
Palliation av smärta: 25-80%? Lite data.
Kim M et al: Clinical benefit of palliative radiation therapy in advanced gastric cancer; Acta Oncologica 2008; 47:421-7
DeVita et al: Cancer. Principles & Practice of Oncology; 8th edition 2008; Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. S 1027.
(Extern) strålbehandling 2/3

Palliation av tumörblödning: troligtvis viss
effekt.
Livsförlängande effekt: troligtvis inte.

Tolerabel biverkningsnivå.

Tey J et al: The role of palliative radiation therapy in symptomatic locally advanced gastric cancer; Int J Radiat Oncol Phys
2007; 67(2):385-8
(Extern) strålbehandling 3/3



Få studier som evaluerar effekten av enbart
strålbehandling. Heterogena patientgrupper i
studier, kort överlevnad, men troligtvis nytta av
strålning avseende palliation av dysfagi, smärta
och blödning.
Andra möjligheter: brakyterapi, laser,
fotodynamisk behandling.
Anemi påverkar resultatet av strålbehandling!
Grogan M et al: The Importance of Hemoglobin Levels during Radiotherapy for Carcinoma of the Cervix; Cancer 1999;
86:1528-36
Slutsatser onkologiskt perspektiv på
palliativa patienter med EVC




Dålig prognos trots framsteg i diagnos och
behandling (bättre operationsteknik, minskad
perioperativ mortalitet, nya
cytostatikabehandlingar, bättre
omhändertagande av komplikationer).
Väldigt olika förlopp. Långtidsöverlevare finns
(10-30% av alla patienter)!
Heterogen patientgrupp: Fungerande vårdkedja
och multimodal, individualiserad behandling för
palliativa patienter behövs.
Finns inget bra, aktuellt vårdprogram i Sverige.