Transcript här - Sjuksköterskor i cancervård

Nummer 2 • 2010
Kombinationsbehandlingar och strålinducerade
­biverkningar | Lust och Kunskap 100 årsjubileum
innehåll nr 2 2010
6
15
22
Ledaren
4
Sexuell dysfunktion – tabubelagt ­problem vid ­gynekologisk ­cancerbehandling
6
Gynekologisk cancer, strålbehandling och sexualitet
– Venusmottagningen, vaginalt och själsligt ­välbefinnande för kvinnor med gynekologisk ­cancer
11
Erektil dysfunktion efter strålbehandling
15
Sexualitet en viktig hälsofaktor
– Sjuksköterskeledd ­mottagning för män med erektil dysfunktion
17
Informationsbroschyr om rökning
– Upplysning när det gäller rökning och strålbehandling är nödvändigt
18
Sjukgymnastik i samband med behandling mot huvud- halstumör
20
Lust & Kunskap
22
Porträttet – Yvonne Wengström: Med kunskap ges ­möjlighet till förbättring
27
Inspirerande stipendie­resa till Stavanger
29
Rapport från Cancervård 2010 – ”Man behöver hitta en hand som inte sviker…” 32
27
Cancerpreventionen är kraftigt eftersatt
33
Stipendium möjliggjorde förbättrad patientinformation
34
Nytt inom onkologi
35
Medlemssidor
36
Välkomna
33
…till ett nytt nummer av Cancervården!
I det här numret får vi bl a ta del av artiklar kring
temat ”Patienter som genomgår kombinationsbehandlingar och får strålinducerade biverkningar”.
Karin Lundgren, onkologisjuksköterska, har varit
med och byggt upp en sjuksköterskeledd specialmottagning för kvinnor som har gynekologisk cancer
och som drabbas av biverkningar i samband med
strålning och cytostatika behandling. Tillsammans
med Karin Bergmark som är läkare, beskriver hon
möjligheterna man har att hjälpa patienter med
sexuell dysfunktion efter genomgången behandling.
Kristina Sjödin onkologisjuksköterska driver
också en sjuksköterskemottagning. Hon har på
liknade sätt byggt upp en enhet för män som har
prostatacancer och som genomgår behandling som
ökar risken för bl a erektil dysfunktion. Vad det innebär för patienterna beskriver läkaren Karl-Mikael
Kälkner.
Lotta Robért som är sjukgymnast och arbetar med
patienter som genomgår strålbehandling inom
huvud-hals området beskriver råd och träning dessa
patienter behöver.
Läs vårt porträtt av Yvonne Wengström, professor
i omvårdnad och om hennes spännande resa genom
vården.
Svensk sjuksköterskeförening, som firar 100årsjubileum i år, tog avstamp i historiken även under
sjuksköterskedagarna ”Lust & kunskap”. Missa inte
vårt axplock från det omfattande konferensprogrammet.
Missa inte heller intressant läsning från
Stanvanger, konferensen Cancervård 2010 och
rapporten från 16th International Conference on
Cancer Nursing i USA. Som medlem i Sjuksköterskor
i cancervård kan man söka stipendier även för framtagning av informationsmaterial. I det här numret
har vi två sådana goda exempel med.
Däremot kan vi tyvärr inte presentera någon krönika
denna gång då vår tänkta krönikör fick förhinder i ett
sent skede. Vi återkommer dock med detta inslag till
nästa nummer.
Nästa nummer av Cancervården har vi kallat
”Det stora forskningsnumret” och vi hoppas på
stor uppslutning från alla er som driver projekt. Ta
möjligheten att presentera era studier och ert arbete
i tidningen.
Trevlig läsning!
Diana
Diana Lindén
Redaktör,
Sjuksköterskor i cancervård
E-mail: [email protected]
ledaren
Tack för mig!
Kan inte fatta hur det gått till men nu är snart mina två år
del av en utredning som en forskargrupp i Göteborg (Joakim
som ordförande för Sjuksköterskor i cancervård över! Vid
­Öhlén m fl) genomfört som visar de enormt stora skillnader
årsmötet den 28 april tar min efterträdare över. Jag kommer
som finns i kursplanerna för landets 26 olika sjuksköter-
att vara kvar en tid som avgående ordförande men lämnar
skeutbildningar. Huvudområdet benämns på fem olika sätt
som sagt över rodret till den ordförande som väljs vid kom-
(omvårdnad, omvårdnadsvetenskap, omvårdnad/omvård-
mande årsmöte. Jag kan se tillbaka på sex år av oerhört
nadsvetenskap, vårdvetenskap eller vårdvetenskap med
­intressant och givande styrelsearbete. Det är fantastiskt att
inriktning mot omvårdnad) beroende på lärosäte. Detta är
få förmånen att arbeta i en ideell förening som så aktivt har
naturligtvis problematiskt och leder till förvirring och otyd-
deltagit i utvecklingen av svensk cancervård!
lighet för både studenter, lärare och kollegor i vården. Hög­
Många av föreningens medlemmar deltog vid Svensk
skoleverket har också, i sin nyligen genomförda utredning
sjuksköterskeförenings 100 års jubileum och konferensen
kring specialistsjuksköterskeexamen, uttryckt kritik p g a
Lust & Kunskap i Stockholm den 11–12 mars. Cirka 1 200
otydligheten kring sjuksköterskornas huvudområde.
sjuksköterskor hade samlats och det är alltid givande att
få träffa kollegor inom andra områden i vården. Berörings-
mar för att få en bild av vad man vill kalla huvudämnet. De
punkterna är många och det slår mig att vi borde bli bättre
flesta svarade att det viktigaste var att vi bestämmer oss för
på att lära av varandra. En av höjdpunkter under konferens-
att använda samma benämning och det mest förekomman-
dagarna var FN:s särskilda rådgivare, Jan Eliasson. Hans
de förslaget var att vi borde kalla huvudämnet för Omvård-
personliga reflektioner kring global hälsa och vikten av rent
nadsvetenskap. Jag fick flera motiveringar som jag framför-
vatten och utbildning till kvinnor/flickor var verkligen tänk-
de under diskussionen; 1. Omvårdnad är ett välkänt begrepp
värda. ”Ingen kan göra allt men alla kan göra något.” En
som är starkt kopplat till sjuksköterskornas profession och
annan höjdpunkt var Jubileumsbanketten i Stadshuset. En
bör därför ingå. 2. Viktigt att tydliggöra att omvårdnad är en
kväll vi sent lär glömma med fantastisk miljö, god mat och
vetenskap. 3. Vårdvetenskap används även av andra yrkes-
dryck, underhållning och många fina tal.
grupper och det är viktigt att sjuksköterskor har ett eget hu-
Föreningen deltar i planeringen av ECCO konferensen i
vudområde. 4. Att ”bara” kalla området för omvårdnad fung-
Stockholm i september 2011. Det har minst sagt varit lite
erar inte eftersom detta används av andra yrkesgrupper som
oklart hur vi har möjlighet att kunna påverka innehållet etc.
t ex undersköterskor. Sista ordet är säkert inte sagt här men
men jag hoppas kunna vara tydligare framöver. Är när detta
Svensk sjuksköterskeförening har bestämt sig för att fatta
skrivs (26/3) på väg till Bryssel för ett möte som jag hoppas
beslut om vilken väg man väljer i samband med stämman i
klargör det hela.
höst.
Den stora aktiviteten vi planerar för nu är självklart den
Inför diskussionen ringde jag runt till ett antal medlem-
Jag vill slutligen tacka för förtroendet att få leda Sjuk­
kommande nationella konferensen i cancervård i Göteborg­
sköterskor i cancervård med så många aktiva och engage­
30/9–1/10. Föreningen kommer att utlysa deltagar­
rade medlemmar. Främst tackar jag mina kreativa och
stipendier så håll utkik i tidningen och på hemsidan. Anmä-
hårt arbetande styrelsekollegor, redaktionskommittén för
lan sker via hemsidan där även uppdaterat program finns
Cancer­vården men även de samarbetspartners vi haft un-
www.cancervard.se
der åren.
Tack!
Den 24 mars deltog jag som representant för föreningen
i en diskussion arrangerad av Svensk sjuksköterskeförening kring sjuksköterskeprofessionens huvudämne. Vi var ett
20-tal personer från olika sektioner och nätverk som fick ta
Lena Sharp
Ordförande, Sjuksköterskor i cancervård
E-mail: [email protected]
Lena Sharp
Ordförande, Sjuksköterskor i cancervård
E-mail: [email protected]
4 c a n c e r v å r d e n #2 2010
Målriktad behandling – möjlighet
Kombinationsbehandlingar
och strålinducerade
och utmaningbiverkningar
för patienter och personal
Sexuell dysfunktion – tabubelagt ­problem vid ­gynekologisk ­
6 c a n c e r v å r d e n #2 2010
Kombinationsbehandlingar och strålinducerade biverkningar
­cancerbehandling
I Sverige insjuknar årligen knappt 3 000 kvinnor i någon form av gynekologisk cancer.
Sexuell dysfunktion är ett stort problem för många av patienterna efter genomgången
behandling, samtidigt som informationen om riskerna fortfarande är bristfällig. Cancer
och sexuella problem är fortfarande alltför tabubelagt.
Eva Gärdsmo Pettersson
journalist, medlem i
Cancervårdens redaktion
[email protected]
– Det har skett en positiv utveckling på området under de senaste tio åren, men det går långsamt. Min och andras forskning har synliggjort
problemet. Det har också blivit öppnare i samhället, inte minst inom media. Ett ökat fokus på patientdeltagande och patientinformation har också
bidragit till en viss förändring, men fortfarande
är det svårt för en majoritet av vårdpersonalen att
tala med patienterna om sex, konstaterar Karin
Bergmark.
Karin är läkare och specialist i gynekologisk onkologi samt gynekologi och obstetrik och har arbetat 15 år med gynekologisk cancer på Radiumhemmet. Sedan hösten 2009 har hon en halvtids
forskartjänst på ki/Sahlgrenska Akademin och
arbetar halvtid kliniskt på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Hon har kontinuerligt
forskat på området sexuell dysfunktion och cancerbehandling parallellt med sitt kliniska arbete.
En forskning som tog sitt avstamp i den avhandling hon lade fram 2002; Sexual dysfunction and
other distressful symtoms in cervical cancer survivors.
Problemområdet engagerar henne i allra högsta grad fortfarande, både forskningsmässigt och
kliniskt.
– Det är ett stort gap mellan den information
patienter säger sig vilja ha om sexuella komplika-
tioner efter behandlingen och den information
som erbjuds, menar hon.
Hennes egen forskning visade att i princip alla
patienter önskade få information om riskerna för
sexuella problem, oavsett ålder. Samtidigt visar
annan forskning att 65 procent av patienter som
behandlats för gynekologisk cancer inte har fått
någon information alls och att 75 procent av patienterna antingen inte fått någon information
alls eller var missnöjda med den information de
fått. Bara var fjärde patient anser sig alltså vara
någorlunda nöjd med den information de fått.
– Redan när diagnosen ställs bör patienten på en
generell nivå erbjudas information om de sexuella
problem som kan uppstå till följd av behandlingen och varför, tillsammans med information om
andra biverkningar. Det gör det lättare att ta upp
problemet senare.
En beprövad modell för samtal med patienten
om sexuella frågor är den s k plissit- modellen.
Det är en samtalsmodell som bygger på att ställa
öppna frågor, som möjliggör att man som vårdpersonal är medveten om att det kan finnas funderingar kring sex och att man är öppen för att
tala om det. Modellen öppnar för patienten att ta
upp eventuella problem om hon vill men hon kan
också avstå.
Omfattningen av sjukdomen och därmed omfattningen av behandlingen spelar en stor roll
för hur stora problemen blir för kvinnan. De tre
behandlingsmetoderna; kirurgi, cytostatika och
strålbehandling ger delvis olika men samverkande, och därmed försvårande, problem för patienten i sin sexualitet.
c a n c e r v å r d e n #2 2010
7
Kombinationsbehandlingar och strålinducerade biverkningar
Kirurgi och effekten på sexualiteten
Graden av sexuell dysfunktion beror på
hur omfattande kirurgin är. Den orsakas
av såväl anatomiska/fysiologiska förändringar som på hormoniella och psykologiska sådana.
Om mycket vävnad tagits bort vid hysterektomi, leder det ofta till förkortningar av vagina. Vaginan har normalt en god
töjningsförmåga vid sexuell upphetsning vilket till en del kan kompensera
8 c a n c e r v å r d e n #2 2010
förkortningen, men för många patienter
innebär förkortningen ändå att de i olika
grad upplever att det tar emot vid samlag
och att det gör ont. En förkortad vagina
påverkar även partnern och det sexuella
samspelet negativt.
Om även stödjevävnaden i bäckenet
tagits bort runt vagina uppstår nervskador som i olika grad visar sig som en
domnad. Skadan påverkar blodgenomströmningen negativt vilket leder till för-
sämrad lubrikation. Försämrad fuktighet
påverkar också vaginas förmåga att töja
sig, vilket ytterligare gör problemet med
förkortad vagina större.
– Glidmedel är bra att använda och kan
alltid rekommenderas vid minskad lubrikation, inte minst för dess psykologiskt
förebyggande effekter, påpekar Karin
Bergmark.
Hormoniell förändring
Vid oforektomi, när äggstockarna avlägsnas, påverkas patienten även av en hormoniell förändring. Ingreppet innebär
en snabb nedgång av såväl östrogen som
testosteron. Exakt hur den påverkar kvinnornas sexualitet är relativt lite känt. Den
hormoniella påverkan varierar dessutom
individuellt. Kvinnor före menopausen
råkar in i en omedelbar ”menopaus” med
alla åtföljande symptom för detta. Dessa
förändringar kan i sig påverka den sexuella lusten. För kvinnor som redan nått
menopaus blir hormonfallet mindre
kraftigt och därför ofta mindre besvärande. Låga halter av kvinnliga könshormoner leder så småningom till förtunnade
och sköra slemhinnor, vilket ger upphov
till smärta vid samlag.
– Lokalt östrogenpreparat kan minska
besvären. Många av dessa patienter är
onödigt försiktiga med att ta preparatet
och får därför fler problem än de hade
behövt ha.
Betydelsen för sexualiteten av en nedgång av testosteron är inte lika väl studerad. Nivåerna av det manliga könshormonet går visserligen upp under
puberteten, men ligger i övrigt relativt
konstant över livet. En 80-åring har nästan samma nivåer av hormonet som en
20-åring. Det är också så att testosteron till hälften produceras utanför äggstockarna, i binjurarna. Därför upphör
inte produktionen helt. Möjligen kan
minskade halter av testosteron innebära
en energiförlust, vilket påverkar det allmänna välbefinnandet och därmed även
sexualiteten.
Kirurgin leder också till psykologiska
aspekter som påverkar patientens och
partnerns sexualitet. Vanföreställningar
om vad kirurgin innebär är stor. De schematiska bilder på kvinnokroppens inre
från ”Hemmets läkarbok”, är det enda de
flesta har att relatera till och de stämmer
ganska dåligt med hur det faktisk ser ut.
– Många tror felaktigt att om livmo-
Kombinationsbehandlingar och strålinducerade biverkningar
dern tas bort, så lämnar den ett melonstort hålrum efter sig, som vaginan
dessutom har en öppen kontakt med. En
pedagogisk skiss om hur det faktiskt ser
ut, t ex att livmodern när den inte bär ett
tation i slidans slemhinna. När irritationen läker finns det en risk att det uppstår
ärrvävnad, fibros. Det i sin tur innebär
att slidan förkortas och blir mindre elastisk. Ärrbildningen kan förvärras om pa-
Man vet också att slemhinnorna påverkas.
Effekten av torra slemhinnor i munnen
är relativt väl undersökta, men det
talas mindre om motsvarande effekt
på ­slemhinnorna i underlivet.
foster bara är stort som ett gråpäron och
att vaginan alltid sluts i sin inre del, är
därför en viktig grundläggande information att ge redan före behandlingen, påpekar Karin Bergmark.
Cellgifter och effekten på sexualiteten
Cellgifter och effekten på sexualiteten
vet man fortfarande ganska lite om. Man
vet att håravfallet har en stor inverkan på
självkänslan och synen på sig själv som
en sexuell person. Särskilt hårbortfallet
på kroppen är sjukvården dålig att informera om.
Man vet också att slemhinnorna påverkas. Effekten av torra slemhinnor i munnen är relativt väl undersökta, men det
talas mindre om motsvarande effekt på
slemhinnorna i underlivet. Torra slemhinnor leder ibland till annat herpes- och
svampinfektioner i vagina, med smärta
och klåda som följd.
Den erektila funktionen påverkas sannolikt också. Man har gjort undersökningar på män som behandlas med att
neotoxisk cytostatika och mätt läkemedlens påverkan på nervernas ledningsförmåga och kunnat konstatera att den
försämras. Motsvarande studier har inte
gjorts på kvinnor men eftersom fysiologin är den samma för kvinnor och män,
påverkas sannolikt kvinnor på samma
sätt, dvs med minskad blodgenomströmning och minskad lubrikation.
Strålbehandling och effekten på
­sexualiteten
Strålbehandlinges påverkan på sexualiteten är något bättre beforskad, inte minst
genom Karin Bergmarks egen forskning.
Ett problemområde hon pekar ut är att
strålbehandlingen ger upphov till en irri-
tienten också genomgått kirurgi. Vid ärrbildning kan slemhinnorna växa ihop i
olika grad och i värsta fall leda till vaginal
stenos, en total sammanväxt.
Utprovande av en vaginal dilatator är
ett billigt och effektivt hjälp mot detta.
Stelhet och stramhet i slidan mot bäckenet är ett annat vanligt problem efter
strålbehandling, liksom smärta och erektil dysfunktion.
Hur kan patienterna få hjälp?
• Kommunikation är a och o. Mellan
vårdgivare och patient, mellan patient
och partner och mellan vårdgivare,
vårdgivare i arbetslaget samt mellan
patienter i gruppverksamheter.
• Nervsparande kirurgi
• Glidmedel
• Lokalt östrogen, vagitorier
• Läkemedel som höjer den sexuella lusten/potensen.
• Vaginala dilatationer, är effektiva framför allt för strålbehandlade, men kan
vara bra också för andra. Hjälpmedlet
fungerar, enligt Karin Bergmark, som
en slags integration av sjukgymnastik
och psykoterapi, på gränsen till kognitiv beteendeterapi.
• Information om samlagsställningar
som tillåter större ”kontroll” för kvinnan och som inte tröttar. Information
om att sex inte bara är samlag.
• Kirurgisk rekonstruktion av vagina.
Venusmottagningen – först ut i landet
På Radiumhemmet har Karin Bergmark,
tillsammans med sjuksköterskorna Karin
Lundgren och Lenita Lundin, startat en
mottagning för kvinnor med gynekologisk cancer, Venusmottagningen. Verksamheten är den första i landet i den här
organiserade formen. Den drivs än så
länge i projektform, finansierat av Cancerfonden, men på Radiumhemmet hoppas man att verksamheten ska komma
att permanentas. Mottagningen erbjuder
kvinnor som får strålbehandling att prova ut en vaginal dilatator samt få information och samtal kring sexualiteten. Läs
mer om mottagningen i separat artikel.
Inom ramen för mottagningen håller
en informationsbroschyr på att tas fram
för patienter och deras partners. Den är
ett efterlängtat och bra komplement till
samtal för patienten. När den är tryckt
kommer den att kunna beställas till självkostnadspris via Venusmottagningen.
– Kunskap innebär en enorm skillnad
för den här patientgruppen. Målet är att
nå ut med god information om vad behandlingen kan innebära för deras sexualitet och erbjuda samtalsmöjligheter till
alla kvinnor som behandlas för gynekologisk cancer i landet inom snar framtid.
Tabubeläggningen är det främsta hindret
i vårt arbete, avslutar Karin Bergmark. n
Gynekologiska cancerformer
Corpuscancer, livmodercancer,
Livmoderkroppscancer är den femte
vanligaste cancerformen hos kvinnor
i Sverige. Sjukdomen är ovanlig före
40 års ålder. Prognosen är god, fyra av
fem kvinnor blir friska efter behandling.
Drabbar årligen ca 1300 kvinnor i
Sverige.
Ovarialcancer, äggstockscancer,
är vanligast bland kvinnor i
60-70-årsåldern. I Sverige har
förekomsten av äggstockscancer
sjunkit. Orsaken till äggstockscancer
är oklar. Antalet ägglossningar under
en kvinnas livstid anses ha betydelse.
Kvinnor som fått sin första mens sent
eller som kommer i klimakteriet tidigt,
liksom kvinnor som har fött många
barn, har en minskad risk att utveckla
äggstockscancer. Drabbar årligen ca
800 kvinnor i Sverige.
Cervixcancer, livmoderhalscancer,
­orsakas av ett virus som sprids
sexuellt. Alla kvinnor som har, eller har
haft, ett aktivt sexliv är i riskzonen.
Sjukdomen är ovanlig hos kvinnor
under 25 år. Ett vaccin finns som, om
det ges före sexdebuten, skyddar mot
de vanligaste virustyperna som orsakar
sjukdomen. Drabbar årligen ca 470
kvinnor i Sverige.
Övriga mer ovanliga cancerformer
drabbar sammantaget ca 300 kvinnor
om året, däribland vulva(blygdläpps)
cancer och vaginal(slid)cancer.
c a n c e r v å r d e n #2 2010
9
Kombinationsbehandlingar och strålinducerade biverkningar
G y n e k o l o g i sk c a n c e r , s t r å l b e h a n d l i n g o c h s e x u a l i t e t
Venusmottagningen – vaginalt och
själsligt ­välbefinnande för kvinnor
med gynekologisk ­cancer
Foto: Medicinsk Bild, Karolinska Universitetssjukhuset
Konsekvenserna för de kvinnor som får gynekologisk cancer och behandling mot detta
är många. Behandlingen inkluderar såväl operation som extern och vaginal radioterapi
samt cytostatika varav strålbehandlingen står för flera av biverkningarna. Flera av dem
kan vara kroniska och många kan påverka sexualitet och samliv. Venusmottagningen
som drivs i projektform på Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna,
ger dessa kvinnor rådgivning och information om sexualitet och samliv samt provar ut
vaginala dilatorer.
Karin Lundgren
leg. sjuksköterska med specialist­utbildning i onkologisk omvårdnad med
inriktning radioterapi, samt sedan
tidigare en specialistutbildning
i psykiatrisk omvårdnad, Brachyterapienheten, samt Venusmottagningen,
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
En stor del av de kvinnor som genomgått gynekologisk cancer och dess påföljande behandlingar
får problem med sexualitet och samliv efteråt. En
studie beskriver att 78 procent av patienter som
fått behandling för sin cancer med cytostatika och/
eller radioterapi vilket resulterat i äggstocksinsufficiens rapporterar sexuell dysfunktion. I en
annan studie visade det sig att 25 procent av de
tillfrågade patienterna som behandlats för cervixcancer upplevde anatomiska förändringar efteråt,
i form av förkortad vagina, oelastisk vagina och
försämrad lubrikation. Kvinnorna uppgav att de
upplevde ett lidande pga av förändringarna och
hade ett försämrat sexliv (1, 2).
Vidare visas det att 50 procent av alla kvinnor
behandlade för gynekologisk cancer har någon
form av sexuell dysfunktion ett år efter avslutad
behandling. Problemen som inkluderas i sexuell dysfunktion i dessa fall är minskad lust, försämrad lubrikation, smärtor i samband med
samlag och svårigheter att få orgasm (3). Det
finns beskrivningar som visar att cancerpatienter som har genomgått stora fysiska
och känslomässiga förändringar
vilka också lett till en förändrad kroppsbild, ofta är rädda
att återuppta eller starta intima
relationer under eller efter avslutad cancerbehandling (4).
Patienter önskar tidig information om sexualitet och samliv men
samtidigt önskar de sig huvuddelen
av informationen när behandlingen
är avslutad och de ska ”tillbaka till
livet” (5). Många studier visar att
c a n c e r v å r d e n #2 2010
11
Kombinationsbehandlingar och strålinducerade biverkningar
just sexualiteten är den slutliga normaliseringsfaktorn, när man har återgått till
arbete och det sociala livet i övrigt är välfungerande så är ett fungerande samliv
det slutliga ”beviset” på att livet har återgått till det normala efter sjukdom och
behandling.
Biverkningar av strålbehandling över
bäckenet som kan påverka samlivet:
• Ärrbildningar i slemhinnan
• Stenos
• Försämrad lubrikation – r/t sämre
blodcirkulation
• Samlagsblödningar
• Försämrad känsel
• Försämrad elasticitet
• Samlagssmärtor
• Samlagsrelaterade urinvägsinfektioner
• Problem med tarmar och urinvägar
Venusmottagningen
Venusmottagningen startade 1/9-2009
efter cirkaa ett års arbete tillsammans
med Dr Karin Bergmark, Lenita Lundin
och Helena Fischier som arbetar som
sjuksköterskor på Cancerupplysningen.
­Karin Bergmark hade under ett flertal år
sökt projektmedel ifrån Cancerfonden
för att utveckla vården och forskningen
kring kvinnor med gynekologisk cancer
och hur sjukdom och behandling påverkar deras sexualitet och samliv.
En del av detta projekt är Venusmottagningen, vars syfte är att förse strålbe-
12 c a n c e r v å r d e n #2 2010
handlade kvinnor med dilatatorer för att
förebygga sammanväxningar och stelhet
i slidan. Vi vill också ge kvinnorna ett
forum för att få information och rådgivning runt sin vaginala hälsa och ge dem
och deras eventuella partner en möjlighet att kunna tala om och få råd kring
sexualitet och samliv.
Jag arbetar en dag i veckan på Venusmottagningen och tar där emot kvinnor
som är färdiga med sin strålbehandling
för rådgivning och information om sexualitet, samliv samt om vaginal hälsa.
Resterande tid arbetar jag på Brachyterapienheten där jag bland annat möter
kvinnor med corpus/endometriecancer
och cervixcancer som får vaginal radioterapi som en del av sin behandling.
På Venusmottagningen erbjuder vi
kvinnor som fått strålbehandling ett besök till oss ca 4–8 veckor efter avslutad
behandling. Även kvinnor med gynekologisk cancer som inte fått strålbehandling kan få problem relaterat till operation och cytostatikabehandling, dessa
remitteras till oss av vårdpersonal som
identifierat behov av samtal om sexualitet och samliv.
Öronmärkta Cancerfondsmedel
Varför detta riktar sig till endast kvinnor med gynekologisk cancer är för att
­Cancerfonden öronmärkt pengarna till
detta, de har länge efterlyst forskning och
utveckling i området gällande gynekolo-
gisk cancer då de upplever det som eftersatt. Problemen som listas i faktarutan
gäller alla kvinnor som får strålfält över
bäckenet vilket till exempel drabbar cancer recti- och cancer ani-patienter i samma utsträckning, min förhoppning är att
fler sjuksköterskor och läkare kan uppmärksamma detta och försöka ge dem
samma hjälp.
Under året innan öppnandet av
­Venusmottagningen, förberedde Karin­
Bergmark oss genom undervisning inom
områdena; anatomi, biverkningar, beprövade åtgärder samt utländska studier
och böcker. Vi lade fokus på plissit-­
modellen som beprövad samtalsmodell.
Att från denna stimulerande men ändå
teoretiska miljö kasta sig in en självständig mottagning där man möter patienter
med så intima frågor kan liknas vid att
sätta sig i en båt på öppet hav och lära
sig segla där och då. Det är nervöst, men
i situationen upptäcker man hur mycket
stöd man har av sin erfarenhet och utbildning. Jag kände att min psykiatriska bakgrund gav mig en livlina, mycket
handlar om ödmjukhet inför den individ
som sitter framför mig. plissit-modellen ger ett bra stöd då den lägger fokus
på att det är just patienten som ska styra,
patientens frågor är vägledande för samtalet.
Kombinationsbehandlingar och strålinducerade biverkningar
PLISSIT-modellen är en metod för samtal som utvecklades av JS Annon 1976.
Den är uppdelad i fyra steg;
P – Permission, en tillåtande attityd där
man signalerar till patienten att man är
medveten om att funderingar kring sexlivet
finns och att det är normalt. Man signalerar också att man är beredd att diskutera
detta.
LI – Limited information, begränsad
information. Man informerar bara om det
patienten visat sig undrande över och
normaliserar även detta. Man inbjuder
patienten till vidare samtal och mer information.
SS – Specific suggestions, riktade råd.
Råd om just det patienten frågat om.
IT – Intensive therapy, inriktad terapi av
det slag som patienten behöver och som
kräver specialist. Till exempel parterapi,
plastikkirurgkonsultation, sexolog m.m. (5)
Sjuksköterskemottagning värdefull
Efter ca åtta månaders arbete på Venusmottagningen där jag träffat patienter
med helt olika utgångsläge, kan jag se att
behoven ändå är i stort sett desamma.
Behovet av att få ställa ”dumma” frågor
till en sjuksköterska är utmärkande. På
läkarbesöken finns inte tiden till att ställa frågor av detta slag, fokus läggs då på
eventuella recidivbesked, på röntgensvar,
behandling och prognos. När patienter
kommer till sjuksköterskan säger de sig
känna en större frihet att ställa frågor
som: ”Hur ser jag egentligen ut där inne
nu när det är opererat? Vad kan jag vänta
mig framöver? Hur upplever andra det
här som är i samma situation?”
De kan få bekräftelsen att de inte är ensamma om sina upplevelser och biverkningar. De yngre kvinnorna upplever en
frihet att få prata om det mest intima i
ett sammanhang där de vet att vi träffar
andra i samma situation. Informationen
om vaginala dilatatorer kan ha givits av
läkare ibland men genomgående vill de
återigen ha en förklaring till varför de ska
använda den och hur det ska gå till.
Jag vill understryka att sexualitet
handlar om mycket mer än bara samlag,
vi får inte glömma det sexuella behovet
hos patienterna, oavsett ålder, civilstatus,
diagnos eller fas i sjukdomen. Att väcka
frågan hos patienten och erbjuda information och hjälp i detta sammanhang är
oerhört viktigt i såväl kurativt som palliativt kontext.
Som en avslutning vill jag ge WHO:s
definition av sexualitet som är värd att
bära med sig i mötet med patienterna:
”Sexualitet är en integrerad del av varje människas personlighet, och det gäller
såväl man och kvinna som barn. Den är
ett grundbehov och en aspekt av att vara
mänsklig som inte kan skiljas från andra
livsaspekter. Sexualitet är inte synonym
med samlag, den handlar inte om huruvida vi kan ha orgasm eller inte, och är
heller inte summan av våra erotiska liv.
Dessa kan, men behöver inte vara en del av
vår sexualitet. Sexualiteten är mycket mer;
den finns i energin som driver oss att söka
kärlek, kontakt, värme och närhet; den uttrycks i vårt sätt att känna och väcka känslor samt att röra vid varandra. Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar
och gensvar och därigenom vår psykiska
och fysiska hälsa.” n
Referenser:
1) Hughes, M K. (2008). Alterations of
sexual function in women with cancer.
Seminars in Oncology Nursing Vol 24
(No 2) 91-101.
2) Bergmark, K., Åvall-Lundqvist,
E., Dickman, P.W., Henningsohn, L.
Steineck, G. (1999). Vaginal changes
and sexuality in women with a history
of cervical cancer. The New England
Journal of Medicine Vol 340. 13831389.
3) Anderson B., Lutgendorf, S. (1997).
Quality of Life in Gynecologic Cancer
Survivors. CA: A cancer journal for
clinicians, vol 47. 218-225.
4) Gallo-Silver, L. (2000). The Sexual
Rehabilitation of Persons with Cancer.
Cancer Practice Vol 8( No 1). 10-15.
5) Bergmark, K. (2007). Sexualitet och
cancer. I M. Carlsson (Red.) Psykosocial
cancervård (ss.173-197). Lund:
Studentlitteratur.
c a n c e r v å r d e n #2 2010
13
Kombinationsbehandlingar och strålinducerade biverkningar
Erektil dysfunktion
efter strålbehandling
Erektion är en komplex neurovaskulär reaktion under hormoninverkan. Det inbegriper
en vidgning av artärer, en relaxation av glatt muskulatur och en stängningsmekanism
av det venösa systemet i penis. En sviktande erektion kan bero på flertal orsaker som
psykologiska, hormonella och vaskulära faktorer och kombinationer av dessa.
Karl Mikael Kälkner
docent Institutionen för onkologi
och patologi, Karolinska Institutet
Erektil dysfunktion (ED) brukar definieras
som bestående eller återkommande oförmåga
att uppnå eller behålla tillfredsställande erektion
för att genomföra ett samlag. För att kunna reproducera data har man utvecklat och validerat
frågeformulär, t ex International Index for Erectile Function, som består av sex frågor och tillsammans bildar en summa.
Förekomsten (prevalensen) i befolkningen är
svår att säkert fastställa beroende dels på mätmetoder, urval av individer och definition av erektil
dysfunktion. I modern tid med självbesvarade validerade frågeformulär och populationsbaserat urval har man rapporterat prevalens siffror mellan
2 – 9 procent för män yngre än 40 år och för män
äldre än 70 år varierar det i olika studier mellan
10 – 70 procent och i 60 års ålder rapporteras en ed
i upp till 50 procent av männen (Prins et al 2002).
ed är alltså ett problem med stigande ålder.
Man har också
konstaterat
att män som börjar träna i medelålder har en klart
mindre risk att utveckla ed än män som är fysiskt
inaktiva, liksom att övervikt ökar risken för ed.
Vidare vet man att rökning och alkohol utgör
riskfaktorer för utvecklande av ed.
Strålbehandling mot lilla bäckenet
Strålbehandling mot lilla bäckenet kan ges antingen i kombination med kirurgi eller som singel
modalitet vid botande cancerbehandling.
En kort men kraftfull strålbehandling kan ges
innan kirurgi av ändtarmscancer. Vid primärt inoperabel ändtarmscancer kan man strålbehandla
som singelbehandling till botande dos. Vid prostatacancer väljer man mellan strålbehandling eller kirurgi i botande syfte. Det förekommer även
kombination av kirurgi och efterföljande strålbehandling mot lillabäckenet. Vid urinblåsecancer
är operation förstahandsvalet för botande behandling men det finns även möjlighet att strålbehandla urinblåsa i botande syfte. Vid cancer i
livmoderhalsen och i livmodern kan strålbehandling och kirurgi kombineras eller användas varför
sig i botande syfte. Strålbehandling kan ges på två
sätt dels i form av yttre strålbehandling och dels
i form av inre strålbehandling (brachyterapi). I
det senare fallet för man
in radioaktiva ämnen i
tumören och får därmed den högsta dosen i själva tumörvävnaden.
För all strålbehandling gäller
att man vill leverera en så
hög dos som
Publice
rad me
d tillstå
nd av P
c a n c e r v å r d e n #2 2010
fizer!
15
Kombinationsbehandlingar och strålinducerade biverkningar
möjligt i tumören och så liten dos som
möjligt i omgivande organ och vävnad.
Med moderna strålbehandlingsmaskiner och med kombination av yttre strålbehandling och brachyterapi kan man
dosplanera och minimerar dos i normal
vävnad Dock är det i vissa tumörsituationer en nödvändighet att inkludera omgivande vävnad i de fall då man misstänker
att det finns en mikroskopisk spridning
som inte är kirurgiskt möjligt att åtgärda.
Anatomisk bild på
manligt bäcken.
ED efter strålbehandling
Erektil dysfunktion efter strålbehandling mot lilla bäckenet förekommer i
högst varierande frekvens. Det finns incidenssiffror rapporterade från 50 till 100
procent men som tidigare nämnts så är
studierna av skiftande kvalité med olika
definitioner, metoder och patientstorlekar. Dock finns det själ att tro att strålbehandlingen ger en ökad risk för ed.
Man kan enkelt sammanfatta det aktuella kunskapsläget vad gäller mekanismen för uppkomst av ed efter strålbehandling mot lilla bäckenet att det saknas
en entydig och klar bild av vad som orsakar den ökade risken.
Det finns dock flera teorier. Man har
länge misstänkt att given stråldos har utgjort en riskfaktor, dock har litteraturen
visat motstridiga uppgifter. Det beror
delvis på de tidigare nämnda svårigheterna med definition och mätmetoder
av ed samt urval av patienter. Det beror
också på att det varit oklart vilka organ
och vävnader som är kritiska för utveck-
16 c a n c e r v å r d e n #2 2010
landet av ed och vilka doser som är tolerabla för olika organ och vävnader.
Två huvudspår finns: Det ena gör gällande att ed efter strålbehandling är
kopplad till en sen strålrelaterad nervskada. De nervplexa som går runt prostatan
och som förmedlar nervimpulser till den
glatta muskulaturen i svällkroppar, skulle av strålbehandling kunna påverkas på
lång sikt med en demyelinisering, vilket
försämrar nervledningen till svällkroppar i penis. Detta är i analogi med de sena
strålreaktioner som ses på ryggmärgens
nervbanor om stråldosen varit för hög.
Det andra huvudspåret gör gällande att
ed är relaterad till en sen strålpåverkan
på kärl. Det skulle innebära att blodkärl
som försörjer penis skulle utgöra kritisk
vävnad liksom svällkropparna och framför allt den del som utgör penisroten.
Detta i analogi med den kända strålreaktion med förtjockning av kapillärer
och fibrosutveckling i kärl som ses efter
strålbehandling som leder till försämrat
blodgenomflöde och försämrad syresättningsförmåga.
Man har även föreslagit en kombination av kärl- och nervpåverkan av strålbehandling; höga doser av strålbehandling skadar blodkärlen som försörjer
nervceller och därmed leder kärlskadan
till en nervskada. Man har dock inte kunnat fastställa något säkert dos-responsförhållande gällande dos till penis bulb,
neurovasculär bunten (nerver runt prostatan som leder nervimpulser till penis)
eller kärl (a pudendalis).
Individuella faktorer
I takt att man har skapat en större kunskap om hur strålskador repareras har
man på senare tid fördjupat sig i studier
av individuella faktorer som bidrar till
uppkomst av biverkningar av strålbehandling. Transforming growth factor
b1 (tgf-b1) är ett centralt cytokin som är
involverat i kroppens försvar mot strålning. Man har funnit att förekomst av
single nucleotide polymorphisms (SNPs)
i tgf-b1 predikterar för ed efter strålbehandling (Peters,) vilket är oberoende av
given stråldos. Det är dock inte i dagsläget moget för att i kliniskt bruk kunna
förutse vilken som löper större risk att
drabbas av en strålskada. Även om vi
skulle veta vilka som kan drabbas av negativa strålreaktioner och därmed är mer
strålkänsliga, så vet vi inte om strålkänsliga individer har motsvarande strålkänsliga tumörer och därmed blir botade av
en lägre dos.
Utifrån litteratur och kliniska iakttagelser kan man sammanfatta området på
följande sätt:
• Potensen blir inte bättre av strål­
behandlingen men de exakta mekanismerna är oklara.
• ed efter strålbehandling sker gradvis och utvecklas under flera år. Hur
mycket som är en del i åldrandet och
hur mycket som är orsakat av strålbehandling är oklart i dagsläget. Dock
­förefaller det rimligt att se strålbehandling som ett accelererat åldrande
för den vävnad som inkluderas i strålfälten.
• Sviktande potens innan strålbehandling är ett prognostiskt ogynnsamt
tecken på ed efter strålbehandling.
• ed som uppkommer efter strålbehandling kan behandlas. Man bör alltid
pröva allmänna hälsobefrämjande åtgärder som viktreduktion vid övervikt,
rökstopp, motion, minskad alkoholkonsumtion och översyn av läkemedel,
t ex blodtrycksmedel. De läkemedel
(tabletter och/eller injektioner) som
används för ed fungerar även vid strålbehandlingsutlöst ed. n
Rekommenderad läsning
Erectile dysfunction after radiotherapy
for prostate cancer.
Mendenhall WM, Henderson RH,
Indelicato DJ, Keole SR, Mendenhall NP.
Am J Clin Oncol. 2009 Aug;32(4):443-7.
Review.
Sexual Function in Males After
Radiotherapy for Rectal Cancer.
Bruheim K, Guren MG, Dahl AA,
Skovlund E, Balteskard L, Carlsen E,
Fosså SD, Tveit KM.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Oct
30. [Epub ahead of print]
The Prevalence of Erectile Dysfunction
in Post-Treatment Colorectal Cancer
Patients and Their Interests in Seeking
Treatment: A Cross-Sectional Survey in
the West-Midlands.
Ellis R, Smith A, Wilson S, Warmington S,
Ismail T.
J Sex Med. 2009 Aug 17.
EAU Guidelines on Male Sexual
Dysfunction:Erectile dysfunction and
premature ejaculation
E. Wespes, et al.
Kombinationsbehandlingar och strålinducerade biverkningar
Sexualitet en viktig hälsofaktor
Sjuksköterskeledd ­mottagning
för män med erektil dysfunktion
Sexualitet är för många en del av livet – hela livet och en viktig källa till lust och glädje.
Sexuell lust är en viktig drivkraft i de flesta vuxna människors liv. Dessutom kan ett
tillfredställande sexualliv ses som en viktig hälsofaktor- eller öka den subjektiva
upplevelsen av hälsa. Sexualitet spelar även en viktig roll för kvinnor och mäns
identitet. Om den sexuella samvaron av någon anledning inte fungerar blir det därför
också lätt ett hot mot hela identiteten, ett hot att förlora möjligheten till närhet och att
inte kunna ge och få njutning. Det kan även innebära att man drar sig undan närhet av
rädsla för att misslyckas sexuellt.
Kristina Sjödin
leg.sjuksköterska, specialistsjuksköterska i onkologi, Karolinska Universitetssjukhuset Södersjukhuset
Att hjälpa patienter och deras partner som
så önskar till ett fungerande sexualliv är en viktig uppgift inom sjukvården då många cancerbehandlingar påverkar sexualiteten negativt.
Som specialistsjuksköterska möter jag dessa patienter dagligen. En mottagning för män startades
för tio år sedan på Karolinska Universitetssjukhuset.
Den sjuksköterskeledda mottagningen för män
kompletterar läkarbesöket. Patientens problem
identifieras oftast av sjuksköterskor eller läkare
under strålbehandlingens gång. Patienten erbjuds
tid till sjuksköterska för information, rådgivning
och behandling.
Som specialistsjuksköterska i onkologi finns
bred kunskap i cancersjukdom, behandling och
förväntade sidoeffekter, för min egen del har jag
kompletterat med 40 poäng sexologi.
Syftet med mottagningen är att ge dessa män
och deras partners möjlighet att prata om sina
sexuella problem, ge stöd och trygghet i sin nuvarande situation. Många patienter upplever att
de förändras som man och känner stor sorg och
saknad över den förlorade manligheten.
Vi identifierar patientens sexuella status, med
ett validerat frågeformulär ”International Index
for Erectil Funktion”, instrumentet används även
vid uppföljningen. Sjuksköterskan väljer i samråd
med patienten ut erektionsstödjande läkemedel
som skall användas.
Läkemedel
Sildenafil®, Vardenafil® och Tadenafil® är samtliga sk pde-5-hämmare som samverkar genom att
underlätta för blodkärlen i penis att utvidga sig
vid sexuell stimulering. ­Tabletterna börjar verka
efter ca 15 – 60 minuter.
Lokala behandlingmetoder
Alprostadil® innehåller prostaglandin ei ett
kroppseget ämne med kraftigt kärlvidgande egenskaper. Substansen finns i två former och kan antingen ges som en injektion, intracavernöst eller
föras in i urinröret. Båda formerna ger verkan
inom 10 – 15 minuter.
Mekaniska hjälpmedel
Pubisring eller penisslinga: Ett vanligt problem
är att erektionen sviktar i förtid. Pubisringen hjälper till att hålla kvar erektionen genom att strypa
avflödet från penis.
Vakumpump: Genom att föra en plastcylinder
över penis och sedan pumpa ut luften ur cylindern kan man genom sugverkan få svällkropparna blodfyllda. När tillräcklig styvnad åstadkommits fäster man ett slags gummiband runt
penisbasen. Blodet blir låst i svällkropparna och
erektionen kvarstår tills gummibandet avlägsnas.
Stor vikt läggs på information och undervisning om läkemedlets verkan, administrering, injektionsteknik och rutiner kring priapism. I samråd med patienten bokas uppföljningsbesök för
eventuell dosjustering alternativt terapibyte. Målet med all behandling är att åstadkomma en förändring mot större hälsa och livskvalitet. n
Referenser:
Arver Stefan. Den lilla
boken om sex – och
problem som kan lösas.
Wince SP. Carey MP.
Sexual dysfunktion
A guide for assessment
and treatment.
The Guildford Press.
New York 2001
c a n c e r v å r d e n #2 2010
17
Kombinationsbehandlingar och strålinducerade biverkningar
ksk
or på strålbehandlingsmo
öterk
t ta g
ni n
gen
,G
äv
le
Sj
uk
sk
(t v
)o
ch
An
s.
na
e
ll m
a
n,
lo
ko
on
ju
gis
Upplysning när det gäller
rökning och strålbehandling är nödvändigt
hu
H
I n f o r m at i o n s b r o sc h y r o m r ök n i n g
Åsa
Br a
Att rökning innebär en stor risk för hälsan vet
de flesta. Många studier visa att det finns ett
direkt samband mellan rökning och viss cancer.
När det gäller rökning i samband med cancer
och strålbehandling finns dessutom ytterligare
risker. Forskning har visat att rökare har
sämre syresättning i kroppen vilket påverkar
behandlingsresultatet negativt och ger kraftigare
biverkningar.
Runt om
på sjukhusen i Sverige
har man olika upplägg för tobaksprevention. Vissa har en fungerande
enhet och andra ligger i startgroparna. Här på
stråbehandlingen i Gävle har vi haft en föreläsning med Lena Sharp som presenterade upplägget
för rökavvänjning på Karolinska Universitetssjukhuset och strålbehandlingen. Vi har även haft en
föreläsning av läkaren Eva Brandén från lungkliniken som pratade om rökning och de negativa
effekterna vid rökning och strålbehandling.
18 c a n c e r v å r d e n #2 2010
På strålbehandlingen i Gävle har vi inte haft
någon policy angående rökning i samband med
strålbehandling. Vi sjuksköterskor kände efter
dessa föreläsningar att man borde informera patienter som röker om nackdelarna med att röka
under behandling. Då jag var på lungcancerkurs,
hörde jag mig för hur de gjorde på andra ställen,
om det fanns informationsbroschyr o s v. Jag fick
uppfattning att många kliniker diskuterar ämnet.
Här på Gävle sjukhus finns det inte någon
rökpreventiv enhet eller rökavvänjningsstöd. På
strålbehandlingen började vi därför med att göra
en kartläggning över hur många patienter det rör
sig om. En enkät gjordes och delades ut vid första
Situation hos 155 tillfrågade:
Av de 14 som fortfarande röker:
14röker
61slutat och av dessa har
11 slutat 2008–2009 – kan behöva stöd
79aldrig rökt
3 bröst 4 prostata
2 hjärnmet från lungca
2 prostata skelett
1 hals
1 lunga primär 1 sarcom-skelett 1 vill ha hjälp
2 vill ha hjälp
1 vill ha hjälp
1 vill ha hjälp
1 vill ha hjälp
ej angett
1 inte
2 inte
2 inte
1 inte
1 inte
6 vill ha rökslutarstöd
1 ej angett
behandlingstillfälle, till de som vi ansåg ”lämpliga”, mellan första april och sista augusti. Det delades ut 210 enkäter och vi fick in 155 svar. Frågorna var: om du röker, hur länge har du rökt, när
slutade du röka, vill du ha hjälp/stöd och vilken
cancerdiagnos.
Resultat: nio procent röker fortfarande. Av
dessa vill hälften ha hjälp med rökaväjningsstöd,
40 procent har slutat röka och 51 procent har aldrig rökt, 11 procent hade slutat röka mellan 2008–
2009 och kan behöva stöd. Det framgår inte om
patienterna slutat röka vid diagnosupptäckt.
Vi bestämde att vi ville göra en informationsbroschyr, min kollega Anna Hellman och jag började samla in information från nätet och från olika
informationsbroschyrer. Det finns olika röksajter
som Cancerfonden, tobaksfakta m m. Cancerfonden har en ”sluta-röka-linje” dit patienterna kan
ringa och få professionellt stöd i sin rökavvänjning av en utbildad person. Det kan vara en lång
och jobbig kamp för att bli av med beroendet, använd de råd och den hjälp som finns.
Det är vår skyldighet som sjukvårdspersonal
att upplysa om nackdelarna om man röker under
strålbehandlingen. När man slutar röka blir det
en effektivare behandling, biverkningarna minskar och välbefinnandet ökar. Det är bra om man
är helt rökfri, även en halv cigarett påverkar syre­
upptagningen i kroppen och behandlingen negativt. Ifall vi inte frågar eller upplyser tolkas det
som vi inte bryr oss och accepterar att man röker.
Det känns bra att vi nu har även skriftlig information att dela ut och att vi har pratat igenom i personalgruppen vilken policy vi ska ha. Detta är ett
exempel på hur man enkelt kan göra något som är
bra för patienterna och oss inom vården. Denna
studie/kartläggning är bara en liten finger­visning
över hur det ser ut och man kan inte i övrigt dra
några större slutsatser. n
Slutsats:
• Andelen som uppger sig vara rökare är
liten, många har slutat
• Behövs inte någon stor insats för att ge
rökslutarstöd
• Mörkertal…….? Fortsatt inventering
angelägen – CO mätare??
• Delade ut 210 st, 155 svar
• Rökbroschyr, uppmana sluta inför
behandling
Sjukgymnastik i samband
med behandling mot
huvud- halstumör
Patienter med tumörer i huvud- halsområdet behandlas med strålbehandling samt
ofta även någon form av operativt ingrepp antingen före eller efter strålbehandlingen.
Även cytostatikabehandling kan vara aktuell. Bieffekterna av behandlingen kan vara
besvärliga för patienten både på kort och lång sikt. Det behövs ett multiprofessionellt
omhändertagande av patienterna för att i möjligaste mån minska dessa problem.
Sjukgymnastiska insatser kan vara aktuella i samband med flera olika problem som
dessa patienter kan drabbas av.
Lotta Robèrt,
leg sjukgymnast,
Skånes Onkologiska klinik
I samband med strålbehandlingen får patienterna en mer eller mindre uttalad inflammatorisk
reaktion i den del av slemhinnan som befinner sig
inom strålfältet. Detta leder till en ökad sekretion,
som speciellt vid strålfält mot larynxområdet, kan
ha en tendens att glida ner i luftvägarna och ge en
besvärande slemhosta, som ofta är smärtsam.
I dessa fall kan patienterna vara hjälpta av att
lära sig en effektiv slemmobiliseringsteknik. Tekniken man använder sig av kallas pep (Positive
Expiratory Pressure) och besår av utandning mot
ett mekaniskt flödesmotstånd kombinerad med
forcerad utandning genom munnen (huffing).
Slemmet är ofta väldigt segt och kan även vara
svårt att spotta ut. Patienten behöver därför ofta
kombinera slemmobiliseringen med munsköljning.
Strålbehandling ger generellt en ökad risk för
fibros av involverad vävnad. I de fall där strålfältet inkluderar käkleden och tuggmuskulaturen på
ena eller båda sidor kan på sikt ge upphov till svårighet att gapa s k trismus. Trismus utvecklas successivt under åren efter avslutad strålbehandling.
De strukturer som involveras är käkleden och
omgivande mjukdelar. Definitionen av vad som
är att betrakta som trismus varierar.
Ett funktionellt minsta mått mellan framtänderna verkar vara 35 mm. Incidensen av trismus
varierar i olika studier mellan 20 och 50 pro-
20 c a n c e r v å r d e n #2 2010
cent. Minskningen av gapförmågan sker snabbast
första året och avtar därefter. Obehandlad kan
minskningen efter fyra år uppgå till drygt 30 procent. Redan utvecklad trismus är svår att påverka,
men det finns indikationer på att tidigt insatt töjning kan motverka utvecklingen av trismus.
För träning av gapförmåga används traditionellt olika typer av mekaniska hjälpmedel, som
appliceras i munnen/mellan tänderna bl a i form
av en träkonstruktion liknande en tvättklämma,
en s k gapklämma. Genom att med hjälp av gapklämman pressa isär käkarna åstadkommer man
en töjning av tuggmuskler och ledkapsel. Vid
Skånes Onkologiska klinik remiteras sedan hösten 2007 alla patienter som riskerar att utveckla
trismus till sjukgymnast för att få information om
gapträning med gapklämma.
Ökad risk för fibros
De kirurgiska ingreppen genomförs antingen
före eller efter strålbehandlingen och kan vara
mer eller mindre omfattande. Det är väl känt att
en kombination av kirugi och strålbehandling
ökar risken för fibros. Detta gäller även mindre
operativa ingrepp inom strålfältet. Därför får patienterna vid besöket hos sjukgymnasten även ett
träningsprogram med rörlighets- och töjningsövningar för strukturerna i käk- och nackregionen.
Patienterna uppmanas även att vara fysiskt aktiva
under behandlingen t ex i form av dagliga promenader. Vid behov kan fysisk aktivitet skrivas ut på
recept.
Den operation som har störst funktionell konsekvens är s k neck dissektion vilket innebär ut-
rymning av halslymfkörtlar och ibland även intilliggande strukturer bl a delar av halsmuskulaturen. Detta
ingrepp kan innebära en skada på n. assessorius med
varierande grad av skulderfunktionsbortfall och smärta som följd. Incidensen för detta är hög, 70 – 90 procent av patienterna har påvisbara förändringar i sin
skulderfunktion postoperativt. Patienterna får ofta
även på lång sikt problem med nedsatt funktion och
smärta i skulderpartiet. Det är av största vikt att dessa
patienters skulderfunktion postoperativt bedöms av
sjukgymnast. Tidigt insatta åtgärder med adekvat
funktionsträning kan ge patienterna en betydligt bättre skulderfunktion på lång sikt.
Utrymning av halslymfkörtlar i kombination med
strålbehandling ger en starkt ökad risk att utveckla
lymfödem. Ödemet bildas vanligen ovanför operationsområdet kring underkäken och under hakan, men
ibland kan svullnaden täcka större områden. Patienter
med lymfödem bör snarast remiteras till lymfterapeut
för behandling. Lymfödembehandlingen består av en
kombination av bandagering, manuellt lymfdränage
samt egenvårdsinstruktion till patienten. n
Referenslitteratur:
Vårdprogram för cancer i huvud- halsregionen.
Onkologiskt centrum, södra sjukvårdsregionen,
2005.
Dijkstra PU, Kalk WW, Roodenburg JL. Trismus in
head and neck oncology: a systematic review. Oral
Oncol. 2004 Oct;40(9):879-89. Review
Dijkstra PU, Huisman PM, Roodenburg JL. Criteria
for trismus in head and neck oncology. Int J Oral
Maxillofac Surg. 2006 Apr;35(4):337-42. Epub
2005 Nov 8.
Speck RM, Courneya KS, Mâsse LC, Duval S,
Schmitz KH. Controlled Physical Activity Trials in
Cancer Survivors: A Systematic Review and Metaanalysis. J Cancer Surviv. 2010 Jan 6. [Epub ahead
of print]
Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (2008) Statens
Folkhälsoinstitut, rapport nr 2008:4.
van Wilgen CP, Dijkstra PU, van der Laan BF,
Plukker JT, Roodenburg JL. Morbidity of the neck
after head and neck cancer therapy. Head Neck.
2004 Sep;26(9):785-91.
van Wilgen CP, Dijkstra PU, van der Laan BF,
Plukker JT, Roodenburg JL. Shoulder and neck
morbidity in quality of life after surgery for head and
neck cancer. Head Neck. 2004 Oct;26(10):839-44.
Riksplaneringsgruppen mot lymfödem
(2003): Lymfödem, nationellt vårdprogram.
Universitetssjukhuset i Lund.
ust & Kunskap Lust & Kunskap Lust & Kunskap
M e d l u s t o c h k u n sk a p s o m a r b e t sv e r k t y g
Lust & Kunskap – Sjuksköterskedagarna 2010 Avstamp för föreningens hundraårsfirande
Den 11 och 12 mars samlades ca 1200 sjuksköterskor från hela landet
och från yrkets alla olika discipliner till konferens i Folkets Hus i Stockholm.
Det var Lust och Kunskap, Svensk Sjuksköterskeförenings kunskapsdagar
2010, som lockade. Konferensen var i år dessutom till en del integrerad med
startskottet för 100-årsfirandet av föreningen. Det märktes dels genom en
spännande historisk återblick under inledningsanförandena, dels genom
att många av konferensdeltagarna också avslutade konferensen med
jubileumsbankett i Stockholms Stadshus. På de följande sidorna presenterar
vi i korthet ett litet axplock från allt som presenterades under de två lustfyllda
kunskapsdagarna.
Medan den stora kongresshallen fylldes
till så gott som sista plats, underhöll Karin
Inde anspråkslöst med jazziga visor framme på scen. Det gav en bra stämning när
Aina Willman, Svensk Sjuksköterskeförenings ordförande hälsade alla välkomna och
inledde den historiska återblicken.
Föreningen bildades 1910 av ett 70-tal
starka kvinnor och sjuksköterskor. Då
som nu, berättade Ania, var det etik och
omvårdnad samt utbildningsfrågor som
var den viktiga grundvalen för föreningen. En bra start och inriktning för föreningen har lett till en fantastisk utveckling
för yrket. Aina påpekade också att svenska
sjuksköterskor håller en hög standard internationellt. Den främsta skillnaden idag
är tillkomsten av den vetenskapliga aspekten i yrket, den forskande sjuksköterskan,
menade hon. Ania Willman berättade att
det snart finns 1000 disputerade sjukskö-
22 c a n c e r v å r d e n #2 2010
terskor i landet och att de snabbt blir fler.
Samtidigt slog Ania Willman fast, behövs
det olika slags kunskap för att fortsätta utveckla omvårdnaden och yrket. Den behöver vara både kunskapsstyrd och vårdbaserad.
Ania Willman följdes av Anna Götlind,
professor i historia vid Dalarnas Högskola
och författare till jubileumsboken, Svensk
Sjuksköterskeförening – Bilder av sjuksköterskan. En fantastisk bok, väl värd att läsa,
som också delades ut till alla konferensdeltagare. Anna berättade om hur och varför föreningen bildades och beskrev dess
utveckling genom de många starka och
samhällsengagerade ordförandena som
varit med och påverkat föreningen under
de gångna 100 åren. Hon sammanfattade
avslutningsvis de viktigaste fundamenten
i resan från kall till profession; en vetenskaplig grund, en legitimation, tillhörig-
het i en professionell organisation samt en
­gemensam yrkesetik.
Idéhistorikern vid Linköpings universitet, Roger Qvarsell, avslutade det inledande
historiska blocket med en föreläsning om
”Svensk sjuksköterskeförenings historia i
ett samhälls- och idéhistoriskt perspektiv.
Han diskuterade sedan yrkesrollen tillsammans med Ania Willman, Anna ­Götlind
och den unga forskande sjuksköterskan
Lilas Ali samt publik, under ledning av
konferensgeneralen Gerthrud Östlinder.
//Eva Gärdsmo Pettersson
Lust & Kunskap Lust & Kunskap Lust & Kunsk
Reflektion kring och utveckling av omvårdnad
”I kärvare tider behövs handledning mer än
någonsin”
Monica Rönning-Frick, Högskoleadjunkt,
Ersta Sköndal högskola
Vården handlar om möten mellan människor. Patienterna är beroende av sjuksköterskan och sjuksköterskan påverkas
i sin tur av vad patienterna berättar. För
att kunna vara professionell behöver sjuksköterskan få möjlighet att reflektera kring
både patientens behov och sina egna behov i sin vårdarroll.
Vi som hade valt denna session fick möjlighet att följa ett improviserat handledningstillfälle med ett antal deltagare och
deras handledare. Vi fick ta del av en berättelse om en upplevd situation. Genom
handledarens öppna frågor om vad gruppdeltagaren hade sett, tänkt och handlat ökar
medvetenheten och perspektiven vidgas.
Kan mindfullness bidra till utveckling av
omvårdnad?
Kent-Inge Perseius, Lektor i Psykiatrisk
omvårdnad vid Institutionen för vårdvetenskap Ersta Sköndal Högskola i Stockholm
Mindfullness, eller medvetandeträning,
har fått en stor genomslagskraft som metod för stressreduktion och som hanterandestrategi vid olika ohälsotillstånd.
Perseius berättar att det pågår en del forskning och de grupper som man hittills undersökts med goda resultat är olika typer
av smärttillstånd och reumatoid artrit.
Mindfullness beskrivs som ett tillstånd av
avsiktlig, icke värderande uppmärksamhet på nuet. Det finns ett antal tekniker för
träning, sittande eller liggande meditation,
kroppscanning och meditation i rörelse.
Teknikerna syftar till att nå en avspänd
uppmärksamhet. Målet med träningen är
att få större sinnesro, minska sitt lidande,
Smärta – En utmaning för omvårdnad
”Hennes händer såg mig” – mjuk massage
som komplement och stöd i palliativ
­omvårdnad.
Berit Seiger Cronfalk, Leg. sjuksköterska,
Med Dr. Högskolan Stord Haugesund och
Ersta Sköndal Högskola
Mjuk massage är ett samlingsbegrepp
för massagemetoder som syftar till att ge
­mjuka, men fasta strykningar, lätta tryck
och cirkelrörelser utav hudens ytliga
strukturer. Mjuk massage inkluderar taktil
massage, taktil stimulering, aroma – hudeller beröringsmassage.
Seiger Cronfalk beskriver hur 22 patienter från en palliativ enhet inkluderas i en
studie där de erbjuds mjuk massage vid
nio tillfällen under två veckor. Upplevelsen av massage utvärderades med intervjuer. Resultatet visade att massagestunden gav mänsklig värme, närhet och tröst.
Patienterna fick andrum från sjukdom och
ångest samt kände sig bekräftade. Seiger
­Cronfalk menar att mjuk massage är en relativ enkel och kostnadseffektiv metod och
ett viktigt komplement till omvårdnaden
som erbjuds idag.
Postoperativ återhämtning
Renée Allvin, Leg. sjuksköterska, Med Dr,
Universitetssjukhuset i Örebro
Postoperativ återhämtning definieras som
en energikrävande process med målet att
återgå till det som före operationen betraktades som ett tillstånd av normalitet och
helhet. Målet uppnås genom att patienten återfår kontrollen över fysiska, psykologiska, sociala och vardagliga funktioner.
Allvin berättar att kärnan i postoperativ
återhämtning är att minska obehagliga
fysiska symtom, uppnå en känsla av välbefinnande samt att återfå funktioner och
återuppta de aktiviteter som varit en del
få större självinsikt och kunna hantera vardagen bättre. För mer information gå in
på www.ltkalmar.se/nyckeln
Motiverande samtal
Barbro Ivarsson, Leg. Psykolog, Författare
Motiverande samtal är en förändringsinriktad, patientcentrerad och evidensbaserad samtalsmetodik som används främst
på livsstilsområden, att öka patientens motivation till beteendeförändringar. Det kan
handla om alkohol, droger, tobak, kost/
övervikt, stress, sömn m m. Den som är
rådgivare hjälper patienten att fokusera på
förändring, på vilja, förmåga till förändring och möjliga lösningar. Ivarsson berättade att det är en Internationell konferens
i juni i Stockholm. För mer information
www.fhi.se/mi och www.somra.se n
//Anki Delin Eriksson
av vardagslivet innan operationen. Återhämtningen har främst studerats ­genom
att mäta kliniska parametrar t ex vårdtid,
symtom, illamående. Allvin ­menar att
denna forskning är viktig för att ge vårdpersonalen mer kunskap för att kunna
förutsäga utvecklingen av återhämtningsprocessen.
Värsta tänkbara smärtan – hur är den?
Ingrid Bergh Leg. sjuksköterska, Med
Dr, Högskolan i Skövde och Sahlgrenska
­Akademin Göteborgs Universitet
Bergh menar att den visuella analoga skala
(vas) som markerar de två ändpunkterna,
ingen smärta och värsta tänkbara smärta
inte har samma innebörd för människor.
Vi förstår meningen av ingen smärta medan uttryck som den värsta tänkbara smärtan ofta innehåller beskrivningar som har
en djupare emotionellt och existentiellt lidande. Personliga upplevelser och uppfattningar förvärvade genom livet påverkar
hur vi upplever och uttrycker smärtan. En
skattning på vas är därför ett uttryck på
individens egen smärtupplevelse. n
//Anki Delin Eriksson
c a n c e r v å r d e n #2 2010
23
ust & Kunskap Lust & Kunskap Lust & Kunskap
Ledarskap för kvalitet på makro-, meso-
Prioriteringar i vården
Öppna prioriteringar
Birgitta Engström, Leg. sjuksköterska,
­Docent, Umeå Universitet
Birgitta Engström talade om öppna prioriteringar i vården. Prioriteringar har alltid
gjorts inom vården men oftast i det dolda.
Man ”vågar” inte alltid stå för de prioriteringar som görs. Det har utvecklats en
nationell modell för att underlätta prioriteringarna samt en önskan om öppenhet inför de prioriteringar som görs. De
tre principer som modellen bygger på är
människovärdeprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Ju mer nytta ju större behov.
Vem ska bestämma hur äldre med komplexa
vårdbehov skall prioriteras?
Elisabeth Werntoft, klinisk lektor,
Lunds universitetssjukhus
Elisabeth Werntoft har frågat äldre, läkare
och politiker om vem som ska ha ansvaret
för prioriteringar i vården för de äldre. De
äldre som tillfrågades hade ett starkt förtroende för läkarna men ett svagt förtroende för politikerna. Både läkarna och politikerna ville att läkarna skulle prioritera.
Läkarna och politikerna tyckte inte att åldern skulle påverka prioriteringarna men
fler läkare 16 procent än politiker 5 procent tyckte att yngre skulle prioriteras före
de äldre. Här behövs mer forskning för att
de beslutsfattare på olika nivåer att mötas i
diskussioner kring prioriteringar. n
//Marie-Louise Möllerberg
24 c a n c e r v å r d e n #2 2010
Den komplexa vården
Lars Erik Norbäck, Prof. emeritus,
­Handelshögskolan, Göteborg
Är vården och sjukhusen komplexa system som är svåra att leda och styra? Kompetensutveckling sker inom varje profession och specialitet, men samspelet mellan
grupperna för att nå en förbättring är
inte lika högt prioriterat i den komplexa
svenska sjukvården. För att kunna driva en
övergripande och systematisk förändring
och förbättringsarbete inom sjukvården,
sjukhusen och de aktiva professionerna
gäller det att inte enbart utveckla sin egen
identitet och speciallitet utan även omfatta
samspelet med andra professioner inom
sjukvårdens och sjukhusets ”värld”.
Processorienterat arbetssätt
Inger Anund, Leg. sjuksköterska, Fil mag
Arbetssättet case management innebär
att arbeta processorienterat för att skapa
bättre samordning och effektivare vård
för patient och närstående. En tvärprofessionell kommunikation och samverkan
underlättas. Det väsentliga i arbetssättet
är det multiprofessionella vårdteamet, ett
processorienterat arbetssätt, en överenskommen vårdplan för patientgruppen, en
resursperson (case manager) och alltsammans utformat i ett arbetsflöde runt patient och närstående som involveras med
delaktighet i vården.
Omvårdnadsforskningens betydelse för
­omvårdnadens innehåll
Psykiatrisk omvårdnad
Ingela Skärsäter, Leg. sjuksköterska,
­Specialist psykiatri, Docent i omvårdnad,
Sahlgrenska U/S, Sahlgrenska Akademin
Den psykiska ohälsan är mycket stor och
ökar. Ca 500 miljoner människor bedöms
lida av någon form av psykisk ohälsa.
Inom den psykiatriska omvårdnadsforskningen handlar det dels om att fokusera
och stödja patienters och närståendes egna
resurser, dels stödja de allra sköraste så att
de får kontakt med rätt instans och den
vård och behandling som behövs. Omvårdnadsforskningen kan bidra till detta.
Inom psykiatrin i Sverige arbetar drygt
8 000 sjuksköterskor. Av dessa är ca 50
psykiatriska vårdforskare. Det antalet borde tredubblas för att svara mot de behov
som finns, framförallt inom barnpsykiatri,
neuropsykiatri och beroendepsykiatri.
Omvårdnad av äldre
P-O Sandman, Professor, Inst. för
­Omvårdnad, Umeå Universitet
Äldre är ingen homogen grupp och behoven av omvårdnad ser mycket olika ut. För
gruppen äldre med demenssjukdom, har
svensk omvårdnadsforskning i hög grad
påverkat utvecklingen mot en mer personcentrerad vård. Det samma gäller stöd till
närstående och kunskap om vad som kän-
netecknar ett bra boende. Det viktigaste
bidraget, enligt P-O Sandman, har dock
varit att synliggöra den demenssjukes upplevelse av livsvärlden. Det blir stor skillnad
i innehållet av omvårdnaden om man betraktar den demenssjuke som ett tomt
skal eller som en person som kan uppfatta
och kommunicera sin tillvaro långt fram i
sjukdomen.
Omvårdnad vid cancersjukdom
Ingalill Koinberg, Leg. sjuksköterska, Med
dr, Sahlgrenska Akademin och Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Forsknings- och utvecklingsprojekt inom
den onkologiska vården har bidragit till att
cancervården utvecklats mot en mer personfokuserad vård och omsorg. Det ska
bl a finnas en helhetssyn på patienten och
cancervård ska ske på lika villkor oavsett
bostadsort eller socioekonomisk ställning.
Komplexiteten i cancersjukvården kräver specialistutbildade sjuksköterskor. Det
finns ett nationellt nätverk för vårdforskande sjuksköterskor bland dessa. Den
består för närvarande av ett 80-tal disputerade, tolv docenter samt tio professorer.
Utöver att öka samarbetet mellan forskarna har nätverket som syfte att tyd­ligöra
­behov samt stödja och initiera klinisk
forskning. n
//Eva Gärdsmo Pettersson
Lust & Kunskap Lust & Kunskap Lust & Kunsk
och mikronivå
En värdeskapande vårdorganisation
Berit Axelsson, Utvecklingsledare
­Qulturum, Landstinget i Jönköpings län
Hur arbetar vi med våra värderingar och
kulturfrågor som bidrar till patientsäkerhet? Inom Landstinget i Jönköpings län
arbetar man aktivt med frågan. Ledningen
har antagit sex områden som anses vara
strategiskt viktiga för patienterna och en
av dessa är patientsäkerhet. Där områdena
skall finnas i hela hälso- och sjukvårdsystemet från makro-, meso- och mikronivån. Det är i mikrosystemet som det viktigaste arbetet sker i mötet med patienterna
och här skall alla åtgärder genomföras.
När personal i mikrosystemet känner stöd
i sitt arbete från ledning och landsting
ökar möjligheten för en värdeförändring
och nytänkande. n
//Per Fessé
Konferensen bestod av inte mindre än 24 olika sessioner att välja bland samt tre gemensamma
plenarföreläsningar. Här fanns
ett 30-tal utställare och många
av Svensk sjuksköterskeföre­
nings 52 sektioner och nätverk
representerade. Kvällen den 11
mars bjöds det buffé och mingel
samt konsert med vissångerskan Sofia Karlsson och kvällen
den 12 mars var det alltså stor
jubileumsbankett i Stadshuset
med galamat och underhållning:
Varité­gruppen Moulin Nior, sjuksköterskekören the Nightingale’s
och många gratulationstal till
100-års jubilaren.
Gemensam föreläsning
i ­Kongresshallen
Global hälsa och
välfärd i perspektiv av klimatförändringar och
socioekonomisk
utveckling
Jan Eliasson, särskild rådgivare
till FN:s generalsekreterare
Jan Eliasson inledde ett trevligt anförande med att säga att han uppskattade
temat; lust och kunskap. Han menade
att utan engagemang, humor, glädje och
kunskap, kommer man ingenstans. Hans
år som diplomat och FNs särskilda sändebud i konfliktområden i världen, har
gjort det tydligt att allt hänger samman;
hållbar fred, hållbar utveckling och respekten för mänskliga rättigheter. Alla tre
delar är lika viktiga att värna om.
De globala problemen är närmast
oöver­stigligt omfattande. Ofta uppfattar
vi dem som långt borta från den svenska
vardagen. Han menade dock att förr eller­
senare påverkar de globala problemen
också lokalt, även här i Sverige. Därför är
det lokala engagemanget för de globala
problemen viktigt.
Jan Eliasson berättade att han bestämt
sig för att i framtiden koncentrera sig på
två konkreta områden för sitt eget engagemang. Områden som är genomförbara och har stor påverkan på den globala
hälsan och välfärden: Flickors utbildning
samt rent vatten.
Flickors utbildning har en direkt påverkan på hälsan och välfärden. Dubbelt
så många pojkar som flickor får utbildning. Samtidigt vet man att effekten av
flickors lärande är större vad gäller hälsa
och välfärd. 95 procent av flickor som lärt
sig läsa lär sina barn att läsa, vilket påverkar analfabetismen enormt. Den påverkar företagsutvecklingen positivt och den
påverkar hälsan positivt, genom bättre
förståelse för betydelsen av sanitära och
hygieniska förhållanden.
Rent vatten är ett område som Jan
Eliasson redan hunnit börja arbeta för.
Bland annat genom den brittiska organisationen Water Aid, där han är ordförande för dess svenska del. Ett glas
rent vatten är en omöjlig tanke för nära
900 miljoner människor, berättade han.
Ofattbara 1,4 miljoner barn dör varje år,
från diarréer p g a dåligt vatten eller dåliga sanitära förhållanden. Det är mer
än antalet barn som dör i aids, malaria
och mässling sammantaget. 2,5 miljarder
människor saknar toalett och rimliga sanitära förhållanden.
Orent vatten är främsta källan till ohälsa, sjukdom och död. FN har satt upp
som mål att år 2015 ska alla ha tillgång till
färskt vatten. Även om det blir svårt att
uppnå till dess, är uppgiften inte omöjlig. Jan Eliasson berättade att Water Aid
sedan starten 1981, hjälpt 13,44 miljoner
människor med tillgång till rent vatten
och sedan 2004, 8,16 miljoner människor
till toaletter.
Orent vatten är också, och i ökad omfattning kommer att bli, en av de främsta orsakerna till väpnade konflikter. Jan
Eliasson beskrev en lösning i en hushållningsplan för fördelning av denna bristfälliga resurs. En plan där länder samarbetar och gör sig ömsesidigt beroende
av tillgång till friskt vatten menade han
är en stark fredsfaktor såväl som hälsofaktor. Han avslutade med att påpeka att
man aldrig får förfalla till hopplöshet och
modlöshet på grund av de jättelika problemen. Alla kan göra något. n
c a n c e r v å r d e n #2 2010
25
P o r t r ä t t e t – Yv o n n e w e n gs t r öm
Med kunskap
ges ­möjlighet till
förbättring
1989, med två små barn hemma, började Yvonne
Wengström sin utbildning till sjuksköterska på Karolinska
Institutet. Då anade hon knappast vad hennes vilja att kunna
påverka skulle innebära för hennes yrkeskarriär. Cancervården fick
en trevlig pratstund med denna numera internationellt välrenommerade
profil en gråmulen vårvinterdag ”hemma” på Karolinska Universitetssjukhuset.
– Jag gick en utbildning på ki som då erbjöds
på prov och som innebar att man med en extra
termin och i direkt anslutning till grundutbildningen, blev färdig specialistsjuksköterska inom
antingen röntgen eller onkologi (strålbehandling). Jag visste redan tidigt i utbildningen att det
var inom onkologin jag ville arbeta. Det var en
fantastiskt rolig utbildning, berättar hon.
Efter avslutade studier började hon arbeta på
Radiumhemmets strålbehandling. Den nybakade
specialistsjuksköterskan visade sig ha en hel del
synpunkter på åtgärder som skulle kunna underlätta behandlingen för patienterna, men upplevde
att det var svårt att få gehör för de idéer om förändring hon hade när de inte var underbyggda av
forskning. På det sättet väcktes tidigt lusten för
forskning hos Yvonne. Hon ville bli lyssnad till.
– Nyfikenhet är drivkraften för forskaren, heter
det. Det ligger nog en hel del i det. Tillsammans
med viljan att faktiskt kunna påverka, konstaterar
Yvonne Wengström.
Forskningsutbildning
Redan efter ett knappt år på jobbet som engagerad strålbehandlingssjuksköterska sökte hon
därför en 60 poängs forskarförberedande utbildning som gavs på distans från Lund. Utbildningen
gjorde det möjligt att i nästa steg söka doktorandutbildning, vilket hon också gjorde på Karolinska
Institutet 1996 och blev accepterad.
–Jag fick genom Radiumhemmets resestipendium möjlighet att besöka usa och några sjuksköterskemottagningar man drev där. I Sverige fanns
det på den tiden inga sådana. Det inspirerade mig
att för mitt avhandlingsarbete starta upp en sjuk-
sköterskeledd mottagning för kvinnor med bröstcancer som genomgår strålbehandling.
Fyra intensiva år senare, år 2000, försvarade
hon sin avhandling; Nursing interventions in radiation therapy. Studies on women with breast
cancer, på institutionen för Onkologi och Patologi vid ki. Och, tyckte hon, möttes direkt av en
helt annan respekt för det hon sade.
–Ja, avhandlingen har öppnat dörrar för mig.
Det var en otroligt lärorik och engagerande period men också väldigt arbetsintensiv. Jag hade ju
ganska små barn där hemma och min man, som
är pilot, var ofta borta. När jag höll på som mest
med min avhandling frågade min då nioåriga son
uppgivet om man verkligen måste läsa läxor hela
livet. Det var det han tyckte att jag gjort hela hans
liv, minns Yvonne.
Mottagningen som Yvonne startade upp under
sitt avhandlingsarbete, finns inte kvar idag. Däremot tror hon att bröstcancermottagningen för
strålbehandlingspatienter kan ha bidragit till att
det idag finns många andra sjuksköterskeledda
mottagningar runt om i landet.
Avhandlingen ledde för Yvonne närmast vidare
till en kombinationstjänst med klinisk tjänstgöring och forskning på Radiumhemmets strålbehandlingsavdelning och så småningom därifrån
till att arbeta sjukhusövergripande på Karolinska
Universitetssjukhusets med FoU frågor.
I slutet av 90-talet blev Yvonne involverad i
riksföreningen Sjuksköterskor i cancervård. År
2000 blev hon förenings ordförande.
– Engagemanget i föreningen gav mig ett fantastiskt nätverk i hela landet. Det har varit ovärderligt, säger hon och fortsätter:
c a n c e r v å r d e n #2 2010
27
P o r t r ä t t e t – Yv o n n e w e n gs t r öm
–Föreningen började under den tiden
bli större och vi lade ner mycket tid på
att bygga upp en tydligare struktur inom
organisationen. Samtidigt fortsatte internationaliseringen ytterligare. Vi blev t ex
mer aktiva i eons, The European Oncology Nursing Society, vår europeiska paraplyorganisation med säte i Bryssel.
Internationellt arbete
Yvonne satt, som representant för Sjuksköterskor i cancervård, med i ett av eons
arbetsutskott och blev då tillfrågad om
hon ville sitta med i den centrala styrelsen. Efter ytterligare ett år, 2005, blev hon
organisationens ordförande för två år.
Att axla det uppdraget var ett stort beslut som krävde överläggning med såväl
familjen som med henne själv. Ordförandeskapet i eons innebär mycket arbete och många resor, minst en resa ut i
­Europa i veckan. Engagemanget motsvarar en 30-procentig tjänst, minst.
–Det var två mycket intensiva år, långt
mer arbetskrävande än vad jag trodde
när jag började. Samtidigt har jag nu
byggt upp ett nätverk inte bara i Sverige
utan också i Europa och på många andra
håll i världen, vilket är en fantastisk tillgång.
Genom eons fick Yvonne kontakt
med professorn och symtomforskaren
vid University of Stirling i Skottland,
Nora Kearney. När Yvonnes ordförandeskap närmade sig sitt slut 2007, erbjöd
Kearney­henne en deltids professur i canceromvårdnad och ett jobb som deputy
director för universitetets multiprofessionella Cancer Care Research Centre
(ccrc). Det var återigen ett beslut som
krävde eftertanke. Men efter ytterligare
överläggningar med arbetsgivarna på
hemmaplan samt framförallt med man
och de numera vuxna sönerna, var erbjudandet för spännande att tacka nej till.
Så de senaste två och ett halvt åren har
Yvonne Wengström fördelat sin tid mellan Skottland (60 procent) och ks/ki
(40 procent). Hon hade tänkt ge arbetet minst tre år, men i samband med att
hela arbetsgruppen på ccrc nu flyttar till
28 c a n c e r v å r d e n #2 2010
Dundee, blev det ett väl avvägt tillfälle att
till största del avsluta engagemanget där
redan nu.
–Det har varit väldigt spännande att
få uppleva ett annat land och en annan
kultur, lära sig hantera skillnaderna mellan den svenska och skotska sjukvården
och märka att skillnaderna åtminstone
akademiskt är ganska små. Och det är
otroligt vackert där. Till och med den lite
svåra engelska dialekten har gått snabbt
att vänja sig vid. Det trodde jag inte när
jag reste dit första gången och inte förstod ett ord av vad den vänliga taxichauffören sade, trots att jag bodde flera år i
usa innan jag började studera till sjuksköterska.
Vänder hemåt
Efter många år som anställd på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, har
Yvonne Wengström per den sista mars
och med stort vemod, sagt upp sin plats
där för att istället återigen kunna ägna
sig mer koncentrerat åt egen forskning
på ki. Den nya tjänsten innebär en 50
procentig lektorstjänst på sjuksköterskeutbildningen och en 50-procentig forskartjänst. Forskningsdelen innehåller
förutom hennes egen forskning, också
tid för bl a handledning av studenter så-
väl i Sverige som i Skottland och en del
spännande projekt.
Ett sådant är det internationella nätverk för omvårdnadsutveckling som
Yvonne Wengström ingår i tillsammans
med andra meriterade forskare från
Storbritannien, Australien, usa, Kanada
och Qatar kallat International Learning
Collaborative (ilc). Gruppen har bara
börjat, men har hittills gått igenom omvårdnadslitteratur, från Nightingale och
framåt, för att få en gemensam referensram att utgå ifrån. Man håller också på
att analysera ett mätinstrument för omvårdnads interventioner som tagits fram
i usa och håller på att ansöka om medel
för fortsatt gemensamt arbete.
–Ja, internationella kontakter kommer jag att ha även i framtiden, men det
känns viktigt för mig just nu att koncentrera mitt arbete mer och få tid för egen
forskning och spännande projekt. Jag
njuter av att kunna vara hemma mer och
oftare hinna ut till vårt älskade landsställe i Stockholms skärgård, min lågteknologiska oas. Förhoppningsvis får vi tid
för en riktig långsegling i sommar, avslutar Yvonne Wengström.
Det är hög tid att avsluta samtalet.
Hon har innan arbetsdagen är slut, två
studenter som väntar på handledartid. n
Inspirerande stipendie­
resa till Stavanger
På Oslo airport braskade Anders till skillnad från hemma i Karlstad några timmar bort
där det slaskade rejält. Jag hade blivit beviljad ett stipendium från föreningen Sjuksköterskor i cancervård för att resa till en klinik någonstans i Skandinavien på studiebesök.
Valet föll på Stavanger, något som skulle visa sig vara en lyckträff för min del.
Markus Roskifte
leg. sjuksköterska, onkologi­
sjuksköterska, Strålbehandlingen, Onkologikliniken, Centralsjukhuset Karlstad
Under två dagar skulle jag få möjlighet att
titta närmare på ”Klinikk for blod- og kreftsykdommer” i Stavanger. Jag arbetar nu på strålbehandlingen på Centralsjukhuset i Karlstad så det
kändes naturligt att fokusera på just strålbehandlingen. Men jag skulle även försöka se alla delar
av kliniken. Det blev två mycket intensiva men givande dagar.
Stavanger universitetssjukehus, sus, visade sig
ha många likheter med Centralsjukhuset i Karlstad. Liknande storlek och upptagningsområde,
vissa specialistfunktioner men också en del som
skickas vidare till regionssjukhuset, i Stavangers
fall Haukeland Universitetssykehus i Bergen. Hela
Hematoonkologiska kliniken i Stavanger stod klar
1998 i nya lokaler och består av två avdelningar,
mottagning, strålbehandling, palliativt team och
forskningsenhet.
Det första intrycket var att det var mycket ljusa
och ändamålsenliga lokaler med mycket konst på
väggarna. Så mycket rymligare än vad jag är van,
även om också dessa led av viss trångboddhet.
I byggnadens huvudentré som är öppen dagtid
kommer man in till en gemensam reception där
patienterna anmäler sig om de ska till mottagning
eller strålbehandling. Odd Fellow serverar kaffe
och smörgås till patienterna i väntrummet varje
dag utan kostnad för vare sig patienter eller kliniken.
Strålbehandlingen
På strålbehandlingen blev jag väl mött och omhändertagen av Rannveig Erdal, avdelingsstråleterapeut med ansvar för dosplan, ct och simulator. Hon visade mig runt och hjälpte mig att
avtala möten med avdelning, mottagning, palliativt team och de olika delarna inom strålbehandlingen.
Domkyrkans dubbla torn reser sig i bakgrunden under fullmånen.
Avdelingssykepleier Rannveig Erdal visar mig en dosplan.
Avdelingssykepleier Kristin Frantzen visar ett av enkelrummen
på avd 1K.
c a n c e r v å r d e n #2 2010
29
Strålbehandlingen har två linjäracceleratorer, simulator och egen ct för dosplanering. Personalen på strålbehandlingen
består av stråleterapeuter, fysiker och läkare precis som hemma. Skillnaden är att
stråleterapeuter i Norge inte är specialistsjuksköterskor som i Sverige utan utbildar sig från radiograf till stråleterapeut.
Det är med andra ord en utbildningsväg med mer fokus på teknik än omvårdnad jämfört med Sverige.
Stråleterapeuterna växlar från att arbeta på behandlingsapparat till dosplanering och ct/simulator. Det ger en väldig
före varje behandling kan behandlingen
ges till den definierade targetvolymen
med mycket hög precision. I Stavanger
ges all kurativ prostatabehandling med
imrt-teknik (IntensityModifiedRadio­
Therapy). I Karlstad används imrt endast om man vid dosplaneringen ser att
det ger en fördel jämfört med konventionell teknik vid stora behandlingsvolymer.
Den andra stora patientgruppen, bröstcancer, behandlas i princip på samma sätt
som jag är van vid men Stavanger har
som första klinik i Norge börjat med gating vid behandling av vänstersidig bröst-
Grundprincipen för gating är att endast
stråla under inandning då bröstkorgsväggen höjer sig samtidigt som
hjärtat sjunker ned mot diafragma.
bra flexibilitet med en så homogen personalgrupp där i stort sett alla kan växla
mellan samtliga arbetsuppgifter.
Det var lätt att känna sig hemma på
strålbehandlingen, mycket tack vare att
utrustningen i stor utsträckning var densamma som i Karlstad. Två Varianlinjäracceleratorer och Varians programvara
för allt från dosplanering till tidsbokning
och bildtagning.
Arbetssättet var också ganska lika. Vid
första behandlingen är en läkare med
och bedömer fältkontrollerna, i övrigt
bedömer stråleterapeuterna bilder och
justerar patientläget själva. I Stavanger
ansvarar behandlingspersonalen även för
eftergranskning av fältbilder, dit har vi
inte kommit riktigt än i Karlstad.
Informationssamtal i enskilt samtalsrum
Informationssamtal vid start av behandling görs i ett enskilt samtalsrum. Nya
patienter får en dvd med en informationsfilm som visar de olika momenten
patienten kommer att uppleva under förberedelser och strålbehandling. Patientens bok är en pärm med både generell
och diagnosspecifik information som delas ut i samband med behandlingsstart.
Prostatacancer behandlas, precis som
i Karlstad, med guldmarkörer, som sätts
i prostatan. Med hjälp av bildkontroller
30 c a n c e r v å r d e n #2 2010
cancer. Detta ägnade jag mycket tid då vi i
Karlstad snart ska starta med gating.
Grundprincipen för gating är att endast stråla under inandning då bröstkorgsväggen höjer sig samtidigt som
hjärtat sjunker ned mot diafragma. Det
gör att man kan minska stråldosen till
hjärtat. Det finns olika sätt att göra detta
men Stavanger använder sig av dibhteknik (Deep Inspiration Breath Hold).
Det innebär att patienten andas in djupt
och håller andan medan strålningen ges.
Jag fick en ingående instruktion i hur
detta genomförs praktiskt. Det var mycket intressant att prova andningsteknik
och utrustning som hjälper patienten att
hålla andan exakt likadant vid varje behandling.
ct och simulator är ett led i förberedelserna inför strålbehandling. ct ger
ett underlag för definiering av målvolym
och dosplanering, simulator är en röntgenapparat som används för att mäta
upp isocenter och behandlingsfält innan
patienten kommer till behandling. Vissa
behandlingar gör man utan simulering,
då mäts fälten upp direkt på behandlingsapparaten, så kallad virtuell simulering, virtsim. Framför allt behandling av
hjärna, skelett- och lungpalliationer görs
med virtsim teknik i Stavanger. I Karlstad
har vi varit tvungna att gå över helt till
virtsimteknik då vi i höst köpt en ct och
inte längre har plats till simulatorn.
Slutenvård
De två våningarna över mottagningen
hyser en avdelning för onkologiska patienter och en för hematologiska patienter. Varje avdelning har 22 sängar. Avdelningarna har flest enkelrum med plats
för en anhörigsäng vid behov. Varje rum
är utrustat med tv och dvd-spelare samt
ett litet kylskåp. Besökstiderna är fria, anhöriga ses som en viktig resurs och har en
självklar plats vid patienten.
En stor del av de inneliggande patienterna är palliativa, men det finns inga
rena palliativa platser på avdelningarna.
Det är dock ett önskemål, framförallt
från palliativa teamet, att det avdelas
några sängar för palliativa patienter. Det
är ett aktivt samarbete mellan hematologisk och onkologisk avdelning, bland
annat över storhelger och semester. Avdelningarna har en hög andel specialistsjuksköterskor, det nyanställs ingen utan
onkologisk vidareutbildning.
I anslutning till avdelningen ligger
Mobilt Palliativt Team, mpt, som arbetar konsultativt ut mot kommunerna och
övriga kliniker på sus. mpt startade 2005
med fyra onkologisjuksköterskor. Två
anestesiologer och en allmänläkare är
knuta till mpt deltid.
Mottagningen
På mottagningen utförs både läkarbesök
och cytostatikabehandling. I välutrustade rum ges cytostatika i bekväma fåtöljer, det finns även någon sängplats. Här
mötte jag en kurskamrat från onkologividareutbildningen under min tid i Oslo.
Mottagningen har ett rum tillrättalagt
med dragskåp, ventilation och slussar för
cytostatikahantering där personal från
sjukhusapoteket blandar den cytostatika
som ges på mottagningen.
Fylld av nya intryck efter två intressanta och mycket givande dagar reste jag
hem. Det var väldigt trevligt att få stifta
bekantskap och knyta kontakter med ett
sjukhus i grannlandet. Jag vill särskilt
tacka föreningen sköterskor i cancervård
för stipendiet, det finns ju sällan utrymme till sådant i klinikernas ekonomi trots
att det utan tvekan kan tillföra mycket
med utbyte mellan olika verksamheter. n
Rapport från Cancervård 2010
”Man
behöver hitta
en hand som inte sviker…”
Med bland annat dessa ord, som kyrkoherde Olle Karlsson sade, återvände vi stärkta
till vår vardag i Mjölby och Norrtälje, efter att ha fått möjlighet att delta vid konferensen
”Cancervård 2010”. Detta blev möjligt tack vare två stipendier som vi sökte och fick (!)
från Sjuksköterskor i cancervård. Konferensen hölls i Stockholm på Wenner-Gren Center i
dagarna två. Bland ett 70-tal konferensdeltagare sågs flera olika professioner vilket också
var en målsättning med dessa dagar.
Leg. sjuksköterskorna
Åsa Malm, LAH Mjölby och Kristina
Jäderqvist, Norrtälje Sjukhus
Huvuddelen av dessa dagar handlade om hur viktig kommunikationen med patienter och närstående
är, oavsett var i sjukdomsstadiet man befinner sig.
Nedan följer ett litet axplock av de föreläsare vi fick
äran att lyssna till:
Nina Cavalli-Björkman (onkolog vid Akademiska
Sjukhuset i Uppsala) berättade om arbetet med unga
vuxna som drabbas av cancer och hur komplex just
deras situation kan vara med tanke på bland annat
relationer, livskvalitet och sexualitet. Som en liten
hjälp på vägen i mötet med dessa patienter nämnde
Nina vikten av att själv försöka minnas hur man kände och tänkte när man själv var i samma ålder. Hon
berättade om frustrationen och oron hos föräldrar
när patienten väljer sin pojk- respektive flickvän som
närmaste anhörig och hur föräldrarna då står utanför när det gäller behandlingar, läkarbesök mm. Hon
berättade också om hur hjärtklappningen ökar varje
gång hon ska ge besked om svår cancersjukdom till
dessa unga människor som precis står i startgroparna
till vuxenvärlden.
Olle Karlsson (kyrkoherde vid Katarina Församling,
Stockholm) berättade om människor han träffat i
olika skeden av en cancersjukdom och i livet i övrigt.
Han menade att de enskilda mötena är viktiga och att
vi inte ska underskatta dem och vår egen roll i dessa.
Det handlar främst om att ”vara den hand som inte
sviker” och det handlar inte om vad man själv behöver säga utan om modet att finnas till. En frågeställning som diskuterades flitigt var när patienten frågar:
32 c a n c e r v å r d e n #2 2010
”Hur lång tid har jag kvar?”. Detta är en mycket komplex fråga med många följdfrågor: ”Vad förmedlar vi
i sjukvården beträffande tid?”, ”Vad uppfattar patienten?”, ”Är det viktigt för patienten att få veta?”. Många
frågor, men inga självklara svar…
Peter Strang (professor i palliativ medicin, Karolinska Institutet) med mångårig kunskap och forskning
inom onkologi pratade om smärta vid skelettmetastasering. Förutom smärtanalys för att finna ut olika
smärttyper och farmakologisk behandling pratade
han även om hur stor betydelse samtalet kan ha. Peter visade på en ond cirkel där smärta föder oro, som
föder mer smärta, som föder oro och så vidare… Att
våga möta patienten och försöka finna svar på vad
smärtan egentligen står för, kan leda till att man i vissa fall kan minska ner på den farmakologiska smärtbehandlingen. Peter fortsatte sin föreläsning på eftermiddagen med att bland annat prata om helhetssyn
inom den palliativa vården.
Henrik Lindman (bröstcanceransvarig onkolog på
Akademiska Sjukhuset i Uppsala) pratade om det
nya inom bröstcancerforskning där det naturligtvis
händer saker hela tiden. En nyhet är att man ser att
patienter med osteoporos som tar bisfosfonater per
oralt har en minskad risk att utveckla bröstcancer
samt att de patienter som får Zometa har minskad
risk för återfall.
Detta var ett litet axplock ur all den kunskap som vi
fick med oss hem efter dessa två innehållsrika dagar.
Nu riktar vi blicken mot Göteborg i september/oktober och den nationella konferensen tillsammans med
Sjuksköterskor i Cancervård. Och vet ni vad, om man
har svårt att få ekonomiskt stöd från sin arbetsgivare
kan man alltid söka stipendium. Det gjorde vi och det
tycker vi att ni också skall göra!! Tack! n
Cancerpreventionen
är kraftigt eftersatt
Vid den 16th International Conference on Cancer Nursing, Atlanta,
Georgia USA 7–11 mars 2010 samlades 550 deltagare från 36 länder.
Lena Sharp,
ordförande­
Sjuksköterskor i c­ ancervård
Otis Brawley, Chief Medical Officer, American
Cancer Society inledde konferensen med temat
Cancer around the world. Han betonade särskilt
vikten av prevention och menade att vi kan förhindra en epidemi av rökrelaterad cancer i Afrika
om vi kan förhindra att den afrikanska befolkningen börjar röka i samma höga omfattning som
i Indien och Kina (där hälften av världens alla rökare bor). Brawley menade också att vi måste bli
bättre på att arbeta kostnadseffektivt när det gäller cancerprevention och att screening med psatest för prostatacancer eller ct för lungcancer endast är slöseri på pengar. Vidare uttryckte Brawley
att regelbunden självundersökning inte upptäcker
fler bröstcancerfall, utan bara ökar antalet biopsier. Däremot bör vi enligt Brawley förstärka informationen till kvinnor att söka vård direkt när
de upptäcker något avvikande och självklart gå på
regelbundna mammografier. Dr Brawley förordade också årliga test av förekomst av blod i av-
föringen, då det kan minska risken för colorektalcancer med 20 procent.
Vidare diskuterade Brawley problemen med
debatten kring riskfaktorer för bröstcancer. Sent
barnafödande ökar risken men å andra sidan vill
vi inte att tonåringar skall skaffa barn för att minska risken för bröstcancer. Enligt Brawley borde vi
kanske mera fokusera på att minska dödligheten
i bröstcancer, som är lättare att kontrollera då vi
vet att det finns stora skillnader i överlevnad som
beror på socioekonomiska faktorer. Kostvanor
diskuterades också vilket kändes oerhört aktuellt
i Atlanta där övervikt är ett gigantiskt problem.
Catarina Widmark från Stockholm diskuterade
hur vi kan uppmuntra unga kvinnor att delta i
cervixscreening. Vi borde nog kunna bli mycket
bättre på att erbjuda en samordning av den screeningverksamhet som finns. Tänk om vi kunde
erbjuda drop-in tider för mammografi, cervixscreening och colorektalscreening (test av förekomst av blod i avföring) vid samma tillfälle?
Ingrid Plueckhahn från Australien berättade
om ett sjukhus i Melbourne som satsat stort på
primär och sekundärprevention i form av att erbjuda rökavvänjning till alla patienter. Man kal�lar detta; Totally smoke free hospital! Patienterna
erbjuds stöd och gratis nikotinläkemedel i ett år.
I början av projektet fanns låsta rum där rökning
var tillåtet men endast om läkare gett tillstånd.
Dessa stängdes senare eftersom de inte användes. Det visade sig att personalen ofta underskattade riskerna med rökning bland patienterna och
att dokumentationen av rökstatus var bristande.
Man har också satsat på rökande personal och
gett särskilt stöd. Både fackföreningar och patientföreningar deltog i projektet.
En tidig utvärdering visade att 21
procent av patienterna som ingick
i projektet var rökfria efter ett år
men att många även slutade senare. Resultatet från personalgruppen är ännu inte analyserat. n
Problemen med övervikt och fetma är stora i Atlanta. Här har min
kollega beställt en halv portion (!) revbenspjäll.
Atlanta är en märklig stad, utan sedvanligt centrum. De flesta bor
utanför stan och stadskärnan är nästan öde på kvällstid.
c a n c e r v å r d e n #2 2010
33
Stipendium
möjliggjorde ­förbättrad
­patientinformation
För ungefär ett år sedan sökte jag och fick beviljat ett stipendium på 3 500 kronor från
Riksföreningen. Medlen har använts till delfinansiering i framtagandet av en broschyr
för patienter som är opererade för bröstcancer. Stort tack för den uppmuntran!
Kersti Hjukström
leg.sjuksköterska, Onkologiska
­kliniken, Karolinska Universitets­
sjukhuset/Södersjukhuset,
[email protected]
Upprinnelsen till utvecklingsarbetet var en
planeringsdag där personalen identifierade olika
förbättringsområden. I vår grupp ville vi arbeta
med att förbättra omhändertagandet vad gäller
besvär i arm- och skulderregionen efter bröstcancerbehandling. Gruppen bestod av tre sjuksköterskor, en läkare och en lymfterapeut, alla verksamma på Södersjukhuset i Stockholm.
Vi hade uppfattat att patienterna ibland får
vaga, motstridiga och även felaktiga råd angående
hur de ska undvika risk för armbesvär. Orsaken
till det kan vara att gamla traditioner lever vidare
men även en osäkerhet hos personalen om vilka
råd som egentligen är rätt att ge. Vi ville därför öka
kunskapen inte bara hos patienterna utan även
hos oss som möter dem. Gruppen diskuterade
olika sätt att förbättra vårdkvalitén. De idéer som
kom fram var att utforma en skriftlig patientinformation, att anordna internutbildning för personalen om armbesvär samt erbjuda en riktad uppföljning för den grupp bröstcancerpatienter som har
störst risk för besvär. Vi beslutade oss för att börja
utvecklingsarbetet med patientbroschyren.
Tidigt i processen skickade vi ut en fråga via
Riksföreningen/Nätverket för bröstsjuksköterskor
om hur man på andra sjukhus i landet tog hand
om patienter med risk för armbesvär och om man
hade utarbetat någon skriftlig patientinformation. Vi fick en del intressant respons, bl a fick vi
ta del av en mycket fin patientbroschyr som var
resultatet ett samarbete mellan fyra olika landsting
34 c a n c e r v å r d e n #2 2010
i södra Sverige. Denna broschyr var en viktig inspirationskälla för oss. Vi fick även andra uppslag
som vi gärna vill arbeta vidare med så småningom.
Stärka egenvårdsförmågan
Då vi utformade vår broschyr var vi angelägna att
undvika onödiga restriktioner och förbud. Vi ville
istället lägga fokus på att stärka egenvårdsförmågan och att informera om vad patienten själv kan
göra för att minska sin risk för besvär. Vi har också låtit ett antal patienter läsa och kommentera
texten eftersom vi tyckte det var väldigt viktigt att
inhämta deras synpunkter.
Rubrikerna i broschyren är följande: Ärr- och
hudbehandling, Infektion, Rörlighet i axelleden,
Känselbortfall, Svullnad, Fysisk aktivitet samt
Tips och råd. Under rubriken ”Tips och råd”
nämns bl a tunga lyft, stick i armen och hur man
kan avlasta armen vid monotont arbete. Sist i
häftet finns bilder och instruktioner på olika övningar man kan göra för att bibehålla eller öka
rörligheten i skulderregionen. Vi har beslutat att
kontaktsjuksköterskan lämnar ut och går igenom
broschyren vid det postoperativa besöket.
Parallellt med att vi tog fram patientbroschyren
skrev jag min C-uppsats om just besvär i armoch skulderregionen. Detta var en styrka eftersom texten därigenom har evidens bakom sig. Det
har dock inte gått att finna tydlig evidens för allt
som behandlas i broschyren. Som slutord vill jag
säga att det har varit givande att arbeta tillsammans i en grupp med olika professioner. Vi har
lärt oss mycket av varandra under arbetets gång
då vi stött och blött varje formulering. Vi var både
nöjda och stolta när vi helt nyligen fick hämta de
nytryckta broschyrerna och hoppas och tror att de
ska komma till nytta för patienterna! n
NYTT INO M ON K OLO G I
Strålbehandling kan ge
långvarig inflammation
Massage tröstar anhöriga
efter dödsfall
Strålbehandling mot cancer kan
av okänd anledning öka risken för
hjärt-kärlsjukdom långt senare,
ett problem som växer i takt med
att allt fler överlever sin cancerdiagnos. Förklaringen kan vara att
strålningen förändrar genuttrycket
i blodkärlen och ger en bestående
inflammation, visar ny forskning
från Karolinska Institutet.
– Förhoppningsvis kan kunskapen bidra till att sidoeffekterna
kan minskas i framtiden, till exempel genom rätt sorts antiinflammatorisk behandling kan ges i
samband med strålbehandling,
säger Martin Halle, forskare vid
Karolinska Institutet.
Lugnande hand- eller fotmassage en gång i veckan under
åtta veckor efter en närståendes
bortgång kan vara ett stöd för de
anhöriga att ta sig igenom den
första påfrestande sorgeperioden.
Det visar forskning från Karolinska
Institutet som nyligen presenterats
Journal of Clinical Nursing.
Källa: Karolinska Institutet
Mutationsanalys angeläget för GIST-patienter
De senaste tio åren har forskningen gett mer kunskap om biologin
bakom GIST och att GIST-patienter
har olika mutationer som styr deras sjukdom. Det ställer särskilda
krav på vården. Överläkare Mikael
Eriksson vid Skånes Onkologiska
Klinik, Universitetssjukhuset i
Lund, förespråkar därför att GISTpatienter utreds och behandlas
av multidisciplinära team, där
bland annat vävnadsdiagnostiker
och personer med kompetens att
utföra mutationsanalyser ingår.
Källa: Novartis
Cancerfondsrapporten 2010 Vikten av att landsätta den
nationella cancerstrategin med
mätbara mål på riksnivå, är en av
frågorna som berörs. Rapporten
tar upp ett antal områden där tydligt mätbara nationella mål skulle
kunna fungera som en motor för
förbättringar. Förutom regionala
skillnader, som kan finnas när det
gäller behandling och tillgång till
nya effektiva läkemedel, finns skillnader mellan befolkningsgrupper.
Ett annat kapitel i rapporten tar
upp cancer hos äldre. Slutsatsen
är att de borde få en bättre vård
än idag. Frågan är viktig eftersom
Sverige har en åldrande befolkning, vilket i sin tur leder till att
fler kommer att leva med cancer i
framtiden.Den nya rapporten finns
att hämta på cancerfonden.se/
cancerfondsrapporten.
Källa: Cancerfonden
Källa: Karolinska Institutet
EMEA rekommenderar
bendamustin Mundipharma meddelar att
kommittén för humanläkemedel
(CHMP) vid den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMEA) har
rekommenderat ett godkännande
av läkemedlet bendamustin för behandling av indolent (lågmalignt)
Non-Hodgkins lymfom (iNHL), kronisk lymfatisk leukemi (KLL) och
multipelt myelom (MM). När denna
rekommendation med största
sannolikhet antas av europeiska
myndigheter, blir bendamustin
ytterligare en livsviktig behandling
i kampen mot vissa cancerformer i
blod, benmärg och lymfknutor.
som heter tymidinkinas. Arbetet
redovisas i tidskriften Neuro
Oncology. Tanken med genterapi
är att införa en främmande gen i
patientens cancerceller. I kombination med en viss medicin kan
den införda genen förhoppningsvis
få cancercellerna att dö och mota
undan sjukdomen ett par år.
obefogat. Forskarna har undersökt
antalet biverkningar i olika åldersgrupper och sett att patienter över
75 år drabbades mer sällan än
yngre och att även äldre patienter
därför har nytta av adjuvant cellgiftsbehandling. Studien publicerades i Jama..
Källa: Harvard Medical School
Källa: Lunds Universitet
Väntan på strålning
Äldre fick färre
biverkningar av cellgifter påverkar återfallsrisk i
bröstcancer
efter operation
Tilläggsbehandling med cellgifter
efter operation minskar risken
för återfall och död hos patienter
med koloncancer i stadium tre.
Äldre patienter med koloncancer får, på grund av rädsla för
biverkningar, mer sällan än yngre
tilläggsbehandling med cellgifter
efter operation. Men enligt en ny
amerikansk studie kan detta vara
Att få vänta i över sex veckor
på strålbehandling ökar risken
för återfall i bröstcancer, visar
en ny amerikansk studie. Över
18 000 kvinnor som insjuknat i
bröstcancer och som behandlats
med bröstbevarande kirurgi och
strålning, ingick i studien.Studien
är publicerad i BMJ.
Källa: Dana-Farber Cancer Institute
Källa: Mundipharma
Lovande strategi för behandling av
lungcancer
Ett forskarlag vid Sahlgrenska
akademin har i en studie på transgena möss, visat att två närbesläktade enzym kan vara måltavlor
för behandling av lungcancer. När
forskarna stoppade produktionen
av de två enzymerna resulterade
det i stoppad celltillväxt, färre
tumörer och en större överlevnad
bland mössen. Artikeln publiceras
i tidskriften Proceedings of the
National Academy of Sciences
(PNAS).
Källa: Sahlgrenska akademin
Tomatgener ger lovande
resultat mot hjärntumör
Nya forskningsresultat visar att en
tomatgen tycks kunna bli värdefull
vid framtida genterapibehandling
mot hjärntumörer. Den aktuella
tomatgenen kodar för ett enzym
c a n c e r v å r d e n #2 2010
35
S tipe n diu m
m e d l e mss i d o r
Syfte
Vem kan söka?
Vad ska ansökan
innehålla?
Sista ansökningsdag
Bedömning och beslut
Redovisning
Avsikten med stipendiet är att uppmuntra medlemmar som är verksamma inom cancervård att
delta på Nationella Konferensen ”Med livet som insats”, 30/9–1/10 2010, och ta del av dagens
och framtidens cancervård i Sverige samt förmedla vidare denna kunskap till kollegor. Stipendiet
avser konferensavgift. Stipendiet delas ut till tio personer som ansöker enskilt.
Sökande ska vara medlem i sjuksköterskor i cancervård och verksam inom cancervård.
• Namn och adress
• Nuvarande arbetsplats och tjänsteställning
• Rekommendation av arbetsledare
• Motivering
Ansökan söks via föreningens hemsida; www.cancervard.se senast 1/6 2010.
Vid eventuella frågor skriv till e-post [email protected]
Juryn består av representanter för föreningens styrelse. Juryn bedömer insända ansökningar och
föreslår stipendiater i samråd med representanter från TEVA. Vid bedömningen tas det hänsyn till
geografisk spridning av stipendiaterna. Beslut tillställs de sökande via mail senast 8/6 2010.
Önskan finns om att rapportera från konferensen till föreningens hemsida under konferensen eller
lämna en skriftlig redogörelse till [email protected]. Rapporten kan komma att publiceras i tidningen
Cancervården och på TEVAs hemsida (http://www.teva.se/) i samråd med stipendiaten.
TEVA tillverkar och säljer ett flertal cytostatika samt jobbar aktivt med arbetsmiljö
och säkerhet kring hantering av läkemedel. Tevadaptor® och Tevaguard är exempel
på hjälpmedel som utvecklats för att minska exponering av cytostatika.
TEVA NORDIC
Med livet som insats
– 9:e Nationella
konferensen i
Cancervård
Konferenskommitténs arbete med
att planera och anordna höstens
konferens i Göteborg fortlöper.
Det preliminära programmet,
med internationell samt nationella föreläsare, erbjuder en rad
framträdanden av utvecklingsoch forskningsarbeten med nära
anslutning till den onkologiska
omvårdnadens vardag. Den gemensamma middagen på torsdagskvällen kommer genomföras
på Universeum vilket är beläget
vid Korsvägen i Göteborg, alldeles
intill Liseberg. Universeum är Nordens största Science center där
möjlighet ges att uppleva rymden,
regnskogen och oceanen. Innan
middagen kommer det erbjudas en
guidad tur genom det sju våningar
höga centret, en tur full av häftiga
upplevelser, spännande utmaningar och mängder av kunskap.
Tag tillfället i akt att möta kollegor,
inhämta kunskap via föreläsningar
och posterutställning samt besöka
våra utställare. För anmälan och
ytterligare information besök vår
hemsida.
Hoppas vi ses i Göteborg
30/9–1/10 – två dagar fyllda av
kunskapsutbyte, konversationer
och gemenskap!
/Konferenskommittén
2010
3636c ca annc ce re vr åv år dr de ne n#2#22010
Vill du vara med och delta i posterutställning
i samband med 9:e nationella konferensen i cancervård!!
Anvisningar för anmälan av poster
Vid konferensen kommer en posterutställning att anordnas. Du och dina kollegor är välkomna
att delta med en poster som beskriver ett aktuellt forskningsprojekt eller utvecklingsarbete.
En poster kan också presentera information från klinisk verksamhet eller vårdutbildning.
Informationen skall ha nyhetsvärde och vara av betydelse för konferensdeltagarna.
Konferenskommittén bedömer alla abstrakt som kommer in och ger besked om postern
accepteras senast 1 juli 2010.
Maximal storlek för poster är 70 cm bredd och 100 cm höjd
Anmälan av poster sker genom att sända in ett abstrakt som innehåller max 300 ord och
beskriver posterns innehåll. Detta abstrakt kommer att tryckas i abstraktsboken.
Tänk därför på:
• Rubriken skall vara kort och koncis.
• Författaren anges med efternamn, förnamn (initialer), titel och arbetsplats.
• Problemområde och syfte anges.
• För pågående/genomförda forskningsprojekt och utvecklingsarbeten skrivs
undersökningsgrupp samt metod för datainsamling och analys.
• Slutligen presenteras de väsentligaste resultaten och de slutsatser som dragits.
Vi vill ha Ditt abstrakt senast 15 juni, 2010
Skicka Ditt abstrakt eller Dina frågor via e-post till:
Anna Axelsson, 0703-29 45 53, [email protected]
Bedömning av postrar vid konferensen
Postrarna kommer att bedömas i två skilda kategorier
1. Styrelsens val – bedömningen görs av två styrelseledamöter och
bedömningen utgår från följande kriterier;
• vetenskaplig och/eller klinisk relevans till cancervården
• tydlighet
• ämnesval, originalitet
• layout
2. Folkets val – möjlighet för konferensdeltagarna att rösta på den
bästa postern i samband med posterutställningen
I samband med konferensmiddagen den 30 september 2010 kommer vinnarna av
posterutställningen tillkännages.
gi
m e d l e mss i d o r
Årets Sjuksköterska i
­Cancervård 2010
Varje år nomineras Årets Sjuksköterska i Cancervård av
föreningens medlemmar!
Kriterierna för nomineringen är en kliniskt verksam
sjuksköterska, som arbetskamraterna upplever har gjort
en särskilt värdefull insats för patienterna, de närstående
och/eller avdelningsarbetet.
Den vinnande sjuksköterskan tar emot utmärkelsen
i samband med festmiddagen den 30 september vid
­Nationella Konferensen i Cancervård i Göteborg
den 30 september och 1 oktober.
Vinsten är 5 000 kronor som går att använda till
­utbildande resor inom tjänsten och du som nominerar
årets vinnare får ett presentkort från ticnet på 300 kronor.
Nomineringarna vill vi ha senast den 1 september -10.
Du skickar din motivering och kandidatens namn, arbetsplats & telefonnummer till [email protected]
Du som nominerar och den nominerade ska vara medlem
i föreningen Sjuksköterskor i Cancervård.
Priset delas ut i samarbete med Roche AB och vinnaren
utses av styrelsen för Sjuksköterskor i Cancervård.
­Sjuksköterskor i cancervård Styrelse
Ordförande: Lena Sharp
sekreterare: Anna Sandgren
Kirurgen avd 6, Ljungby Lasarett
Landstinget Kronoberg
341 82 Ljungby
Tel: 070-313 17 58
E-mail: [email protected]
Kassör: Marie-Louise Möllerberg
Anna Axelsson
SU/Sahlgrenska
Tel: 0302-418 83, 0703-29 45 53
E-mail: [email protected]
Per Fessé
Budstation 44, Gävle Sjukhus
801 87 Gävle. Tel: 026-610 334
E-mail: [email protected]
USiL, MBE, Lasarettsgatan 23
Tina Bondeson
222 41 Lund. Tel: 070-262 66 05
Chefsjuksköterska
E-mail: [email protected] Karolinska Universitetssjukhuset
Onkologmottagn., Södersjukhuset
118 83 Stockholm
ledamöter
Tel: 08- 616 44 04, 073-625 18 46
Sara Elehed
E-mail: [email protected]
Strålbehandlingsavdelningen
Onkologkliniken, USS i Linköping
Cecilia Lindh
581 85 Linköping
Jubileumskliniken avd 52
Tel: 013-22 32 90 alt. 22 20 85/
SU/Sahlgrenska, 41345 Göteborg
brachyterapin
Tel: 031-34 21 052, 0704-94 86 24
E-mail: [email protected]
Teva Nordic Stipendium
Tio stipendier delas ut till medlemmar i sjuksköterskor i cancervård för att delta på
Nationella Konferensen ”Med livet som insats” den 30/9 – 1/10 2010. Ansökan och
mer information via föreningens hemsida: www.cancervard.se. Senast 1 juni 2010.
Kort presentation av Per Fransson
Nominerad av valberedningen till styrelsen vid årsmötet den 28 april 2010
Jag utbildade mig till radioterapiassistent i Umeå 1980.
Började jobba direkt efter utbildningen på strålbehandlingen
vid Radiumhemmet i Stockholm. Flyttade tillbaka till
Umeå i mitten av 80-talet och jobbade först två år på
Nuklearmedicin. 1987 fick jag en tjänst som sektionsledare
på strålbehandlingen på onkologiska kliniken i Umeå. I början
av 90-talet började jag intressera mig för forskningen och
hade projektanställningar fram till slutet av 90-talet. 1997 fick
jag min doktorandtjänst och disputerade 2000 inom ämnet
onkologi med avhandlingen ”Quality of life and side effects
in patients with localized prostate cancer. Evaluation with
self-assessment questionnaires.” Efter disputationen fick jag
en forskningsingenjörtjänst och senare har jag haft en 4-årig
tjänst som forskarassistent. Har även tillhört Socialstyrelsens
expertgrupp för Nationella riktlinjer för prostatacancersjukvård.
Jag är även intresserad av kvalitetsregister och är sen 2008 ansvarig för ett nystartat
nationellt biverkningsregister som ingår i Nationella prostatacancerregistret (NPCR).
Idag arbetar jag som lektor vid institutionen för omvårdnad vid Umeå universitet och
ansvarar bl.a. för specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot onkologisk vård.
®
Elisabeth Myrvold
Strålbehandlingsavdelningen
Karolinska universitetssjukhuset
171 76 Stockholm
Tel: 08-798 40 40, 070-438 37 52
E-mail: [email protected]
Karolinska Universitetssjukhuset
Onkologiska kliniken
Radioterapiavd. Södersjukhuset
118 83 Stockholm
Tel: 073-699 94 52
E-mail: [email protected]
Valberedningen söker
intresserade medlemmar
till styrelseuppdrag
På årsmötet i Stockholm den 28/4
2010 kommer Sjuksköterskor
i cancervård att välja in ny
styrelseledamot. Är du medlem i
föreningen och intresserad av att
vara med och utveckla och förbättra
cancervården så hör av dig för mer
information om vad det kan
innebära att verka i en ideell
förening.
I valberedningen sitter för
närvarande Kristina Granewåg,
Karina Sandström och
sammankallande Maria Browall.
Maila någon av oss om du själv är
­intresserad eller vet någon som du
tror skulle passa:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
ca
an
nc
c ee r
rv
vå
år
rd
d ee n
n #2
#2 2010
2010
c
37
m e d l e mss i d o r
Organ för Sjuksköterskor i ­cancervård.
ISSN 1401-6583. TS registrering begärd.
Upplaga: 4 700 exemplar. Redaktionen ansvarar
ej för insänt, ej beställt m
­ aterial (text och bild).
För signerade bidrag a
­ nsvarar författarna.
R e d a k t ö r / A n sv a r i g u t g i v a r e
Diana Lindén
[email protected]
Inbjudan till å
­ rs­möte
för ­Sjuksköterskor i Cancervård
Årsmötet för Sjuksköterskor i Cancervård hålls den 28 april 2010 kl. 18.00 i
Radioterapins konferensrum, plan -1, Södersjukhuset, Stockholm.
På föreningens hemsida www.cancervard.se kommer föredragningslista,
strategiplan, handlingsplan, förslag till verksamhetsberättelse samt inkomna
motioner att finnas tillgängliga.
Efter årsmötet kommer föreningens planering för ECCO Stockholm 2011
att presenteras.
Ev egna aktiviteter runt konferensen kommer att diskuteras med medlemmarna
på plats. Tag chansen att vara med och påverka.
Föreningen bjuder på buffé.
Ingen föranmälan krävs.
Väl mött! Styrelsen
Produktion
JLD & Kompani
Drottning Kristinas Väg 17, 193 35 Sigtuna
Annonser
David Lennart Hammar
Tel. 08-22 33 00, 0708-99 66 30
[email protected]
Form
Helene Heed
Tr y c k
Danagårds Grafiska
P r e n u m e r at i o n
6 nummer per år/250 kronor.
Medlemsavgift
250 kronor per år insättes på
Riksföreningens för s­ juksköterskor i
Cancervårds ­plusgiro; 440 51 00-1
R i k sf ö r e n i n g e n s h e m s i d a
www.cancervard.se
Ansvarig: Per Fessé
Gävle Sjukhus, Budstation 44, 801 87 Gävle
Tel. 026-610 334. [email protected]
R EDAKTION
Diana Lindén
Radiumhemmet, divisionen för Onkologi,
­hematologi, Karolinska Universitetssjukhuset,
171 76 Stockholm
Tel. arb. 08-517 745 15, 070-299 27 00
[email protected]
konferenser
Radisson SAS Scandinavia Hotel, Södra Hamngatan 59, Göteborg
30 september – 1 oktober 2010
För ytterligare information samt anmälan besök vår hemsida:
www.cancervard.se
International Forum on Quality and
Safety in Healthcare
20–23 april 2010, Nice
MASCC
24–26 juni 2010, ­Vancouver
Omvårdnad för livet och döden
11 maj 2010, Bonnier Conference Center,
Torsgatan 21, Stockholm
www.cancervard.se
ESTRO 29
12–16 september 2010, Barcelona,
Spain
www.estro-events.org
En arbetsgrupp inom EONS har under 2008 och 2009 uppdaterat den uppskattade
”target kursen” och just nu pågår översättningen från engelska till svenska. Det har
tyvärr varit en hel del problem, varför det har tagit mer tid än planerat.
Sjuksköterskor i Cancervården planerar nu kurser under 2010. ­Datum för VT och HT
kommer att meddelas i nästa Cancervården samt på föreningens hemsida!
Vänliga hälsningar
Clementine Molin/[email protected]
2010
3838c ca annc ce re vr åv år dr de ne n#2#22010
Anki Delin Eriksson
Utb/Utv Sjuksköterska, Huvudhandledare
Annex Verksamhet Onkologi
Gula Stråket 4, SU/Sahlgrenska Sjukhuset
413 45 Göteborg.
Tel. 031-342 8654
[email protected]
Agneta Spetz
Institutionen för strålningsvetenskaper
– Onkologi, Umeå universitetssjukhus
Tel. arb. 090-785 29 05, fax 090-13 60 31
[email protected]
Marlene Knöös
Strålbehandlingsavdelningen,
Onkologiska kliniken, UMAS, 205 02 Malmö
Tel. arb. 040-33 26 50
[email protected]
Christina Krångh Thuresson
Strålbehandlingsavdelningen
Gula Stråket 6, Jubileumskliniken,
SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
413 45 Göteborg
Tel. arb. 031-342 13 02, 031-342 14 02
[email protected]
Eva Gärdsmo Pettersson
Vesuvius Information
Höglandstorget 9, 167 71 Bromma
Tel. arb. 070-653 23 69
[email protected]
Omslag
Lust & Kunskap. Foto: Redaktionen
Utgivningsplan 2010
Tema
MaterialdagUtg.
#3 Stora forskarnumret med klinisk v.19 (12/5) v.23
forskning och läkemedlesprövning
#4 Inför Nationella Konferensen
”Med livet som insats” Specialnummer
Inför Estro, Rectalcancer
v.34 (27/8) v.38