Transcript Displasia Broncopulmonar

Displasia Broncopulmonar
Dra. Marcela Linares
Displasia Broncopulmonar
 Definición y grados de severidad
 Factores de riesgo:
 Antes de nacer:
 Después de nacer
 Fisiopatología
 Fenotipos
 Tratamiento
 Evolución a largo plazo
Displasia Broncopulmonar
Definición:
Es una enfermedad multifactorial, que se produce como
consecuencia de la exposición del pulmón inmaduro del prematuro
(probablemente predispuesto genéticamente) a noxas ambientales
(oxigeno, infecciones, barotrauma, volutrauma), que se caracteriza por una
dependencia prolongada de oxígeno, junto con cambios clínicos,
gasométricos y radiológicos, que reflejan una afección pulmonar crónica.
Guias Minsal 2009
Bancalari, Rev Chil Ped 2009
Displasia Broncopulmonar
Displasia Broncopulmonar
– Definición: requerimiento de O2 por más de 28 días o a las 36
semanas de edad.
Grados de severidad:
Leve: FiO2 0,21
Moderada: FiO2 < 0,3 (1/2 l)
Severa: FiO2 > 0.3 (1/2 l) , o CIPAP/VM
2000, National Institute of child Health and Human Developemend workshop
Inconveniente de la definición, es su base en otra definición
no muy bien establecida: requerimiento de O2. (Incluso
puede ser por otra causa).
Displasia Broncopulmonar
Qué pasa con el mayor de 32 semanas al nacer:
 DBP leve: sin necesidad de O2 a los 56 días o al alta.
 DBP moderada: < ½ l O2 a los 56 días o al alta.
 DBP severa: > ½ l de O2 y/o apoyo ventilatorio a los 56 días o al alta.
Jobe, Bancalari , Am J Resp. Critic Care Med 2001
Displasia Broncopulmonar
El diagnostico basado en requerimiento de O2 es muy
variable según la definición que se utilice
Bancalari, Semin Perinat 2006
Displasia Broncopulmonar
DBP clásica: secuela MH, en un prematuro + VM y O2
Northway (1967). Inflamación, atelectasias, enfisema, fibrosis.
Corticoide materno
Surfactante
Ventilación más gentil
Avances tecnológicos
DBP nueva : prematuro que nace en período canalicular y
desarrolla su pulmón fuera del útero.
Freno en alveolización y angiogénesis
Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011
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Epidemiología:
 Es la enfermedad pulmonar crónica que con más frecuencia afecta al
recién nacido de muy bajo peso.
 ¼ de los RN < 1500 g presentan DBP
 Disminución de DBP del 4,3% por año desde 1993 al 2006, pero los costos
y estadía hospitalaria aumentaron.
Stroutup, Pediatrics 2010
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Displasia Broncopulmonar
Displasia Broncopulmonar
Epidemiología
• La incidencia de DBP es variable entre los distintos centros
neonatológicos del país.
• Fluctúa entre un 20% y un 35% en los menores de 1500g
alcanzando un 60% en los menores de 1000g
www.prematuros.cl
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9500 lactantes con DBP categorizados en grados de severidad según NIH.
El grupo de mayor riesgo es el menor de 25 sem.
Jobe, Curr Opin Ped, 2011
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Si bien el mayor predictor de DBP es la EG y VM al día 7
1300 RN de 23 a 27 sem a los 14 días de vida (reg nac US 2002-2004)
Pediatrics 2010
Laughon, Pediatrics 2009
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¿Que hace que un prematuro desarrolle DBP?
– Antes de nacer:
• Factores in útero
• Susceptibilidad genética
– Después de nacer
• Oxigeno
• VM
• Sobrecarga de líquidos (ductus)
• Infecciones
– Epigenética
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• Antes de nacer:
Factores in útero
 Preclampsia: OR 18,7 para DBP
 Coriammionitis: menor rta a surfactante, más VM y DBP.
Been J Ped 2010
 Colonización con ureaplasma (tto con azitro a la mamá no dio
resultado)
 Tabaquismo materno
Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011
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• Antes de nacer
Susceptibilidad genética




Polimorfismos de genes modificadores:
Relacionados con el asma
Codificación de factores de crecimiento y citoquinas inflamatorios
Proteínas del surfactante (ABCA3, y la B)
Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011
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Después de nacer:
 Hiperoxia: a nivel pulmonar
 Formación de radicales libres: oxidación
 Desencadena respuesta inflamatoria
 Mecanismo epigenético
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Después de nacer:
 Hiperoxia:
 Reanimar saturando más 90% O2 lleva > VM y DBP. Se sugiere
reanimar con 30 a 50% Fio2, con el objetivo de alcanzar
saturaciones de 75% 1ros 5 min y 85% a los 10 min.
Vento, Pediatrics 2010
 Saturar entre 85 y 89% hasta las 36 sem implicó < ROP y DBP y >
mortalidad que saturar 91 a 95%
Carlo, NEJM, 2010
 Sistema de entrega de FIO2 retroalimentado con una saturación
indicada (CLIO)
Bancalari, Pediatrics 2011
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1300 niños de 24-27 semanas randomizados al nacer,
monitorizados hasta las 36 semanas
Carlo, NEJM, 2010
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Después de nacer:
¿Cuánto O2 usar?
BOOST II: Benefits of oxigen saturation target (UK y Australia).
Randomizaron prematuros para saturar entre 85 a 89 y 91 a 95.
Fue suspendido por aumento de mortalidad en el grupo de menor saturación
 En HTP se aconseja mantener sobre 93%
 Probablemente menos O2 a menor edad, pero no menos de 91%
 Mayor 36 sem mantener sobre 95%
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Después de nacer:
Trauma de VM:
• En animales la VM irrumpe la septación alveolar y la angiogénesis.
• CIPAP no disminuye la mortalidad ni DBP, pero mejora la severidad
(días de ventilación)
• En Colonia, Alemania, colocan el surfactante en tráquea por un SNG,
tienen < días de ventilación y DBP
• VAFO no hay beneficios sobre la VM.
Jobe, Curr Opin Ped, 2011
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Después de nacer:
Ductus:
 No se aconseja el uso profilactico de ibuprofeno, el 58% de
los ductus se cierra espontaneamente al 3er día y el ibuprofeno
aumenta las complicaciones renales y gastrointestinales.
 Es igual la indometacina que el ibuprofeno.
 El ibuprofeno no aumenta la DBP
 El ductus es un indicador de severidad?
Cochran 2011
Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011
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• Epigenética
Es la influencia del medio ambiente sobre la expresión del material
genético.
Son modificaciones del ADN o proteínas asociadas que intervienen
modificando el gen.
Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011
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Corioammionitis
Ureaplasma
Hiperoxia
Tabaquismo
Preeclampsia
Aumento citoquinas
y factores inflamatorios
Disminución del VEGF
Pulmón en fase canalicular
Faltan antioxidantes
Lecho vascular hipoplásico
e irregularmente distribuido
Reducción en la alveolización
Volutrauma
Ductus
Disminución del
Factor de
crecimiento
fibroblástico
Factores genéticos
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Fenotipos: generalmente superpuestos
Obstrucción de vía aérea pequeña
Hipertesión pulmonar: el más severo, 40% mortalidad, el resto
mejora en 10 meses en promedio. Tiene un componente fijo y otro
con rta a O2.
Hipoplasia pulmonar: disminución de volúmenes pulmonares
La recuperación va a depender de la posibilidad de catch up
alveolar los 2 primeros años de vida
Curr Op Ped, 2011
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• Tratamiento
No hay ningún tratamiento especialmente efectivo, por lo que se
deben focalizar esfuerzos en la prevención.
Prevenir el parto prematuro
Corticoides maternos: reduce 50% mortalidad RN, pero no la DBP.
Surfactante reduce mortalidad de la DBP, pero no la incidencia de
DBP.
VM gentil: con el menor O2 y P posible. Hipercapnia permisiva
VM con modalidad volumen garantizado, disminuye la inflamación.
Curr Op Ped, 2011
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• Tratamiento
Vit A (5mil U IM 3 veces a la se mana) : interviene en la septación
alveolar, antioxidante. Reduce la mortalidad, el requerimiento de O2 y la
DBP, sin daños demostrados. Queda por responder si IM o IV y si colocarlo
a la madre antes de que nazca el bebé.
Xantinas (cafeína): apneas del prematuro.
Tiene efecto diurético y antiinflamatorio, disminuye el requerimiento de VM.
Administrada en forma preventiva (RN 500-1500 g) mejoró resultados
neurosensoriales a los 18 a 21 meses y significativa reducción de la
incidencia de DBP.
Bancalari, Rev Chil Ped, 2009
Cochrane 2008
Cochrane 2012
Curr Op Ped, 2011
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• Tratamiento
Corticoides sistémicos:
Grier y Halliday, han calculado que por cada 100 niños que reciben
corticoides en forma precoz, la DBP se puede prevenir en 10, a expensas
de 6 niños con hemorragia gastrointestinal, 12 con parálisis cerebral y 14
con examen neurológico anormal durante el seguimiento
Corticoides inhalados: no se han demostrado beneficios.
Se pueden utilizar, previo consentimiento informado, por períodos cortos (3
a 7 días) en RN después de la tercera semana de vida, o en niños con DBP
para facilitar el retiro del ventilador.
La AAP no recomienda su administración en prematuros con riesgo de DBP
Bancalari, Rev Chil Ped, 2009
Cochrane 2008
Cochrane 2012
Curr Op Ped, 2011
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• Tratamiento
Oxido Nítrico:
En animales promueva el crecimiento pulmonar y disminuye la
inflamación.
En humanos: de los 14 estudios randomizados y controlados
disponibles hasta el 2011, en menores de 34 sem no se observan
beneficios significativos, por lo que no se recomienda su uso rutinario.
Hay estudios en curso.
Es bien tolerado y efectivo para la HTP
NIH consensus, Pediatrics, feb 2012
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• Tratamiento
Diuréticos: muy utilizados, poca evidencia efectos beneficiosos y mucha
de efectos colaterales
No se aconseja el uso de Furosemida de rutina en prematuros con SDR.
Revisión Cochrane de 7 artículos (124 pacientes), que no demuestra
ningún cambio significativo relacionado con DBP y se observa una
tendencia hacia el aumento de mortalidad (RR 1,35, IC 95% 0,7-2,56).
Furosemida nebulizada mejora transitoriamente la mecánica pulmonar.
No se conoce su efecto a largo plazo.
HCT más espironolactona: mejoran la mecánica pulmonar. Revisión
Cochrrane del 2011 concluye que la mayoría de los estudios no demuestran
una respuesta clínica importante.
Clin in Perinat 2012
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• Tratamiento
Aporte calórico adecuado: 140 a 180 cal/K, 45% HC, aportar Lípidos en
forma de TCM.
Tratamiento del RGE y descartar aspiración
Evitar infecciones 2 1ros años de vida:
Palivizumab: menores de 2 años con DBP en tto dentro de los 6
meses previos a la estación de VRS (AAP)
Capullo coqueluche e Influenza
Aislamiento y lavado de manos
No sala cuna
Prohibir tabaquismo y calefacción contaminante
Atención expedita y preferencial
Clin in Perinat 2012
Minsal 2009
¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?
Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en niños con EPC
y sin riesgo de retinopatía del prematuro, permite:
• Disminuir el riesgo de muerte.
• Mayor ganancia de peso.
• Evita el desarrollo de HTP
• Disminuye la RVA, aumenta la compliance, y disminuye el
w respiratorio (mantener Spo2 entre 94 y 96%)
Poets. Pediatr Pulmonol. 1998
¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?
Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en niños con EPC
y sin riesgo de retinopatía del prematuro, permite:
•
•
•
•
Disminuyen los episodios intermitentes de hipoxemia
Mejora la arquitectura del sueño
Disminuye la readmisión hospitalaria
Disminuye el daño neurológico
Mantener SpO2 en y sobre 95% durante la oxigenoterapia
domiciliaria
Poets. Pediatr Pulmonol. 1998
¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?
En niños con EPC, sin riesgo de ROP, se deben evitar saturaciones <
92%, y debe mantenerse en un rango de al menos 94-96% (rango de
seguridad para los momentos del sueño y alimentación)
Kotecha. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002
¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?
•Todo niño con EPC: persiste requerimientos de O2 a las 36 s
–Estable durante 2 s (en cuanto a medicación, apneas, y
requerimientos de O2) y condiciones adecuadas en la casa
–Generalmente se resuelve su situación entre las semanas 34 y 40
–Oxígeno para saturar nunca menos de 90%, y al menos 95%
•HTP ocurre en un umbral de 90% ( Weitzenblum. Eur Respir J 2001)
•Niños que saturan < 90% reingresan más frecuentemente por ALTE (Illes,
Arch Dis Child 1996)
•Saturaciones menores de 92% se asocian con menor velocidad de
crecimiento (Moyer-Mileur, Pediatrics, 1996)
Primhak, Seminars in Neonatology, 2003
Displasia Broncopulmonar
Tratamientos promisorios
Enzimas antioxidantes
intratraqueales: disminuyen la
inflamación del O2 y VM y
disminuyen los episodios de BO en
el 1er año de vida.
Inyección intratraqueal de células
madres: tiene buenos resultados en
animales. No se conoce el efecto a
largo plazo.
Curr Op Ped, 2011
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129 DBP% Colombia. % de rehospitalización los 1ros 2 años
1er año
2do año
R Acuña, SOLANEP 2012
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129 DBP% Colombia. Factores de riesgo para
rehospitalización los 1ros 2 años de vida
R Acuña, SOLANEP 2012
Displasia Broncopulmonar
DBP, rehospitalizaciones 1ros 3 años en distintas cortes
Greenough, FNM 2012
Perez, APB 2004
Acuña, RLNP 2012
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Factores de riesgo para sibilar en prematuros
Brouhton, Arch Dis Child 2007
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Evolución a largo plazo
Estudio EPIcure: seguimiento de una corte de prematuros de 20 a 25
sem en 1995, durante 10 meses en Inglaterra.
EPIcure Arch Dis Child, 2008
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Evolución a largo plazo
Igual proporción de niños con O2 a las 36 sem (DBP) de RN de 23. 24
o 25 sem. A las 40 sem si hay diferencia.
Mediana de uso de O2 luego
de las 40 sem 2,5 meses.
P75 8,5 meses
Solo 2 recibían O2 a los 2,5
años, parte del día.
3 traqueostomía.
EPIcure Arch Dis Child, 2008
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Evolución a largo plazo
EPIcure AJRCCM, 2011
Espirometría pre y post broncodilatador a los 11 años:
182 niños prematuros extremos y 161 RN término pareados
(< 25 sem)
71% (108) DBP
56% de los PE tenían espirometrías anormales
27% tenían rta sig al B2
25% tenían diagnostico de asma (el doble que los RNT)
48% (81% DBP) de los asintomáticos el año previo, tenían
espirometría alterada
Displasia Broncopulmonar
EPIcure AJRCCM, 2011
Displasia Broncopulmonar
EPIcure AJRCCM, 2011
Displasia Broncopulmonar
Tos
Sibilancias
B2
Corticoides
Geehough
2005
51
42
20
10
Ukos 2007
27
20
14
8
EPICURE
2008
57
57
60
47
Pramana
2011
80
44
13
NR
% de síntomas y tto antiasmático a los 2 años de vida
Displasia Broncopulmonar
CRF en 1ros 2 años de vida en la nueva DBP
Rta a B2 30% (47 niños)
Paknoury, Pediatrics 2010
May C, Arch Dis Child 2011
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• Conclusiones
La DBP es la enfermedad pulmonar crónica que afecta más
frecuentemente al RN prematuro.
Definir en base a 28 días o 36 sem de requerimiento de O2 tienen
distinta especificidad y sensibilidad. Acompañar con clínica y RX.
La nueva DBP, está dada por el desarrollo de un pulmón en etapa
canalicular que debe madurar y crecer fuera del útero.
Hay factores de riesgo ambientales antes y después de nacer, que
actúan por un mecanismo epigenético, lo que sumado a factores
genéticos, hace más probable el que un prematuro desarrolle DBP.
Displasia Broncopulmonar
• Conclusiones
La intervención más eficaz es la prevención: corticoide materno,
surfactante, ventilación y oxigenación gentil.
Una vez establecida, las única herramientas terapéuticas eficaces
son el O2, la correcta nutrición y evitar sobreinfecciones.
El 40% se rehospitalizan el 1er año de vida.
Las consecuencias a largo pazo de la nueva DBP están
demostradas hasta los 11 años: mayor HRB, Obstrucción con
atrapamiento aéreo, la mayoría sin rta B2.