Transcript 自動監測B、C肝資料
病毒性肝炎患者接受癌症化療 後肝炎復發及藥物治療之概況 胃腸科 余憲忠醫師 化療安全小組 Natural history of HBV reactivation during C/T or immune suppressive therapy Chemotherapy steroids Recovery of neutropaenia steroid withdrawal DEATH Acute liver failure Chronic hepatitis Cirrhosis ALT Acute hepatitis HBV DNA RECOVERY 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Weeks after exposure 52 100 Predictors of HBV reactivation: type of malignancy Reactivation = HBV DNA >106 c/mL and ALT 45 40 6/15 35 % of HBsAg+ve patients with HBV reactivation 30 25 20 15 3/15 40 2/15 2/15 2/15 20 10 5 13 13 13 0 Lymphoma GI cancer Breast Lung Miscellaneous Yeo W et al. J Med Virol 2000; 62: 299–307. Hepatitis B reactivation in chemotherapy patients % 80 71.4 70 60 48 52.7 50 37.5 40 30 20 3.7 10 0 HBV Reactivation Mortality Lok ASF et al. Gastroenterology 1991; 100: 182-8. Nakamura et al. Cancer 1996; 78: 2210-5. Markovic S et al. Hepato Gastroenterol 1999; 46: 2925-30. Lim LL et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1-6. HBV reactivation - Type of chemotherapy193 patients chemotherapy at Prince of Wales Hospital, HK HBV – Hepatitis Steroids Vinca-alkaloid Anthracycline YES NO 26% 39% 30% 13% 15% 12% P-value 0.01 0.001 0.0001 N.S.:Cyclophosphamide, 5-fluorouracil, Folinic acid, Etoposide, Platinum, Gemcitabine,Taxanes Yeo et al. Br J Cancer 2004; 90: 1306 Yeo et al. J Med Virol 2000; 62: 299 健保給付修訂為: 慢性B型肝炎病毒帶原者HBsAg(+) (1)接受非肝臟之器官移植後,B型肝炎發作者可長 期使用 (2)接受癌症化學療法中, B型肝炎發作者經照會消 化系專科醫師同意後,可長期使用 (3)接受肝臟移植者可預防性使用 (4)接受癌症化學療法, 經照會消化系專科醫師同意 後, 可於化學療法前一週開始給付使用, 直至化學 療法結束後6個月, 以預防B型肝炎發作. Duration of preventive antiviral therapy Still unconcluded. AASLD: > 6 months after discontinue C/T. Elevated ALT and high HBV DNA (> 104 copies/ml) before C/T Suggest long-term anti-viral therapy. Close monitor ALT (1-2 monthly) and HBV DNA (36 monthly) after stopping anti-viral agents. Loomba R. Ann Intern Med. 2008;148:519-28 98年1-12月本院各癌症患者分析之現況 Lymphoma Breast Ca Lung Ca 肝功能異 常比例 肝失償 (T-bil>=2) 檢測 HBsAg率 檢測antiHCV比率 肝功能異 常檢測 HBsAg率 55.6% 20.2% 39.3% Colorectal 21.5% 10% 1.1% 6.2% 5.9% 84.4% 5.5% 9% 11.1% 80% 3.8% 4.5% 10.3% 84% 13.5% 11.4% 10.3% 建議 接受化學治療或免疫抑制治療前，患者需檢查HBsAg ，anti-HBs ， anti-HCV。 接受化學治療或免疫抑制治療前， HBsAg 陽性者應 檢驗HBeAg，anti-HBe，HBV-DNA。 接受化學治療中及治療結束後６個月內: ALT (Q1M)，HBV-DNA及B型肝炎血清標記(Q3-6M) 接受化學治療B型肝炎帶原者應採用預防性抗病毒治 療治療前一週及結束後至少３－６個月(甚至12個月) Terminology Used for Different Phases and Activity States of Chronic HBV infection HBsAg Anti- HBe Anti- AntiHBs Ag HBe HBc Resolved infection Inactive carrier state Replicative phase (HBeAg + chronic hepatitis) Replicative phase (HBeAg - chronic hepatitis) + + + + - - - + - + + + Typical HBV DNA level by PCR (copies /mL) + + Undetecta ble + >105 + >104 <104 99年5-11月處理方式 若過去不曾檢查過，請於化療前檢驗：HBsAg ，Anti-HBcAb，Anti-HBsAb，Anti-HCV Ab。 若HBsAg(+) 或 Anti-HCV Ab (+) ，請通知助理 林儷如小姐；亦可指定會診胃腸科余憲忠醫師 。我們會協助進一步檢查及必要時申請預防性 用藥。 因預防性給藥最好在化療前一週，最好待結果 出來後再化療，若時間上有困難不能等待，可 與我們聯繫先給藥，日後不是再停掉。 癌症患者病毒性肝炎盛行率 99年8月至11月期間： 總化療人數(開立regimen) 516人 有監測B、C肝炎指標共237人 (46%) 其中HBsAg(+) ：40人 (17%) 其中HCV (+) ：7人 (3%) 本院癌症患者B或C型肝炎帶原率與台 灣地區盛行率相似。 B型肝炎 99年5月至11月，共收案45位HBsAg(+)之癌症化療 病患，接受口服抗病毒藥物(預防)治療。 依baseline HBV DNA 2000 IU/ml分為2組 Group A: <2000IU/ml (inactive carrier) Group B: >2000 IU/ml (chronic hepatitis B) 其中group A 29人(64%) group B 16人 (36%) B型肝炎 Group A (n=29) Baseline ALT異常 急性發作 或肝失償 死亡 肝因性 非肝因性 group B (n=16) P value 9 (31%) 10 (63%) 0.122 3 (10%) 5 (31%) 0.111 0 (0%) 4 (14%) 3 (19%) 1 (6%) 0.039 0.641 B型肝炎 大多數患者是在化療中才接受抗病毒藥物治療。 理論上應至少在開始化療當天就需用上預防性口 服抗病毒藥治療。 在A及B組各有3及5人是產生B肝急性發作或產生 肝失償才會診用葯，在B組患者就有3人(60%)因 肝衰竭及其併發症死亡，在A組則未發生 (P=0.039)。故HBV DNA 在2000 IU/ml以上患者是 高風險群，應做到預防性口服抗病毒藥治療。 C型肝炎 99年5月至11月，共收案12位Anti-HCV Ab (+)之 癌症化療病患，列入追蹤。 Baseline ALT 異常有5人(42%) Baseline HCV RNA: Undetectable: 5 (42%) Low viral load (<400000IU/ml): 3 (25%) High viral load (>400000IU/ml): 3 (25%) Not check: 1 (8%) 尙無化療引起急性肝炎或肝失償之案例，亦無肝 因性死亡 99年5月至100年7月成效 9801-12 9905-11 9912-10007 治療前篩檢 肝炎標記比率 20% 48% 38% 肝功能監測比率 23% 45% 37% 毒藥物治療比率 43% 88% 87% 肝炎復發致死案件 NA 3 0 給予預防性抗病 資訊化主動監測系統– 100年9月起 由資訊室建立主動篩選功能，將過去 兩年曾監測過B、C肝炎指標之化療患 者篩出，陽性患者主動以簡訊及email 通知肝炎小組收案 由資訊室建立主動提示功能，針對過 去兩年未曾監測過肝炎指標之患者給 予該主責之主治醫師簡訊及email通知 ，提醒其主動監測，之後再針對陽性 患者主動以簡訊及email通知肝炎小組 收案 100年9月及10月試行情形 化療個案(人次) 2年內已測過(人次) HBsAg(+)(人) Anti-HCV (+) (人) 2年內未測過(人次) 通知後已做檢測(人次) HBsAg(+)(人) Anti-HCV (+) (人) 未主動檢測(人次) 9月 504 276 (55%) 36 16 228 (45%) 11 *(5%) 1 2 217 10月 498 251 (50%) 36 13 247 (50%) 20 *(8%) 6 1 233 B、C 肝炎指標監測 資訊室CTC Regimen小組 Introduction 監測時機及作法 報告結果分析 資訊顯示 自動監測B、C肝資料-陽性反應 自動監測B、C肝資料-報告未完成 自動監測B、C肝資料-無肝炎資料 自動監測B、C肝資料-E-MAIL通知 監測時機及作法 醫師開立化療Regimen時，自動監測B、C肝檢驗報告 Step1：顯示B、C肝報告及日期於 Pre-chemo check list 中。 Step2：若病患 B或 C肝報告為陽性， (1)加開視窗提示 (2)E-mail 與簡訊通知肝炎小組 Step3:若病患已抽血，但報告未完成，系統將提示訊息。 Step4:若二年內無B或C肝報告,將提示並請醫師開立檢驗 單。檢驗結果若為陽性，則以簡訊通知肝炎小組及主治 醫師 。 報告結果分析 B肝 P(Positive)、G(Gray Zone)、High Active、 Reactive為陽性 N為陰性(Negative) C肝(同B肝，但增加以下條件) 陽性:數值大於 5.00 陰性:數值小於 5.00 資訊顯示 自動監測B、C肝報告- 正常 B、C肝皆有報告且無陽性反應，顯示於 Prechemo check list 中。 顯示的日期，為報告日期 自動監測B、C肝報告-陽性反應1 彈出提示視窗、簡訊及Email 通知肝炎小組 自動監測B、C肝報告- 陽性反應2 顯示 B、C 肝報告結果 滑鼠指向報告欄，即顯示報告完成日期 自動監測B、C肝 - 報告未完成 病患已抽血，但報告未完成，將彈出提示視 窗 。於報告完成時，若為陽性即簡訊通知。 自動監測B、C肝報告- 無肝炎資料 【門診病患】 若二年內無做過相關檢驗，將提示醫師並 自動開立檢驗單 自動監測B、C肝報告- 無肝炎資料 【住院病患】 若二年內無做過相關檢驗，將提示醫師 先開立檢驗單 自動監測B、C肝資料-E-MAIL通知 開立時監測肝炎報告若為陽性，將會簡訊及EMAIL通知肝炎小組。 E-MAIL相關內容資訊: 病患B或C肝陽性反應通知： 病歷號：66，姓名：測試病患 ，性別：女 2011-06-25 B肝報告： P，檢驗結果為陽性 。 THANKS