Transcript OUI - Institut universitaire de gériatrie de Montréal

Standardiser l’évaluation,
optimiser le suivi:
une boîte à outils
Dr Juan Manuel Villalpando Berumen
Clinique de cognition
Institut universitaire de gériatrie de Montréal
24 octobre 2013
Contexte et importance de la problématique
• La prévalence des démences en 2038 sera 2,3
fois celle de 2008
(1,125,200 en 2038 vs 480,600 en 2008)
• La démence est la cause la plus importante
d’invalidité chez les 65+ = fardeau pour le
système et les individus
• Qualité de vie du patient réduite
• Espérance de vie diminuée
• Surcharge pour l’aidant
• Risque majeur d’institutionnalisation
Société Alzheimer (2010): Étude Raz-de-marée: Impact
de la maladie d’Alzheimer et des affections connexes au
Canada (ISBN 978-0-9733522-3-8)
• Demande accrue pour les services et l’utilisation
des ressources
Le déclin cognitif passe inaperçu chez 21 % - 81 % des patients vus en soins de première ligne
Cordell CB. Alzheimers Dement 2013; 9: 141-150
Sécurité
Autonomie
Bien-être du patient
Cours de la maladie
Instruments cliniques pour l’évaluation
du fonctionnement cognitif
• Épreuves standardisées de dépistage
• Permettent une évaluation structurée de l’état cognitif du patient malgré les limitations
imposées soit par des ressources limités , la courte durée de la visite ou le manque de
familiarité avec les symptômes de la maladie
• Ils aident au diagnostic, mais ne font pas le diagnostic
• Suivi longitudinal (progression de la maladie, réponse au traitement, pronostic)
• Communication sur l’état cognitif du patient
Caractéristiques de l’instrument idéal pour le dépistage du
dysfonctionnement cognitif
• Courte durée (5-15 minutes)
• Administration ne nécessitant pas un entraînement ou une formation spécifique
• Passation possible par cliniciens de tous les niveaux
• Standardisé
• Présente une sensibilité acceptable (détecte le maximum de personnes malades)
• Présente une bonne validité et une bonne fidélité
• Évalue les principaux domaines cognitifs (orientation, attention/concentration,
exécutif, langage, spatial, mémoire) ***
Malloy PF. J Neuropsychiatr Clin Neuroscienc 1997; 9:189-197
Médecine de famille (CFPC)
Enquête postale pancanadienne (2006)
249 répondants
Utilisation fréquente ou quotidienne
MMSE ou SMMSE
87 %
Horloge
52 %
Rappel différé de mots
52 %
Séquences alternées
13 %
(MoCA)
5 %)
Psychogériatrie
(CAGP)
Enquête au congrès annuel canadien (2010)
154 répondants (114 médecins)
Utilisation fréquente ou quotidienne
Horloge
92,9 %
MMSE ou SMMSE
91,4 %
MoCA
80,2 %
Rappel différé de mots
74,6 %
Trail making test
43,6 %
Temps de passation idéal: 9,23 min.
Efficacité > facilité d’utilisation > durée
Iracleous P. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 23-9
Ismail Z. Can Geriatr J 2013; 16: 54-60
Rappel des termes
• Sensibilité = (vrais positifs) représente le nombre d'individus déments avec un test anormal
(Valeur élevée = mieux)
• Spécificité = (vrais négatifs) représente le nombre d'individus non déments avec un test
normal (Valeur élevée = mieux)
• L'aire sous la courbe (AUC) = Mesure globale de performance diagnostique du test
Plus cette aire est grande, plus elle se rapproche d’une classification idéale; utile pour
comparer les performances diagnostiques de plusieurs tests)
• Sensibilités, spécificités, AUC « acceptables » ≥ 80 %
Neurobiol Aging 1998; 19:109-116
Test de l’Horloge
• Test «exécutif» (analyse visuelle, attention, sémantique, compréhension)
• Facile, rapide (2 minutes), simple, mais au moins 12 systèmes de cotation
• Sensibilité et spécificité variables, entre 48 % à 94 % et 42 % à 97 % respectivement
(méthode Shulman: sensibilité 93 %, spécificité 55 %; AUC 0,79)
• Test utile pour dépister la démence modérée à sévère. Ne pas utiliser pour dépister les
stades précoces de la démence ni le MCI
Ehreke L. Int Psychogeriatr 2010; 22: 56-63
Pinto E. Dement Geriatr cogn Disord 2009; 27: 201-13
Storey JE. Int J Geriatr Psychiatr 2001; 16: 394-99
Shulman KI. Int J Geriatr Psychiatr 2000; 15: 548-61
MMSE
MOCA
Facile à administrer, peu d’entraînement
Facile à administrer, peu d’entraînement
Utile pour le dépistage et le suivi longitudinal
Utile pour le dépistage et le suivi longitudinal
Bons indices de fidélité et de validité
Bons indices de fidélité et de validité
Durée habituelle: 12 minutes
Durée habituelle: 10-15 minutes
Multidomaine, n’évalue pas les fonctions
exécutives
Multidomaine, évalue les fonctions exécutives
Manque de standardisation pour quelques items
(attention…)
Évalue le rappel différé et utilise des indices de
récupération
N’évalue pas le rappel différé; n’utilise pas
d’indices de récupération
Sensible au déclin cognitif léger
Peu sensible au déclin cognitif léger
Malloy PF. J Neuropsychiatr Clin Neuroscienc 1997; 9:189-197
Items standardisés
Correction par niveau éducatif questionné
Nasreddine Z. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695-9
Roalf DR. Alzheimers Dement 2013; 9: 529-37
Outil en français: www.mocatest.org
MMSE versus MoCA
déclin cognitif
MoCA
MMSE
MoCA + MMSE
Sensibilité
97 % (MCI = 93 %)
65 %
65 %
Spécificité
60 % (MCI = 60 %)
89 %
92 %
AUC
91 %
83 %
-------
VPP
65 %
82 %
85 %
VPN
96 %
78 %
78 %
Larner AJ. Dement Geriatr Cogn Disord extra 2013; 3: 60-5
Larner AJ. Int Psychogeriatr 2012; 24: 391-6
Visite annuelle au Medicare:
Révision du dossier, observations
médicales, plaintes cognitives; questionner
le patient et l’aidant si disponible
Non
Signes/symptômes du déclin cognitif ?
Non
Oui
Évaluation cognitive structurée*:
Patient: GPCOG < 5; Mini-Cog ≤ 3; MIS ≤4
Aidant: GPCOG-aidant ≤ 3 (si GPCOG 5-8);
AD8 ≥ 2; IQCode abrégé ≥ 3.38
X
Aidant disponible
pour confirmer ?
Oui
Suivi à la prochaine
visite annuelle
Non
*ou autre test de dépistage valide
Oui
Évaluation formelle d’une démence au 2e
rendez-vous;
Référence pour une évaluation formelle
Cordell CB. Alzheimers Dement 2013; 9: 141-150
16 instruments: 7-min. screen; Short IQCODE; AMT; BLT/Ash; CAMCOG; MIS; MAT; CDT;
Mini-Cog; MMSE; SASSI; STMS; Short Blessed Test; GPCOG; RUDAS; T&C.
VPN > MMSE; temps de passation < MMSE; erreur de classification < MMSE; étude
communautaire ou en pratique de médecine générale
Instrument Sensibilité Spécificité
AUC
VPP
VPN
Temps
Validation
en français
MMSE
69 %
89 %
_
63 %
93 %
10 min.
oui
GPCOG
85 %
86 %
89 %
71 %
93 %
4,5 min.
oui
Mini-Cog
76 %
89 %
_
34 %
98 %
2-4 min.
MIS
80 %
96 %
94 %
70 %
98 %
4 min.
* (CODEX)
* (MIS-D)
Brodaty H. Am J Geriatr Psych 2006; 14: 391- 400
3 autres études ont recommandé de façon indépendante les mêmes instruments pour le
dépistage en médecine générale: Lorentz (2002); Milne (2008); Ismail (2010)
Lorentz WJ. Can J Psychiatry 2002; 47: 723-33
Milne A. Int Psychogeriatr 2008; 20: 911-26
Ismail Z. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 111-20
GPCog
Score
(Paul Durand, 42 rue Laurier, Montréal)
GPCog 1 (patient):
9 = non altéré
5-8= faire GPCog 2
0-4= suspicion du
déclin cognitif
GPCog 2 (aidant):
4-7= non altéré
0-3= suspicion du
déclin cognitif
Outil en français: www.gpcog.com.au
Brodaty H. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 530-34
Thomas P. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2006; 4: 69-77
Mot
Indice
Souris
animal
Flûte
instrument
de musique
Violet
couleur
Pyjama
vêtement
Distraction: 2 minutes
Memory Impairment Screen - MIS
Rappel libre
(2 pts)
Rappel différé
(1 pt)
Souris
Flûte
Violet
Pyjama
Score
Poireau
Platane
Merlan
Dahlia
légume
arbre
poisson
fleur
Compter de 20 à 1
Soustractions en séries de 7
Monde à l’envers
Etc.
5-8 points = Normal
0-4 points= Suspicion de
déclin cognitif
Buschke H. Neurology 1999; 52: 231-8
Outil en français - MIS-D: De Rotrou J. Eur J Neurol 2007; 14: 144-9
AD-8
• Questionnaire structuré des symptômes du
déclin cognitif répondu par l’aidant; le patient
peut répondre s’il n’est pas accompagné
OUI
(1)
NON
(0)
N/A ?
(0)
(1) Problèmes de jugement (p. ex. difficulté à prendre des
décisions, mauvaises décisions financières, trouble de la pensée)
(2) Moins d’intérêt dans ses loisirs
• Ne pas noter les plaintes mais les
changements dans les capacités
(3) Se répète souvent (questions, histoires ou déclarations)
(4) Difficulté à apprendre comment utiliser un nouvel appareil
(p. ex. micro-ondes, ordinateur, magnétoscope)
(5) Oubli du mois/année
• ≥ 2 = possibilité de déclin cognitif –
évaluation supplémentaire nécessaire
(6) Difficulté à gérer ses finances (p. ex. impôts, payer les comptes,
vérifier les relevés de compte bancaires)
(7) Difficulté à se souvenir de ses rendez-vous
(8) Problèmes quotidiens avec sa mémoire/raisonnement
Sensibilité: 84 %
Spécificité: 80 %
VPP 85 %
VPN 70 %
AUC 0,90 (aidant)
Durée: 3 minutes
SCORE AD8
Galvin JE. Neurology 2005; 65: 559-64
Outil validé en français (à Montréal): Koski L. Dement Geratr Cogn Disord 2010; 29: 265-74
Plainte mnésique
exprimée
é par le patient
É
(
Villars H. J Nutr Health Aging 2010; 14: 110-20
Outils cliniques d’évaluation cognitive
• GPCog , MIS → utiles pour le dépistage rapide de la démence pour la première ligne
(Mini-Cog aussi)
• MoCA → intéressant pour le dépistage et le suivi d’un trouble cognitif aux stades initiaux
de la maladie (MCI, démence légère), et pour les maladies avec un dysfonctionnement
frontal prédominant
• MMSE→ utile pour le dépistage et suivi de la maladie d’Alzheimer aux stades plus tardifs,
et pour les populations à bas niveau culturel
Ces outils ne peuvent en aucun cas être utilisés de façon isolée pour établir un
diagnostic
Sécurité
Autonomie
Bien-être du patient
Hein C. Rev Med Interne 2011; 32: 154-8
L’évaluation du déclin fonctionnel
• Le déclin fonctionnel est une caractéristique centrale de la démence; il amène le patient vers un
état de dépendance progressive au fur et à mesure que la maladie avance
• L’état fonctionnel a un aspect multidimensionnel , souvent divisé en:
- Activités de la vie quotidienne (AVQ), soit les actes nécessaires pour
les soins personnels
- Activités de la vie domestique (AVD), soit les actes nécessaires pour la vie
indépendante à domicile (Interaction sociale; loisirs; travail/bénévolat)
• Les AVD demandent une organisation cognitive plus complexe. Par conséquent, elles sont plus
vulnérables aux effets précoces du déclin cognitif (Acquisition et perte hiérarchique?)
Royall DR. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007; 19: 249-65
Lezak MD. Neuropsychological Assessment. Oxford University Press. 2004
L’évaluation des capacités fonctionnelles:
objectifs et méthodes
• Permet:
• Finalité clinique ou de recherche
- de repérer la présence d’un déclin
fonctionnel
• Génériques ou spécifiques
• Mixtes ou sélectives (AVD +/- AVQ)
- de suspecter la coexistence d’une démence*
- d'établir un plan de soins pour limiter le
handicap
- de suivre une même personne en évaluant
son incapacité au cours du temps
- d’évaluer la réponse au traitement
- de communiquer avec d'autres intervenants
• Contexte socioculturel, santé, sévérité de la
démence
• Questionnaires
- patient (anosognosie, déni, fiabilité)
- aidant (présence, subjectivité, fiabilité)
• Observation directe des performances
(longue, transversale, repères, personnel)
Gold DA. J Clin Experim Neuropsychol 2012; 34: 11-34
L’évaluation du déclin fonctionnel: questionnaires (aidant)
• Absence de consensus sur la meilleure façon d’évaluer le déclin fonctionnel dans la démence
• La qualité des outils actuels est modeste, selon ses caractéristiques psychométriques
Sikkes S A M. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 7-12
Échelle IADL de Lawton (AVD)
• L’échelle d’évaluation des AVD la plus utilisée
• Questionnement sur les activités faites, plus
que sur la capacité de les faire; patient ou
aidant répondant
• 0 (dépendance totale) ou 8 (indépendance
totale), peu importe le sexe du patient
• Moins utile pour le dépistage précoce d’une
démence (FAQ du Pfeffer)
• Plus utile pour le suivi; peu sensible aux
changements mineurs
Lawton MP. The Gerontologist 1969; 9: 179-86
Desai AK. CNS Drugs 2004; 18: 853-75
Échelle ADL de Katz (AVQ)
• Échelle générique, non-spécifique à la démence
• Facile à utiliser; information obtenue de l’aidant
• Une des premières et des plus utilisés
mondialement
• Effet plafond et plancher; peu sensible aux
changements discrets
• Intérêt surtout pour les démences avancées
Katz S. Gerontologist 1970; 10 : 20-30
Desai AK. CNS Drugs 2004; 18: 853-75
Symptômes psychocomportementaux (SPCD)
• Manifestation très fréquente: 80 - 97 %
des patients Alzheimer vont en présenter
• Inventaire neuropsychiatrique - Réduit (NPI-R)
• L’outil de dépistage clinique le plus utilisé
• Affectent de manière diverse l’état
fonctionnel et la qualité de vie du patient
• Aggravent le fardeau de l’aidant et
précipitent souvent l’institutionnalisation
• Le traitement nécessite une description
précise et circonstancielle
• Échelle d’évaluation remplie par l’aidant en moins
de 5 minutes
• Explore la présence et la sévérité de 12 troubles du
comportement différents présentés au cours des
30 derniers jours (0-36 points)
• Score du retentissement de l’aidant (0-50 points)
• Échelles de domaine unique ou multiple
Kaufer DL. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12: 233-9
Inventaire Neuropsychiatrique
Réduit (NPI-R)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Idées délirantes
Hallucinations
Agitation/agressivité
Dépression/dysphorie
Anxiété / exaltation de l’humeur/euphorie
Apathie/indifférence
Désinhibition
Irritabilité/instabilité de l’humeur
Comportement moteur aberrant
Sommeil
Appétit/troubles de l’appétit
Version française:
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_819667/fr/maladie-d-alzheimer-etmaladies-apparentees-prise-en-charge-des-troubles-du-comportementperturbateurs?xtmc=&xtcr=1
• AGITATION/AGRESSIVITÉ
« Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le(a) patient(e)
refuse de coopérer ou ne laisse pas les gens l’aider? Est-il
difficile de l’amener à faire ce qu’on lui demande? »
NON (score = 0) - Passez à la question suivante
OUI - Gravité:
1. Léger : changement peu perturbant
2. Moyen : changement plus perturbant
3. Important : changement très perturbant
Retentissement (éprouvant pour l’aidant):
0. Pas du tout
1. Minimum
2. Légèrement
3. Modérément
4. Sévèrement
5. Très sévèrement, extrêmement
Évaluation nutritionnelle
• Une perte de poids involontaire est fréquente à toutes les étapes de la maladie d’Alzheimer
(malnutrition protéino-calorique et perte de fonte musculaire)
• Risque augmenté de perte d’autonomie, d’immobilité, de plaies, d’infections, de mortalité
• Condition potentiellement prévisible et modifiable
• Évaluation nutritionnelle au moment du diagnostic: au minimum le poids et le MNA
• Suivi à chaque visite médicale et hospitalisation; poids mensuel à la maison recommandé
• Perte de poids ≥2 kg en comparaison à la mesure précédente, ou ≥ 5 % dans les derniers 3-6
mois demandent une évaluation plus approfondie et une intervention nutritionnelle
Belmin J. J Nutr Health Aging 2007; 11: 33-37
Mini-Nutritional Assessment
Short Form (MNA-SF)
• Spécifique à la population âgée
• Moins de 5 minutes; IMC ou CM
• Pas d’entraînement formel
• Validé en français
• Trois catégories diagnostiques:
- État nutritionnel normal: ≥ 11 points
sens: 89,3 %, spéc: 81,8 %, AUC: 0,94
- Risque de malnutrition: 8-11 points
- Malnutrition avérée: ≤ 7 points
sens: 85<,2 %, spéc: 94,3 %, AUC 0,97
Kaiser MJ. J Nutr Health Aging 2009: 15. 782-88
Version française: http://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_mini_french.pdf
Échelles de stadification de la démence
• Instruments pour identifier le stade de sévérité d’une démence, et la placer dans le
continuum de l’histoire naturelle de la maladie, soit sur le plan biologique ou clinique
• Prérequis: progression graduelle de la maladie, détérioration du syndrome clinique
• Comme la démence touche plusieurs domaines, il faut que l‘échelle en considère plus d'un
parmi eux (cognition, fonctionnalité, autonomie, comportement, etc.)
• Utile pour surveiller la progression de la maladie; pour mieux organiser la prise en charge des
individus; pour faciliter la communication et l’éducation sur la maladie; pour mieux planifier
l’organisation de services; pour aider à standardiser la recherche
Échelles de stadification de la démence
• Besoin de standardisation: multiples échelles qui divisent la maladie de façon différente (3-20 stades)
• Rikkert MG et al (2011): revue de littérature 1980-2009: 23 articles = 12 échelles de détérioration
globale clinique de la démence
• BNAS-S; CDR; CDR-ML; CDR-SoB; CGI; DSRS; DSS; DAFS; FAST; FRS; GAD; GBS; GDS; HDS
• Aucun instrument n’est supérieur aux autres. Tous ont une bonne concordance inter et intraobservateur, une bonne validité concurrente, un temps de passation moyen de 15 minutes (2-40 min.)
• L’article mentionne particulièrement l’utilité de 3 échelles : CDR, GDS, FAST
Rikkert MG. Am J Alzheimers Dis Other Dem 2011; 26: 357-65
GDS (Reisberg)
Stade 1: Pas de déficit cognitif
N’éprouve aucune difficulté dans la vie quotidienne
Stade 2: Déficit cognitif très léger
Oublie les noms et l’emplacement des objets.
Temps de passation:
Peut avoir de la difficulté à trouver ses mots
2 minutes
Stade 3: Déficit cognitif léger
À de la difficulté à s’orienter dans un endroit inconnu
À de la difficulté à fonctionner au travail
Échelle la plus utilisée
Stade 4: Démence légère
au monde
À de la difficulté à accomplir des tâches complexes (finances, magasinage, planification
d’un repas avec des invités)
Stade 5: Démence modérée
À besoin d’aide pour choisir ses vêtements
C
À besoin qu’on lui rappelle que c’est l’heure de la douche ou du bain
Stade 6: Démence modérée à sévère
Perd la notion des expériences et événements récents de sa vie
À besoin d’aide pour prendre son bain, ou a peur de prendre son bain
À de plus en plus besoin d’aide pour aller aux toilettes ou est incontinent
Stade 7: Démence sévère
Utilise un vocabulaire très restreint qui se réduira bientôt à quelques mots seulement
Perd la capacité de marcher et de s’asseoir
Reisberg B. Am J Psychiatry 1982; 139: 1136-39
À besoin d’aide pour manger
Stade 6a Ne peut s’habiller correctement sans aide ou conseil
Stade 6b Incapable de prendre un bain correctement; il peut développer de la peur
FAST
lorsque vient le moment de prendre un bain
Stade 6c Incapacité d’accomplir les taches reliées à aller à la toilette
Démence modérée-
(par ex. oublie de tirer la chaîne, ne s’essuie pas correctement)
sévère
Stade 6d Incontinence urinaire ; ceci de façon occasionnelle ou plus fréquente au cours
des dernières semaines
Stade 6e Incontinence fécale ; ceci de façon occasionnelle ou plus fréquente au cours
des dernières semaines
Stade 7a Langage limité à une demi-douzaine (ou moins) de mots intelligibles au cours
d’une journée habituelle, ou lors d’un entretien intensif
Stade 7b Langage limité à l’utilisation d’un seul mot intelligible au cours d’une journée
habituelle ou lors d’un entretien intensif (ou ne cesse de répéter le même mot)
C
Stade 7c N’est plus ambulatoire
Démence sévère
Stade 7d Ne peut rester assis sans aide
Stade 7e Perte de la faculté de sourire
Stade 7f Perte de la faculté de tenir sa tête élevée
Scalan SG. Int Psychogeriatr 1994; 4 suppl1: 55-69
MIS ou GPCOG; AD8 – évaluation rapide
MoCA ou MMSE – évaluation et suivi
IADL-Lawton - AVD
Katz - AVQ
NPI-R
MNA-SF
GDS (Reisberg)
Objectif final: qualité de vie
Merci!
Remerciements:
Mme Sylvie Cormier