Transcript Päihteet ja psykoosi ikääntyneillä.

PÄIHTEET JA PSYKOOSI
IKÄÄNTYNEILLÄ
HELSINKI 4.11.2011
KATARIINA LAHTINEN
VANHUSPOTILAAN
PSYKOOSIOIREIDEN MAHDOLLISIA SYITÄ
•Delirium
•Dementiasairaudet
•Elimellinen psykoosi
•Skitsofreniaryhmän psykoosi
•Harhaluuloisuushäiriö
•Psykoottinen masennus
•Mania
•Epäluuloinen persoonallisuus
•Aistivajeisiin liittyvät väärintulkinnat
(Charles Bonnet syndrooma heikkonäköisillä)
PSYKIATRIA 2003 Lönnqvist, Heikkinen…
Päihde
Päihteet ovat aineita joilla on vahva vaikutus keskushermostossa.
Kaikkien tuntemista riskeistä huolimatta niitä käytetään:
Koska ne rentouttavat, luovat positiivisia tunnetiloja,
tuottavat mielihyvää
Nämä tuntemukset edistävät päihteiden toistuvaa käyttöä
- halu saada lisää!!
Aivojen mielihyväradan( = mesolimbisen dopamiiniradan )
toiminta ohjaa käyttäytymistämme. Sen hermosolut vapauttuvat mm
alkoholin vaikutuksesta dopamiinia joka on
riippuvuuden synnyn kannalta keskeinen toiminto.
Päihteiden aiheuttamat psyykkiset oirekuvat
päihtymistilan (P) tai vieroitusvaiheen (V) aikana
Ahdistus
Mielialahäiriö
psykoottinen
unihäiriö
sukup.häiriö
Alkoholi
P+V P+V P+V P+V P
Rauhoitta
vat ja
unilääkke
et
V
Opioidit
P+V P+V P+V P
P
Amfetamii
nit
P
Kofeiinit
P
Kannabis
P
Hallusinog
P
P
P+V P
P+V P
P+V P
P
P
P
P
Psykiatria 2003
Etanoli
Ei täytä EU:n elintarvikeasetuksen turvallisuusvaatimuksia
Myrkyllinen syöpää aiheuttava sikiövaurioille
altistava aine
• Lähes 11 litraa/ hlö /vuosi 100% alkoholia
• Työikäisten yleisin kuolinsyy
• Suomessa menehtyy lähes joka kolmas
tunti joku alkoholin seurauksena
• Alkoholismi on riippuvuussairaus, johon
kuuluu häpeäntunne ja kieltäminen
Alkoholin terveysriskit
Unettomuus
Masennus, ahdistus
Itsemurhat
Delirium Tremens
Alkoholipsykoosi
Ruokatorven
tulehdus
Vatsakatarri
Ripuli
Suolistoverenvuodot
Hampaat
Aliravitsemustila
Lihavuus
Aikuistyypin diabetes
Infektiot
Alkoholidementia
Pikkuaivoatrofia
Epilepsia, vieroituskrampit
Aivoverenvuoto ja -infarktit
Aivovammat
Rasvamaksa
Alkoholihepatiitti
Maksakirroosi
Haimatulehdus
Sepelvaltimotauti
Alkoholikardiomyopatia
Rytmihäiriöt
Verenpainetauti
Testosteroni vähenee > impotenssi
Syöpäriski
moninkertaistuu
Kihti, Osteoporoosiriski
Verenkuvamuutokset
Alkoholipolyneuropatia
Ihmissuhdeongelmat, taloudelliset ongelmat, tapaturmat, hyväksikäyttö
Lahtinen, 2006
Alkoholi ja psyykkiset oireet
1. Itse alkoholinkäyttö aiheuttaa psyykkisiä oireita
Alkoholin pitkäaikaisen ja runsaan käytön psyykkiset seuraukset voivat
muistuttaa melkein mitä tahansa psyykkistä häiriötä
- päihtymistilassa
- vieroitusvaiheessa
- psykoottisina oireina, moninaisia,
alkoholin käytön aikana tai 2 viikkoa käytön jälkeen)
- jäännöstila tai viivästynyt psykoottinen häiriö (F10.7)
pitempään kestäviä muutoksia älyllisessä toiminnassa,
tunnetiloissa, persoonallisuudessa, käyttäytymisessä
2. Psyykkinen sairaus aiheuttaa alkoholinkäyttö
- itselääkintää psyykkisiin oireisiin muttei addiktio-ongelmaa
- vaikeuttaa psyykkisen sairauden hoitoa
3. Alkoholiriippuvuus ja psykiatrinen sairaus samanaikaisesti
Kaksoisdiagnoosi
3.Alkoholiriippuvuus ja psykiatrinen sairaus samanaikaisesti
- Alkoholiriippuvaisilla ilmenee 15-55%:n todennäköisyydellä elinaikanaan
jokin muu ei- addiktiivinen psyykkinen häiriö
- Psyykkinen sairaus syntynyt ennen addiktiota 84%:lla
- Mieliahäiriöistä kärsivillä 40%:lle oire kehittyy vasta addiktion jälkeen
- Jakauma:
- mielialahäiriö 13%
- ahdistuneisuushäiriö 19%
- epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö 14%
- skitsofrenia 4%
- Sosiaalisesti usein syrjäytyneitä ja vaikeahoitoisempia, enemmän miehiä,
huonosti hoitoon sitoutuvia, itsetuhoisen käyttäytymisen riski suurentunut
( Itsemurhan riski; iäkkäillä itsemurhan tehneillä masentuneilla
alkoholiriippuvuus 35%:lla miehistä, 18%:lla naisista, Waern et al. 2003)
- Alkoholiriippuvuus huonontaa masennuspotilaiden ennustetta
-Vähintään 4 viikon raittius auttaa erottamaan primaarin
mielialahäiriön sekundaarisesta.
Päihdelääketiede 2003 Salaspuro, Kiianmaa…
Alkoholin vieroitusoireyhtymä
Edeltävästi ainakin muutaman päivän jatkunut runsas alkoholin käyttö
-komplisoitumaton:
vapina, pahoinvointi, levottomuus, tykyttely, ahdistuneisuus,
ärtyneisyys, depressio, ohimenevät hallusinaatiot, unettomuus
-komplisoitunut vieroitusoireyhtymä:
Kramppi
Alkoholipsykoosit
Delirium tremens
Alkoholihallusinaatio
Wernicke – Korsakoff oireisto
HOITO :
Avohoito 3-5 vrk alenevin lääkeannoksin
Vaikeammissa oireissa sairaalahoito
-Tiamiini im / iv+ neste ja elektrolyyttihäiriöiden korjaus per os / iv
-Betsodiatsepiinit
-Unilääke
-Harhoihin neuroleptit
-Muut tukilääkkeet
ALKOHOLIPSYKOOSIT
1.Delirium tremens=juoppohulluus(F10.4)
Vaikea vieroitusoireyhtymä
- Oireina:
unettomuus, levottomuus, sekavuus,
aistiharhoja (näkö), harhaluuloja,
agressiivisuus, takykardia, neste- ja elektrolyyttitasapainohäiriöt,
tajunnan häiriöt, kouristukset
- Kehittyy pitkän ja runsaahkon juomisen
loppumisen jälkeen 24-150 tunnin aikana, esiintymishuippu 3-4 vrk
- Kestäen muutaman vrk
- Hoitamattona hengenvaarallinen, vaatii sairaalahoidon
- Hoidettunakin 5-10% kuolleisuus
ALKOHOLIPSYKOOSIT
2.Päihtymysdelirium (F10.03)
-Kehittyy rankan juomajakson aikana
-Korjaantuu kun alkoholinkäyttö loppuu
3.Alkoholiaistiharhaisuus(F10.52)
- Elävän tuntuiset aistiharhat, etenkin kuuloharhat - syyttäviä, uhkaavia
- Lieväasteista tajunnan hämärtymistä, orientaatio säilyy
- Käytön aikana tai 1-2 viikon sisään käytön lopettamisesta
- Paranee yleensä kuukauden sisään, viimeistään 6kk aikana
4.Alkoholiharhaluuloisuus(F10.51)
- Vainovia harhaluuloja, mustasukkaisuusharhaluuloja
5. Psykoottistasoinen depressio (F10.54)
- Alkoholinkäytön välitön jälkitila, alidiagnosoitu
6. Amnestinen oireyhtymä (F10.6)
-muistikeskuksen vahingoittuminen
Wernicken enkefalopatia
- tiamiini puutoksesta johtuva oireyhtymä, syntyy nopeasti
MRI:ssä : corpora mammilarioiden atrofia
- mieleenpainamiskyvyn häiriö
- silmävärve
- desorientaatio, pikkuaivoataksia, harhat
- aikainen hoito isoilla tiamiini annoksilla korjaa tilanteen
Korsakoffin psykoosi
- Wernicken syndrooma jälkitila, joskus kehittyy ilman Wernickemäistä
akuuttimuotoa vähäisemmästä mutta toistuvasta tiamiinin vajauksesta
- pitkäaikainen retro- ja anterogradinen amnesia, mieleenpainamiskyky puuttuu,
satuilu = konfabulointi
- ahdistus, masennus
- korjaantuu harvoin ja sekin osittaisesti
Tiamiinin eli B1 vitamiinin puute aiheuttaa
Wernicke - Korsakoff psykoosin
•Tiamiini varastot kestävät n kuukauden, tarve n 1mg/pv,
tarvitaan hiilihydraattien aineenvaihduntaa
•Alkoholistilla tiamiinin imeytyminen suolistosta vähenee,
tiamiinpitoisen ravinnon käyttö vähenee että tiamiinin erittyminen
virtsaan lisääntyy
•Kun energian saanti alkoholista loppuu ja jos tiamiinivarastot ovat
tyhjentyneet, elimistö ei pysty tuottamaan hiilihydraateista energiaa
•Voi syntyä myös sairaustiloissa joissa oksentelu runsasta
•Hoito tiamiinia 50-200mg/vrk suonensisäisesti, vähintään 2 viikkoa
ALKOHOLIDEMENTIA
Alkoholismi ja alkoholin raju kertakäyttö johtavat usein aivojen
Vahingoittumiseen;
aivovammat, vitamiinin puutostilat, elektrolyyttihäiriöt, maksakirroosit,
etanolin suorat toksiset vaikutukset
Primaari alkoholidementia, etanolin toksisesta vaikutuksesta?
50% suurkuluttajista lievähkö dementia;
lyhtyaikaisen muistin häiriö, toiminnan ohjauksen häiriö
Oireet korjaantuvat yleensä, myös aivojen lievät atrofiamuutokset,
riittävän pitkän raittiuden myötä
ALKOHOLIDEMENTIA
Oireita:
Toiminnan ohjauksen vaikeus
Aloitekyky heikentyy, apaattisuus
Estottomuus
Huono lähimuisti mutta verbaaliset taidot säilyvät pitkään
Aggressiivisuus
Ahdistuneisuus, masennus
Aistiharhat, paranoidisuus
Alkoholinkäyttöön liittyviä dementioita 1% dementoituneista
Jopa 10% alkoholisteista sairastaa dementiaa.
Suhteellisen nuoria 50-60v
Oslin et al. (1997):
tavallisessa hoitokodissa 29%:lla oli aikaisempi alkoholismidiagnoosi
Alkoholin aiheuttamia sairauksia psykoottisin oirein
Pellagra
Tryptofaanin ja siitä metaboloituvan nikotiinihapon puutteesta
(saa maidosta ja leivästä)
Rappioalkoholisteilla esiintyvä, harvinainen
Dementia
Dermatitis
Diarrhea
Death
Spastinen pareesi
Primitiiviset heijasteet
Sekavuus, delirium, harhat, unettomuus
Sekakäyttö
•Usean psykoaktiivisen aineen yhtäaikasta päihdekäyttöä
•Yleisintä betsodiatsepiinien ja alkoholin sekakäyttö, joka voi alkaa
huomaamatta kun yritetään hoitaa alkoholin aiheuttamaa ahdistusta BDZ:lla
•Sekakäyttöön liittyy pelkkään alkoholiriippuvuuteen
verrattuna vahvemmin mielenterveyshäiriöitä
•Deliriumin ja muiden vieroitusoireiden riski suurentuu
•Yhdysvalloissa alkoholisoituneilla vanhuksilla 15% esiintyy sekakäyttöä
Betsodiatsepiinit
•Matala-annosriippuvuus ikääntyneillä yleensä iatrogeeninen
-BDZ käytetään lääkkeenä ohjeiden mukaan, yliannostellen toleranssin takia.
Lääkevaikutuksen puute koetaan sairauden oireiden aktivoitumisena.
Tilaan liittyy pakonomainen lääkkeen tarve.
•Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäytön haittavaikutuksia
-väsymys, välinpitämättömyys, tunteiden ailahtelu, ärtyvyys
kontrolloimaton käytös, lihasheikkous, huimaus, muistin heikentyminen,
keskittymisvaikeudet, masennus, ahdistus, univaikeudet, vatsakivut
•Betsodiatsepiinien vieroitusoireet
-voimakas ahdistus ja paniikki, unihäiriöt, väsymys, masennus,
muistiongelmat, epätodellisuuden tunne, epäluuloisuus, näkö- tunto
ja kuuloharhat, pääsärky, pahoinvointi, lihaskivut, huimaus, vapina, hikoilu,
tykytys, vatsakivut, ihon pistely, tajuttomuus-kouristuskohtaukset, delirium
-pahimmillaan hengenvaarallinen tila, lääkkeen äkillinen lopettaminen kielletty
Muita päihteitä
•Opiaatit
esim. keskushermostoon vaikuttavat kipulääkkeet, kodeiini, tramadoli, buprenorfiini
Iatrogeeninen riippuvuus
Kodeiinin aiheuttamat vieroitusoireet kestävät pari viikkoa
Isot annokset tai äkillinen lopettaminen voi johtaa deliriumiin
•Nikotiini
Yli 1g annos voi aiheuttaa ajattelun hajanaisuutta, lieviä näköaistiharhoja,
univaikeuksia ja levottomuutta.
Vieroitusoireina: Masentunut mieliala, unettomuus, ärtyneisyys, ahdistus
•Kofeiini
Vieroitusoireet alkavat 12-24 tunnissa, kestäen viikon
paniikki -ahdistuneisuuspotilaat herkkiä, lopettavat itse käytön herkästi
Skitsofreniapotilaat juovat usein runsaasti, kofeiini lisää maniaoireita, harhaluuloja
Depressiopotilaille epäselvempää, kahvi vähentää etenkin naisten oireita?
Muita päihteitä
•Kannabis - kokeilleista 10% :lle kehittyy riippuvuus
Päihtymistila
- sekavuus, lieviä aistiharhoja ja harhaluuloja. Tunneissa ohi.
Psykoottinen häiriö -suurien annoksien jälkeen
vainoharhaisuus, aistiharhoja, voimakas ahdistuneisuus
-rauhottuu parissa vuorokaudessa
Krooninen psyykkinen vaikutus
-velttous, haluttomuus, masennus, ahdistus, paniikkihäiriö,
hallusinaatiot, heikentynyt oppimiskyky
Alttiilla ihmisellä voi laukaista skitsofrenian
•Stimulantit
Amfetamiini,
Isot käyttöannokset tai pitkäaikainen käyttö: Orgaaninen psykoosi
-vainoharhaisuutta, ruumiinkuvan vääristymät, agressiivisuus
Ohimeneviä, muutamia päiviä kestäen
•Hallusinogeenit esim LSD
Harha-aistimuksia, harhaluuloja.
Psykootinen tila voi kestää tunteja, päiviä jopa kuukausia
Takaumia, jopa vuosien kuluttua
Delirium Sekavuustila
•Äkillinen elimellinen aivo-oireyhtymä liittyen moniin somaattisiin sairauksiin ja
lääkkeisiin että päihteisiin
•Esiintyy 25% sairaaloissa hoidettavilla vanhuksilla
•Ennakoivia oireita joskus 2-3 vrk ennen: ahdistus, levottomuus, univaikeudet
•Ennuste huono 30% menehtyy taustasairauksiin vuoden sisään
30-50% päätyy pysyvään laitoshoitoon
SYYT:
• Infektiot ( esim. VTI, pneumonia )
• Kardiovaskulaariset syyt ( esim. sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta )
• Keskushermostoperäiset syyt ( esim. AVH, tuumori )
• Metaboliset syyt ( esim. hypovolemia, hypoksia, elektrolyyttihäiriöt )
• Myrkytykset ( lääke, päihteen aiheuttama intoksikaatio tai
päihteen loppumisesta johtuva sekavuus )
•Traumat ( murtumat, aivotärähdys )
•Muut ( anemia, psykososiaalinen kuormitus )
Deliriumille alistavia tekijöitä
Korkea ikä, krooninen aivosairaus (dementia 2/3 deliriumpotilaista ),
vaikeat perussairaudet, unenpuute, lepositeiden käyttö
Deliriumin kriteerit DSM IV
1. Tajunnan häiriö
keskittymiskyvyn häiriö, heikentynyt tietoisuus
ympäristöstä ja itsestä
1. Kognitiivinen muutos
havaintohäiriöitä ( näköharhoja, harhaluulot ),
muisti heikennyt, desorientaatio, (hyperaktiivinen, hypoaktiivinen muoto) ,
uni-valverytmin että mielialan vaihtelut
1. Häiriö kehittyy nopeasti, tunneista vuorokauteen,
oireiden vaihtelevuus samankin päivän aikana,
hankalimpia yleensä öisin
4. Näyttö että oire johtuu ruumiillisen häiriön
suorista fysiologista seurauksista
Psykiatria 2003
Elimellisen psykoosin mahdollisia syitä
-kilpirauhasen toimintahäiriöt
-pahanlaatuiset kasvaimet etenkin aivoissa
-epilepsia
-aivoverenkiertohäiriö
-lääkkeet : stereoidit, antikolinergiset, dopamiiniagonistit
-päihteiden käyttö ja vieroitusoireet
-häiriö ei esiinny ainoastaan delirium tilan aikana
Deliriumin ja elimellisen psykoosin hoidosta
-turvataan vitaalitoiminnot, korjataan elektrolyyttihäiriöt ja ravitsemus
-rauhallinen ympäristö, voinnin tarkkailu
-oireiden aiheuttajan selvitys ja hoito ( lääkesaneeraus, anamneesin tarkennus )
Lääkehoito:
•Atyyppiset antipsykootit
Risperidoni alkaen 0.25 mg - 0.5 mg p.o
Ketiapiini
alkaen 12.5 mg - 25 mg p.o.
Olantsapiini alkaen 2.5 mg - 5mg p.o.
•Neuroleptit
Haloperidoli alkaen 2.5mg-5mg p.o/ i.m./i.v. agressiivisille potilaille
•Anksiolyytit
Loratsepaami alkaen 1-2mg p.o. tai 1mg i.m./i.v.
Oksatsepaami alkaen 7.5mg p.o.
Diatsepaami vain vieroitusdeliriumissa
Muistihäiriöt ja dementia
Ikääntyneiden alkoholiongelmien lisääntyminen
-väestön ikärakenne
-saatavuuden helpottuminen
-hinnan aleneminen
-alkoholinkäytön arkipäiväistyminen
Amerikkalaisissa väestötutkimuksissa
n. 10-15% yli 60-vuotiaista oli ongelmajuojia
n. 1-4%:lla oli alkoholisoituneita
IKÄÄNTYVIEN ALKOHOLINKÄYTÖN LUOKITTELU
SUURI OSA IKÄÄNTYVISTÄ
*täysin raittiita -n 10%, ei vuoteen ollenkaan alkoholia
*kohtuukäyttäjiä –n 70%, käyttö, josta ei pitäisi olla
haittaa terveydelle tai muulle hyvinvoinnille
-yleensä käyttö vähenee iän myötä ,
humalaa ja krapulaa vältetään, ikä on
tuonut oppia ja viisautta alkoholin käyttöön
IKÄÄNTYVIEN ALKOHOLINKÄYTÖN LUOKITTELU
PIENI OSA IKÄÄNTYNEISTÄ
Noin 10-22 % yli 60 – vuotiaista
*riskikäyttäjiä
- käyttö, joka voi aiheuttaa merkittävän
riskin käytäjän terveydelle tai hyvinvoinnille
*haitallisesti käyttäviä
– käyttö, joka on terveydelle
haittallista muttei ole vielä hallitsematonta
*alkoholiriippuvaisia
– käyttö joka on hallitsematonta ja
aiheuttaa ongelmia terveydelle ja
muulle hyvinvoinnill!
Ikääntyneet ongelmajuojat
noin 2/3:lla alkoholin haitat näkyneet jo työiässä
-
osa sinnitellyt työelämässa
usein syrjäytyneet jos vielä elossa
usein fyysisesti huonokuntoisia, moniongelmaisia
useimmiten hoitomotivaatio heikko ”Märkä saattohoito”
noin 1/3:lla ongelmat alkaneet vasta eläkeiässä
- stressaavien elämäntilanteiden myötä juominen riistäytyy usein
vahingossa kun alkoholista haetaan lohtua ja apua ongelmiin, suruun,
kipuun tai yksinäisyyteen
- voivat alkoholisoitua nopeasti
- fyysinen oireilu vähäisempää
- motivoituneempia, hoito onnistuu paremmin
Ikääntyneen muutokset elimistössä
 Elimistö kuivuu ja rasvoittuu iän myötä, alkoholin jakautumistilavuus
pienenee, sama alkoholimäärä aiheuttaa korkeammat promillet
”halvempi humala”
 Munuaisten kyky erittää lääkeaineita hidastuu ollen
75-vuotiaalla vain puolet siitä mitä 40-vuotiaalla
 Maksan kyky käsitellä lääkeaineita ja alkoholia useimmiten hidastuu
 Kudokset ovat herkempiä alkoholin haitoille, haittojen sieto
heikkenee, etenkin keskushermoston osalta
 Elimistölle alkoholista aiheutuneiden vaurioiden
korjaantuminen hidastuu
 Alkoholisoituminen tapahtuu pienemmillä annoksilla ja
nopeammin, etenkin naiset vaarassa
Mikä on turvallista ikääntyville (yli 65-v)?
Yhdysvaltalainen NIAAA (National Institute on
Alcohol Abuse and Alcoholism), (1996):
Alkoholinkäyttöohjeet terveille ikääntyneille:
korkeintaan 1 annos päivässä tai
korkeintaan 7 annosta viikossa
huom! vain 2 annosta kerralla
1 annos = pullo keskiolutta 33cl , lasi viiniä 12cl, yksi viinaryyppy 4cl
Ikääntyneitten päihdeongelmaa ei ole helppo tunnistaa
Usein alkoholiongelmaan puututaan vasta siinä
vaiheessa kun ongelma on jo edennyt pitkälle
-sosiaalisen kontrollin puute
työelämästä poisjääminen
yksinasuminen
juodaan useimmiten yksistään
-itse ja omaiset saattavat vähätellä ongelmaa
-juomista peitellään
arkaluonteinen asia, häpeä, syyllisyys, eristäytyminen
pelätään että jäädään ilman palveluja
-sairauksia, kuten masennusta ja dementia oireita,
pidetään ikääntymiseen liittyvinä ilmiöinä
-ammatti-ihmisetkään eivät tunnista ”ei se näytä siltä” tai
hoitopessimismi vaivaa ” eihän juoppoa mikään auta”
-alkoholiongelman takia ei hakeuduta hoitoon
Mitä voidaan sitten tehdä?
Ennaltaehkäisy ja varhaisdiagnostiikka
- koulutus, kansalaisten informointi, Audit ja ”Otetaan selvää opas”
Mini-interventio
- auttaa etenkin riskikuluttajia vähentämään käyttöä
Psykososiaaliset interventiot
- iäkkäät eivät mielellään hakeudu A-klinikalle tai AA-ryhmiin
- ikäspesifisiä ryhmäterapioita
- motivoiva haastattelu , psykoedukaatio
- seurakunnan tuki, kotihoidon apu
Perhekeskeinen hoito-ote
Moniammatillinen yhteistyö
- hoidon yksilöllinen räätälöiminen
- mahdollisen yksinäisyyden helpottaminen
- psykiatristen sairauksien hoito ohessa
Ikääntyneitten vieroitushoito riskialttiimpaa
- avokatko mahdollista riittävän kontrollin alla lievissä oireissa
- kotiin vietävä katkohoito
Päihderiippuvuuden lääkehoito
- Viinanhimoa hillitsevä tai käyttöä rajoittava lääkitys varovaisesti
(antabus, naltrexoni, akamprosaatti)
Ikääntyvien hoitotulos yhtä hyvä tai jopa parempi kuin nuorten
Hoito on edullisempaa kuin hoitamatta jättäminen
Kiitos !