Transcript Anttonen - Yhdistys

Kognitiivisen terapian
soveltaminen
varhaisen psykoosin
hoidossa
Vartsu 26.4.2013
Seppo Anttonen
Aiheet
• Varhaisvaiheen kognitiivisen psykoterapian
soveltamisesta hoitojärjestelmässä
• Ymmärtämisen malleja
• Työtapojen kuvaamista
o
o
o
o
o
o
o
Käsitteellistäminen
Normaalistaminen
Narratiivisuus
Uskomuksien haastaminen, vaihtoehdot
Käyttäytymiskoe
Uusiutumisen ehkäisy
Selviytymiskeinot
SAnttonen
26.4.13
2
KT:n soveltaminen (SA)
• Aikuispsykiatrinen poliklinikka (psykoosipoliklinikka)
1. Potilas tulee lähinnä perusterveydenhuollon
lähetteellä
o
2.
3.
4.
5.
VIIVEONGELMA: psykoterapeuttinen hoito mahdollisesti pääsee
alkamaan useita viikkoja hakeutumisesta
Hoidon suunnittelu perheen/verkoston kanssa
Yksilöterapia
Lisäksi esim. pari- tai perhetapaamisia
Hoitoneuvottelu perheen/verkoston kanssa
SAnttonen
26.4.13
3
KT:n soveltaminen (SA)
Yksilöterapia
• Riittävästi aikaa, jotta turvallinen jatkuvuus taataan
o Esim. puoli vuotta ja sitten arvio
• Kuitenkin sopiminen tarvittaessa riittävän pienissä
pätkissä – saman turvallisuuden takia (sitoutumisen
uhka tai sen tuomat merkitykset tilanteen
pelottavasta vakavuudesta)
• Tapaamisten tiheys esim. 1-2 viikkoa – joustava,
sopiva, neuvoteltu (ahdistavuus, merkitykset)
• Joustavuus tapaamisten toteutustavoissa
o Puheluiden ja tekstareiden käyttö; tapaaminen muualla kuin toimistossa
(leimaava ympäristö; esim. kahvila tms.)
SAnttonen
26.4.13
4
KT:n soveltaminen (SA)
Yksilöterapia
• Terapeutti tekee tarvittavaa yhteistyötä muiden
kanssa (sovittuaan siitä potilaan kanssa)
o Koulu, työpaikka, omaiset
o Lääkäri; lääkityksen vaikutuksen seuraaminen tarkasti ja yleensä
pyrkiminen mahdollisimman pieniin annoksiin sivuvaikutusten välttämiseksi
(esim. väsymys voi auttaa nukkumista, mutta ehkäistä terapeuttisen
työskentelyn ja oppimiskyvyn – näiden punnitseminen)
SAnttonen
26.4.13
5
Ymmärtämisen mallit
SAnttonen
26.4.13
6
Psykoosin kehittymisen
malli
(French & Morrison 2004; lisäys SA)
Haavoittuvuustekijät
Tunnetila
(ahdistunut,
peloissaan,
kiihtynyt,
aggressiivinen)
Lisääntynyt stressi
Laukaisevat
tekijät
Tapahtumien
normaalistaminen
Kyky tuottaa
ja arvioida
vaihtoehtoja
Lisääntynyt ulkoisten ja
sisäisten tapahtumien
tarkkailu
SAnttonen
Kulttuurisesti eihyväksytyt
virhetulkinnat
26.4.13
7
Psykoosin kehittymisen
malli
(French; esimerkki)
Haavoittuvuustekijät
Tunnetila
Tarkkailen merkkejä
siitä, että ihmiset
yrittävät vahingoittaa
minua (turvastrategia)
SAnttonen
Autoa
naarmutettiin
Haluaa selvitä
ongelmista
yksin, ei
luotettavia
ystäviä (isällä
juomaputki)
Lisääntynyt stressi
työssä, ero
tyttöystävästä,
isän juominen,
tappelu
EI mahdollisuutta
normaalistavaan
informaatioon
Ihmisiin ei voi
luottaa, joku
varmasti jahtaa
minua
26.4.13
8
Malli psykoosin
puhkeamisesta
Altistavat
tekijät
Psykoosioireita
Laukaisevat
tekijät
Oireilun
jatkuminen,
vaikeutuminen,
kroonistuminen
Ylläpitävät tekijät
-Vireystila, mieliala, ahdistuneisuus
- Valikoiva havainnointi, tarkkaavaisuus
- Turvakäyttäytyminen ja välttämiskäyttäytyminen
SAnttonen
- Kognitiivinen tyyli, esim. äkkinäiset johtopäätökset
26.4.13
9
Oireita ylläpitäviä
tekijöitä
Ylivireys ylläpitää taipumusta tehdä
virheellisiä tulkintoja tapahtumista ja vahvistaa
pelokkuutta, ahdistuneisuutta. Ahdistuneena tekee
helpommin äkkinäisiä johtopäätöksiä ja vieläpä
siten, että pelkosysteemi dominoi ja syntyy
uhkatulkintoja (paranoidisuus).
Alivireys voi lisätä emotionaalista
haavoittuvaisuutta.
SAnttonen
26.4.13
10
Oireita ylläpitäviä
tekijöitä
Saa ihmisen kiinnittämään
huomiota seikkoihin, jotka tukevat vahvaa syntynyttä
ja tunnevirittynyttä oletusta esim. ”muut voivat kuulla
ajatukseni“> tarkkailee ihmisten ilmeitä lähistöllä ja
panee merkille eleitä ja ilmeitä, jotka tukevat omaa
uskomusta. Sisäiset tai ulkoiset seikat.
SAnttonen
26.4.13
11
Oireita ylläpitäviä
tekijöitä
Esim. oireista tai oudoista
kokemuksista ei puhuta toisille (pelossa tulla leimatuks
hulluksi), jolloin kokemuksen merkitys paisuu, sen
ahdistavuus lisääntyy ja käsitys omasta erilaisuudesta
kasvaa. Välttää sosiaalisia tilanteita. Vaihtoehtoinen
informaatio jää saamatta.
SAnttonen
26.4.13
12
Metakognitiiviset tekijät ja
sosiaalinen kognitio
taipumus tehdä
nopeita johtopäätöksiä heppoisin perustein.
Tällöin esim. tunneviritys pääsee määräämään
todellisuuden ymmärtämisen. Esim. nuori
nainen istuu odottamassa kuntoutuskurssin
alkua eikä juuri uskalla jännittyneisyytensä
takia nostaa katsettaan kuin nopeina
väläyksinä. Näkee silloin muut hiljaa odottavat
henkilöt ja päättelee heidän olevan vihaisia
hänelle.
SAnttonen
26.4.13
13
Psykoosiriskin ja
ensipsykoosin hoidon ero
1. Ei käytännössä ole eroa
1.
2.
Psykoosiriskissä matalan tason psykoosikokemuksia, joita hoidetaan kuin
muutenkin psykoosikokemuksia
Ymmärrettävyyteen pyrkiminen kokemuksien outouden suhteen
2. Ensipsykoosissa painottuvat enemmän:
1.
2.
3.
4.
Vastaanottaminen ja kokemukset psykoosista.
1. Järkytys, tunteet, hämmennys, tiedon puute
Ympäristön suhtautuminen (koulu, perhe ym.; stigman käsittely))
Varsinaisten psykoosioireiden ja kokemusten hoito terapeuttisesti
Kognitiivisten vaikeuksien huomiointi
3. Psykoosiriskissä painottuvat:
1.
2.
3.
Vaikeuksien normaalistaminen ja käsittäminen elämäntapahtumien
kautta; hahmottaminen
Selviytymiskeinojen ja –taitojen lisääminen
Tukeminen iänmukaisissa normaalitoiminnoissa pysymiseen
SAnttonen
26.4.13
14
Käsitteellistäminen,
hahmottaminen
SAnttonen
26.4.13
15
Käsitteellistämisen
merkitys
• Tarjoaa potilaalle ei-leimaavan suhtautumistavan
tilanteeseen
• Rakentaa yksilöllisen ymmärryksen ongelmiin ja
tilanteeseen
o ”outous” kehityksen tuloksena ja/tai kontekstissa ymmärrettynä
o Esim. konteksti: Naurukohtaus ravintolassa (yksin) > johtopäätös: juomaan
on sekoitettu jotain > myrkytysajatus
• Esimerkki:
o Nuori nainen aloittaa ensimmäisen seurustelusuhteensa, rakastuu, ihastuu,
alkaa suunnitella tulevaisuutta, vuoden kuluttua mies lähtee. Nainen
menee psykoosiin.
o Mitä käsitetään hoidossa?
SAnttonen
26.4.13
16
Psykoosin hoito ja psykoosille
annetut merkitykset
Hoitoasenne
• Sairaus/diagnoosikeskeinen
hoito
o Sairaudentunto, lääkehoito
keskeistä
• Normaalistava ja
elämäntilannekeskeinen
o Rauhoittaminen, normaalisuus,
ymmärtäminen
SAnttonen
Potilaan merkitykset
• Olen poikkeva, erilainen
(stigmatisoituminen),
”hullu”
o En selviä ilman lääkettä
• Vakava katastrofi
• En ole niin kummallinen
• Tällaista voi sattua, liittyy
elämän vaikeuksiin, ja
siitä voi toipua
26.4.13
17
Esimerkki 1
Stressi
Pelkoajatukset
Alkaa nähdä
tietyt asiat
merkkeinä
(pelon
aiheesta)
SAnttonen
Olenko
tulossa
hulluksi!
HÄTÄ!
Puhuu läheisille,
ohjaavat hoitoon
26.4.13
18
Morrisonin psykoosin malli
Mitä tapahtui tapahtuma/mieleen
tunkeva ajatus
Miten se on ymmärrettävissä
Uskomukset
itsestä ja muista
Elämänkokemukset
Mitä teet kun
tällaista tapahtuu
SAnttonen
Mitä tunteita se
aiheuttaa
26.4.13
19
Mielensisäiset
selittämättömät kokemukset
•kuulen kuiskausta ja naurua
•näen ruumiita
•ajattelen ihmisten vahingoittamista
Mitä ajattelen siitä
•Olen tulossa hulluksi
•En saa näyttää että olen tulossa hulluksi
•humalassa ollessaan äiti sanoo että olen tulossa hulluksi
Mitä ajattelet itsestäsi ja muista?
Kognitiiviset
ja behavioraaliset vasteet
•Minun pitäisi pysyä kontrollissa
•Olen tulossa hulluksi
•Oireeni osoittavat että olen tulossa hulluksi
•yritän pitää ajatukset ja käyttäytymisen
täydellisessä kontrollissa
•tarkkailen mitä minulle tapahtuu
Elämänkokemukset
•äiti syytti vauvan kuolemasta
•minua on aina kiinnostanut
mitä mielisairaalassa tapahtuu
Mitä tunteita
se aiheuttaa?
•viha
•levottomuus
•ahdistuneisuus
•masennus
•pelko
Morrisonin malli: Katastrofitulkintojen vaikutusta
kuvaava yksilöllinen käsitteellistämismalli
SAnttonen
26.4.13
20
Normaalistaminen
käytännössä
SAnttonen
26.4.13
21
Normaalistaminen
käytännössä
• Yleinen taso: psykoedukatiivinen ote
• Yksilöllinen taso: liitetään henkilökohtaiseen
elämään
• Psykoosikokemusten jatkumoluonne
• Yleisyys
• Normaalit psykologiset prosessit muodostavat ja
ylläpitävät psykoosioireita
SAnttonen
26.4.13
22
Äänien kuulemisen alkamiseen voivat
vaikuttaa (1)
•
•
•
•
Äskettäinen menetys/suru
Seksuaalisen hyväksikäytön kokemus lapsena tai aikuisena
Muun vakavan trauman kokeminen (fyysinen pahoinpitely,
kidnapatuksi tulo)
Eristyssellissä olo
SAnttonen
26.4.13
23
Äänien kuulemisen alkamiseen voivat
vaikuttaa (2)
•
•
•
•
Univaje
Tiettyjen huumeiden käyttö (amfetamiini, kokaiini, kannabis tai
LSD)
Korkea kuume tai muu fyysinen sairaus
Uni- ja valvetilan rajamailla olo
SAnttonen
26.4.13
24
Esimerkki: yleisen normaalistamisen
vaikutus (psykoedukaatio)
• Nuori mies, akuutti psykoosi, sairaalahoito
• Toinen tapaaminen, keskustelua käytä lähinnä
äänien kuulemisesta
• Terapeutti kertoo äänien kuulemisen yleisyydestä
sekä normaaliudesta, esimerkkinä sensorisen ja
unideprivaation kokeet. Terapeutti kyselee
kommentteja.
• Keskusteluun liittyy yleistys siitä, että riittävän
stressaavissa ja pitkään jatkuvissa tilanteissa kuka
tahansa alkaa kuulla ääniä tai ylipäänsä
hallusinoida
SAnttonen
26.4.13
25
Esimerkki: yleisen normaalistamisen
vaikutus (psykoedukaatio)
• Mies alkaa tässä vaiheessa puhua oman
elämäntilanteensa stressaavuudesta niihin aikoihin
kun ääniä on alkanut kuulua
• Aluksi hän kertoo yhdestä teemasta (kotoa pois
muuttaminen) ja keskusteltaessa ja terapeutin
kysyessä toisesta teemasta, josta on vaikeampi
puhua ja joka on arkaluontoisen tuntuinen
(toteutumatta jäänyt seurustelutoive)
SAnttonen
26.4.13
26
Normaalit psykologiset
prosessit
• ESIMERKKI: VALIKOIVA TARKKAAVAISUUS
• 1) uskomus: x
• 2) vaihtoehtoinen selitys: valikoiva havainnointi
o
o
o
o
Terapeutti selittää ilmiön esimerkein
Tunnistaako potilas ilmiön yleensä?
Mitä tapahtuu, jos tätä sovelletaan kohdan 1) havaintoihin?
Voidaan ottaa esille havainnon valikoivuus ja tulkinnan valikoivuus
• 3) oppiminen tapahtuu: seuraava tapaaminen ja
potilaan oma oivallus
SAnttonen
26.4.13
27
Kehitystarina
Narratiivisuus
SAnttonen
26.4.13
28
Psykoosin kehitys
• Kartoitetaan tapahtumien kulku olennaisesta
lähtöpisteestä psykoosin puhkeamiseen ja sen
seurauksiin
• Ei pelkkä tapahtumaluettelo
• Kaikki tapahtumat johtavat tulkintoihin ja tunteisiin
eli kokemuksiin, jotka taas vaikuttavat tapahtumiin
ym. (vrt Morrison E-T-F-B)
o Esim. jokin johtaa unettomuuteen, josta aiheutuva väsymys herkistää
virhetulkintoihin, jotka lisäävät ahdistusta, joka ylläpitää unettomuutta…
• Lyhyt ja pitkä aikahahmotus; jäsentää ajallisesti
• Palvelee myös uusiutumisen ehkäisyä
SAnttonen
26.4.13
29
Uskomuksen haastaminen
(kyseenalaistaminen)
tutkivalla otteella
SAnttonen
26.4.13
30
Uskomuksen tutkiva
haastaminen
• Perustelut (”todistusaineisto”)uskomuksen
(harhaluulon) puolesta/vastaan – neutraali
selvittäminen
• Edut/haitat – analyysi ja seuraukset
o Jos se pitäisi paikkansa
o Jos se ei pidä paikkaansa
SAnttonen
26.4.13
31
Käyttäytymiskoe
SAnttonen
26.4.13
32
Uusiutumisen ehkäisy ja
vaihtoehtoiset selitykset
SAnttonen
26.4.13
33
Uusiutumisen ehkäisy
• Pohjana psykoosin kehittymisen tarina
• Vaikeiden tilanteiden kanssa selviytymiseen
pyrkiminen
o Selviytymiskeinot; rauhoittuminen
o Elämän laadusta huolehtiminen
o Kognitiiviset keinot matalan tason psykoottisin tulkintoihin
SAnttonen
26.4.13
34
Esimerkki UE
• 1) riskitilanteen konstruoiminen: x
• 2) oma tulkinta/ajatukset tilanteessa:
o Nauravat minulle, tietävät, että olen ollut mielisairaalassa, pilkkaavat…
• 3) kyseenalaistaminen tai ajatuksen haastaminen
tutkivasti
o JOS he nauraisivat sinulle sen takia, että olet ollut mielisairaalassa
• Miten he tietäisivät siitä?
• (Mitä se merkitsisi sinulle, jos näin olisi?)
• 4) vaihtoehtoisten selitysten synnyttäminen
o JOS he olisivat nauraneet jollekin muulle asialle… mitä NE olisivat voineet
olla?
o Kuinka todennäköisenä pidät tuota?
SAnttonen
26.4.13
35
Esimerkki UE
• 5) Jos potilas on valmis pitämään vaihtoehtoisia
selityksiä todennäköisinä
o Mitä siitä seuraa sinulle/olotilaasi/tunteisiisi – jos tilanne tuollainen
(vaihtoehdon mukainen)
• 6) vaihtoehtoisen tulkinnan harjoittelu
o Mielikuvissa
o Rooliharjoituksina
o reaalitilanteissa
SAnttonen
26.4.13
36
Esimerkki: mahdolliset selitykset
tapahtumalle/kokemukselle
Tapahtuma: Kuulin, kun minulle huudettiin “SINÄ
KUOLET!”. Selitykset:
1. Kuulin samankaltaisia
sanoja väärin (30%)
2. Paikalla oli kova meteli
(25%)
3. Olin humalassa (22%)
3
1
4
4. Kuulin oikein, mutta se oli
vitsi (8%)
5. Minua vainotaan, saan
rangaistuksen(15%) (alkup.)
SAnttonen
2
5
26.4.13
37
Selviytymiskeinot
Toiminnalliset, psykofyysiset, sosiaaliset
SAnttonen
26.4.13
38
Keinoja äänien lieventämiseksi
On olemassa monia keinoja, joilla ihmiset ovat helpottaneet äänien kuulemistaan ja sen
aiheuttamia haittoja (mm. keskittymisen vaikeudet, ahdistus, pelot, hankalat seuraukset
äänien mukaan toimimisesta). Seuraavaan luetteloon on koottu joitakin tunnettuja keinoja.
Jokainen voi löytää itselleen parhaiten sopivat tai keksiä lisää. Muista myös, että omasta
hyvinvoinnista huolehtiminen on hyvää ennaltaehkäisyä.
Merkitse kunkin kokeilemasi keinon kohdalle, oliko siitä hyötyä tai apua sinulle alla olevien
pisteiden mukaisesti. Ellet ole käyttänyt keinoa, vedä en kohdalle viiva (- ).
Pvm ________________________
Nimi ________________________
0
1
2
3
=
=
=
=
haittaa
ei huomattavaa hyötyä
jonkin verran hyötyä
paljon hyötyä
TV:n/videoiden katselu ja kuuntelu
___
Musiikin kuuntelu
___
Puheen kuuntelu radiosta
___
Korvalappustereoiden käyttö
___
Rentoutuskasetin kuuntelu
___
Rentoutuminen
___
Rukoileminen tai mietiskely (meditaatio)
___
Ajatteleminen, että äänet ovat seurausta jostakin stressistä ___
SAnttonen
Toisten seurassa oleminen
___
Yksin oleminen
___
Nukkumaan meneminen
___
Säännöllinen vuorokausirytmi
___
Lepääminen
___
Puhuminen jonkun kanssa
___
Puhuminen ääneen yksin ollessa
___
Käskeä ääniä lopettamaan (ääneen tai
omassa mielessä)
___
Keskustelu äänien kanssa (ääneen tai omassa mielessä)
___
Vastaväitteiden sanominen äänille (ääneen tai
___
11.-12.12.12
39
jatkuu
omassa mielessä)
Neuvotteleminen äänien kanssa
Yksittäisen sävelen hyräily, hyminä
Tutun sävelmän hyräily
Laulaminen
Soittimen soittaminen
Lukeminen
Kirjoittaminen (esim. muistiinpanot, päiväkirja)
omat ajatukset, päiväkirja)
Kuulemiesi äänien kirjoittaminen paperille
Fyysinen kuntoilu, liikunta
Pelin pelaaminen
Johonkin, esim. tekemiseen keskittyminen
Jokin muu keino, mikä ?
______________________________________
______________________________________
SAnttonen
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
11.-12.12.12
40
Ongelmanratkaisu
• Käytännöllistä
• Esimerkiksi kriittinen tekijä eristäytyminen sosiaalisista
kontakteista ja yksinäisyys (stigma vahvistaa)
• Suunnitelma sosiaalisten kontaktien lisäämiseksi
• Vanhat kontaktit, kaverit, ystävät
• Uudet tutustumiset; missä tilanteissa,
nettituttavuudet
• Sosiaalisten taitojen puutteiden parantaminen
• Sosiaalisen rohkeuden parantaminen
SAnttonen
26.4.13
41
Toipumisvaiheen
näkökulma
• Mitä psykoosi on opettanut?
• Miten psykoosi on muuttanut ihmisenä?
o Muiden ymmärtäminen, kokemuksen laajeneminen, siitä, mitä
elämä/todellisuus on
• Mahdollisuus päästä pettymyksen ja negatiivisen
minäkuvan kanssa sinuiksi tai yli niistä
• Psykoosin sairastamiselle, kärsimykselle, ”hukkaan
menneille vuosille” tulee arvoa
SAnttonen
26.4.13
42
Kognitiivisen terapian soveltamisen
koulutustilanne Suomessa (psykoosi;CBTp)
Varhaisen psykoosin interventiokoulutukset:
• Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, 2012-2013
• Turun kaupunki/SoTe, 2012-2014
Psykoosin kognitiivisen terapian prosessikoulutus
• Luote Oy (Kognitiivisen psykoterapian yhdistys ry), 2014(suunnitteilla)
Muuta:
• Kognitiivisen psykoterapian yhdistyksen Verkkolehti:
Psykoosi- teemanumero ilmestyy toukokuussa 2013
SAnttonen
26.4.13
43