Transcript ECONOMIE DES SYSTEMES DE SANTE

UE 1.2 – S3
Santé publique et économie de la santé
Le système de santé Français :
Les grands systèmes de santé.
Organisation du système.
ISPED
Institut de Santé Publique d’épidémiologie et de développement
Université Bordeaux 2
Plan
 Le système de santé Français :
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Les grands systèmes de santé.
Organisation du système.
La régulation du système.
 Mesure de la performance des systèmes :
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Efficacité.
Egalité d’accès et equité
Dépense
Définition d’un système de santé
Ensemble des moyens (organisationnels, humains,
structurels, financiers) destinés à réaliser les
objectifs d’une politique de santé. Il est un soussystème du système économique général (au même
titre que la défense, l’éducation, etc) et se trouve en
concurrence avec les autres sous-systèmes pour
l’affectation des ressources (avec lesquels il
entretient des relations d’interdépendance).
Les systèmes d’assurance maladie
 La couverture du risque maladie est lié au
statut de travailleur
 Ce risque est géré par des caisses
segmentées par profession et administrées
par les partenaires sociaux
 Le financement de l’assurance maladie :
cotisations assises sur les salaires et
versées par les entreprises
 Séparation de l’assurance et de la
distribution de soins.
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Otto Eduard Leopold von Bismarck
(1er avril 1815 — 30 juillet 1898)
Les professionnels et les structures de
soins sont indépendants des caisses.
Les systèmes nationaux de santé
William Henry Beveridge,
1st Baron Beveridge
(5 March 1879 – 16 March 1963)
 Beveridge suggère en 1942 de développer
des systèmes universels de protection
sociale qui offrent à tous citoyens (quels
que soient leur statut et leur revenu), une
protection sociale uniforme.
 Ils sont gérés par l’Etat et financés par
l’impôt.
 L’accès au service de santé y est en
principe gratuit
 Les hôpitaux sont publics et les
professionnels de santé sont des
fonctionnaires salariés ou des
professionnels indépendants sous contrat.
Le système de santé français entre
Beveridge et Bismarck
 Le système de santé français tente de concilier les principes
du libéralisme et ceux de la solidarité à travers un
financement socialisé.
 Le financement du système de santé est assuré pour sa plus
grande part par la Sécurité Sociale : organisme privé créé en
1945 et encadré notamment par le Ministère de la santé, de
la jeunesse, des sports et de la vie associative.
 En 2006, la Sécurité Sociale couvre 77 % des dépenses de
santé.
Financement des dépenses de santé
en France.
L’organisation du système de santé français:
en enchevêtrement de responsabilités
 Le secteur de la santé combine un ensemble
d’acteurs et de régulateurs dont les responsabilités
sont parfois difficiles à déterminer.
 Il est victime :
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d’un côté d’une tutelle qualifiée parfois d’étouffante de la
part de l’Etat.
de l’autre d’une assurance maladie éclatée qui intervient
en tant que financeur.
Un système sous la tutelle de
l’Etat.
L’Etat joue un rôle prépondérant :
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Il assume la prise en charge des problèmes généraux de
santé publique
Il assure la formation des personnels de santé et fixe le
numerus clausus
Il est chargé de la gouvernance du secteur hospitalier
Il exerce une tutelle sur les organismes de Sécurité
Sociale
Un système sous la tutelle de l’Etat
Au niveau national
 Le parlement : il fixe les objectifs sanitaires et vote la LFSS
 Le ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la
vie associative et celui des relations sociales et de la
solidarité
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Direction Générale de la Santé : chargée de l’élaboration et de la
mise en œuvre de la politique de santé.
Direction des Hospitalisations et de l’Organisation des Soins :
élaboration de la politique de l’offre de soins, gestion des moyens.
Direction de la Sécurité Sociale : s’occupe des questions tarifaires et
assure une tutelle sur les organismes de Sécurité Sociale
 Le ministère de l’économie et des finances
Un système sous la tutelle de l’Etat
 En matière de sécurité sanitaire l’Etat s’appuie sur
différentes agences et instituts :
Un système sous la tutelle de l’Etat
Les structures d’expertise et les autorités indépendantes
 Le haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) créé en
2004.
 Le haut conseil de la santé publique (HCSP) installé officiellement en
2007.
 La conférence nationale et les conférences régionales de santé
 Les groupements régionaux de santé publique (GRSP)
 La haute autorité de la santé (HAS)
 Les observatoires régionaux
Un système sous la tutelle de l’Etat
Au niveau local
 Les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS), et
les directions départementales des affaires sanitaires et sociales
(DDASS).
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Organismes déconcentrés
Déterminent et animent la politique de la santé au niveau local.
 Les agences régionales d’hospitalisation (ARH)
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Organismes déconcentrés
Analysent et coordonnent l’activité des établissements de santé, elles
déterminent leurs ressources.
 Les conseils généraux
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Organismes décentralisés de l’administration territoriale
Prévention et protection sanitaire de la famille et de l’enfance
 Les conseils municipaux
L’Assurance Maladie
Le régime obligatoire
 Loi de 1946 : assujettissement obligatoire à un régime unique de tous les
Français et résidents sur le territoire.
 La même année un décret maintient les régimes spéciaux de
fonctionnaires créés dans les années 1930.
 Puis des régimes autonomes sont instaurés pour les exploitants agricoles,
les travailleurs non salariés et non agricoles.
 Il existe aujourd’hui plus d’une trentaine de régimes obligatoires qui
relèvent depuis 1996 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale
(LFSS)
Le régime agricole
Les salariés agricoles (1,4 millions de cotisants) et les
exploitants agricoles (1,4 millions de cotisants) relèvent de
régimes spécifiques gérés en commun par la MSA.
Le régime social des indépendants RSI
 Il s’agit du régime des artisans, commerçants, industriels et
des professions libérales. Couramment appelés les non non.
 Le régime d’assurance maladie couvre les seules prestations
en nature (pas d’indemnités journalières en cas de maladie.
Les régimes spéciaux
On dénombre une vingtaine de régimes spéciaux encore
ouverts, ils couvrent plus de 3 millions de salariés :
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le régime spécial de la fonction publique,
des personnels des industries électriques et gazières
des personnels SNCF et RATP (tiers-payant)
des gens de la mer
le régime minier
des clercs et employés de notaires
du clergé…
Le régime obligatoire
Les complémentaires santé
Les complémentaires santé
 Le recours à la complémentaire est aujourd’hui indispensable. 92% de la
population française bénéficie d’une protection complémentaire.
 L’étude ESPS 2006 de l’IRDES : l’absence de complémentaire et le
renoncement aux soins sont inversement proportionnels au niveau du
revenu.
 Rôle majeur de la CMUc. 4,6 millions de bénéficiaires
 D’autres régimes publics complémentaires existent : le régime local
d’Alsace-Lorraine, l’aide à l’acquisition d’une couverture
complémentaire.
Mesure de la performance des
systèmes de santé.
Le système de santé doit pouvoir identifier les
besoins de la population (avec l’aide
d’analyses épidémiologiques), déduire les
priorités et mettre en place les actions
nécessaires afin de réaliser des objectifs
prédéfinis.
Mesure de la performance des
systèmes de santé.
 4 domaines d’intervention :
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Restauration de la santé.
Prévention pour éviter ou réduire la gravité des maladies.
Promotion de la santé : moyen d’augmenter le capital
santé.
Education pour la santé : informations nécessaires à
choix adaptés à la santé présente et future.
Mesure de la performance des
systèmes de santé.
 Mesurer la performance des systèmes de
santé = quel est le meilleur ?
 L’évaluation va dépendre de critères objectifs
mais les conclusions seront subjectives
(jugement).
 OMS : 5 objectifs pour évaluer un système
de santé.
Mesure de la performance des
systèmes de santé.
 L’efficacité et la qualité des soins. Quelles sont les
ressources médicales disponibles ? Sont-elles
efficaces ?
 L’équité et l’égalité d’accès. Ces moyens sont-ils
disponibles pour tous avec la même efficacité ?
 La priorité à la prévention et aux soins primaires.
Préfère-t-on prévenir les maladies plutôt que les
traiter ?
Mesure de la performance des
systèmes de santé.
 La responsabilité conférée aux soignants et aux
malades. Les médecins sont-ils libres de leurs actes
? Les patients participent-ils aux choix de leurs
traitements ?
 L’efficience(rapport entre le coût et l’efficacité).
Utilise-t-on de manière optimale les ressources
disponibles ?Les dépenses de santé sont-elles
adaptées aux conditions économiques du pays ?
Mesure de la performance des
systèmes de santé.
 Trois critères sont traditionnellement retenus:
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L’efficacité.
L’équité.
L’efficience économique.
L’efficacité
 Effet du système de santé sur les indicateurs
macro-économiques d’état de santé de la
population.
 Indicateurs physiques : taille, poids, IMC.
Intérêt limité sauf pour les comparaisons des
pays en voie de développement.
L’efficacité
 Indicateurs démographiques :
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Espérance de vie à la naissance : nombre moyen
d’années à vivre à un nouveau né. Mc Keown
(1976) : l’amélioration de l’alimentation de
l’hygiène et des conditions de vie ont précédé la
découverte de vaccins et de traitements efficaces
dans la lutte contre la tuberculose et la variole.
L’efficacité
 Taux de mortalité : rapport entre le nombre de
morts et la population de référence.

Taux de mortalité infantile (avant 1 an) : excellent
indicateur de performance d’un système de santé
 Taux de mortalité par cause de décès : cancer,
maladies cardio-vasculaires, …
 Cause de mort évitables: asthme, tétanos, maladies
iatrogènes…
L’efficacité
 Indicateurs démographiques mixtes :

Années potentielles de vie perdues : moyenne
des années de vie perdues par cause de mortalité
avant 70 ans
L’égalité d’accès et l’équité
John Rawls (1974) : théorie de la justice
sociale. Définition équité :
Incertitude universelle sur l’avenir. La
collectivité doit prendre des mesures
protectrices au profit des plus défavorisés en
fonction des ressources de la nation.
L’égalité d’accès et l’équité
 Traduction dans le système de santé : égal
accès aux structures, charge financière juste
et politique de prévention pour tous.
L’égalité d’accès et l’équité
 Mesure de l’équité en terme de santé :
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Inégalités de santé: les catégories sociales les
moins favorisées subissent une mortalité
supérieure à tout âge et pour toutes les causes.
Explications : comportements à risque, niveau
d’éducation, accès moindre au système de soins.
Chômeur/ouvrier : 2 fois plus de risque de
décéder d’un cancer que les autres professions.
L’égalité d’accès et l’équité
 En terme de structures :
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Offres de soins : nombre de lits d’hôpitaux, de
médecins…
Critère géographique : offre de soins par régions
L’égalité d’accès et l’équité
 En terme de prise en charge financière :
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Taux de remboursement.
Reste à charge pour les ménages.
La dépense
 Dépense de santé par habitant et par an.
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Niveau de vie élevé = dépenses de santé élevées
Pays économes (R-U, Japon) et pays dépensiers
(USA, Canada, France).
USA : dépense forte et résultats sanitaires
moyens
Pays du sud : dépense faible, résultats corrects.
La dépense
 La part de la dépense totale dans la richesse
nationale.
La dépense
 Part des dépenses publiques et privées.
Classement de l’OMS
 OMS, Rapport sur la santé dans la Monde,
2000.
 Objectif : comparer l’efficacité des systèmes
de santé.
 Les critères choisis sont ceux présentés
précédemment.
Classement de l’OMS
Classement de l’OMS
 Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie,
rapport 2004 :
« On ne peut pas nier la qualité d’ensemble de notre
système de soins. Mais un regard critique est
nécessaire. A cet égard, le récent classement par
l’OMS du système de soins français qui en faisait «
le meilleur du monde » ne doit pas faire illusion :
cette évaluation repose sur un certain nombre de
choix méthodologiques qui obligent à en interpréter
les résultats avec prudence ».
Classement de l’OMS
 Ambiguïté du classement :
 Pondération :
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¼ pour le niveau de santé
¼ pour les inégalités
¼ pour l’accès aux soins
¼ pour la contribution financière
Classement de l’OMS
 Soit
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3/8 pour l’efficacité
5/8 pour l’équité
Forte influence des valeurs extrêmes (espérance de vie des
femmes pour la France)
Forte influence de la pondération
Non comparabilité des pays
Philosophie de chaque système de santé