Séminaire ECN

Diabètes

J Timsit 03-2012

Diabète et ECN

DT1 acido-cétose diabétique complications de microangiopathie polyendocrinopathie autoimmune: Addison/Hashimoto/Biermer DT2 fréquence multiples facteurs de risque vasculaire complications multiples prise en charge au long cours (recommandations) cas transversal typique DG consensus français récent

Diagnostic = Déf OMS

en dehors de la grossesse En l’absence de symptôme aigu : G à jeun  1.26 g/L (7 mM) deux fois Devant des symptômes de diabète : G (  le moment)  2.00 g/l (11mM)

une seule

fois Pas –encore- HbA1c (> 6.5%)

Complications chroniques des diabètes

• Caractéristiques communes : – asymptomatiques et associées, donc bilan complet – mais bilan motivé • Microangiopathie : – dépend de l’hyperglycémie et du temps, donc

DT1 = DT2

– Rétinopathie ~ constante – Neuropathie ~ constante – Néphropathie inconstante • Macroangiopathie : – hyperglycémie = FDRV indépendant – Autres facteurs de risque vasculaire

DT1, DT2

• DT1 : sujet jeune *, début souvent bruyant, en bonne santé microangiopathie au premier plan, macroangiopathie plus tardive • DT2 : – asymptomatique, complications présentes dès le diagnostic (20%), complications révélatrices – sujet plus âgé *, nombreux facteurs de risque vasculaire – macroangiopathie au premier plan, microangiopathie présente – associations • syndrome d’apnées du sommeil • stéatose hépatique, NASH

Rétinopathie

• Asymptomatique : dépistage systématique (1/an) • Examen du FO ou Rétinographe • Indication angiographie/fluo + limitées (allergie) • Forme classique • Oedème maculaire Optical Coherence Tomography sujet âgé +++ glycémie/HTA

donc DT2 +++

• Autres complications/associations : cataracte, glaucome chronique : donc examen + complet

Néphropathie – diagnostic 1

Néphropathie diabétique = glomérulopathie = albuminurie • Stade débutant = "microalbuminurie " (30 à 300 mg/24h) • Stade "clinique, patente " = protéinurie > 300 mg/24h (S néphr. éventuellement) ; HTA +++ • Puis insuffisance rénale chronique ; HTA +++

Néphropathie – diagnostic 2

DT1 = protéinurie + rétinopathie + sédiment urinaire N Pas d’examen complémentaire, sauf atypie : absence de rétinopathie hématurie insuf. rénale d’emblée Attribuer au DT1 une insuffisance rénale chronique : facile = histoire naturelle

Néphropathie – diagnostic 3

DT2

= devant une IRC, plus difficile car : • Néphroangiosclérose : IRC sans protéinurie abondante • Autres causes d’insuffisance rénale (ex: obstacle, infection, néphrotoxiques …) • Autres causes glomérulopathie (sujets + âgés) Examens complémentaires nécessaires Échographie (obstacle) Écho-Doppler artères rénales (macroA, HTA résistante, insuf rénale) EPP (Biopsie rénale = néphrologue)

Néphropathie: prise en charge

Stades précoces (microA): IEC/ARA2; objectifs : (PA) et réduction PU

Néphropathie clinique et au delà:

HTA +++: objectifs < 130/80 mmHg Multithérapie : IEC/ARA 2, diurétiques, ICalcique, b réduction des apports sodés -

Insuffisance rénale:

HTA +++, difficile, risques donc surveillance créat, K + réduction des apports protidiques prévention des facteurs aggravants prise en charge spécialisée (HBV, calcium, EPO … etc)

Insuffisance rénale chronique chez un patient diabétique

• Prise en charge par un néphrologue • Facteurs aggravants : à rechercher si IRA +++       Infection Obstacle Déshydratation Produits de contraste Antibiotiques AINS

• Néphropathie =

facteur de risque vasculaire

• Traitement HTA efficace +++ – Néphroprotecteur – Diminution morbi-mortalité cardio-vasculaire

Neuropathies diabétiques

Forme fréquente = polyneuropathie sensitive : tr de sensibilité bilatéraux des mb inf +/- abolition ROT. EMG inutile Risque = mal perforant plantaire: lésion indolore, point d’appui, risque infectieux (ostéite). VAT. Décharge. Prévention phlébite. Soins locaux. Antibiothérapie si signes généraux, signes locaux, contact osseux. Radiographie. Doppler vasculaire. Prévention = éducation des patients à risque. Formes + rares: neuropathie douloureuse, mononévrites Neuropathie végétative (autonome): hypotension orthostatique, vessie neurologique, gastroparésie, diarrhée motrice …

Complications rhumatologiques • Canal carpien • Doigt à ressaut • Capsulite rétractile et équivalents • … etc

Éventuelles infiltrations de corticoïdes non contre-indiquées justifient surveillance G et éventuelle adaptation du traitement

Macroangiopathie

• Au premier plan dans le DT2 • Plus fréquente (2 à 6 fois), plus grave • Relation continue entre risque d’IDM et: » Glycémie * » Pression artérielle ** » LDL cholestérol * ce qui ne signifie pas que la baisse de la glycémie soit nécessairement associée à une diminution de ce risque … ** remis en partie en question …

Maladie coronarienne

• Existence d’un diabète = situation de prévention secondaire • IDM indolore (tr digestifs, tr rythmique, Ins. Card, AVC, déséquilibre du diabète), "silencieux" • Ischémie Myocardique Silencieuse : dépistage

Dépistage IMS : consensus mou

ECG de repos annuel : peu sensible Chez qui ? DT2 (DT1 ancien) + 2/3 autres FRV ou + néphropathie ou + autre localisation athérome = dépistage

Comment ?

• ECG d’effort (à condition qu’il soit valide) • Scintigraphie myocardique (effort, dipyridamole, les deux) • échographie/dobutamine • examens radiologiques non invasifs non encore validés A quelle fréquence ? = 3 ans NB : dépistage + = coronarographie pour revasculariser

Dépistage IMS

ECG de repos annuel: peu sensible Chez qui ? DT2 + 2 autres FRV ou néphropathie ou autre localisation athérome = dépistage

Comment ?

• ECG d’effort (validité) • Scintigraphie myocardique (effort, dipyridamole, les deux) • échographie/dobutamine • examens radiologiques non invasifs non validés A quelle fréquence ? Consensus mou = 3 à 4 ans

Prévention – traitement de la maladie coronarienne

Tous les médicaments sont efficaces, aucun n’est contre-indiqué

Hyperglycémie : cf HTA : objectif < 140/85 mmHg mais pas < 120/80 mmHg (≠ AVC, néphropathie) classes: IEC/ARA2 (créat, K+); b -, Ica, diurétiques : associations Dyslipidémie : objectifs: LDL < 1.30 g/L ; TG < 1.50 g/L 1.00 g/L en PS ou équivalent, voire 0.70 g/L classes: statine ; pas d’efficacité démontrée des fibrates Antiagrégant : aspirine chez les patients à haut risque (cf dépistage de l’IMS) ou clopidogrel si AOMI Sevrage tabagisme

Prévention – traitement de la maladie coronarienne

Tous les médicaments sont efficaces, aucun n’est contre-indiqué

HTA: objectif < 130/80 mmHg classes: IEC/ARA2 (créat, K+); b -, diurétiques, ICa: associations Dyslipidémie: objectifs: LDL < 1.30 g/L en PP; < 1.00 g/l en PS ou équivalent, voire plus bas TG < 1.50 g/L classes: statine; pas d’efficacité démontrée des fibrates; associations ?

Antiagrégant: aspirine Sevrage tabagisme

Traitement du DT2

Recommandations AFSSAPS/HAS 2006 …

Traitement du DT2

de découverte récente en dehors du grand déséquilibre

• Objectif : HbA1c < 6.5%,

à adapter au contexte +++

• Recommandations : < 6.0% = OK > 6% = escalade selon contexte > 8% = escalade • Évolution de la maladie = escalade et insulinothérapie • Initial : diététique + activité physique • Médicaments : » Biguanide (= metformine) » Insulinosécréteurs (sulfamides et glinide) » Insulinosensibilisateurs (glitazone) » Inhibiteurs des » Analogues GLP-1 » insuline a glucosidases » Inhibiteurs de la DPP IV (gliptines)

Attitude recommandée

• Prise en charge initiale : diét + activité physique • Évaluation à 3-6 mois et régulièrement (HbA1c) – Monothérapie = Met, qq soit IMC, précoce – Bithérapie = Met + SH (ou gliptine ou I a G ou An. GLP1) puis – Trithérapie = Met + SH + gliptine ou An. GLP-1 ou insuline – Insulinothérapie, associée (NPH ou analogue lent) au coucher ou/puis exclusive (deux à quatre injections/J) : + metformine • Insulinothérape transitoire dans le DT2: grossesse, chirurgie, infection (pied), IDM, AVC, sepsis, neuropathie douloureuse,

corticoïdes

… • Education +++ (facteur d’observance)

Cas particuliers mais fréquents

• DT2 récent très déséquilibré : on normalise les glycémies (ADO max ou insuline) puis on revient à la case départ (= metformine le plus souvent) • DT2 ancien mal équilibré, compliqué : on ne repasse pas par la case départ • Sujet âgé ou à haut risque CV, diabète ancien : éviter les hypoglycémies sévères ; objectif HbA1c = 7-8%.

chez les sujets à haut risque CV, l’obtention d’un très bon contrôle glycémique (HbA1c 6.5%) est assorti d’un risque CV pas meilleur voire accru par rapport à un contrôle un peu moins bon (HbA1c 7.5%)

Particularités ADO

• Tous les ADO sont contre-indiqués pendant la grossesse • Met: cf liste classique des CI "avant" produit de contraste ou équivalent et situation aiguë. Pas d’hypo.

(toutes les "insuffisances"), arrêt • SH: contre-indication si IR, IH ; prudence chez sujet âgé (hypo).

Hypo sévère sous SH = hospit. Éducation hypo. ASG.

• ADO possibles en cas d’I. rénale modérée (DFG > 30 ml/min)

Items de l’éducation

DT2 (HAS) Diététique Activité physique Objectifs (G, HbA1c, PA, LDL) Si sulfamide ou insuline Autosurveillance glycémique * Hypoglycémie : prévention, CAT DT1 Diététique Objectifs (G, HbA1c) Autosurveillance glycémique (carnet) Adaptation des doses Technique d’injection Hypoglycémies : prévention, CAT, glucagon (entourage) Situations de déséquilibre (infection) : prévention de l’acido-cétose: augmenter autosurveillance, recherche de cétonurie, suppléments d’insuline rapide

Acido-cétose diabétique: points importants - 1 • Urgence vitale • Définition = pH < 7.30 + CO3H < 15 mM + glycémie > 2.5 g/l + corps cétoniques • Acidocétose fréquente/DT1 – rare DT2 (contexte) • Facteur déclenchant : révélatrice, infection, rupture de traitement … – Rechercher une infection +++ – Éducation: glycémies, BU, ne pas arrêter l’insuline (vomissements = hospit) – S. trompeurs: tr digestifs, absence de fièvre, hyperleucocytose • Installation progressive • Tableau = Dyspnée d’acidose Déshydratation Tr de conscience Tr digestifs Température Signes affection associée

Acido-cétose diabétique: points importants - 2 Anomalies biologiques: – Hyperglycémie – Créatininémie : IRF ou IRC préexistante – Hémoconcentration – Acidose métabolique – Corps cétoniques (sang + U) – Kaliémie +++ ECG – Phosphorémie – Hyperleucocytose – CPK, amylase Faire ECBU, Rx T, ASP, hémoc.

Acido-cétose diabétique: points importants - 3

Traitement:

• Insuline

dès le dg, puis en USI, surveillance continue

• Réhydratation (collapsus) • Arrêt voie orale • NaCL 9 p 1000 • 6 litres en 24 h, (1 litre en une heure) • IVSE = insuline rapide + glycémie capillaire horaire • Dose initiale: 5 à 10 UI/h, adaptée à l’évolution • Majorée (X 2) à H3 si pas d’amélioration (G et pH) • Maintenue IV jusqu’à disparition de la cétose • Dès que la G est < 3 g/L: glucosé 5 ou 10% + NaCl • Ne pas arrêter si G normale ou basse • Potassium • D’emblée : 1 à 1.5 g/h sauf cas particulier (IR connue, oligo-anurie, kaliémie élevée) • Puis adaptée (ECG, iono H3) • Contingents: phosphore, magnésium, HBPM • Pas de bicarbonates sauf acidose sévère ou collapsus

Hypoglycémies iatrogènes

Définition: Glycémie < 0.70 g/L et/ou symptômes

Hypoglycémies iatrogènes

Traitements en cause: insuline sulfamides hypoglycémiants seuls ou associés sujet âgé, médicaments multiples Éducation thérapeutique : symptômes, CAT

Hypoglycémies iatrogènes Symptômes : adrénergiques: sueurs, palpitations, tremblement, pâleur, faim neuroglucopéniques: tr de concentration, de l’élocution, de l’humeur, du comportement, de la vision, paresthésies, fatigue … perte de conscience, crise comitiale, s. de localisation

Mais tout

S

pt anormal brutal …

Traitement *:

Hypoglycémies iatrogènes • • •

15/20 g de sucre (3/4 morceaux) per os glucagon: 1 mg sc ou IM (classique CI dans DT2) 50 à 60 cc de G 30% IV

* Si sévère et DT2 : hospitalisation 24-48 h

Diabètes et grossesse

de la grossesse sont plus • Liées (en partie) au niveau glycémique: objectifs stricts • Deux situations : – D. pré-gestationnel connu : programmation (vit B9), insuline. Si DT2 pré-gestationnel : arrêt ADO ( autres ), – D. gestationnel : dépistage (DT2 méconnu ?)

Diagnostic du diabète gestationnel recommandations CNGOF/SFD-2011

Qui ?

Un facteur de risque

: âge  35 ; IMC  ATCD F de db ; ATCD de DG ou macrosomie 25 ;

Quand/comment ?

dès la 1ère Cs : 

0.92 = DG

 1.26 = DT2 sinon : 24/28 SA : HGPO 75 g 3 temps : 0, 60, 120 min

Seuils ?

Une valeur



G 0’ : 0.92 g/L G 60‘ : 1.80 g/L G 120’ : 1.53 g/L

5.1 mM 10 mM 8.5 mM

Diabète gestationnel

• Bénéfice du traitement établi • Diététique, si objectifs pas atteints : insuline • ADO pas -encore- autorisés • Surveillance ultérieure