Transcript LCHAD-prezentacja przypadku

Dlaczego tak ważne są badania przesiewowe
noworodków w kierunku zaburzeń β-oksydacji
kwasów tłuszczowych?
Dr n. med. Hanna Romanowska
Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,
Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM
Szczecin 10.05.2012
Prezentacja przypadku 6-miesięcznej dziewczynki
z zespołem LCHAD
Projekt „Pomerania” regionem modelowym ds. współpracy terytorialnej w zakresie badań
przesiewowych noworodków – Nr INT-10-0008 - jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
Wywiad rodzinny
•matka 31 lat, choruje na padaczkę
(nie otrzymywała leków przeciwpadaczkowych w ciąży)
•ojciec 36 lat, nadciśnienie tętnicze
•starsza córka 3,5 lat, zdrowa
Wywiad ciążowy i okołoporodowy
•
•
•
•
•
•
CII, PII
Hbd 32
cięcie cesarskie z powodu zespołu HELLP u matki
zielone wody płodowe
masa urodzeniowa 1250g
Apgar 2/4/5/6 punktów
Wywiad okołoporodowy
• wsparcie oddechowe: Infant Flow (do 4 dż) , następnie NCPAP
(do 10 dż), tlenoterapia bierna (do 14 dż)
• rozpoznano krwawienie okołokomorowe II stopnia
i retinopatię wcześniaczą
• 2x transfuzja uzupełniająca
• antybiotykoterapia (Piperacylina, Netromycyna) do 24 dż
• wypisana z Oddziału Noworodkowego w 38dż w stanie
dobrym
7 tydzień życia
Hospitalizacja w Oddziale Noworodkowym
•transfuzja uzupełniająca KKCz z powodu niedokrwistości
•masa ciała 3040g
•rozwój prawidłowy
•karmiona pokarmem matki do 3 tż,
następnie Nan1 i Bebilon Pepti
nie rzadziej niż co 3-4 godziny
8 tydzień życia
Hospitalizacja w Klinice Okulistyki
•diagnostyka zmiany na obwodzie prawego oka
ognisko zanikowe z drobnymi zmianami barwikowymi
• retinopatia wcześniacza I/II stopień
5 miesiąc życia
Hospitalizacja w Oddziale Pediatrii
•gorączka, niechęć do jedzenia
•rozpoznanie: ostre zapalenie ucha środkowego
•stan dobry, leczenie objawowe
•wypisana do domu po 2 dniach
6 miesiąc życia
•przez 2 tygodnie gorsze łaknienie, małożywotna, drażliwa,
płaczliwa, osłabione napięcie mięśniowe, odbarwione stolce,
zażółcenie białkówek
•rozpoznano zapalenie oskrzeli, leczona ambulatoryjnie
(Augmentin, Berodual)
6 miesiąc życia
Izba Przyjęć Oddziału Pediatrii
•
•
•
•
•
•
5 doba leczenia zapalenia oskrzeli
utrzymująca się gorączka (do 38,10C), pogorszenie stanu
ogólnego
rodzice zgłosili się z dzieckiem do szpitala, gdzie w IP nastąpiło
zatrzymanie krążenia (glikemia 48mg/dl)
resuscytacja
glukoza iv
przekazanie do Oddziału Intensywnej Terapii
6 miesiąc życia
Hospitalizacja w Oddziale Intensywnej Terapii
Przy przyjęciu wydolna krążeniowo i oddechowo
Badania dodatkowe:
•zaburzenia jonowe (hiponatremia, hipokaliemia)
•hiperurikemia (maks 9,5mg/dl)
•hipermleczanemia (maks 83,4 mg/dl)
•hipoproteinemia (białko całk. 3,7g/dl)
•AST 360U/L, ALT 168U/L
•CPK max 1335U/L
•bilirubina całk. 7mg/dl, zw.6,16mg/dl
•INR 1,62
•USG jamy brzusznej: powiększona wątroba o wzmożonej
echogeniczności
6 miesiąc życia
Hospitalizacja w Oddziale Intensywnej Terapii
• leczenie: antybiotykoterapia (zapalenie płuc), albuminy,
osocze, immunoglobuliny
• żywienie parenteralne: glukoza, aminokwasy, witaminy,
pierwiastki śladowe
• żywienie enteralne: Infatrini, Bebilon Pepti
• w 4 dobie leczenia przekazana do Kliniki Pediatrii,
Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych
i Kardiologii PUM
6 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,
Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM
Przy przyjęciu:
•stan ogólny ciężki, bez kontaktu
•tachykardia do 180/min, tachypnoe do 50/min
•osłuchowo nad płucami rzężenia grubo- i średniobańkowe
6 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,
Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM
•żółto-zielone powłoki skórne z licznymi krwawymi wylewami (po
wkłuciach)
•zażółcone białkówki
•obrzęki kończyn i twarzy
Zażółcenie białkówek
u pacjentki z ostrą
niewydolnością wątroby
6 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,
Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM
• powiększony obwód brzucha (44,5cm), wodobrzusze
• wątroba 5 cm poniżej łuku żebrowego
• wyraźna siatka żylna na skórze brzucha
Wodobrzusze u pacjentki
w wieku 6 miesięcy
6 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,
Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM
Badania dodatkowe:
•leukocytoza 17,6G/L, białko CRP 31mg/l
•cechy anemizacji w morfologii krwi
•hiponatremia (128mmol/l)
•hipermleczanemia (77mg/dl)
•CPK 288U/L
•glikemia 62mg/dl
•badanie ogólne moczu – bez odchyleń (ketony-brak)
6 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,
Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM
•
•
•
•
•
•
bilirubina całkowita 15,9 mg/dl, związana 15 mg/dl
ALT 147 U/L, AST 475 U/L, GGTP 169 U/L
albuminy 2,5 g/dl
białko całkowite 3,8 g/dl
układ krzepnięcia: APTT-nieoznaczalne, INR 2,52
lipidogram: cholesterol całk. 95mg/dl, HDL 3mg/dl,
LDL 14mg/dl, trójglicerydy 110mg/dl
6 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,
Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM
• USG jamy brzusznej: znaczna ilość wolnego płynu, wątroba
powiększona o wzmożonej echogeniczności, śledziona
niepowiększona
• USG serca: IVS górna granica normy
6 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,
Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM
Badania metaboliczne:
•Tandemowa spektrometria MAS – Tandem MS (IMiDz):
podwyższony poziom C16-OH, C18-OH, C18:1-OH
oraz obniżony poziom wolnej karnityny wskazuje na
wysokie prawdopodobieństwo deficytu LCHAD.
•Profil kwasów organicznych metodą GC/MS (IP-CZD):
wykryto nieco podwyższony kwas mlekowy oraz silną
acydurię 3-hydroksydwukarboksylową C6-14 z małą
ketonurią(profil może być związany z deficytem LCHAD).
6 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii,
Chorób Metabolicznych i Kardiologii PUM
Leczenie:
•żywienie pozajelitowe bez lipidów (glukoza i aminokwasy)
•kontynuacja antybiotykoterapii
•20% albuminy
•osocze świeżo mrożone
•koncentrat krwinek czerwonych
•leki moczopędne
Po 24 godzinach przekazana do Kliniki Chorób Metabolicznych IP-CZD
w Warszawie z rozpoznaniem podejrzenia deficytu dehydrogenazy
hydroksyacylo-CoA długołańcuchowych kwasów tłuszczowych
(LCHAD).
6 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD
w Warszawie
Biopsja gruboigłowa wątroby:
Obraz morfologiczny odpowiada marskości wątroby w przebiegu
choroby metabolicznej ze stosunkowo niewielkim stłuszczeniem.
Molekularne badanie genetyczne:
Zidentyfikowana homozygotyczna mutacja c.1528G>G w genie
HADHA wskazuje na obecność deficytu LCHAD.
6-7 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD
w Warszawie
Leczenie:
•glukoza 20% i 10%, 0,9% NaCl iv
•antybiotykoterapia
•20% albuminy
•leki moczopędne
•kwas ursodeoksycholowy
•wit. A, E, D, K , B6, kwas foliowy
6-7 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD
w Warszawie
Dieta (karmienie doustne i dokarmianie przez sondę dożołądkową):
•Monogen
•kleik ryżowy
•zupa jarzynowa z mięsem
i olejem MCT
600 kcal/dobę, tj. 93kcal/kg/dobę
•Regularne posiłki – max przerwy między karmieniami 3 godz.
6-7 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD w
Warszawie
W trakcie 6-tygodniowej hospitalizacji uzyskano poprawę
parametrów biochemicznych wydolności wątroby:
•AST 160U/L, ALT 82U/L, GGTP 92 U/L
•bilirubina całkowita 3,35 mg/dl, związana 2,62 mg/dl,
•albuminy 3,82g/dl
•układ krzepnięcia w normie
6-7 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD w
Warszawie
Obserwowano powolne ustępowanie objawów ostrej
niewydolności wątroby z równoczesnym narastaniem
parametrów bloku wewnątrzwątrobowego, powiększeniem
wątroby (do 7 cm poniżej łuku żebrowego), zaburzeniami
przepływu w żyle wrotnej, niewielkim powiększeniem śledziony.
Powiększenie wątroby
u 7-miesięcznej pacjentki
6-7 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD
w Warszawie
Konsultacja hepatologiczna: ze względu na cechy marskości do
rozważenia kwalifikacja do transplantacji wątroby w zależności
od przebiegu choroby
Konsultacja kardiologiczna: nie stwierdzono kardiomiopatii ani
zaburzeń rytmu serca
Konsultacja okulistyczna: niewielkie przegrupowanie barwnika
6-7 miesiąc życia
Dziewczynkę wypisano do domu z zaleceniami:
•stosowania wit. A,D,E,K, B6,kwasu foliowego,kwasu ursodeoksycholowego
•stosowania diety w oparciu o Monogen z kleikiem ryżowym z dodatkiem
oleju MCT, posiłki co 3 godziny, dokarmianie przez sondę dożołądkową
Produkt
Ilość/do
bę
Tłuszcz
g
MCT
g
MONOGEN
6x100ml 441
13,2
11,4
9,12
KLEIK
RYŻOWY
6x2g
45,5
0,9
0,14
-
ZUPA
JARZYNOWA
80g
30
0,5
0,40
-
ZUPA
JARZYNOWA
+MIĘSO
80g
40
2,0
1,60
-
OLEJ MCT
5ml
43
-
5
5
600
16,6
18,5
14,1
93/kg
2,56/kg
27,7%
energii
20,7%
energii
RAZEM
Energia Białko
kcal
g
6-7 miesiąc życia
Hospitalizacja w Klinice Chorób Metabolicznych IP-CZD w
Warszawie
• wykonywania pomiarów obwodu brzucha
• stałej opieki hepatologicznej, metabolicznej, kardiologicznej
i okulistycznej
Podsumowanie
objawy przemawiające za rozpoznaniem LCHAD
u przedstawianej pacjentki
• Wywiad: zespół HELLP u matki, przedwczesny poród,
mała masa urodzeniowa
• Obraz kliniczny:
– początek objawów w stanie wzmożonego katabolizmu
(zakażenie)
– piorunujący przebieg ostrej niewydolności wątroby
– objawy mięśniowe: męczliwość, hipotonia
– tachykardia
– zwyrodnienie barwnikowe siatkówki
Podsumowanie
badania biochemiczne i obrazowe przemawiające za rozpoznaniem
LCHAD u przedstawianej pacjentki
• Obraz biochemiczny:
– hipoglikemia hipoketotyczna
– hipertransaminazemia
– podwyższona aktywność CPK
– zaburzenia krzepnięcia
– hiperurikemia
– hipermleczanemia
• Badania obrazowe:
– USG jamy brzusznej: wątroba powiększona o wzmożonej
echogeniczności, znaczna ilość wolnego płynu
– biopsja gruboigłowa wątroby: marskość z niewielkim
stłuszczeniem
Podsumowanie
potwierdzenie rozpoznania LCHAD
•tandemowa spektrometria MAS – Tandem MS
(sucha kropla krwi)
•profil kwasów organicznych metodą chromatografii gazowej
sprzężonej ze spektrometrią masową GC/MS (mocz)
•molekularne badanie genetyczne
Dziękuję za uwagę