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PABA-CHF
Pulmonary Vein Antrum Isolation versus AV
Node Ablation with Bi-ventricular Pacing
for Treatment of Atrial Fibrillation in
Patients with Congestive Heart Failure
Alejandro Rodríguez Vilela
Introducción
• Ablación FA reduce morbilidad, mejora
la calidad de vida y reduce la mortalidad.
• En pacientes con ICC, la eficacia es
similar.
• Recientemente, MP biventricular
superior a MP derecho tras ablación de
1. Haissaguerre et al. Circulation 2000
nodo AV.
2. Kanj et al. Heart Rhythm 2007
3.
4.
5.
Pappone et al. JACC 2003
Chen et al JACC 2004
Doshi et al J Cardiovasc Electrophysiol 2005 (PAVE)
Objetivo
• Comparar una estrategia con aislamiento
mediante ablación de las venas
pulmonares frente a la realización de
una ablación del nodo AV y el implante
de un MP biventricular en pacientes con
FA y con disfunción VI
Metodología
• Multicéntrico, aleatorizado y controlado
• No enmascarado.
• End point primario: FEVI, test de los 6
min y puntuación en el test de MLWHF.
• End point secundario: Supervivencia
libre de FA y tamaño de AI.
• Tiempo de seguimiento: 6 meses.
Metodología
Criterios de inclusión
• Pacientes con FA sintomática en clase II-III
NYHA, a pesar de tto antiarrítmico.
• FEVI< 40 %.
• Tto de ICC que incluía BB e IECAs, y
espironolactona en clase III NYHA.
• Capaces de completar el test 6 min y ser >
de 18 años
Metodología
Criterios de exclusión
• Causas reversibles de FA e ICC: pericarditis, hipertiroidismo,
valvulopatías y taquicardiomiopatías.
• FA post-operatoria.
• Maze previo.
• Expectativa de vida < a 2 años.
• Alta probabilidad de tx cardiaco en 12 meses.
• Contraindicaciones para tto antiarrítmico o anticoagulante.
• Enfermedad pulmonar severa
• Trombos o tumores intra-auriculares.
• Cx cardiaca o ICP en los 3 meses previos
Metodología: randomización
177 pacientes
estudiados
96 excluídos:
4 no cumplían criterios
92 no aceptaron
81 fueron
randomizados
41 asignados
Ablación venas pulmonares
No pérdidas seguimiento
41 incluidos
en el análisis
40 asignados ablación
Nodo AV y MP biventr
No pérdidas seguimiento
40 incluidos
en el análisis
Estrategias
Aislamiento de venas pulmonares
-
Anticoagulación 3 meses.
Tto antiarrítmico 2 meses.
Repetir 2º procedimiento a los 3 meses
Vigilancia de estenosis v. pulmonares.
Estrategias
Ablación nodo AV y MP biventricular
- Ablación nodo AV.
- Implante MP
- biventricular y cable
auricular con función DCI
Resultados
Resultados
Grupos
n
1) Aislamiento venas
pulmonares
41
2) Ablación nodo AV e
implante de MP biventricular
40
HR
media
FEVI
Test 6 minutos
Puntuación test MLWHF
Tamaño de AI
media
35
340
60
4,5
DS
9,0
49,0
8,0
0,4
28
297
82
4,9
DS
6,0
36,0
14,0
0,6
n
%
n
%
IC 95 %
p
NNT/D RA (IF-IP)
(1/(%F-%P)
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Progresión FA
0
0%
12
30%
<0,001
3
-30,0%
Mejoría FA
41
100%
2
5%
<0,001
1
95,0%
Libre de FA
29
71%
0
100%
<0,001
3
-29,0%
La FEVI mejoró en el 76 % de los pacientes del grupo 1 y solamente en el 25 % del grupo 2, el diámetro de la aurícula izda en el 80 y 15 % respectivamente.
En los pacientes tratados con aislamiento de las venas pulmonares, el beneficio fue mayor en los pacientes con FA no paroxística.
Resultados
• 76% vs 25%.
• Mejores
resultados en FA
persistente:
12±10 vs 3±3
Resultados
Mayor distancia en
FA persistente:
99±66 vs 43±23 p= 0,002
Mayor descenso
FA persistente:
33±14 vs 24±8 p= 0,001
Resultados
• 71% libre FA sin
antiarrítmicos.
• No progresión.
• 100% mejoría.
• Tamaño AI:
80% vs 15%
Complicaciones
Ablación v. pulmonares
• Sangrados 7,3%
• Derrame pericárdico
2,4%
• Edema de pulmón
2,4%
• Estenosis
pulmonares leves 4 %
Ablación AV y MP
• Dislocamiento cable
5%
• Alto umbral 5%
• Hematomas 5%
• Pneumotórax 4%
Discusión
• Mejor control de ritmo que control de
frecuencia.
• Análisis por subgrupos: Mejores
resultados en FA persistentes.
• Limitaciones: Centros especializados,
seguimiento escaso y no enmascarado.
Conclusión
• El aislamiento de las venas pulmonares
mediante ablación debe de ser
considerado en el manejo de los
pacientes con FA e IC con disfunción
ventricular en centros con experiencia.
GRACIAS