Transcript Gia tri lam sang cua xet nghiem AMH - Medic

Giá trị lâm sàng
của xét nghiệm AMH
Anti-Müllerian Hormone (AMH)
♀
♂
2
Matzuk et al., Nat Med (2008); 14: 1197
Hoạt tính sinh học của AMH
 Điều hòa quá trình biệt hóa giới tính trong thời
kỳ phôi thai:
 Thai nam: tiết AMH  thoái hóa ống Muller (trong khi ống
Wolff tiếp tục phát triển, hình thành mào tinh + ống dẫn
tinh + túi tinh)
 Thai nữ: không tiết AMH  ống Muller tiếp tục phát triển
(hình thành vòi trứng, tử cung và một phần âm đạo)
 AMH còn được gọi là “chất ức chế ống Muller”
(Müllerian Inhibiting Substance - MIS).
3
Sự sản xuất AMH
• Nam: tế bào
Sertoli của tinh
hoàn sản xuất
AMH (ngay từ
thời kỳ bào thai)
• AMH được duy trì
ở mức cao cho
đến trước tuổi
dậy thì, sau đó
giảm dần
4
Sản xuất AMH ở nữ
 Tế bào granulosa (tế bào nuôi)
 Biểu lộ tối đa ở giai đoạn tiền
nang noãn và giai đoạn nang
noãn nhỏ
(Laven et al., 2004; Weenen et
al., 2004).
 Không còn biểu lộ ở nang noãn
chín (“tiền phóng noãn”)
(Weenen et al., 2004).
Hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch (xác định
sự biểu lộ AMH) trên tế bào granulosa
5
Sản xuất AMH ở nữ
 Tế bào granulosa
(tế bào nuôi)
 AMH được duy
trì ở mức thấp
trong lứa tuổi sinh
sản, sau đó giảm
rất thấp sau thời kỳ
mãn kinh.
6
Nồng độ AMH huyết thanh ở nữ
 Nồng độ rất thấp ở thời kỳ trước tuổi dậy thì
 Sau tuổi dậy thì, AMH duy trì ở mức 2-5 ng/mL,
ổn định cho đến thời kỳ mãn kinh
 Sau thời kỳ mãn kinh, nồng độ AMH rất thấp
(không phát hiện được bằng xét nghiệm miễn
dịch)
7
Xét nghiệm AMH: ứng dụng lâm sàng
 Nhi khoa:
 Chẩn đoán phân biệt rối loạn giới tính/ giới tính
“mơ hồ”
 Chẩn đoán phân biệt chứng vô tinh hoàn
(anorchidism) và chứng tinh hoàn ẩn
(cryptorchidism)
 Nồng độ AMH bình thường: có tinh hoàn; nếu nồng
độ thấp hoặc không phát hiện được: không có tinh
hoàn, hoặc không phát triển giới tính (nam)
8
Xét nghiệm AMH: ứng dụng lâm sàng
 Y học sinh sản:
 Công cụ hỗ trợ trong IVF: đánh giá chức năng
buồng trứng (mức dự trữ của buồng trứng; mức
đáp ứng của buồng trứng với trị liệu kích thích
buồng trứng)
 Chẩn đoán một số bệnh lý buồng trứng:
 Bệnh buồng trứng đa nang
 Ung thư tế bào nuôi (tế bào granulosa) của buồng
trứng
 Dự báo thời gian mãn kinh
9
Ứng dụng AMH
trong điều trị hỗ trợ sinh sản
10
Mức dự trữ buồng trứng
 Mức dự trữ buồng trứng (ovarian reserve)
 Giảm dần theo mức tăng của tuổi!!!
11
Vì sao cần xác định
mức dự trữ buồng trứng?
 Đánh giá khả năng có
thai (cho kế hoạch hóa
gia đình)
 Điều chỉnh trị liệu hỗ trợ
sinh sản (trong điều trị
vô sinh)
 Tiên đoán thời gian mãn
kinh
12
Đánh giá mức dự trữ buồng trứng
 Không thể đếm trực tiếp số lượng nang noãn !
 “Chuẩn vàng” (“Gold Standard”): đếm số lượng
tiền nang noãn (antral follicle counts - AFC) dưới
siêu âm
Schaffer et al., Hum Reprod (2003);18:700
13
Đánh giá mức dự trữ buồng trứng
 Tuổi
 Siêu âm:
 Quan sát toàn bộ buồng trứng
 Thủ thuật can thiệp (siêu âm
với đầu dò âm đạo)
 Hạn chế: chỉ có giá trị cho một
chu kỳ kinh nguyệt
 XN nội tiết:
 FSH & Estradiol : cần xét
nghiệm chính xác vào ngày
thứ 3 của chu kỳ kinh nguyệt
Muttukrishna S et al, BJOG 112:1384-1390, 2005.
Nardo LG et al, Gynecol Endocrinol 23:486-493, 2007.
14
Estradiol (E2) & FSH: marker đánh giá
mức dự trữ buồng trứng
 Điều hòa ngược:
  E2 (trong quá trình phát triển
nang noãn) =  FSH
 Ngày 3: nồng độ E2 ở mức
chưa ức chế sản xuất FSH 
có thể định lượng được FSH
Estradiol
 Nồng độ thay đổi trong chu kỳ
kinh nguyệt
_
_
Ovary
15
Các marker hiện đang được sử dụng
 Số lượng tiền nang noãn
 Ưu điểm
 Liên quan trực tiếp
 Nhược điểm
 Thủ thuật can thiệp
 Chi phí cao (so với xét nghiệm)
 FSH
 Ưu điểm
 Rẻ; dễ thực hiện; can thiệp tối thiểu (lấy mẫu máu)
 Nhược điểm
 Phụ thuộc thời điểm trong kỳ kinh nguyệt (ngày thứ 3!)
 Biến động giữa các kỳ kinh nguyệt
16
Marker nào để thay thế??
 Xét nghiệm lý tưởng cần
đạt được:
 Ít thay đổi trong chu kỳ kinh
nguyệt
 Liên quan trực tiếp với số
lượng tiền nang noãn
 Không xâm lấn
 Có giá trị lâm sàng
 Giá thành!!!
17
Marker mới: Anti-Müllerian Hormone?
- AMH : nồng độ ổn định trong suốt kỳ kinh nguyệt
 20 phụ nữ tình nguyện
 Tuổi: 19-35
 p = 0,408
18
Tsepelidis et al., Hum Reprod (2007) 22:1837
Marker mới: Anti-Müllerian Hormone?
- AMH: tương quan chặt chẽ với số lượng nang noãn
19
van Rooij et al., Hum Repro (2002) 17:3065
Marker mới: Anti-Müllerian Hormone?
 Xét nghiệm “lý tưởng”
cần đạt được:
 Ít thay đổi trong chu kỳ
kinh nguyệt
 Liên quan trực tiếp với số
lượng tiền nang noãn
 Không xâm lấn
 Có giá trị lâm sàng
 Giá thành!!!
 Xét nghiệm định lượng
AMH:
 Ổn định trong suốt chu kỳ
kinh nguyệt
 Tương quan chặt chẽ với
số lượng tiền nang noãn
 Mẫu XN: huyết thanh
 Có giá trị lâm sàng???
 Giá thành???
20
Thụ tinh trong ống nghiệm
(IVF: in vitro fertilization)
 Thu thập trứng và tinh trùng
 Thực hiện thụ tinh trong ống
nghiệm (IVF)
 Kích thích buồng trứng có kiểm soát
 Tinh trùng thụ tinh với trứng trong la-bô
 Đặt phôi vào tử cung
21
 Louis Brown, 25/7/1978
Thụ tinh trong ống nghiệm
(IVF: in vitro fertilization)
Bác sĩ điều trị IVF muốn biết …
 Bệnh nhân nào có thể sẽ không đáp ứng hoặc đáp
ứng kém với phác đồ kích thích phóng noãn trong
IVF???


Chuyển hướng điều trị
Tiên lượng kết quả một cách thực tiễn hơn
 Bệnh nhân nào có nguy cơ mắc hội chứng kích thích
buồng trứng quá mức (OHSS) trong quá trình điều
trị???
 Xác lập và điều chỉnh phác đồ phù hợp cho
từng cá nhân!
22
AMH và mức đáp ứng
của buồng trứng
16
35
A
14
30
A
12
25
10
B
8
B
6
AMH (pmol/l)
FSH (IU/l)
D
20
15
C
10
4
2
5
0
0
Non
Poor
Normal Excessive
FSH
B
A
Non
Poor
Normal Excessive
AMH
 Nghiên cứu hồi cứu; n= 340; lần đầu điều trị IVF
 FSH vs. AMH
23
Nelson, et al. Human Reproduction. 2007; 22(9): 2414-21
AMH và mức đáp ứng
của buồng trứng
24
Blazar et al., Am J Obstet Gynecol (2011) 205:223
AMH và mức đáp ứng
của buồng trứng
 Nồng độ AMH giúp chỉ định (loại thuốc, liều
dùng) trong trị liệu kích thích buồng trứng
 “Anti-Müllerian hormone-based approach to controlled
ovarian stimulation for assisted conception”.
Scott M. Nelson et al. Human Reproduction (2009), Vol.1, No.1 pp. 1–9
25
Phác đồ kích thích buồng trứng
và tỷ lệ có thai
P < 0.001
80
Antagonist
60
Trung tâm 1
%
Cycles
Agonist
40
Trung tâm 2
Agonist
20
Antagonist
Agonist
0
Reduced
Normal
High
AMH
1 – 4.9
AMH
5 – 15
AMH
>15
Pmol/L
Pmol/L
Pmol/L
Antagonist (theo nồng độ AMH) giúp tăng tỷ lệ có thai lâm sàng
[OR 4.40 (95% CI 1.95 – 9.93), p<0.001]
26
Scott M. Nelson et al. Human Reproduction (2009), Vol.1, No.1 pp. 1–9
Chiến lược trị liệu kích thích buồng trứng
có kiểm soát (COS) dựa trên nồng độ AMH
COS
Đáp ứng mạnh
Nguy cơ OHSS
Antagonist
Liều FSH
150 (ob 225)
15
5.0
1.1
Đáp ứng
trung bình
Agonist
Đáp ứng thấp
Antagonist
Không đáp ứng
Không điều trị!
225 (ob 300)
225 (ob=300)
27
Scott M. Nelson et al. Human Reproduction (2009), Vol.1, No.1 pp. 1–9
AMH: nâng cao hiệu quả IVF
IVF
Tỷ lệ có thai
Biến chứng
AMH
28
AMH trong chẩn đoán
và theo dõi bệnh
Hội chứng buồng trứng đa nang
 Polycystic ovarian syndrome (PCOS)
 Khá thường gặp ở phụ nữ
 Đặc điểm:
 Không rụng trứng
 Kinh nguyệt thất thường
 Vô sinh liên quan đến rụng trứng
 Hình ảnh buồng trứng đa nang
 Nồng độ androgens cao
 Có thể đi cùng với tình trạng kháng insulin
30
PCOS: Phân tích hormone
 Các XN hiện sử dụng
 Testosterone (tăng)
 SHBG (giảm)
 Thấp hơn khoảng 2,12 lần so với phụ nữ không mắc bệnh
 Thừa cân
 Tỷ số LH:FSH ngày thứ 3 của kỳ kinh(>1:1)
 Không đặc hiệu
 Chỉ số Androgen tự do - FAI (tăng)
 Cao hơn khoảng 2,7 lần so với phụ nữ không mắc bệnh
 Androstenedione (tăng)
 AMH: đang được nghiên cứu
31
31
AMH và hội chứng buồng trứng đa nang
 PCOS 81.6 (pmol/l) (26.3-214)
 Control 33.5 (pmol/l) (8.3-68.1)
(Pigny, 2006)
32
Nồng độ AMH và ung thư buồng trứng
 Đánh giá nguy cơ ung thư
buồng trứng
 Nồng độ AMH trên bệnh nhân
có khối u tế bào granulosa
trưởng thành có liên quan trực
tiếp với kích thước khối u (xác
định bằng giải phẫu bệnh lý
hoặc chụp phóng xạ)
33
Henry L et al, Gynecologic Oncology 114 (2009) 57–60
Nồng độ AMH và chức năng buồng trứng
 AMH dự báo nguy cơ nhiễm độc hệ sinh dục
ở trẻ em gái điều trị ung thư
 Nồng độ AMH giảm nhanh chóng khi tiến hành
hóa trị liệu ở trẻ em gái trước và trong tuổi dậy thì
(P<.0001).
“AMH: một dấu ấn cho chức năng buồng trứng, đặc
biệt ở lứa tuổi dậy thì; có thể giúp quyết định lấy và
bảo quản trứng để dự phòng nguy cơ vô sinh”
34
Brougham, M.F., et al. JCEM (2012) 97:2059.
AMH và chứng mãn kinh
Mức dự trữ buồng trứng: thay đổi theo lứa tuổi
36
Broekmans F J et al. Endocrine Reviews 2009;30:465-493
Nồng độ AMH giảm dần theo tuổi
37
Kelsey et al., PLoS ONE (2011) 6:e22024
AMH và chứng mãn kinh
 Tiên đoán tình trạng mãn kinh
 Anti-müllerian hormone and inhibin B in the definition
of ovarian aging and the menopause transition.
38
Sowers MR et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(9):3478-83.
AMH và chứng mãn kinh
 Tiên đoán tình trạng mãn kinh
 AMH có giá trị tiên đoán thời gian mãn kinh tốt hơn so
với FSH hoặc inhibin B
 Trong số phụ nữ có nồng độ AMH dưới 0,20 ng/ml,
thời gian bắt đầu mãn kinh là khoảng 5,99 năm ở
nhóm tuổi 45-48, và 9,94 năm ở nhóm tuổi 35-39.
39
Freeman et al., JCEM (2012) 97:1673
AMH và chứng mãn kinh
“Nhìn chung, một phụ nữ có nồng độ AMH thấp
so với lứa tuổi sẽ xuất hiện mãn kinh sớm;
ngược lại, nếu nồng độ AMH cao so với lứa
tuổi, sẽ xuất hiện mãn kinh muộn.”
Dr. Jeroen van Disseldorp, Khoa Y học sinh sản và Sản khoa, Bệnh viện Đại học
Utrecht, Hà Lan (Journal Clinical Endocrinology and Metabolism , 2008)
Anti-Mullerian Hormone Predicts Menopause: A Long-Term Follow-Up Study in
Normoovulatory Women.
Broer SL et al. J Clin Endoc Metab 2011 May 25
40
Tóm tắt: giá trị lâm sàng của AMH
 Nồng độ AMH có thể là một dấu ấn hữu ích đánh giá mức
dự trữ của buồng trứng
 AMH là chỉ số tiên đoán mức đáp ứng của buồng trứng trong
IVF tốt hơn so với FSH, số lượng tiền nang noãn (AFC)
 AMH có thể giúp lựa chọn phác đồ kích thích buồng trứng
trong IVF
 AMH có thể hữu ích trong chẩn đoán PCOS và ung thư
buồng trứng
 Nồng độ AMH là chỉ tố cho tình trạng nhiễm độc hệ sinh dục
sau hóa trị liệu ung thư ở trẻ em gái trước và trong tuổi dậy
thì
 AMH là chỉ số dự báo thời gian mãn kinh tốt hơn FSH hoặc
inhibin B
41
Xét nghiệm AMH thế hệ 2
của Beckman Coulter
Xét nghiệm AMH thế hệ 2
 Thay thế cho xét nghiệm AMH của DSL
 Cải thiện quy trình chế tạo: tạo kháng thể đơn clone
 Tăng độ chính xác
 Giảm mức biến thiên giữa các lô sinh phẩm
 Được kiểm chứng với xét nghiệm AMH của IOT
(Immunotech)
43
Xét nghiệm AMH thế hệ 2
 Xét nghiệm AMH thế hệ 2: nguyên lý xét nghiệm ELISA
 Mẫu xét nghiệm: định lượng AMH trong huyết thanh và
huyết tương (chống đông bằng heparin).
Kháng thể phát hiện (Ab2)
gắn Biotin (B)
Kháng thể bắt giữ (Ab1)
bắn cố định trong giếng
44
So sánh giữa các phương pháp
119
0.97
N
R2
25
25
20
20
AMH Gen II Plasma
AMH Gen II Serum
N
R2
15
10
5
0
15
IOT AMH (Serum)
10
5
y = 0.9666x
-5
5
15
0
y = 1.0018x
-5
119
0.97
25
-5
-2
3
8
13
18
IOT AMH (Plasma)
45
So sánh giữa các phương pháp
N
R2
39
0.98
AMH Gen II (ng/mL)
9
7
5
3
1
y = 1.2183x - 0.3565
-1
-1
1
3
5
DSL MIS/AMH (ng/m L)
7
9
46
Xét nghiệm AMH của Beckman
Đặc tính
Lợi điểm
 Tham chiếu với IOT
 Công bố rộng rãi
 Thời gian ủ < 3 h
 Trả kết quả trong ngày
 Giếng xét nghiệm có thể tách rời
 Linh động trong xét nghiệm
 Calibrators/Controls tách biệt
 Linh động trong xét nghiệm/
dự trù sinh phẩm
47
Xin trân trọng cảm ơn!
48