Transcript LA PUBERTE

Le retard pubertaire
Albane SIMON
Endocrinologue Diabétologue Pédiatre
Centre hospitalier de Versailles
Centre Hospitalier de Rambouillet
Hôpital Necker Enfants Malades
[email protected]
Barbara NERAUD
Endocrinologue diabétologue
Centre Hospitalier Sud Francilien
[email protected]
Puberté normale
et
Retard pubertaire
DEFINITION DE LA PUBERTE

Période de transition entre l’enfance et la vie adulte

Caractérisée par :




développement des caractères sexuels secondaires et des organes
génitaux
accélération de la croissance staturale
acquisition de la fonction de reproduction
Il existe des variantes de la puberté normale à
différencier des pubertés pathologiques

Dans 95 % cas


entre 8 et 13 ans chez la fille
entre 10 et 14 ans chez le garçon
Retard pubertaire
après 13 ans chez la fille
après 14 ans chez le garçon
MECANISME


Mécanismes d’initiation encore incompris
Rôle du système nerveux central




GABA inhibiteur
Glutamatate activateur
Rôle du noyau arqué dans régulation de sécrétion du LHRH
Axe hypothalamo-hypophysaire-gonadique pendant la
puberté


apparition d’une sécrétion pulsatile de LHRH
qui stimule la sécrétion de LH – FSH
 Pics nocturnes initialement
 Puis diurnes
PUBERTE SURRENALIENNE: ADRENARCHE

Augmentation de la sécrétion des androgènes surrénaliens
vers 6-7 ans jusqu’à la puberté :

SDHA puis 4androstènedione

Responsable en partie de la pilosité pubienne

Rôle dans déclenchement de la puberté?
CROISSANCE PUBERTAIRE

Discret ralentissement pré-pubertaire plus
marqué chez garçon

Puis accélération staturale: gain de 7-9 cm/an
(5 cm)




Fille : dès l’apparition des seins
Garçon : 2ème partie de puberté
Age moyen du pic de croissance: 12 ans (F) - 14 ans (M)
Pic de croissance pubertaire:


25.3 ± 4.1cm (F)
27.6 ± 3.6cm (M)

Maturation osseuse : Age osseux 13 à 17 ans

Après ménarche croissance résiduelle = 4 à 13
cm
+2DS
M
-2DS
13-13, 6 ans
Croissance pubertaire
Croissance prépubertaire
DEVELOPPEMENT DES CARACTERES
SEXUELS SECONDAIRES CHEZ LA FILLE

1

er
signe : bourgeon mammaire
âge moyen : 10.9 ans

Pilosité pubienne: dans les mois suivants
Pilosité axillaire: 12 à 18 mois plus tard

Modification des organes génitaux externes

Premières règles:



âge moyen : 12.5 - 13 ans
18-24 mois après apparition des seins
DEVELOPPEMENT DES CARACTERES
SEXUELS SECONDAIRES CHEZ LA FILLE

1

er
signe : bourgeon mammaire
âge moyen : 10.9 ans

Pilosité pubienne: dans les mois suivants
Pilosité axillaire: 12 à 18 mois plus tard

Modification des organes génitaux externes

Premières règles:




âge moyen : 12.5 - 13 ans
18-24 mois après apparition des seins
Retard pubertaire : absence de développement de seins à l’age de 13 ans

A différencier de



Puberté lentement évolutive (S2…)
Aménorrhée primaire : absence de règes 4 ans après développement des seins, ou
après l’âge de 16 ans
! Retard pubertaire simple de la fille = diagnostic d’élimination
(30% cas. Sedlmeyer JCEM 2002 )
Stades DE
: Développement
seins LA
(S) et
pilosité pubienne
STADES
TANNER des
CHEZ
FILLE
selon la classification de Tanner
Développement mammaire

S1 -

S2 -

S3 -

S4-

S5-
prépubère, simple saillie du
mamelon
bourgeon mammaire,
élargissement de l’aréole
élargissement de la saillie du
sein et de l’aréole s’accentue,
leurs contours ne sont pas
distincts
projection en avant de l’aréole
et du mamelon qui forment
une saillie en avant du plan du
sein
sein adulte: aréole se confond
avec le contour général du
sein, seul le mamelon fait
saillie
Pilosité pubienne

P1P2-

P3-

P4-

P5-

absence de pilosité pubienne
quelques poils longs pigmentés
surtout sur les grandes lèvres
poils plus denses, plus épais,
bouclés s’étendant peu audessus de la symphyse
pubienne
pilosité adulte moins étendue,
sans extension à la cuisse
pilosité adulte, extension à la
partie interne des cuisses
(P)
Développement des seins
DOSAGES HORMONAUX CHEZ LA FILLE

Oestradiol plasmatique
 avant puberté : taux bas < 20 pg/ml



à la puberté : élévation jusqu’à 75 pg/ml
en début de puberté taux d’oestradiol
inconstamment corrélé à la clinique
Testostérone :
 Prépubère <0,3 ng/ml
 Pubère <0,5 ng/ml
DEVELOPPEMENT DES CARACTERES SEXUELS
SECONDAIRES CHEZ LE GARCON

1 er signe : augmentation du volume testiculaire






> 30 x 20 mm
âge moyen : 11,7 ans
Secondairement apparition de la pilosité pubienne
et développement de la verge (âge moyen : 13 ans)
Gynécomastie fréquente – transitoire
Pilosité axillaire vers P2, faciale vers P3
Spermatogenèse vers G3-4 et P2-4 (AO 13,5ans environ)
Développement des caractères sexuels
secondaires
Orchidomètre
35mm G4 13,7 ans
30 mm G3
25 mm
12,8 ans
G2
11,7ans
40-45mm G5 14,8ans
Volume testiculaire en fonction de l’âge
Zachmann et al. Helv Paediatr Act 1974
STADES DE TANNER CHEZ LE GARCON
Stades : développement des organes génitaux (G) et
pilosité pubienne (P) selon la classification de Tanner


Organes génitaux

G1 -

G2 -

G3 -

G4-

G5-
testicules, scrotum, pénis de
taille prépubère
croissance des testicules, peau
scrotale plus rouge, rugueusepénis inchangé
croissance du pénis en longueur,
allongement du scrotum
contour du gland devient visible,
pigmentation du scrotum
organes génitaux adultes
Pilosité pubienne

P1P2-

P3-

P4-

P5-

absence
quelques poils longs légèrement
pigmentés à la base du pénis
poils pubiens pigmentés, bouclés
limités à une petite zone autour
de la base du pénis
pilosité type adulte peu fournie,
sans extension au-delà des plis
inguinaux
pilosité adulte, extension sur les
cuisses
Développement des caractères sexuels
secondaires chez le garçon
Age moyen de l’évolution pubertaire
11,7
G2
12,8
G3
13,8
G4
14,9
G5
10
11
12
13
14
15
16
17 ans
Marshall, Tanner Arch Dis Child 1970
DOSAGES HORMONAUX CHEZ LE GARCON

Testostérone plasmatique




avant puberté : taux bas < 0.3 ng/ml
à la puberté : augmentation progressive
accélération staturale si taux > 1 ng/ml
taux adulte : 3-10 ng/ml
RETARD PUBERTAIRE :
Absence de développement
des caractères sexuels secondaires au-delà de
13 ans chez la fille
14 ans chez le garçon
A VOUS DE JOUER!
Que faire devant un
retard pubertaire ?
Cas clinique n°1
Une jeune femme de 18 ans vous
consulte pour aménorrhée primaire



Terminale bac pro, pas de sport, origine portugaise
Mère réglée à 13 ans ménopause à 45 ans, sœur réglée à 17 ans,
mesure 1,70m
Apparition de poils pubiens il y a un an
• Taille : 150 cm, taille cible 165 cm
• Poids : 72 kg
• BMI : 32
• Développement psychomoteur normal
• Leucorrhées une fois par mois
depuis 1 an, qqs spottings
• Absence de pilosité axillaire, pilosité pubienne depuis 1an 1/2
• Discret soulèvement des mamelons depuis quelques semaines
Courbe
de
croissance
Age osseux
Autres examens complémentaires
Echographie pelvienne sus-pubienne :
utérus 4,3 cm de long, ovaires non visualisés
 Mammographie :
tissu mammaire présent de manière bilatérale
 Echographie rénale :
normale

Explorations hormonales




FSH 54 UI/l et LH 15 UI/l
Prolactine 12 ng/ml
Testostérone totale 0,40 ng/ml, Delta-4-androstenedione 0,73 ng/ml,
SDHEA 2055 ng/ml
Biologie « standard » normale
Caryotype
45, X0
Pas d’argument pour la présence de séquences de
chromosome Y en PCR
Autres informations cliniques







Antécédents d’interventions ORL bilatérales après l’âge
de 10 ans pour otites chroniques
Écartement des mamelons
Nombreux naevi
Palais ogival
Implantation basse des cheveux et des oreilles
Cubitus valgus
Pas d’argument clinique pour une cardiopathie, écho
cardiaque normale
Etiologies des aménorrhées primaires
d’origine ovarienne ?
Quelle prise en charge pour l’induction de
la puberté chez la fille ? Particularité du
syndrome de Turner ?
Retards pubertaires par
insuffisance gonadique
Formule hormonale


Estradiol ou testo effondrées
Gonadotrophines élevées
Etiologies chez la fille

Congénitales






Syndrome de Turner
Dysgénésies gonadiques familiales ou sporadiques XX et
XY
Déficit en aromatase, déficit du récepteur aux E2
Mutation récepteur de la LH, R de la FSH
etc…
Acquises



Insuffisance ovarienne auto-immune (APECED ou PEAI
type 1 gène AIRE)
Radio et chimiothérapie (alkylants, antimétabolites,
alcaloïdes), chirurgie des ovaires (torsions, kystes)
Galactosémie congénitale
Syndrome de Turner







Monosomie X (50% des cas perte complète)
1/1500 à 1/2500 naissance filles
Sd dysmorphique + impubérisme + retard
croissance + dysgénésie gonadique
10 à 30% de règles spontanées mais aménorrhée
2aire après qqs temps
Présence d’un Y : risque de gonadoblastome
X en anneau : retard mental
Intérêt majeur du traitement par GH
Autres causes congénitales ou
acquises




Déplétion de la réserve ovarienne
 Prémutation du sd de l’X fragile (50 à 200 répétitions de CGG
dans le gène FMR1)
 Sd d’ataxie-télangiectasie, (sd cérébelleux, déficit immunitaire
tumeurs) (gène ATM)
Blocage maturation folliculaire
 Sd BPES blépharophimosis – ptosis – epicanthus inversus (gène
FOXL2)
 Mutation LH-R (aménorrhée primaire sans anomalie des
caractères sexuels secondaires)
 Mutation inhibitrice du FSH-R (follicules bloqués au stade antral)
 Hypoplasie surrénalienne (SF1, StAR)
 Sd APECED
Accélération de l’apoptose folliculaire
sd de Turner, galactosémie, chimio et radiothérapie
Quelques autres causes rares

Résistance complète aux androgènes :




Déficit en aromatase et mutation du R aux E2


phénotype féminin avec des seins, aménorrhée primaire,
absence de pilosité pubienne
présence d’un vagin sans utérus
caryotype XY
Pseudohermaphodisme féminin, virilisation à la puberté,
OPK, grande taille, retard maturation osseuse
Réversions sexuelles : mutations de StAR, WT1,
SF1, SRY

Caryotype XY, phénotype féminin
Chez le garçon






Syndrome de Klinefelter : caryotype 47,XXY,
Prévalence estimée à 1/600
Radiothérapie : insuffisance leydigienne dès 6 Gy,
azoospermie si > 24 Gy
Chimiothérapie : surtout infertilité
Cryptorchidie bilatérale non corrigée,
orchidopexie « traumatique »
Mutation du R de la LH ne concernant que la LH et
pas l’hCG
Syndrome de Noonan
Induction pubertaire chez le fille
Estreva 1,5 mg
¼ cp 1 jour/2
Estreva 1,5 mg
¼ cp /j
Oromone 2 mg
1 cp /24 h
Estreva
+
Duphaston
Climaston
Induction pubertaire (2)

Progestatif :
Lutéran
Duphaston
Climaston

Pas plus de 3 ans d’oestrogénothérapie seule


Sauf si la dose d’oestradiol est faible (< 0,4 mg/jour)
Introduction des progestatifs pourra être débutée même si
la dose d’oestradiol n’atteint pas encore 2 mg
Induction pubertaire (3)

Induction pubertaire à débuter dès que Age osseux
>11 ans




Si hypogonadisme diagnostiqué après l’âge pubertaire
: la phase d’oestrogénisation initiale pourra être
raccourcie de 6 mois.
Adaptation à chaque cas


Même si petite taille
Débuter à faible dose
Ex : Si développement mammaire insuffisant : augmentation des
doses plus importantes
Prise en charge psychologique +++
Induction de la puberté
chez le garçon
Objectifs

Induire la virilisation
 Accélérer la vitesse de croissance sans altérer le
pronostic de taille
 Assurer une activité sexuelle normale par la suite
 Limiter les conséquences osseuses de
l’hypogonadisme
 +/- Induire une puberté spontanée (retard simple)
 Améliorer la tolérance psychique (retard simple)

Induire la fertilité
 Quand ?
Comment ?


Testostérone pour développer les caractères
sexuels secondaires
Gonadotrophines ou GnRH pour induire la
spermatogénèse
Les stéroïdes sexuels :
testostérone






Quand : pas avant 14 ans ou AO > 12 ans
Doses progressivement croissantes pour respecter une
vitesse normale de développement osseux et statural
Testostérone retard injectable : Androtardyl®
Eviter la Pantestone® car pas assez efficace et pb
d’observance
Grande fluctuation des taux de testostérone avec le
temps
Peu de données pour les formes trandermiques, non
remboursées
Quelles doses ?
Gonadotrophines

Quand ?




GnRH ?



À la naissance ??
Chez les adolescents ?
Au moment du souhait de paternité
Induit la puberté et la croissance testiculaire
Entretien par hCG pour maintenir l’effet ?
Combinaison hMG/hCG ou rFSH/hCG



hCG : 1250 à 5000 UI x 3/sem en SC, adapter au taux de
testo
hMG : 12,5 à 150 UI x 3/sem
rFSH : 75 à 100 UI x 3/sem
Résultat




La taille testiculaire après ttt dépend du volume
initial
en général, le volume testic reste inférieur à la
normale dans les HGHG congénitaux
On restaure rarement une spermatogenèse normale
dans les HGHG congénitaux mais l’oligospermie
n’exclut pas une fertilité spontanée.
Effets indésirables : gynécomastie, anticorps antihCG
Que faire devant un
retard pubertaire ?
Cas clinique n°2
Un jeune homme de 16 ans vous
consulte pour trouble de la
croissance





Pas d’antécédent particulier
Cassure de la courbe de croissance vers 8-10 ans
1 frère avec puberté normale 175 cm
1 sœur réglée à 13 ans, 157 cm
Trouble de la fertilité chez la mère, 165 cm, père RAS 180 cm
• 62 kg, 1,62m
• Pilosité pubienne présente
• testis droit non palpable, testis gauche taille d’une olive
• verge 3 cm
•Hyposmie
Courbe
de
croissance
Age osseux
Autres examens
complémentaires
Échographie testiculaire :
Testis gauche en position normale mesurant 18 mm de
hauteur
Testis droit en avant de la symphyse pubienne également
de taille infantile

Autres examens
complémentaires

Bilan hormonal :








Testostérone totale 0,3 ng/ml, SBP 38 nmol/l
FSH < 0,4UI/l passe à 4,4 sous LHRH
LH < 0,4UI/l passe à 2,4 sous LHRH
Inhibine B basse à 22 pg/ml, AMH à 160 pmol/l
Prolactine 5 ng/ml
Test au synacthène : F passe de 15 à 24 µg/dl
Hypoglycémie insulinique : GH passe de 0 à 5,5 mUI/l, IGF1 271
ng/ml (N 127 à 903)
TSH 2,6 mUI/l, T4L 14 pmol/l
Autres examens
complémentaires

IRM hypothalamo-hypophysaire normale
Evolution sous traitement

Androtardyl 1 ampoule/mois pendant 3 mois

Testo totale 5 ng/ml, FSH et LH indétectables
Accélération de la croissance : +2cm
Début de mue de la voix, barbe, érections, testicules
toujours infantiles
Hypoglycémie insulinique : GH passe de 5 à 36 mUI/l, F
passe de 6 à 20 µg/dl : pas de déficit antehypophysaires
combinés



Enquête Génétique






Absence de mutation des gènes impliqués
dans le syndrome de Kallmann :
KAL1
FGFR1
PROK2
PROKR2
FGF8
Sarah 14 ans 6 mois
Absence de développement pubertaire


Antécédents personnels et familiaux :
 Naissance : 37SA, PN = 2170g, TN = 45 cm, PC = 33 cm, RCIU
 Pas d’antécédent médico-chirurgical notable
Histoire de la maladie :
 Juillet 1995 : 14 ans 6/12
 Absence de développement pubertaire
 Infléchissement de la vitesse de croissance staturale

Consultation endocrinologue pédiatre

Que faites vous?
1/- Croissance
2/- Anamnèse et clinique


Anamnèse :
 Céphalées, flou visuel
 Plainte concernant taille et absence de seins
Cliniquement :
 A1 P1 S1
 Neuro :




Céphalées
Examen symétrique
Champ visuel au doigt : normal, mais flou visuel
Examens complémentaires en urgence ?
2/- Anamnèse et clinique


Anamnèse :
 Céphalées, flou visuel
 Plainte concernant taille et absence de seins.
Cliniquement :
 A1 P1 S1
 Neuro :




Céphalées
Examen symétrique
Champ visuel au doigt : normal, mais flou visuel
Examens complémentaires en urgence ?


IRM hypophysaire
Fond d’œil, champ visuel
3/- IRM cérébrale
3/- IRM cérébrale

Volumineux craniopharyngiome extension sellaire et
supra sellaire. Composante kystique.
4/- Prise en charge neuro - chirurgicale

Prise en charge neuro-chirurgicale urgente :


Pose de réservoir d’Omaya (affaissement du kyste
et décompression)
Chirurgie d’exérèse



Tumeur sellaire et supra sellaire, voie
Adhérence à l’hypothalamus
Exérèse incomplète : résidus tumoral
5/-Explorations hormonales :

Axe thyréotrope :



Prolactine :


PRL = 6,9 ng/mL
Axe corticotrope :


T4 = 5 pmol/L (N = 10-20)
T3 = 2,7 pmol/L (N = 3,7-9,5 )
Cortisol 8h = 1,35 μg/dL (effondré)
Post hypophyse :

après 20h de restriction.hydrique :




Axe somatotrope :


IGF1 = 2 ng/mL
Test de stimulation de la GH par ornithine : déficitaire


Iono sang = Na = 158 mmol/L, prot = 75g/L, osmolarité = 317 mosm/L
Absence de concentration des urines
Diabète insipide
Pic GH = 1,6 ng/mL
Axe gonadotrope :

E2 < 10 pg/mL
5/- Pan Hypopituitarisme
07/95
T4 (pmol/L)
5
N = 10-20
Prolactine
(ng/mL)
10
Déficit thyréotrope :
Lévothyrox 50μg/j
N= 2-18
Cortisol 8H
(μg/dL)
1,35
N >16-20
IGF1(ng/mL)
N=
Test de
stimulation
GH (ng/mL)
2
Déficit corticotrope
Hydrocortisone :
20 mg x2
(20mg/m2/j)
Ornithine :
pic = 1,6
N>10
E2 (pg/mL)
<10
Syndrome polyuro-polydipsique
Déficit gonadotrope
Estreva : 0,4 mg / 2j
Diabète Insipide
Minirin 0,1 mg x2/jour
6/- Substitution et surveillance

Thyréotrope :


Corticotrope :


Hydrocortisone : 10 mgx2/j (20 mg/m2/j)……………..10 - 5 mg/j (10 mg/m2/j)
Diabète insipide :


Lévothyrox 50 μg/j à …………………………….125μg/j
Minirin : 0,1 mgx2/J à………………. 0,6 mgx2/j
Gonadotrope :

17β Estradiol 0,4 mg / 48h puis
17β Estradiol 0,4 mg / 24h puis
Provames 2 mg et Duphaston, puis
Provames 2 mg et Lutéran, puis

Climaston

Et Andractim pour pilosité pubienne




Surveillance poids/ tolérance glucidique
Champ visuel
Surveillance IRM

Pas de traitement par GH :



Résidu tumoral, 1995 (pas de protonthérapie)
Diagnostic et exérèse
Puis substitution
Paul, 15 ans


Consultation pour « retard de croissance »
Antécédents :



Personnels
 Né à 37 SA, eutrophe.
 OGE normaux à la naissance
 Asthme allergique
Familiaux :
 Père : 174 cm, puberté « normale »
 Mère : 161 cm, R1 à 15 ans
Histoire de la maladie :


Ralentissement statural depuis l’âge de 13 ans
Absence de démarrage de la puberté
Cliniquement


15 ans
P2 A2 G1






Verge infantile = 4 cm,
Testicules pré-pubères 30 x 20 mm
Examen neurologique normal, pas de céphalées, myopie
Pas de gynécomastie
Thyroïde normale
Dit « ne pas bien sentir les odeurs »
Que faites vous?
Croissance
Examens complémentaires :
Examens complémentaires :



IGF1 = 126 ng/mL (normal pour le stade pubertaire)
Testostérone = 0,23 ng/mL
LH = 1,7 UI/L; FSH = 1,7UI/L

PRL = 5 ng/mL
T4 = 9,75 pmol/L, T3 = 4,99 pmol/L, TSH = 1,47 mUI/L

Pas de syndrome inflammatoire

Age osseux 13 ans

IRM cérébrale
IRM cérébrale
Hypophyse : normale
Bulbes olfactifs présents, normaux
Retard pubertaire simple
Ralentissement statural lié au retard pubertaire

Indication à induction pubertaire ?
Ralentissement statural lié au retard pubertaire



Indication à induction pubertaire
 Apparition de signes de virilisation
 Accélération de croissance staturale
Testostérone intra-musculaire :
 25 mg/15 jours, pendant 6 mois
Evolution :
 Revu à 6 mois :



A3 P3 testicules = 35 x 25 mm
50 mg/15 jours, pendant 6 mois, puis arrêt de traitement
Revu à 14 mois (2 mois après arrêt de testostérone) :



A4P4 testicules = 45 x 30 mm, voix rauque
IGF1 = 350 ng/mL (normal pour le stade pubertaire)
Testostérone = 1,14 ng/mL
Yerimefall, 15 ans 2 mois


Consultation pour verge de petite taille
Antécédents :

Personnels




Né à 40 SA, eutrophe.
Période néonatale : 2 testicules en place, pas de notion de
micro pénis
Pas d’antécédent médicochirurgical connu
Familiaux :




Origine sénégalaise
Père : 175 cm, puberté « normale »
Mère : 164 cm, R1 à 13 ans
Histoire de la maladie :


Surpoids : 8 ans
Pilosité pubienne apparue à 12 ans
1/- Cliniquement




Taille = 171 cm (+0,5 DS)
Poids = 80 kg (+ 3 DS)
BMI = 27,3 Kg/m2, répartition diffuse des graisses
Stade pubertaire :





A3 P3
Verge = 5 cm x 2, enfouie
Testicules : 40 x 20 mm
Pilosité corporelle pauvre
Adipomastie mammaire

Céphalées fréquentes, examen neurologique normal

Augmentation du volume testiculaire,


mais virilisation insuffisante
absence d’accélération de la croissance staturale
1/- Cliniquement




Taille = 171 cm (+0,5 DS)
Poids = 80 kg (+ 3 DS)
BMI = 27,3 Kg/m2, répartition diffuse des graisses
Stade pubertaire :





A3 P3
Verge = 5 cm x 2, enfouie
Testicules : 40 x 20 mm
Pilosité corporelle pauvre
Adipomastie mammaire

Céphalées fréquentes, examen neurologique normal

Augmentation du volume testiculaire,



mais virilisation insuffisante
absence d’accélération de la croissance staturale
NB : Avait consulté un confrère au préalable :


A 12 ans : testostérone = 0,18 ng/mL
A 14 ans : testostérone = 1,3 ng/mL
3/- Courbe
de croissance
4/- Examens complémentaires

Testostérone = 0,2 ng/mL
FSH = 2,6 mUI/mL, LH = 0,44 mUI/mL
Δ4 androstènedione = 0,64 ng/mL
E2 < 10 pg/mL

Prolactine = 66 ng/mL

IGF1 = 600 ng/mL

T4 = 14 pmol/L, TSH = 1,49 mUI/L




Caryotype = 46 XY
Age osseux : 14 ans

Donc :




Puberté peu évolutive
Taux de testostérone infantile
Hyperprolactinémie
4/- Examens complémentaires

Testostérone = 0,2 ng/mL
FSH = 2,6 mUI/mL, LH = 0,44 mUI/mL
Δ4 androstènedione = 0,64 ng/mL
E2 < 10 pg/mL

Prolactine = 66 ng/mL

IGF1 = 600 ng/mL

T4 = 14 pmol/L, TSH = 1,49 mUI/L




Caryotype = 46 XY
Age osseux : 14 ans

Donc :




Puberté peu évolutive
Taux de testostérone infantile
Hyperprolactinémie
IRM cérébrale
IRM hypophysaire
T1 avant gado
T2
IRM hypophysaire
T1 avant gado




T2
IRM hypophysaire :
 Adénome hypophysaire mesurant 9 mm, tige normale
Micro adénome responsable de :
- Hyperprolactinémie
- Arrêt de développement pubertaire
5/- Poursuite des explorations

Freination de l’hormone de croissance sous HGPO :



GH < 0,25 ng/mL
IGF1 = 435 ng/mL
Examen ophtalmo :

AV = 10/10, pas d’œdème, fond d’œil normal
6/- Evolution sous traitement
Age
15 6/12
16 ans
16 9/12
17 10/12
P4 A3
testicules
45 x25 mm
Verge 6,5 cm
Gynécomastie
P4 A3
testicules
45 x25 mm
Verge 7 cm
Diminution
gynécomastie
P4 A5
testicules
45 x 35 mm
Verge 8 cm
Diminution
gynécomastie
Arrêt des
céphalées
P5 A5
testicules
45 x 35 mm
Verge 8 cm
Arrêt de la
gynécomastie
Dostinex
1 cp/Semaine
1 cp/Semaine
1 cp/Semaine
1 cp/Semaine
PRL(ng/mL)
3,3
3,2
3,1
8
Testostéron
e (ng/mL)
1,2
2,2
2,2
3,7
T4 (pmol/L)
14
17
Taille
Adénome
7x4 mm
5 mm
Diagnostic prolactinome
Début de traitement
7/- Evolution : Passage en endocrinologie adulte

A 20 ans :

Pas de céphalées, pas de trouble visuels, pas d’asthénie
Pas de gynécomastie, pas de galactorrhée

Développement pubertaire :





A5P5,
Volume testiculaire : 25 mL,
Verge = 8 mm
Ex complémentaires :
8/- Explorations hormonales à 20 ans





Prolactine = 0,7ng/mL
Testostérone totale : 4,6 ng/mL
SHBG = 21,5 nmol/L
(Testostérone bio-disponible = 2,75 ng/mL)
LH = 6,6 mUI/L, FSH = 3,9 mUI/L

T4 = 14,35 pmol/L; TSH = 1,85 mUI/L
IGF1 = 491 μg/mL

IRM : micro-adénome de 4 mm

Au total

Absence d’évolution de la puberté
et



Absence d’accélération de la croissance en période
pubertaire
Liées à micro adénome à PRL
Evolution favorable
Hypogonadismes
d’origine haute
Epidémiologie de l’hypogonadisme
hypogonadotrope congénital





2 à 5 fois plus fréquent chez le garçon que chez la fille
Chez le garçon : 1/4000 à 1/10000, certainement sousestimé
La majorité des cas sont sporadiques
HGHG congénital isolé : diagnostic le plus souvent chez
l’ado ou l’adulte, rarement en période néonatale devant
une cryptorchidie ou un micropénis
HGHG syndromique : svt diagnostiqué dans l’enfance
sur les autres symptômes (retard de croissance, troubles
neuros, obésité, insuffisance surrénalienne, insuffisance
antéhypophysaire…)
Diagnostic - clinique

Chez le garçon :




Chez la fille :



avant 6 mois (rare) : cryptorchidie, micropénis
Retard pubertaire +++ surtout si persiste après 18 ans, cryptorchidie et
micropénis
Pilosité pubienne (trompeuse)
aménorrhée primaire, développement des seins très variable, parfois
normal.
Diagnostic différentiel : aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
Dans les deux sexes :




Toujours écarter hyperprolactinémie, tumeur hypophysaire, déficit
antéhypophysaire associé, surcharge ferrique (hémochromatose
juvénile)
Taille normale pour l’âge (contrairement aux retard pubertaires simples)
Retard de maturation osseuse et ostéoporose (adulte)
Formes partielles : diagnostic difficile
Etiologies
Associés à d’autres
endocrinopathies
Déficits isolés
mutations – du GnRH-R
Mutations GnRH
 mutation LH-ß
 mutation FSH-ß
 mutation GPR54
 idiopathique +++
(mutations non identifiées)

DAX1 (hypoplasie
surrénales)
 PROP1 (insuff antéhyp)
 leptine, récepteur leptine,
POMC, etc (obésité
morbide)

Associés à des troubles
neuro
Kallmann (anosmie)
 Sd de CHARGE
 Sd de Willi-Prader
 Sd de Laurence-Moon
Sd de Bardet-Biedl
Sd de Gordon-Holmes
 etc…

Syndrome de Kallmann




HGHG + hypo ou anosmie (défaut de migration
neurones à GnRH)
Lié à l’X : mutation de KAL1 (anosmine)
Autosomique dominant ou récessif : FGFR1, FGF8,
PROKR2, PROK2, KAL2,3,4, …
Diagnostic différentiel :


HGHG sans anosmie (GNRH, GNRH-R, GPR54)
syndrome de CHARGE ( coloboma, heart abnormalities, choanal
atresia, mental retardation, genital and ear abnormalities)
Agénésie des Bulbes olfactifs
C Dodé, JP Hardelin
Syndrome de
Kallmann :
arbre
décisionnel
génétique
C Dodé
JP Hardelin
HGHG acquis






Processus tumoral, traumatisme crânien, autre
Infléchissement statural marqué
+/- déficits antéhypophysaires associés
+/- diabète insipide
+/- HTIC, troubles visuels
IRM cérébrale et hypophysaire indispensable
Conclusion
En quelques mots,
ce qu’il faut retenir…
Le retard pubertaire, c’est :



Absence de seins chez la fille après 13 ans
ou aménorrhée primaire après 15 ans
(formes partielles)
Absence d’augmentation du volume des
testicules chez le garçon après 14 ans
La pilosité pubienne est liée à l’adrénarche
(androgènes surrénaliens)
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
RETARD SIMPLE
RETARD PATHOLOGIQUE
ATCD familiaux
Absence de cause identifiable
ATCD médicaux (maladies chroniques
traitement)
Ralentissement statural progressif
(8 ans)
Retard staturo-pondéral global
AO < AC
AO < 11-12 ans F / 13-14 ans G
Ralentissement statural brutal
Aucun signe pubertaire
Volume testiculaire augmenté
Examen normal
Démarrage pubertaire sans
progression
Micropénis, ectopie testiculaire
testicule < 10 mm, hypospade
Aspect dysharmonieux
Malformation (ligne médiane)
Anosmie
AO = AC
Conduite à tenir devant un retard pubertaire
Absence ou début
de puberté ?
Retard simple ou
pathologique ?
Nécessité de traiter ?
Interrogatoire
Famille: taille, puberté
Atcd personnels
Symptomatologie
(céphalées, digestive, odorat)
Nutrition
Etat psychologique
Examen clinique
Courbe de croissance
Stade pubertaire
Dysmorphie
Anomalies OGE
Examens complémentaires
Oestradiol/ Testostérone
FSH, LH
Age osseux
LH, FSH aug
Insuffisance gonadique
Caryotype
T4, TSH
Créatinine, NFS, VS
Ac transglutaminase
LH, FSH N ou dim
AO > 11-12 ans F
> 13-14 ans G
AO < 11-12 ans F
< 13-14 ans G
Insuffisance gonadotrope
Retard simple
Test au LHRH, Prolactine
IRM cérébrale
T4, TSH
Test GH, Prolactine
Pas de test au LHRH
Chez la fille






Le retard pubertaire simple est plus fréquent chez le
garçon que chez la fille (9 pour 1)
Chez la fille, il faut donc absolument penser à une
cause organique
En cas de petite taille associée : évoquer en tout
premier lieu un sd de TURNER
Aménorrhée primaire + développement mammaire
normal + absence de pilosité pubienne : penser à la
résistance aux androgènes
Faire une écho pelvienne : présence et taille utérus,
annexes ? Follicules ?
Déterminer l’âge osseux
Chez la fille, le retard
pubertaire simple




Diagnostic d’élimination
Seule l’évolution spontanément favorable fait
le diagnostic
Sont en faveur : pas de path organique
retrouvée, histoire familiale, retard maturation
osseuse
Tests hormonaux : pas de distinction possible
avec un trouble organique si AO < 11 ans
Chez le garçon


Devant un HGHG, la présence d’une
cryptorchidie et/ou d’un micropénis affirme
l’origine congénitale et exclut un retard
pubertaire simple
Dans les HGHG congénitaux, il y a rarement
un retard statural à l’origine du diagnostic
DOSAGES HORMONAUX : Test au LHRH ?

Test au LHRH :

Phase prépubertaire:



pic FSH>LH
LH/FSH < 0,6 fille
<2 garçon
Phase pubertaire: pic LH>FSH
 LH/FSH >0,6 fille
>2 garçon
 Et pic LH>6 mUI/ml

Test plat: origine périphérique

INDICATION :


Retard pubertaire ou aménorrhée primaire
Difficulté : entre 1 an et puberté, difficile de différencier déficit gonadotrope
de réponse prépubertaire


PAS DE BILAN SI PUBERTE NORMALEMENT EVOLUTIVE
CLINIQUEMENT
Taux de base des gonadotrophines: recherche d’une origine
périphérique
AUTRES MOYENS D’EVALUATION
DE LA PUBERTÉ

Age osseux:



Radio de la main et poignet gauche
Interprétation: Atlas de Greulich et Pyle
Echographie pelvienne:


Prépubère:
 utérus de 2-4cm de longueur
 Ovaires de petite taille avec possibilité de follicules<9mm
Après les premières règles:
 Utérus de 5-8cm de longueur avec ligne de vacuité
 Ovaires de 3-10cm3, multifolliculaire (<15mm)