Transcript Abortos de Repetição

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Faculdade de Medicina - FAMED
Departamento de Gineco-Obstetrícia
ABORTAMENTO
RECORRENTE
Ernesto Antonio Figueiró-Filho
Abortamento - definição
OMS, 1977
 Finalização
da
gestação
antes da 20ª semana (a
partir
da
DUM)
ou
a
expulsão de concepto com
menos de 500g
Abortamento
Epidemiologia
• Incidência de difícil previsão (perdas antes do
diagnóstico de gestação)
• Estimativa aproximada de 15 a 20%
• Pacientes com sgto vaginal no 1º trim, 45%
evoluem para aborto VINATIER et al., 1994
• 75 a 80% ocorrem antes da 12ª sem
Risco para abortamento
• Menor se a última gestação foi parto
a termo (3%)
• Primigestas (5 a 6%)
• Última gestação terminada em aborto
(17,5%)
Abortamento
Etiologia
• Anomalias do produto da concepção
- alterações cromossômicas
• causas maternas locais
• causas maternas sistêmicas
• traumas físicos
DIAGNÓSTICO EM MULHERES NORMAIS E
EM MULHERES COM PERDA RECORRENTE
Diagnóstico
Normal (%)
Perda recorrente (%)
Genético (parental)
0,2
2,5
Endocrinológico
3-8
5-29
Anatômico
5-15
1-28
Imunológico
1-3
6-65
-
15-50
Idiopático
Modificado de: Coulam, 1995; Harger, 1983; Makino, 1992; Stray-Pedersen, 1984; Tho, 1979
Fator auto-imune
• Trombofilia Adquirida
Anticorpo anticardiolipina
Anticoagulante lúpico
• Trombofilia Hereditária
Deficiência proteínas C, S e ATIII
Fator V de Leiden
Mutação G20210A no gene da protrombina
Mutação C677T no gene da MTHFR
COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS
ASSOCIADAS COM TROMBOFILIA
Aborto
Acom. fetal
Def. anti trombina III
Definido
Definido
Definido
Def. de Proteína C
Possível
Definido
Possível
Def. de Proteína S
Possível
Definido
Possível
Mut. Fator V Leiden
Definido
Definido
Definido
Hiperhomocisteinemia
Possível
Possível
Definido
Trombofilia
Préeclâmpsia
• Trombofilias e resultados adversos
na gestação – possibilidade de
tratamento;
• Atualmente:
o Heparina não fracionada;
o Heparina de baixo peso molecular;
o Anticoagulantes orais;
• 35 gestantes com SAAF e abortos de
repetição;
• Enoxaparina 20mg/dia + AAS
75mg/dia;
• Inicio após 6 semanas de gestação;
• Conclusão: baixa dose de
enoxaparina associada a baixa dose
de AAS, elevam a taxa de natalidade
• 160 gestantes com abortos de
repetição;
• 57 gestantes – enoxaparina isolada
(20mg/dia);
• 53 gestantes – tratamento combinado
com prednisona (20mg/dia), AAS
(75mg/dia) e progesterona (20mg/dia);
• 50 gestantes – placebo;
• 340 gestantes com perdas fetais
• Grupo A - 170 gestantes tratadas com
enoxaparina 20mg/dia e ácido fólico 0,5mg/dia;
• Grupo B - 170 gestantes tratadas com ácido
fólico 0,5 mg/dia;
• Conclusão: A enoxaparina parece ser uma
droga segura e eficaz para redução
significativa de perdas fetais;
• 50 gestantes com perdas fetais de
repetição e anticorpos antifosfolípides
• 25 gestantes tratadas com enoxaparina
40mg/dia + AAS 81mg/dia;
• 25 gestantes tratadas com heparina
não fracionada 5000 U SC/dia + AAS
81mg/dia;
• Conclusão: A utilização de
enoxapariana durante a gestação para
prevenção de perdas gestacionais
Figueiró-Filho et al., 2011 in press
Indicações de Pesquisa de
Trombofilias
• Perdas fetais, abortos repetição, má
história obstétrica;
• Pré-eclâmpsia grave anterior;
• LES.
Exames Realizados
• Pesquisa de anticorpos antifosfolípide;
– Anticorpo anticardiolipina IgM e IgG;
– Anticoagulante lúpico;
– Anti-2 Glicoproteína I;
• Pesquisa de trombofilias;
–
–
–
–
–
Dosagem total de Proteína C;
Dosagem total de Proteína S;
Dosagem total de Antitrombina;
Dosagem total de Homocisteína plasmática;
Pesquisa de Mutação no Fator V Leiden;
• Pacientes com trombofilias hereditárias
isoladas:
 Enoxaparina 40-80mg/dia (Clexane);
• Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou
anticorpos antifosfolípides;
 Enoxaparina 40-80mg/dia (Clexane);
 AAS 100mg/dia;
 Prednisona 5-15mg/dia
• Pacientes com trombofilias hereditárias e/ou
• 84 gestantes com histórico de complicações
obstétricas, diagnosticadas com trombofilias
hereditárias e/ou adquiridas que seguiram o
protocolo de tratamento;
• 37 gestantes com histórico de complicações
obstétricas, diagnosticadas com trombofilias
hereditárias e/ou adquiridas que não seguiram o
protocolo de tratamento;
• 222 gestações antes do diagnóstico e tratamento
e 84 gestações após o diagnóstico e tratamento;
Obito fetal/perinatal
Diagnóstico
e tratamento
SIM
NÃO
n (%)
n(%)
Total
ANTES
35 (87,5)
187 (70,3)
222 (72,5)
DEPOIS
5 (12,5)
79 (29,7)
84 (27,5)
40 (100,0) 266 (100,00)
306 (100,0)
TOTAL
* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,03 RR: 2,66
(1,07 <RR< 6,53)
Nascimentos a termo
Diagnóstico
e tratamento
SIM
NÃO
n (%)
n(%)
Total
ANTES
52 (46,0)
180 (88,1)
222 (72,5)
DEPOIS
61 (54,0)
23 (11,9)
84 (27,5)
113 (100,0)
193 (100,00)
306 (100,0)
TOTAL
* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 0,32
(0,25 <RR< 0,42)
Diagnóstico e
tratamento
ANTES
DEPOIS
TOTAL
Abortos
SIM
n(%)
NÃO
n(%)
Total
70 (98,6) 152 (64,7) 222 (72,5)
1 (1,4)
83 (35,3)
84 (27,5)
71 (100,0) 235 (100,0) 306 (100,0)
* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,00 RR: 26,49
(3,74 <RR< 187,65)
Protocolo de
tratamento
SIM
NÃO
TOTAL
Óbitos fetais/perinatais
Sim
Não
n(%)
n(%)
2 (28,6)
82 (71,9 )
5 (71,4)
32 (28,1)
7 (100,0)
114 (100,0)
* Teste Exato de Fisher: p=0,02 RR: 0,18
0,87)
Total
84 (69,4)
37 (30,6)
121 (100,0)
(0,04 <RR<
Protocolo de
tratamento
SIM
NÃO
TOTAL
Nascimentos a termo
SIM
NÃO
n(%)
n(%)
61 (82,4)
13 (17,6)
74 (100,0)
Total
23 (48,9)
84 (69,4)
24 (51,1)
37 (30,6)
47 (100,0) 121 (100,0)
* Teste Qui-Quadrado com correção de Yates: p=0,002 RR:
2,07 (1,31 <RR< 12,24)
Protocolo de
tratamento
SIM
NÃO
TOTAL
Abortos
SIM
n(%)
NÃO
n(%)
Total
1 (6,3)
83 (79,0)
84 (69,4)
15 (93,8)
22 (21,0)
37 (30,6)
16 (100,0) 105 (100,0) 121 (100,0)
* Teste Exato de Fisher: p=0,00 RR: 0,03
0,21)
(0,00 <RR<
Conclusões
• O diagnóstico e tratamento - Enoxaparina
associada ou não a AAS/Prednisona/Ác
Fólico – de gestantes com trombofilias:
• REDUZ as taxas de óbitos
fetais/perinatais
• REDUZ as taxas de prematuridade
• REDUZ as taxas de abortos de repetição
• ELEVA as taxas de nascimentos a termo