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Observationnelle pharmacoépidémiologique prospective- Mars à Juin 2010
46 centres :CAC,CSP ,CLD, CHU ou CHR, Cliniques privées
Registre = 7 jours (n= 512) , Phase Cas= 7 jours (n=76) , puis autoquestionnaire (n=35)
Douleur de fond était stabilisée depuis au moins 3 jours par un traitement opioïde fort. Exclues
douleurs neuropathiques pures
LORSQUE
LA DOULEUR
DE CONTRÔLÉE:
FOND EST TOUT
LORSQUE
LA DOULEUR
DE FOND EST
CONTRÔLÉE:
RESTE
À FAIRE !!!
TOUT RESTE À FAIRE !!!
4 patients sur 5 souffrent d’ADP
85,3% Adepi 2010 ( registre n= 512)
81,4%
82 %
Di palma 2000 (n=183)
EPIC 2009(n=4824)
ADEPI REGISTRE
n=512
Lorsque la douleur de fond est contrôlée:
Tout reste à faire !!!
4.5
QUALITÉ DE VIE
4
(Skinner 2006, Davies EBJM in
press )
3.5
3
BPI
2.5
2
SANS ADP
1.5
AVEC ADP
1
0.5
0
ACTIVITE
HUMEUR
MARCHE
TRAVAIL RELATIONS
SOCIALES
Portenoy RK et al Pain 1999, 81: 129-34
SOMMEIL
JOIE DE
VIVRE
ANXIÉTÉ ET DÉPRESSION
(Portenoy 1999, Caraceni 1999)
CONSULTATIONS MÉDICALES,
HOSPITALISATIONS EN
URGENCE , DURÉE HOPSIT
COÛT FINANCIER
(Fortner 2002)
Durée médiane 64,8% ≤ 30 mn
Fréquence médiane ≤4/J =67,7%
Plus de 4 ADP/j Femmes >Hommes
( cas n=75 ; 26,2% vs 6,1% p=0,026).
Fentanyl femmes > Hommes (n=76 ; 51,2% vs 24,2% , p=0,013 )
Soulagement + rapide (15mn ) (n=73, ; 42,9% vs 19,4% , p= 0,022) .
5
Variabilité intra individuelle
de l’intensité douloureuse des crises (cas )
24/ 29 PATIENTS VARIABILITÉ INTENSITÉ >2 POINTS
BIEN À TRÈS BIEN SOULAGÉ 60,9% (15MN)
47 % DI PALMA 2000
39 % Moyennement à pas soulagé à 15 mn
¼
Citrates de fentanyl
70 ans et plus :
68,9% ADP ≤30 MN
Moins souvent traités par citrates de fentanyl
UN DEFI A RELEVER !!!!
Pas de prise d’un traitement a chaque ADP ?
26 % Di palma 2000 - 33% ADEPI 2010
Education
Thérapeutique ?
Citrate de
fentanyl,
morphine et
oxycodone IV ?
MISE AU POINT SUR L’UTILISATION
DU FENTANYL TRANSMUQUEUX
Groupe de Travail : AFSOS /SFAP/SFETD
Présidence : Philippe Poulain, Médecin.
Pr I.Krakowski, AFSOS Oncologue
Pr JF. Morere, AFSOS Oncologue
Dr N. Jovenin, AFSOS Oncologue
Dr D. Ammar, AFSOS Médecin douleur
Dr P. Hubault, SFAP Oncologue
Pr M. Filbet, SFAP Médecin soins palliatifs
Dr N. Michenot, SFAP Médecin soins palliatifs
Dr C. Delorme, SFETD Médecin douleur
Dr T. Delorme, SFETD Médecin douleur
Pr A. Serrie SFETD, Médecin douleur
Dr S. Rostaing SFETD Médecin douleur/ soins palliatifs
Pr B. Diquet, Pharmacocinéticien
DÉFINITION
Les ADP sont une exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur,
d’intensité modérée à sévère. Ils surviennent sur une douleur de fond contrôlée
par un traitement opioïde fort efficace.
ADP
ADP
ADP
ADP
Traitement opioïde de base
Évolution dans le temps
DÉFINITION DU TRAITEMENT EFFICACE
Un traitement efficace se définit par (SOR 2003) :
•Une douleur de fond absente ou d’intensité faible,
•Un respect du sommeil,
•Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité des traitements
supérieure à 50 %,
•Des activités habituelles, qui bien que limitées par l’évolution du cancer,
restent possibles ou peu limitées par la douleur,
•Les effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents.
DEFINITIONDIFFERENTIEL
DES ADP
DIAGNOSTIC
Douleur de fin de dose (HAS mars 2010)
Douleur intermittente ou épisodique (BPS 2004)
Les accès douloureux de fin de dose ne sont pas des ADP et inciteront à réévaluer le traitement
de fond : augmentation de dose notamment.
(Accord professionnel)
ADP: DES DOULEURS POLYMORPHES
17% provoqués et spontanés Davies EJP
25% plusieurs types d’ADP Portenoy 90-99
•Évaluer les mécanismes physiopathologiques des ADP
(nociceptifs, neuropathiques, mixtes)
• La majorité des ADP, répond à l’administration de citrate de fentanyl
transmuqueux. (Accord professionnel)
ADP NEUROPATHIQUES
Ré-evaluer le traitement de fond des douleurs neuropathiques :épargne morphinique
(Accord professionnel)
DÉFINITION
PREVISIBLES
50% à 60%
PROVOQUÉES PAR LES
SOINS , LES ACTES
DIAGNOSTIQUES ET
THÉRAPEUTIQUES
SPONTANEES 20% à 60%
PROVOQUES
Volontaitres:Mouvemens…
Involontaires :déglutition
défécations, toux
4
• Le fentanyl transmuqueux peut être utilisé pour traiter de façon préventive un ADP prévisible
(notamment pour les soins). Selon la spécialité, l’administration aura lieu 10, 15 ou 30 minutes
au moins, avant le soin
(Accord Professionnel)
INDICATION CITRATE DE FENTANYL : AMM
Traitement des ADP des douleurs chroniques cancéreuses
ET
Opioïde de fond ≥60 mg /j d’équivalent morphine par voie
orale, depuis au moins7 jours
.
INDICATION
• Quel que soit l’opioïde utilisé en traitement de fond.
• Non recommandés :
-Titration de la douleur de fond
-Opioïdes administrés par voie IV.
(Accord professionnel)
• >4 ADP/j plusieurs jours consécutifs: adaptation du traitement de
fond (après réévaluation de la douleur et de son mécanisme).(AMM)
1: Phase de Titration
Pecfent®
Actiq®
15 min après
dissolution soit :
Jusqu’à 30 min
après le début
d’utilisation (HAS)
Abstral®
15 mn après mise en
place sous la langue.
(HAS)






200
200
200
400
400
-
µg
µg
µg
µg
µg
100 µg
200 µg
300 µg
400 µg
600 µg
800 µg






100
100
100
200
200
-
200 µg
400 µg
600 µg
800 µg
1200 µg
1600 µg
Instanyl®
10 min dans l’autre
narine, après
première pulvérisation
(HAS)
15 à 30 min dans
l’autre narine, après
première
pulvérisation
(accord
professionnel)
µg
µg
µg
µg
µg
50 µg  50 µg
100 µg  100 µg
200 µg  200 µg
100 µg  100 µg
400 µg  400 µg
Commencer par la plus faible dose et titrer
Effentora®
15 mn après
dissolution soit :
Jusqu’à 30 min après
mise en place du
comprimé (HAS)
100 µg
200 µg
400 µg
600 µg
800 µg





100
200
200
200
-
µg
µg
µg
µg
Pas corrélation entre la dose de fentanyl
transmuqueux efficace et la dose du traitement
opioïde de fond (AMM). Pas d’équiantalgie entre
diverse spécialités = « re-titrer ».
Trouver la dose minminum efficace pour limiter le
risque d’effets secodaires , en une seule
administration (= ceux de autres opioides )
APRES TITRTAION (accord professionnel)
• Réadministration:
4h (HAS) basé sur les études cliniques d’enregistrement
Recommandations: Pas possible de donner des recommandations générales pour
assouplir (pharmacocinétique = demi-vie du fentanyl, de 15 à 25 h) : prudence lors
d’administrations répétées. La prise d’une dose supplémentaire dans un
délai plus court peut se justifier sous couvert d’une surveillance clinique
rapprochée.
En ambulatoire: ne pas prendre de dose supplémentaire si le patient est
somnolent quel que soit le délai écoulé depuis la dernière prise.
•Variabilité importante d’intensité : Seuls Actiq ® et Effentora ®
permettrent une modulation de la dose absorbée, en arrêtant
l’application ou en retirant le comprimé avant la fin de la dissolution.
(accord professionnel)
LE QUEL CHOISIR ?
• Nasales et orales : même indications
• Nasales recommandés si mucites ou lésions bucco-gingivales.
(accord professionnel)
• Nasales déconseillée si congestion nasale traitée par un
vasoconstricteur local (risque de réduction de l’absorption) et contre
indiquée en cas d’obstruction sévère des voies aériennes, d’épistaxis
chronique ou de radiothérapie de la face.
(accord professionnel)
CONDITIONS DE PRESCRIPTION
•
•
•
Prescription de 28 jours
Délivrance fractionnée de 7 jours
Ordonnance sécurisée.
•
Cette délivrance fractionnée peut être annulée pour toutes les
spécialités si le médecin mentionne précisément sur l’ordonnance
« à délivrer en une seule fois ».
Première ordonnance phase de titration , puis ordonnance de suivi avec la dose
tirée
Merci de votre attention