Transcript Apresentação do PowerPoint - Conselho Regional de Enfermagem

Reorganização dos serviços para a redução da transmissão
Vertical do HIV e Sífilis
Setembro de 2012
Organização de serviço para implantação TR na Atenção
Básica
Competência:
• Organizar o trabalho de modo a incorporar a
execução dos testes rápidos na rotina da equipe
de Atenção Básica,
• Adotar documentação para garantir o registro de
todas as etapas do processo.
Quais são os aspectos envolvidos na implantação dos TR na AB
• Apoio do gestor para implantação dos TRD HIV e
triagem de sífilis;
• Articulação entre áreas afins para apoio na
implantação da testagem rápida;
• Capacitação dos profissionais da atenção básica;
• Perfil do profissional a ser capacitado.
Considerar quatro dimensões na implantação dos
TR na AB
1. Sensibilização e divulgação dos procedimentos
de testagem rápida,
2. Espaço físico e equipamentos,
3. Disponibilidade dos insumos e material de
apoio,
4. Organização do fluxo e definição de papéis.
Sensibilização e divulgação do processo de TR na AB
1- No processo de implantação dos TR na AB é necessário esclarecer e informar os
profissionais da unidade incluindo:
• Demonstração da metodologia,
• Definição do público alvo – gestante e parcerias sexuais das gestantes com
resultados reagentes.
• Esclarecer dúvidas sobre a TRD do HIV e triagem de sífilis
Para tal , utilizar espaços como: Reunião, Seminário, Oficinas.
É importante participação de toda equipe da unidade de saúde na divulgação,
considerar :
• Médicos, Odontólogos, Assistentes Sociais;
• Pessoas-chave;
• Incluir profissionais além da equipe UBS, como laboratórios, coordenadores
municipais, e outros pontos de atençao da rede de saúde.
Sensibilização e divulgação do processo de TR na AB
2 - É necessário divulgação também :
•População,
•Usuários do serviço,
•Público alvo – gestante, e parcerias sexuais das gestantes com resultados reagentes.
Para alcance estes públicos usar espaços existentes no próprio serviço de saúde:
•Trabalhos de grupo já existentes,
•Trabalhos de sala de espera,
•Exposição de cartazes, distribuição de folders,
•Entrevistas em rádios e TV local, usar carros de som, faixas,
Divulgação por meio dos Agentes Comunitários de Saúde, esclarecimento das dúvidas
por meio dos profissionais da UBS.
Adequação do espaço físico e aquisição de equipamentos
Definir local de realização do procedimento dos testes rápidos:
1. Acolhimento
2. Aconselhamento pré-teste
3. Testagem rápida
4. Entrega de resultado com aconselhamento pós-teste
•contemplar as normas de biossegurança.
Em UBS pré-existente recomendamos que a sala seja reservada para a realização do
procedimento tenha:
• Piso lavável,
•Bem iluminada,
•Tenha pia (não é obrigatório, mas recomendável).
•Fundamental ter condições de higiene e garantia de privacidade.
Adequação do espaço físico e aquisição de equipamentos
No entanto, com a falta de espaço físico podemos pensar em demais estratégias ....
EX: utilizar um carrinho móvel para execução dos TR em qualquer sala disponível na unidade (tipo
carrinho de emergência). Os materiais deverão estar acessíveis para equipe que executará os testes.
Neste carrinho mantém-se todo o material necessário para realização do TR:
• formulários,
• insumos de testagem
• POP resumido atualizado.
•EPI
Na unidade é importante verificar a presença de equipamentos necessários à sua realização no
serviço:
•Geladeira,
•Cronômetro ou relógio ,
•Termômetro digital,
•Aventais ou jalecos para funcionários,
•Mesa impermeável ou bancada de apoio
•TR HIV e sífilis - Solicitados ao Departamento por meio planilha mensal
No caso de utilizar-se a mesma geladeira que armazena as amostras até que estas sejam enviadas
ao laboratório utilizar estantes distintas colocando os testes na prateleira superior da geladeira.
Reorganização dos serviços para a redução da transmissão
Vertical do HIV e Sífilis
Setembro de 2012
Disponibilidade dos insumos para a realização do TR e material de apoio
(formulários)
1. Verificar todos os componentes para execução do algoritimo:
•Testes,
•Tampões,
•Pipetas coletadoras
•Lancetas,
•Caixa de descarte,
•Material para limpeza,
•Luvas,
•Álcool swab ou algodão e álcool gel
•Gaze
•Curativo adesivo
•Óculos de proteção
2. Preparação prévia dos formulários que serão utilizados no processo (materiais de apoio):
•Planilha para solicitação de testes (entrada e saída)
•Ficha de controle de estoque,
•Relatórios de não conformidades
•Controle de rubricas
•Folha de trabalho de realização dos testes,
•Formulários para emissão de laudo diagnóstico,
•Fichas de atendimento,
•Registro controle de temperatura da geladeira e ambiente
•Formulários de cadastro de serviço
Organização do fluxo e definição de papéis
Definições:
•Como será ofertado o teste rápido no serviço?
•Qual o fluxo de atendimento para gestantes para os quais o TRD HIV e triagem de
sífilis serão ofertados?
•Onde será realizado o procedimento?
•Quem realizará o TRD HIV e triagem de sífilis?
•Quem realizará aconselhamento pré e pós-teste?
•Onde serão armazenados os insumos?
•Quem é responsável pelo controle de estoque dos testes e formulários utilizados?
•Quem será responsável pelo controle da temperatura?
•Quem é responsável por solicitar testes a Regional de Saúde, ou Central de
Almoxarifado da região?
•Quem realizará o controle de estoque?
•Como será referenciamento e o acompanhamento das gestantes com resultados
positivos para HIV aos Serviço de Assistência Especializada em DST/Aids – SAE?
•E como será o seguimento da gestante com sífilis e suas parcerias sexuais?
Linhas de Cuidado da Transmissão Vertical do HIV e Sífilis
Setembro de 2012
Linhas de cuidado da TV do HIV e SÍFILIS
SÍFILIS CONGÊNITA
Disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada
não tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentária:
1. Prevalência de 1,6%: gestantes infectadas pelo T. pallidum;
2. Transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase
gestacional ou estágio clínico da doença;
3. Principais fatores: estágio da sífilis na mãe e duração da exposição do
feto no útero;
4. Taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não
tratadas é de 70 a 100% nas fases primária e secundária, reduzindo-se
para 30% nas fases tardias da infecção materna;
5. Há possibilidade de transmissão direta do T. pallidum por meio do
contato da criança pelo canal de parto, desde que haja lesões genitais.
Aleitamento: apenas se houver lesão mamária por sífilis.
Linhas de cuidado da TV do HIV e SÍFILIS
SÍFILIS CONGÊNITA
•
•
•
40% dos nascimentos de mães sifilíticas são nascidos mortos
40 a 70% dos sobreviventes estão infectados
12% destes irão morrer nos primeiros anos de vida
Linhas de cuidado na TV do HIV e SÍFILIS
HIV
Disseminação hematogênica durante a gravidez, durante o parto (contato
do bebê com secreções) ou após o parto (amamentação):
1. Prevalência de 0,41%: gestantes infectadas pelo HIV;
2. Transmissão vertical do HIV: 35% durante a gestação, 65% no peri-parto
e 15% no pós-parto;
3. Aleitamento materno: risco aumentado de 7 a 22%;
4. Gestante sem intervenções profiláticas: risco de TV do HIV em 25%;
5. Uso da Zidovudina: gestação, momento do parto e criança  risco de
8.3%
Protocolo ACTG 076
LINHA DE CUIDADO – TV DO HIV
Unidade Básica de Saúde
(diagnóstico e encaminhamento)
Serviço de Atenção Especializada
(Pré-natal, prescrição de ARV)
Maternidade
(diagnóstico, profilaxia e
encaminhamento)
Linha de Cuidado – TV da sífilis
Unidade Básica de Saúde
(diagnóstico, tratamento e
encaminhamento)
Maternidade
(diagnóstico, tratamento e
encaminhamento)
Linhas de Cuidado da TV do HIV e Sífilis
ATRIBUIÇÕES
a) Unidades Básicas de Saúde:
- Pré-natal:
• Implantar teste rápido (TR) diagnóstico para o HIV na gestante e
parcerias das gestantes com resultados reagente;
• Implantar teste rápido, sorologia e tratamento adequado para sífilis
durante o pré-natal para a gestante e parceiro(s) sexual(ais);
Implementar, todas as medidas de prevenção da TV do HIV e da sífilis
listadas abaixo:
• Testagem para o HIV na primeira consulta e terceiro trimestres de
gestação mediante aconselhamento, por meio de solicitação de
sorologia ou realização de TR diagnóstico, visando entrega de resultado
para a gestante em até 14 dias, no caso de sorologia;
• Testagem para sífilis na primeira consulta e terceiro trimestres de
gestação, visando entrega de resultado para a gestante em até 14 dias,
no caso de sorologia;
• Realização de abordagem dos parceiros das gestantes em seguimento,
incluindo testagem para HIV e sífilis;
Linhas de Cuidado da TV do HIV
ATRIBUIÇÕES
e Sífilis
a) Unidades Básicas de Saúde:
•
•
Estabelecimento de referência para SAE/pré-natal de alto risco para seguimento das
gestantes infectadas pelo HIV;
Administração de penicilina G benzatina para tratamento de sífilis em gestantes e em
seus parceiros, conforme portaria nº 3161 de 27 de dezembro de 2011.
Realização de VDRL mensal após o tratamento das gestantes com sífilis até o parto
(controle de cura);
Realização de VDRL/ RPR para seguimento dos parceiros;
Preenchimento adequado do cartão das gestantes contendo informações relativas a
todos os itens acima;
Notificação dos casos positivos
-
Após o parto:
•
•
Seguimento da criança com sífilis congênita;
Orientação sobre a não-amamentação após o parto, incluindo orientações sobre
inibição da lactação e administração de fórmula infantil à criança exposta;
Realização consulta de puerpério;
Seguimento de crianças expostas na puericultura, acompanhando condutas do serviço
de referência e da maternidade.
Notificação de todas as gestantes com diagnóstico de sífilis e do HIV.
Notificação de todas as crianças com sífilis congênita e expostas ao HIV
•
•
•
•
•
•
•
•
Linhas de Cuidado da TV do HIV e Sífilis
ATRIBUIÇÕES
b) SAE/Pré-natal de alto risco:
-
Pré-natal:
Realizarem seguimento pré-natal, incluindo medidas específicas a atenção a gestante
infectada pelo HIV:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Manejo antirretroviral (ARV) para fins de profilaxia da TV ou tratamento da infecção
pelo HIV;
Dispensação de ARV;
Seguimento laboratorial;
Esquema vacinal (adultas e adolescentes);
Abordagem dos parceiros sexuais;
Aconselhamento sobre a não-amamentação após o parto, incluindo orientações sobre
inibição da lactação e administração de fórmula infantil à criança exposta;
Orientações sobre a definição de via de parto;
Manejo de co-infecções;
Acompanhamento da puérpera e parceiros;
Linhas de Cuidado da TV do HIV e Sífilis
Atribuições
b)
SAE/Pré-natal de alto risco:
-
Após o parto:
•
•
•
•
•
•
•
Acompanhamento da criança exposta:
Monitoramento da administração do AZT xarope;
Distribuição de fórmula infantil;
Profilaxia para o P. jiruveci;
Investigação diagnóstica (carga viral);
Vacinações;
Seguimento da criança infectada pelo HIV, incluindo manejo ARV.
Linhas de Cuidado da TV do HIV e Sífilis
Atribuições
c) Maternidades:
•
•
Realizar teste rápido (TR) diagnóstico para o HIV, quando indicado;
Realizar VDRL na admissão do parto, independente de exames anteriores;
Implantar ou implementar todas as medidas de prevenção da TV do HIV e da
sífilis listadas abaixo:
•
•
•
•
•
Utilização de AZT intravenoso no parto;
Realização de manejo obstétrico adequado durante o trabalho de parto e parto,
considerando as especificidades da parturiente infectada pelo HIV;
Utilização de cabergolina para inibição de lactação;
Administração de AZT xarope nas primeiras horas de vida do recém-nascido
exposto;
Dispensação da fórmula infantil;
Linhas de Cuidado da TV do HIV e Sífilis
Atribuições
c) Maternidades:
• Disponibilização e utilização de penicilina G benzatina para tratamento de
sífilis materna;
• Manejo adequado do RN com sífilis congênita, seguimento clínico e
laboratorial (exames complementares, opção terapêutica, tempo da
internação (10 dias);
• Notificação de todas as crianças com diagnóstico de sífilis congênita e de
crianças expostas ao HIV.
• Estabelecer sistema de referência tanto para seguimento da puérpera,
quanto do recém-nascido exposto;
Linhas
Encaminhamentos pós testagem rápida
dos casos positivos
de Cuidado
da TVpara
doHIVHIV e
Sífilis
• Toda gestantes positivas para HIV e suas parcerias sexuais positivas
deverão ser encaminhadas aos serviços de referência
- SAE
(http://www.aids.gov.br/pagina/servicos-de-saude
• Toda parceria sexual de gestante com TRD HIV reagente, deverá coletar
amostra venosa para realizar pesquisa LABORATORIAL do HIV, conforme
Portaria 151, de 14 de outubro 2009
• “Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia
antirretroviral em gestante”, Ministério da Saúde/2010
Gestantes: assistência, tratamento e seguimento de cura continuam na atençao
básica.
1.Gestantes, com teste rápido atual positivo para sífilis, tratar nas situações*:
• Ausência de histórico de sífilis, cujo diagnóstico tenha sido excluído laboratorialmente por
registro de prontuário ou cartão de gestante e/ou,
• Inexistência de comprovação de tratamento adequado para sífilis no passado, por registro em
prontuário ou no cartão da gestante.
Importante: *Além do tratamento imediato deve-se coletar amostra e submetê-la ao fluxograma
laboratorial e também realizar o controle de cura, além de adequar o esquema de tratamento à
forma clínica.
*A regra geral quando o resultado do teste rápido treponêmico for reagente é de coletar uma
amostra venosa para realizar pesquisa LABORATORIAL de sífilis. Somente em situações especiais
realiza-se o tratamento imediato.
Manual TR sífilis para atençao básica / Departamento DST, Aids e HV, Ministério da Saúde/ 2011
Situações de tratamento imediato parceria sexual
Tratamento da parceria das gestantes com TR positivo:
• Toda parceria da gestante positiva sempre deve ser testada antes de ser tratado.
• Observar as disposições do Protocolo para prevenção da transmissão vertical da
sífilis em Sergipe.
Importante:*Além do tratamento imediato deve-se coletar amostra e submetê-la ao
fluxograma laboratorial e também realizar o controle de cura, adequando o esquema
de tratamento à forma clínica.
Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis - MANUAL DE
BOLSO – 2007 - MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa
Nacional de DST e Aids - Brasília - DF
Tratamento
A penicilina é a droga de escolha para todas as apresentações da sífilis. Não há relatos
consistentes na literatura de casos de resistência treponêmica à droga. A análise clínica do caso
indicará o melhor esquema terapêutico.
Resumo dos esquemas terapêuticos para sífilis em gestantes e controle de cura
* 1 série de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo
Tratamento
ALERGIA À PENICILINA
• Reações anafiláticas: 10 a 40/100.000;
• Aproximadamente: 2 óbitos por 100.000;
• Dessensibilização: unidade de referência com Penicilina V;
• Alternativa: eritromicina (estearato): 500 mg, VO de 6/6 horass, por 15 dias (sífilis
recente) e por 30 dias para a sífilis tardia;
• Estearato de eritromicina: feto não tratado  notificar sífilis congênita;
• Manifestações cardiovasculares e neurológicas: internamento para penicilinoterapia
venosa.
Tratamento
Controle de cura
• Gestantes: Teste não TP mensal;
• Resposta adequada do tratamento:
 Sífilis Primária e Secundária  declínio de cerca de quatro vezes após 03 a 06
meses e de oito vezes após seis 06 a 12 meses após o tratamento;
 Latente Precoce e Tardia  declínio de quatro vezes, geralmente, após 01
ano;
• Elevação de títulos sem quatro ou mais vezes  novo tratamento;
• Parcerias: Teste não TP trimestral
• Títulos elevados e decrescentes ao fim do primeiro ano  exame semestral;
• Critério para alta: duas titulações baixas e em valores estáveis após um ano.
Sífilis Congênita
MNSL
RN com SC
Inicio do tto
na MNSL
Seguimento ambulatório de risco da
antiga Maternidade HFB
HSI
Início do tto
no HSI
Seguimento ambulatório de risco do
HSI – Dra Izailza
Orientações das auxiliares de
enfermagem do Projeto Corujinha
Orientações das auxiliares de
enfermagem do Projeto Corujinha
Acompanhamento pela ESF
Acompanhamento pela ESF
Sífilis Congênita – Linhas de cuidado
•
•
•
•
•
•
•
•
Seguimento na Maternidade:
Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimensais do 6º ao 12º
mês;
Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento
com dois VDRL negativos consecutivos;
Realizar TPHA ou FTA-Abs após os 18 meses de idade para a confirmação do caso;
Diante de elevação do titulo sorológico ou da ausência de negativação até os 18
meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;
Seguimento pela Equipe de Saúde da Família:
Verificar se a Criança esta comparecendo as consultas no Ambulatório de Risco;
Acompanhar e se necessário, terminar o tratamento dos pais (mãe e pai) da
criança, que deve ser de 03 doses de 2.400.000 UI de benzetacil, com 07 dias de
intervalo entre as doses;
Acompanhar, com realização mensal de VDRL Quantitativo, o seguimento do
tratamento dos pais da criança, para verificar queda nos níveis da titulação do
VDRL e, quando indicado realizar novo tratamento nos pais.
Notificar os casos como sífilis congênita e sífilis não-especificada, respectivamente
criança e pais, ao Programa Municipal de DST/Aids e Hepatites Virais de Aracaju.
PORTARIA Nº 3.161, DE 27 DE DEZEMBRO DE
2011
Art. 1º Fica determinado que a penicilina seja administrada em todas as
unidades de Atenção Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS),
nas
situações
em
que
seu
uso
é
indicado;
Art. 2º As indicações para administração da penicilina na Atenção Básica à
Saúde devem estar em conformidade com a avaliação clínica, os protocolos
vigentes e o Formulário Terapêutico Nacional/Relação Nacional de
Medicamentos
Essenciais;
Art. 3º A administração da penicilina deve ser realizada pela equipe de
enfermagem (auxiliar, técnico ou enfermeiro), médico ou farmacêutico.
Art. 4º Em caso de reações anafiláticas, deve-se proceder de acordo com os
protocolos que abordam a atenção às urgências no âmbito da Atenção
Básica
à
Saúde.
Reação de Hipersensibilidade
• Emergência médica;
• Reação febril de Jarisch-Herxheimer – alertar o paciente!!!
• Pacientes com Ic e Doença ateroscletórica – risco maior de complicação;
• Manifestações clínicas;
• Suporte:
1) equipe para administração de soluções parenterais;
2) agulhas hipodérmicas e descartáveis, seringas, máscara plástica para a
administração de oxigênio úmido; e cilindro de oxigênio, com válvula e
manômetro em local de fácil visualização com saída para fluxômetro e
umidificador.
3) medicamentos:
• solução de epinefrina aquosa 1:1000 (ampola = 1ml = 1mg);
• prometazina (ampola = 2ml = 50mg);
• oxigênio;
• fenoterol solução 0,5%;
• solução de cloreto de sódio 0,9% (solução salina fisiológica, soro fisiológico –
frasco de 250 e 500ml) e Hidrocortisona .
PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO
VERTICAL DA SÍFILIS
EM SERGIPE
CONSIDERAÇÕES
1 - A sífilis é um agravo de alta prevalência em nosso país;
2 – Repercussões graves nos indicadores de mortalidade infantil;
3 – Evitável;
4 – Saúde materno – infantil  abortamentos e prematuridade;
5 – Aumento no número de notificações de sífilis congênita no Estado.
PROBLEMAS
1 – Problemas na captação da gestante;
2 – Requisição de exames;
3 – Fluxo dos resultados;
4 – Interpretação destes resultados;
5 – Tratamento ausente ou inadequado.
ESTRATÉGIAS
1 – Orientação sobre o pré-natal (gestante e parceiro);
2 – Preenchimento do cartão da gestante e prontuário;
3 – Aconselhamento pré – teste (práticas de risco, vulnerabilidades e conhecimento
acerca das patologias);
4 – Oferta do teste na primeira consulta e terceiro trimestre
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
1 – Presença de qualquer exame positivo para sífilis (Tp e não Tp);
2 – Gestante com teste + = sífilis com duração ignorada;
3 – Ofertar tratamento imediato para gestante e parceiro com mesmo esquema;
4 – Profissionais responsáveis: Enfermeiro e Médico.
5 – Teste não treponêmico mensal para gestante.
6 – Tratar parceiro mesmo que este não tenha confirmação sorológica!!!
7 – Preservativo durante o tratamento.
PARECER TÉCNICO COREN – SE
26/09/2011
EMENTA
1 – Apreciação do protocolo para prevenção da transmissão vertical da sífilis em
Sergipe, Lei 7498/86, Portaria MS 156 – 2006 e Rdc 20/2011 – Anvisa.
2 – Considerando a Lei do 7498/86:
Art 11: O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe:
II – Como integrante da equipe de saúde:
c) Prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública
e em rotina aprovada pela instituição de saúde.
3 – “As normativas traçadas autorizam ao profissional Enfermeiro a prescrição
de Penicilina G Benzatina uma vez existente protocolo da instituição de saúde” .
Materiais de apoio
Insumo
Procedim
ento
Função
Aquisição
Tipo de
Financi
amento
Elisa Teste de
detecção
anti-HIV
1e2
02.02.03.0
30-0
Exame de
triagem - é o
primeiro teste a
ser realizado no
diagnóstico
sorológico da
infecção pelo
HIV.
Compra
descentralizada
(estados e/ou
municípios de
gestão plena)
Média e
Alta
complex
idade
(MAC)
Pesquis
a de
HIV-1
por
Imunofl
uorescê
ncia
02.02.03.1
02-0
Teste
confirmatório
do resultado
reagente
advindo do
Elisa. Tem alta
especificidade
e sensibilidade.
Compra
cemtralizada
pelo Ministério
da Saúde.
Western
Blot –
Pesquisa
de
anticorp
os antiHIV-1
02.02.03.0
29-6
Teste
confirmatório
do resultado
reagente
advindo do
Elisa. Tem alta
especificidade
e sensibilidade.
Teste
Rápido
anit-HIV
02.14.01.0
04-0
Teste
diagnóstico que
permite o
resultado na
hora. Ideal para
as parturientes
(maternidade)
que não
possuem o
resultado o
teste Anti-HIV
do 3º trimestre
de gestação.
Valor
Instument
o de
registro
Regulament
ação
R$
10,00
BPA
(consolida
do)
AIH (Proc.
Secundári
o)
APAC
(Proc.
Secundári
o)
Portaria
Nº151 de
14/10/09
Média e
Alta
complex
idade
(MAC)
R$
10,00
BPA
(consolida
do)
Portaria Nº
151 de
14/10/09
Compra
descentralizada
(estados e/ou
municípios de
gestão plena)
Média e
Alta
complex
idade
(MAC)
R$
85,00
BPA
(consolida
do)
AIH (Proc.
Secundári
o)
Portaria Nº
151 de
14/10/09
Compra
Centralizada
pelo Ministério
da Saúde,
porém o
procedimento
(execução) deve
ser faturado na
AIH
Média e
Alta
complex
idade
(MAC)
R$ 1,00
BPA
(consolida
do)
AIH (Proc.
Especial)
Portaria Nº
151 de
14/10/09 e
Portaria 425
de 23/07/07
Materiais de apoio
Materiais de apoio
Materiais de apoio
Muito obrigado!
Cta - Aracaju
[email protected]
79 – 3234 0928
79 – 9998 6330
Marília Uchoa
8811 8042
9121 0536
2106 9719