Transcript Gebeliğin Önlenmesinde Oral Progesteronların Yeri

Gebeliğin Önlenmesinde
Oral Progesteronların Yeri
VI. Ulusal Ana Çocuk Sağlığı Kongresi,
17 Kasım 2011
Prof. Dr. S. Sinan ÖZALP
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Eskişehir
Progestinlerin biyolojik etkileri
 Verilme yoluna bağlı olarak
progestinler, metabolizmaları ve PR
veya steroid reseptörlerine bağlanma
afinitelerine bağlı olarak değişik
biyolojik aktivite gösterir
 Serum proteinleri (SHBG) veya
kortikosteroid globulin
bağlanmalarında farklılıklar vardır
 Schindler AE, Campagnoli C. Druckmann R, et al. Classification and pharmacology of progestins.
Maturitas 2008;61:171
Progestinlerin etki mekanizması
 Progestinlerin etkinliği
– Östrojenize insan endometriumunda
sekretuvar transformasyon (transformasyon
dozu)
– Ovulasyon inhibisyon dozu
Progestinlerin kontraseptif etki
mekanizması
 Pituiter over aks blokajı ile ovulasyon
inhibisyonu
 Yüksek dozlarda mid siklus LH pikini
etkileme
 Düşük dozlarda periferal etki
Progestronla ilgili
 Progesteron türevleri
 17-OH progesteron türevleri, MPA, Megestrol asetat, Klormadinon
asetat
 19-norprogesteron türevleri, Nestorone, Nomegestrol,
Trimegestone, Promegestone
 Spirolakton türevi, Drospironon
Testosteronla ilgili
 Estranlar
 1. kuşak , Norethindrone, Norethynodrel, Norethindrone Asetat,
Ethynodiol Diasetat, Norethindrone enanthate, Lynestrenol
 Gonanlar
 2. Kuşak, Norgestrel, Levonorgestrel
 3. kuşak, Gestodene, Norgestimate, Desogestrel
 4. kuşak, Dienogest
Veriliş yolunun önemi
 Oral olarak verilimde hepatik ilk geçiş
etkisi söz konusu, karaciğer enzimleri ile
artmış metabolizma etkinliği azaltabiliyor,
buna bağlı kontraseptif etki için yüksek
dozlar gerekiyor
 İM, subkütan, İUS şeklinde verilişlerde
hepatik ilk geçiş etkisi yok
 İUS ile yüksek lokal etki söz konusudur
Veriliş yoluna göre dağılım

Oral
 İM enjeksiyon
 Subkütan enjeksiyon
– Depo-subQ provera 104




İUS
İmplant
Vajinal halka
Transdermal
Veriliş yoluna göre dağılım - Oral
1.5 mg levonorgestrel
 Escapel, Escapelle, Emkit Plus, Postinor 1, Postinor2 Unidosis,
Pozato Uni
0.75 mg levonorgestrel
 An Ting, Diad, E Pills, EC, ECee2, ECP, Emkit, Estinor,
Evitarem,Glanique, Hui Ting,Imediat-N, Lenor 72, Madonna, Minipil
2, NorLevo, Pilem, Pill 72, Plan B, Poslov, Post-Day,Postinor,
Postinor-2, Postinor Duo, Pozato,PPMS, Pregnon, Pronta,Tace,
Vermagest, Vika,Yu-Ting
0.0375 mg levonorgestrel
 Neogest, Norgeal
0.03 mg levonorgestrel
 Microlut, Microlut 35, Microval, Mikro-30, Norgeston, Nortrel
Veriliş yoluna göre dağılım - Oral
 0.35 mg norethindrone
 Micronor ABD
 0.075 mg norgestrel
 Minicon, Ovrette – ABD
 0.075 mg desogestrel
 Cerazette
 0.5 mg ethynodiol diacetate
 Femulen
Danışmanlıkta yan etkilerin vurgulanması
 Uygulama öncesi kanama düzenindeki
değişimler ve diğer yan etkiler hakkında
DANIŞMANLIK önemli
 Diğer yan etkiler belirtilmeli
 Bazı kadınlarda saptanmayacağı
vurgulanmalı
Bazı kadınlar için adet görme önemli olabilir
 Temizlenme, toksinlerden arınma, doğal
olması, daha kadınsı hissetme, gebe
olunmadığının göstergesi, aile ve arkadaş
etkisi
Kontrasepsiyon DSÖ kullanılabilirlik
kriterleri
1. Kategori: Güvenle kullanılabilir, yöntem
kullanımda sınırlama yok
2. Kategori:Kullanılabilir, yöntem kullanımının
olumlu yönleri, genel olarak teorik ve kanıtlanmış
risklerinden daha fazladır
3. Kategori:Kullanılmamalı / ilk seçenek olmamalı,
teorik ve kanıtlanmış riskler genel olarak olumlu
yönlerinden daha fazladır (daha uygun yöntemler
yoksa veya kabul edilebilir değilse önerilebilir)
4. Kategori:Kullanılmamalı, yönteme bağlı kabul
edilemez sağlık riski
Kontrasepsiyon DSÖ kullanılabilirlik kriterleri
POP
Akut DVT/PE
AFAS
Ciddi trombositopeni
GTH (hCG – veya düşüyor)
GTH (hCG yüksek veya malign)
Dekompense siroz
Hepatik adenom
Malign hepatom
Antiviral NRTIs
Antiviral NNRTIs
Ritonavir inh.
Antikonvülsanlar
3
3
3
3
3
3
3
DMPA
NET-EN
3
3
B3
3
3
3
NOR
LNG-IUD
3
3
3
3
3
3
3
3
4
3
3
3
B2/3
B2/3
B2/3
Etkinlik – Gebelik olasılığı






NET-EN
DMPA
Norplant
Mirena
Implantlarda
Mini hap
1’nin altında
0.5, 1’nin altında
0.1, 0.5 altında
0.1, 0.2, 0.5 altında
0.5’in altında
0.3-5 ve %10, yaş etkili
 Sadece mini haplarda gebelik olasılığını
artırmamak için hap kullanımı zamanına
uyulmalıdır
Yan etkilerde genel yaklaşım
 Tekrar bilgilendirme
 YAN ETKİLERİN HASTALIK BELİRTİSİ
OLMADIĞININ VURGULANMASI
 Bazı kadınlarda saptanmayacağı
 Genellikle 1 yıl içinde daha az görüleceği
veya ortadan kalkacağı
 Eğer yan etki kullananı rahatsız ediyorsa
başvurması belirtilir
 Sorun yönteme bağlı olmayabilir
Yan etkilerde genel yaklaşım
 Yan etki problemi kadının yöntemden
memnun olmasını etkileyeceği için ciddiye
alınmalıdır
 Sorun dinlenmeli
 Öneride bulunulmalı
 Gerekirse tedavi edilmeli
 Eğer kullanıcı isterse veya yan etkiler sorun
olmaya devam ederse yeni yöntem
seçmesinde yardımcı olunmalı
Sadece progestin içeren yöntemlerde
yöntemi bırakma
Yöntemi bırakmada temel neden
kanama anormallikleri

Sadece progestin içeren kontraseptiflerde
anormal kanama şekli
Mini hap
NET-EN
DMPA
Norplant
Levonorgestrel RİA
Adet düzeni
Amenore
Çoğunlukla düzensiz
Düzensiz
Çok düzensiz
Düzensiz
Düzensiz
Bazen
Sıklıkla
Çok sık
Sıklıkla
Sıklıkla
 Lekelenme ilk sikluslarda, mini haplarda %15-20, enjekte
edilenler ve implantlarda %50-80
 İrregüler kanama ve lekelenme DMPA’da %8 ve LNGIUS’de %10
 Amenore implantlarda %7, enjekte edilenlerde %50
 1 yılın sonunda amenore yaklaşık DMPA-SC’de %70 ve
LNG-IUS’de %57
POP
 Hap hergün alınmalıdır
 Emzirenlerde süt üretimi etkilenmez
 Emzirmeye bağlı amenore süresi uzayabilir
 Emzirmenin de katkısı ile etkin
kontrasepsiyon sağlanmış olur
 Anormal kanama sık görülmesine rağmen
zararlı etkisi yoktur
 Gebelik düşünülmüyor ise herhangi bir
dönemde, normal siklik kanaması olanlarda
adetin birinci günü başlanabilir
POP -Başlıca tercih nedeni
 Emziren kadınlarda
 Östrojen kullanımı kontraendike olan
kadınlarda
Etki mekanizması
 Servikal müküzün kalınlaşması
 Ovulasyon inhibisyonu
POP - Etkinlik
 Etkinlikte en önemli faktör kullanıcı
bağlantılıdır
– Emzirenlerde 1 yıllık dönemde gebelik
%1, %1’in altında
– Emzirmeyenlerde 1 yıllık dönemde gebelik
düzenli kullanım ile %1, %1’in altında
– Genel kullanımda gebelik %3-10
 POP bırakıldıktan sonra gebe kalmada
geçikme yok
 Fertiliteyi etkilemez
 CYBH’da koruma sağlamıyor
POP’lerin avantajları
 Emzirmede kullanılabilir ve etkin
 İstenildiği zaman bırakılabilir
 Cinsel ilişkiye etkilemez
 Kullanım kadının kontrolü altındadır
POP - Yan etkiler
 Kanama düzeni değişimleri
– Sık, düzensiz, seyrek, uzamış kanama
– Kanamanın olmaması
 Baş ağrısı
 Memelerde hassasiyet
 Karın ağrısı
 Bulantı
 Over kisti gelişimi
 Baş dönmesi
 Ruhsal durum değişimleri
 Kilo değişimleri
POP kimin için uygun
 İstisnalar dışında her kadın için uygun
–
–
–
–
Emzirenler
Çocuğu olmayanlar
Evli olmayanlar
Gebelik sonlandırılması, spontan düşük,
ektopik gebelik sonrası
– Sigara içenler
– Variköz damarları olanlar
Başlamadan önce değerlendirme
Pelvik muayene gerekli değil
Rutin tahlil gerekli değil
Meme muayenesi gerekli değil
Smear testi gerekli değil
Adet gecikmeleri olanlarda gebelik şüphesi
varsa değerlendirilmeli





Etkinliği azaltan ilaçlar
 Barbituratlar, carbamazepine,
oxcarbazepine, phenytoin, primidone,
topiramate, rifampicin
 Bu ilaçlar kullanılırken ek kontraseptif
yöntem eklenmelidir
POP’a başlama – Emzirme varsa
Tam emzirme varsa POP’a
doğumdan 6 hafta sonra başlanabilir
 Eğer adetler başlamamışsa
doğumdan 6 hafta sonra herhangi
bir günde başlanabilir, ek bir
yönteme gerek yoktur
 Eğer adet düzeni başlamışsa adetin
1. günü başlanır

POP’a başlama - Emzirme yoksa
 Doğumdan sonra 4 haftadan az zaman
geçmişse hemen başlanabilir, ek bir
yönteme gerek yoktur
 Doğumdan sonra 4 haftadan uzun zaman
geçmişse, adet başlamamışsa, gebelik
şüphesi yoksa hemen başlanabilir
 Adetler başlamışsa, adetin 1. günü başlanır
 Hormonal yöntemden POP’a geçiş
– Eğer düzenli hormonal yöntem kullanıyor
ise, gebelik şüphesi yoksa, POP’a hemen
başlanabilir, ek bir yönteme gerek yoktur
POP, yan etkilerde öneriler – Danışmanlık
önemli
 En sık görülen yan etkilerin
belirtilmesi
 Emziren kadınlarda birkaç ay adet
olmayabilir, POP adet görmeme
süresini uzatabilir
 Emzirmeyen kadınlarda birkaç ay sık
ve düzensiz kanama olabilir, bu dönemi
düzenli adet görme izleyebilir veya
irregüler kanama devam edebilir
POP, yan etkilerde öneriler – Danışmanlık
önemli
 Diğer yan etkilerde yaklaşım, önceden
bilgilendirme
– Yan etkilerin hastalık belirtisi olmadığının
vurgulanması
– Yan etkilerin genellikle birkaç ay sonra
ortadan kalkabilir
– Anormal kanama genellikle sebat eder
 POP kullanımında eğer ilaç kullanımı ihmal
edilirse gebelik riski vurgulanmalıdır
 Yatarken ilacın alınması bulantıyı önleyebilir
 Yan etkiler rahatsız etmeye devam ederse,
kullanıcının tekrar başvurması önerilir
POP, öneriler
 POP’in hergün aynı ve hatırlanabilecek saatte
alınması vurgulanmalıdır
– Örneğin sabah kahvaltıda / akşam yatarken
 İkinci kutuya ara vermeden başlanmalıdır
 Emzirme kesildikten sonra etkinliğin azalabileceği
vurgulanmalıdır
 Hap unutulduğunda ek yöntem belirtilmelidir
 Ek yöntem olarak, abstinens, kondom, spermisit,
geri çekme kullanılabilir, ancak spermisit ve geri
çekmenin etkinliklerinin sınırlı olduğu
belirtilmelidir
POP – düzenli kullanmama
 Eğer kullanıcı hap almayı 3 saatin üzerinde
unutmuş ise ek korunma önerilmelidir
 Unutulan hap hatırlandığında hemen alınmalıdır,
aynı gün ve aynı zamanda iki hap alınabilir
 İzleyen iki gün ek korunma sağlanmalıdır
 Hap alımı günlük olarak devam etmelidir
 Unutma öncesi 5 gün içinde cinsel ilişki varsa acil
kontrasepsiyon düşünülebilir
 Şiddetli kusmada, kusma hapı aldıktan sonraki 2
saat içinde olursa veya ishal varsa hemen 2. hap
alınmalıdır ve daha sonra her gün bir hap şeklinde
devam edilmelidir
 Eğer kusma ve ishal devam edecek olursa hap
unutulmuş gibi yaklaşım yapılmalıdır
POP kullanıma başladıktan sonra yaklaşım
 POP kullanan kadının danışması gerektiğinde
başvurması gerektiği desteklenmelidir
 Eğer kullanıcı sağlığı ile ilgili ciddi bir sorun
olduğunu düşündüğünde hemen başvurmalıdır
 3 ay sonra kontrol önerilmelidir, bu kadın için
kafasındaki sorular için danışmanlık fırsatı
verecektir
 Yan etkiler devam ettiğinde başka bir POP’a
geçilebilir
 3 ay süre ile yeni POP’da da yan etkiler devam
ediyorsa başka bir kontraseptif yöntem
düşünülmelidir
POP kullanıma başladıktan sonra yaklaşım
 Adet görmemenin zararlı olmadığı
vurgulanmalıdır
 Gebelikte olduğu gibi adet görmediği
belirtilmelidir
 Adet görülmediği zaman adet
kanamasının vucutta birikime
uğramadığı belirtilmelidir
 Adet görmeme kısır olduğu anlamına
gelmediği belirtilmelidir
POP’da irregüler kanamada yaklaşım
 İrregüler kanamada kısa süreli çare 800 mg
ibuprofen 3x1 tok karnına 5 gün süre ile
kanamanın başlaması ile alınmasıdır. Diğer
NSAİİ’lerde aynı amaçla kullanılabilir
 Diğer bir POP’a geçilebilir
 Anormal kanama normal adet düzeni
varken gelişir ise yönteme bağlı olmayan
nedenler düşünülmelidir gerekirse tanısal
küretaj uygulanmalıdır
POP kullanırken gebe kalanlarda
 POP kullanırken gebe kalanlarda fetal
anomali riski artmamaktadır
 POP’ların kanser riskini artırdığına dair
bulgu yok
 POP bırakıldıktan sonra gebe kalmada
gecikme olmamaktadır
POP kullanırken adet görmeme
 POP kullanırken adet görmeme özellikle
emzirme döneminde beklenen bir bulgudur
 Hastanın hala gebelik şüphesi varsa tatmin
olması için gebelik testi yapılabilir
POP’ların cinsel davranış üzerine etkisi
Yok
 Bazı çalışmalarda ruhsal durum ve cinsel davranışta
düzelme rapor edilmiş

POP kullananda over kisti varlığında yaklaşım
 Hafif karın ağrısı nedeni olabilir
 Genellikle kendiliğinden geriler
 Morbidite oluşturur ise cerrahi gerekebilir
Ektopik gebelik olasılığı
 Artmaz, hatta kontraseptif yöntem kullanmayanlarla
karşılaştırıldığında azalır
 Gebelik geliştiğinde ektopik gebelik olasılığı artar (%1020)
 Gebeliklerin büyük çoğunluğu ektopik gebelik değildir
Emzirme döneminde POP kullanımı – Sistematik
değerlendirme
 POP kullanımının emzirme, infant sağlığı ve
gelişimi üzerine etkisi
 5 randomize ve 38 gözlemsel çalışma
 POP’ların emzirme üzerine olumsuz etkisi yok
 Bu çalışmaların çoğunda 6 ay ile 6 yıl döneminde
POP’ların infantın büyümesi, sağlığı ve gelişiminde
olumsuz bir etkisi saptanmamış
 Bir çalışmada desogestrele maruz kalmış iki
infantta jinekomasti tanımlanmış
 Kapp N, Curtis K, Nanda K. Progestogen-only contraceptive use among breastfeeding
women: a systematic review. Contraception. 2010;82(1):17
POP - Cochrane Database
 6 çalışma,
 Levonorgestrel ile desogestrel karşılaştırıldığı çalışmada,
desogestreldeki düşük gebelik oranı önemli değil (0.27
95% CI 0.06 - 1.19)
 Desogestrel’deki kanama problemleri daha yüksek ancak
önemli fark yok
 Düşük doz mifepriston ile levonorgestrel karşılaştırıldığında
gebelik oranları benzer
 Etinodiol diasetat ile KOK karşılaştırıldığında irregüler
sikluslar POP’da çok fazla (OR 135.96; 95% CI 7.61 2421.02)
 Araştırmacıların yorumu, POP’ların birbiri ile ve KOK ile
karşılaştırılmasında bulgular değerlendirme için yetersiz
 Grimes DA, Lopez LM, O'Brien PA, et al, Progestin-only pills for
contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2010, 20;(1):CD007541.
POP - Danışma grubu görüşleri
 Etki düzeyleri preperata göre değişiyor (lokal /
santral)
 Progesteron kullanımının meme kanser riski
artırdığı gösterilmemiştir
 KMD üzerine farklı progestinlerin etkisi farklı
olabilir, plasma e2 değerleri önemli olabilir,
POP’lar kırık için risk faktörü olarak düşünülmüyor
 Kimler kullansın
– KOK’lerdeki östrojen entoleransı
– KOK’lerdeki hormonlara, metabolik veya
kardiyovasküler kontraendikasyon
– Siklik hormanal değişimlere bağlı şiddetli PMS
veya başağrısı
– Özel durumlar, emzirme, adenomyozis
 Madelenat P, Koskas M;[Update on the progestin-only contraception].[Article in French] J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2008;37(7):637