Transcript ASS + Clopidogrel? - Hausärzteverband Bremen eV

Update neue Thrombozytenaggregationshemmer
Wie soll die Hausärztin
noch durchsteigen?
Günther Egidi für den HÄT 2014 mit Dank an Hans Wille
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Angaben zu Interessenkonflikten Egidi
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Geschäftsanteile/Aktien an Unternehmen der
Gesundheitswirtschaft
nein
Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten
(Patente, Urheberrechte, Verkaufslizenzen)
nein
persönliche Beziehungen zu Vertreter eines Unternehmens der
Gesundheitswirtschaft (z.B. Partner dort angestellt)
nein
Honorare für Berater-/Gutachtertätigkeit außerhalb der
üblichen Patientenbetreuung als Hausarzt/-ärztin , bezahlte
Mitarbeit im wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens
der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneiindustrie,
Medizinprodukte), eines kommerziellen Auftragsinstituts oder
einer Versicherung
1000
€ für ein Vortragsmodul zu den umsatzstärksten
JA
Honorare für Vortrags-von
und Schulungstätigkeiten
oderBremen
bezahlte
Medikamenten
Seiten der AOK
JA
Autorenoder
Co-Autorenschaften
im
Auftrag
eines
solchen
1000 € vom PROFIL-Institut für Teilnahme an ExpertenUnternehmens
Workshop zu Patienten-relevanten Endpunkten bei Diabetes
Angaben
zu
Interessenkonflikten
Egidi
400 € Tagungskosten und Fahrtkosten nach Köln für die
2 für den TK-Vertrag
Mitarbeit an Medikamentenliste
Erstattung
Teilnahmegebühren
für einen KongressHaftung
oder
Wie
alle von
Anwesenden:
persönliche
für
eine Fortbildung durch ein Unternehmen der
Überschreitung
Gesundheitswirtschaft des Verordnungs-Budgets
Erstattung von Reise- oder Übernachtungskosten für einen
Kongress oder eine Fortbildungsveranstaltung durch ein
Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
JA
JA
Honorare für Anwendungsbeobachtungen oder klinische
Auftrags-Studien der pharmazeutischen oder Medizin-GeräteIndustrie
nein
Gelder (auch Geräte, Materialien, organisatorische
Hilfestellung oder Unterstützung bei der Abfassung von
Manuskripten) für ein von mir initiiertes Forschungsvorhaben
aus einem Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
nein
Ich verdiene Geld mit der klinischen Prozedur, über die ich in
diesem Vortrag berichte
? – Budget
Lernziel
Sie sollen/ihr sollt in diesem Kurs lernen, dass
• die Evidenz für Prasugrel ungünstig ist
• Clopidogrel nach DES nur 1/2 Jahr lang
eingesetzt werden sollte
• nach jedem ACS 1 Jahr lang Ticagrelor
eingesetzt werden sollte
• NOAK nicht zur Tripletherapie gehören sollten
Sie sollten/ihr solltet Sicherheit über die
empfohlene Dauer einer Triple-Therapie
gewinnen
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Methodik
Interaktiv - Mischung aus
• Punkt-Abfrage + Vorstellungsrunde
• Bearbeitung von Kasuistiken
• Vortrag
• „think-pair-square“ zu Clopidogrel, Prasugrel,
Ticagrelor und Triple-Therapie mit für die
Eigenlektüre vorbereitetem Material
• Blitzlicht
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Zunächst mal:
Welches sind Ihre/eure drängendsten
Fragen?
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Fallbeispiel 1 - stabile KHK
Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag
nach stationärem Aufenthalt zur Verordnung seiner
Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Er hatte
keinen Infarkt gehabt. Im vorläufigen Arztbrief wird
nach Stenting des RIVA eine Behandlung mit ASS
100 + Ticagrelor 2x1 für 12 Monate empfohlen.
Ticagrelor ist 6x teurer als Clopidogrel.
1. ASS-Monotherapie?
2. ASS + Clopidogrel?
3. ASS + Ticagrelor?
4. ASS + Prasugrel?
5. ASS + Ticagrelor 6 Monate?
6. ASS + Clopidogrel 6 Monate?
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Fallbeispiel 2 - akutes Koronarsyndrom
Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag
nach stationärem Aufenthalt zur Verordnung seiner
Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Im vorläufigen
Arztbrief wird nach DES-Stenting des RIVA eine
Behandlung mit ASS 100 + Ticagrelor 2x1 für 12
Monate empfohlen. Er hatte ein ACS.
1. ASS-Monotherapie?
2. ASS + Clopidogrel?
3. ASS + Ticagrelor?
4. ASS + Prasugrel?
5. ASS + Ticagrelor 6 Monate?
6. ASS + Clopidogrel 6 Monate?
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Fallbeispiel 3 - KHK + Antikoagulation
Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag
nach stationärem Aufenthalt wegen KHK zur
Verordnung seiner Medikation frisch aus dem
Krankenhaus. Im vorläufigen Arztbrief wird nach DESStenting des RIVA eine Behandlung mit ASS 100 +
Ticagrelor 2x1 für 12 Monate empfohlen.
Er bekommt Phenprocoumon (Marcumar) wegen
VHF.
1. ASS + Phenprocoumon?
2. Clopidogrel + Phenprocoumon?
3. Ticagrelor + Phenprocoumon?
4. ASS + Clopidogrel+ Phenprocoumon?
5. ASS + Ticagrelor+ Phenprocoumon?
6. ASS + Prasugrel+ Phenprocoumon?
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Pharmakologisches
• Dosierungen
– Clopidogrel: initial 300(-600)mg, dann 75mg/d
– Prasugrel: initial 60mg, dann 10mg/d
– Ticagrelor: initial 180mg, dann 2x90mg/d
• klinischer Wirkeintritt
– Clopidogrel: auch mit Loading frühestens nach
(6-)12-24 Stunden (je nach Loading-Dosis)
– Prasugrel: mit Loading nach 2-4 Stunden
– Ticagrelor: nach 2 Sunden
• Interaktionen
– Prasugrel und Clopidogrel: nur wenige relevante
– Ticagrelor: einige! Substrat von CYP3A4 + p-GP
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Zulassungsstatus der Mittel (beim AKS)
Clopidogrel (Plavix®, Iscover®, Generika)
– AKS ohne ST-Hebung (instabile Angina, NSTEMI),
einschließlich Stentimplantation bei PCI
– STEMI bei medizinisch behandelten Patienten, für
die eine Thrombolyse infrage kommt
Prasugrel (Efient®)
– AKS (instabile Angina, NSTEMI, STEMI), nur wenn
Therapie mit PCI (primär oder verzögert)
Ticagrelor (Brilique®)
– AKS (instabile Angina, NSTEMI, STEMI), egal
welche Therapie (PCI, MED, CABG)
jeweils in Kombination mit ASS
Clopi Mono ZEST/REAL-LATE PRODIGY
Bewertung Clopidogrel
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Bewertung und Fazit zu Clopidogrel
• Monotherapie nur bei echter ASSUnverträglichkeit
• Ausnahme: symptomatische pAVK
• Insult unter ASS ist keine Indikation – ebenfalls
nicht: gastrointestinale UAW
unter ASS
• Nach unbeschichtetem Stent
4 Wochen ASS+Clopidogrel
• Nach beschichtetem Stent und koronarem
Syndrom 6 Monate ASS+Clopidogrel
• Keine Dosisanpassung nach
Plättchenfunktionstests
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Bewertung und Fazit zu Prasugrel
• reduziert gegenüber Clopidogrel beim AKS
klinisch relevante Infarkte um gut 1%
• erhöht gegenüber Clopidogrel die Rate
schwerwiegender Blutungen um gut 1,5%
• lässt die Mortalität vs.
Clopidogrel unbeeinflusst
• in der Bilanz allenfalls Patt
gegenüber Clopidogrel (das
inadäquat gegeben wurde …)
• 6fach teurer als Clopidogrel
• verzichtbar, umstellen
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Bewertung und Fazit für Ticagrelor
• nach vorliegenden Daten scheint Ticagrelor
beim AKS Vorteile vs. Clopidogrel zu bieten
– bei STEMI und IA/NSTEMI unabhängig von der Therapie
• relevante Blutungen scheinen nicht zuzunehmen
• gewisse Skepsis wegen der konträren Befunde
in einigen Ländern bleibt
• Ticagrelor verteuert die Therapie
vs. Clopidogrel auf das 7fache
– TTK 3,40€
• Nutzenbewertung durch IQWiG
abgeschlossen, durch den G-BA
bestätigt – Preisverhandlungen
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Was ist mit Triple-Therapien?
• Nach Möglichkeit meiden
• Für Ticagrelor fehlen die Daten, darum hier eher
Clopidogrel einsetzen
• Gemäßigterer INR-Zielwert von 2,0 - max. 2,5
• Erste Hinweise darauf, dass unter Clopidogrel +
Phenprocoumon deutlich weniger Blutungen als
unter Triple-Therapie zuzgl. ASS bedürfen
weiterer Untersuchungen
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Update neue TAH 8.6.2012
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Update neue TAH Oktober 2014
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