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Sommer-Symposium TASK 2010
Training, Ausbildung und Simulation in der Kardiologie
Würzburg
Aktuelle Leitlinien
Interventionelle Therapie des AMI
Manfred Mauser, Ortenau-Klinikum Lahr-Ettenheim
Akutes Koronarsyndrom
Terminologie
ST-Hebung
oder LSB (neu)
STEMI
Keine ST-Hebung
Troponin 
Troponin neg.*
NSTEMI
Instabile AP
* Wiederholung nach 4-6 Stunden
Akutes Koronarsyndrom
Terminologie
ST-Hebung
oder LSB (neu)
STEMI
Keine ST-Hebung
Troponin 
Troponin neg.*
NSTEMI
Instabile AP
* Wiederholung nach 4-6 Stunden
Prognose (akut)
STEMI
Mortalität ca. 40%
30% prähospital
4-15% inhospital
NSTEMI
Instabile AP
Mortalität < 10%
Übergang in STEMI
Ohne Therapie 30%
Mit optimaler konservativer Therapie 9%
Mit optimaler invasiver Diagnostik und Therapie 3%
STEMI
Leitlinien
ESC 2007: Management von Patienten mit akutem
Herzinfarkt und persistierenden ST-StreckenHebungen (Eur Heart J 2008, 29:2909-2945)
DGKH 2010: Kommentar zu den ESC Leitlinien
(Kardiologe 2010, 4:84-92)
AHA 2009: 2009 Focused Update: ACC/AHA
Guidelines for the Management ot Patients With STElevation Myocardial Infarction
(Circulation 2009;120:2271-2306)
Infarktgröße vs. Verschlussdauer
Leitlinien
Akuter STEMI
Schnelle Diagnosestellung: EKG innerhalb von 10 Minuten
Schmerztherapie (Morphin)
Stabilisierung von Rhythmus, Kreislauf, Oxygenierung
Rasche Wiedereröffnung der verschlossenen
Koronararterie anstreben
PTCA vs. Lyse beim STEMI
Stone et al. Circulation 2008;118:538-51
Leitlinie
Die beste Reperfusionsstrategie ist die
durch ein erfahrenes Team durchgeführte
primäre PCI mit Stent-Implantation
Leitlinie
Vorgaben zum zeitlichen Ablauf
Leitlinie
Diagnose STEMI
Möglichst im Rahmen des „ersten medizinischen Kontaktes“
(Notarzt, Praxis, Notaufnahme).
12-Kanal-EKG innerhalb von 10 Minuten
Telemedizinische EKG Beurteilung muss innerhalb von
10-15 Minuten abgeschlossen sein
Leitlinie
PCI bei STEMI
So rasch wie möglich, am besten
innerhalb 1h
Zeitliche Obergrenzen:
Diagnose STEMI – Beginn PCI
<120 min
Bei großem Myokardinfarkt < 2h
nach Schmerzbeginn
< 90 min
Door-to-Balloon Time
29222 Patienten mit STEMI,
behandelt durch primäre PCI
McNamara et al. JACC 2006;47:2180-6
Transfer zur PCI
DANAMI 2
Dänemark, 5 PCI-Zentren, 24 periphere Krankenhäuser
1572 Patienten mit STEMI (1129 Verlegungen)
Transportweg:
Median 50 km (3-150 km)
Andersen et al., N Engl J Med 2003
Wann doch noch Lyse beim STEMI
Diagnose STEMI „sicher“
+
Lyse im Notarztwagen möglich
+
Kontraindikationen der Lyse ausgeschlossen
+
Transportzeit ab Beginn einer möglichen Lyse bis in ein
interventionelles Zentrum
> 60 Minuten (D2B 60min z.B. ohne Ankündigung)
> 90 Minuten (D2B 30min, z.B. mit Ankündigung)
Leitlinie
In Kliniken mit PCI-Möglichkeit darf nicht
aus „organisatorischen“ Gründen lysiert
werden
Falls die Katheteranlage außer Betrieb ist
muss eine Weiterverlegung in eine
bereitstehende PCI-Klinik erfolgen (unter
Berücksichtigung des Zeitrahmens)
Leitlinie DGK 2008: Primäre PCI beim STEMI
Strukturelle Voraussetzungen
Leitlinie: Primäre PCI beim STEMI
Mindestmengen
DGK:
40 Infarkt-PCI / Zentrum / Jahr
AHA:
11 Infarkt-PCI / Untersucher / Jahr
+ 36 Infarkt-PCI / Zentrum / Jahr
und
75 PCI / Untersucher / Jahr
+ 400 PCI / Zentrum / Jahr
GpIIb/IIIa Antagonisten
Leitlinie
Keine Empfehlung der prähospitalen
Gabe von GpIIb/IIIa Antagonisten vor
geplanter STEMI-PCI
“Facilitated Angioplasty: Paradise Lost”?
Gp IIb/IIIa - Blocker
Facilitated
Primary
Intervention* Intervention*
Death
P
Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor
van’t Hof, (On-TIME)
0.032
9/245 (4%)
2/247 (1%)
150 (2%)
1/50 (2 %)
4/36 (11%)
5/38
Arntz, (REOMOBILE)
0/52
1/48 (2%)
Zorman
0/56
4/56 (7%)
Cutlip
0/28
1/30 (3%)
Gyongyosi, (ReoPro-BRIDGING)
0/28
0/27
Zeymer, (INTAMI)
2/53 (4%)
2/49 (4%)
0.94
Bellandi
1/27 (4%)
1/28 (4%)
0.98
Subtotal
17/575 (3%)
17/535 (3%)
0.94
Lee, (TIGER-PA)
Mesquita Gabriel, (ERAMI)
0.79
0.44
0.067
0.50
0.99
0.001
Lancet Vol. 367; 9510: 579-588
1.00
0.01
0. 1
Favors facilitated
intervention
1
10
100
1000
Favors primary SGE; 0206-1, 6
intervention
Leitlinie
GpIIb/IIIa Antagonisten bei
STEMI-PCI
ESC 2007
Abciximab
Tirofiban
Eptifibatide
AHA 2009
IIaA
IIbB
IIbB
Üblich!
Abciximab
Tirofian
Eptifibatide
IIaA
IIaB
IIaB
Leitlinie
Embolieprotektion
Keine eindeutigen Effekte der Embolieprotektion
(Filter-Wire, SpiderX, periphere Blockade+Aspiration)
auf Surrogatparameter oder klinische Endpunkte
(EMERALD, PROMISE, PREMIAR, DEDICATION)
Keine Empfehlung zur Verwendung von
Embolieprotektions-Systemen
Leitlinie
Thrombusaspiration
Positive Ergebnisse in Studien v.a. auf
Surrogatparameter-Endpunkte
(DEAR-MI, TAPAS, EXPIRA)
AHA 2009 IIaB : reasonable
Keine Klasse Ia Empfehlung, aber bei hoher
Thrombuslast zu bedenken
NSTEMI
Invasives Vorgehen beim NSTEMI
ICTUS
2800
Invasiv besser als konservativ
Wie schnell sollte die
Herzkatheter-Untersuchung
erfolgen ?
„Früh“-invasives Vorgehen beim NSTEMI
TACTICS
n = 2220,
UA/NSTEMI
Coro innerhalb 4-48h vs.
Coro nur bei erneuter
Symptomatik oder
Ischämie
Bei Intervention innerhalb der ersten 24h kein besseres Ergebnis als
im Zeitraum zwischen 24-48h
„Sofort“-PCI beim NSTEMI
ISAR-COOL
410 Patienten mit ST-Senkung oder Trop+
Angiographie < 6h
Angiographie 3.-5. Tag
2,4h
86h
5.9%
p<0.04
11.6%
Tod oder großer Myokardinfarkt nach 30 Tagen
Neumann et al., JAMA 2003;290:1593
„Früh“-invasives Vorgehen beim NSTEMI
TIMACS
3032 Patienten mit NSTEMI/ACS
Angiographie <24h
Angiographie >36h
14h
50h
9,6%
n.s.
11.3%
Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall nach 6 Monaten
Mehta et al., NEJM 2009;360:2165
Primäre PTCA (Tag vs. Nacht)
1702 konsekutive Primär-PTCA bei akutem STEMI
53 % der Patienten stationäre Aufnahme zwischen 8-18 Uhr
Henriques et al. (Zwolle,NL) J Am Coll Cardiol 2003;41:2138
Primäre PTCA (Tag vs. Nacht)
STEMI-PCI
Tag
Nacht
n=160
n=113
30 Tage Mortalität
3.1
9.7
p=0.03
MACE
6.9
15.9
p=0.02
Assali et al., J Cath Cardiovas Intervent 2006;67:221-226
Leitlinien
Bei instabiler Angina pectoris mit
Risikomarkern oder NSTEMI
Koronarangiographie innerhalb von
4 – 48 Stunden
< 72 Stunden
< 72 Stunden
Am Heart Association 2007
ESC 2009
DGHK 2007 + Update 2009
Leitlinien
Leitlinien
Eine frühe Herzkatheteruntersuchung ist nicht indiziert
Extensive Comorbidität (z.B. schwere Leber- oder Lungenerkrankung,
Krebs) wenn das Risiko des Eingriffs oder der Komorbidität den potentiellen
Nutzen übersteigen
Akuter Thoraxschmerz und sehr niedere Wahrscheinlichkeit eines akuten
Koronarsyndroms
Bei Patienten die unabhängig vom Ergebnis der Untersuchung einer
Revaskularisationsmaßnahme (PCI oder OP) nicht zustimmen
Am Heart Association 2007
Invasives Vorgehen bei IAP/NSTEMI
Beim Hochrisikopatient (schwere Herzinsuffizienz, kardiogener
Schock, schwere Arrhythmie, progrediente ST-Veränderungen oder AP
trotz Therapie)
Sofort (<120 min)
Beim Risikopatient (Troponin+, Diabetes, bekannte Mehrgefäßerkrankung, Zst.n. ACVB, rezidivierende aber beherrschbare AP)
innerhalb 4-72h
möglichst nicht in den Nachtstunden
Beim Niedrigrisikopatient (Troponin-, keine rezidivierenden EKGVeränderungen oder AP, keine Herzinsuffizienz oder Arrhythmie)
nicht invasive Diagnostik möglich
Leitlinien
Eine Koronarintervention bei nicht-signifikanten
Läsionen wird nicht empfohlen (III-C)
Stent-Auswahl (BMS/DES) nach Risiko/Nutzen-Profil,
Begleiterkrankungen und ev. erforderlichen nicht–kardialen
Operationen (I-C)
Leitlinien
Antikoagulation
Bei dringender invasiver Strategie:
UFH (I-C), Enoxiparin (IIa-B), Bivalirudin (I-B)
Bei nicht dringender invasiver Strategie:
Fondaparinux (I-A), Enoxiparin bei niederem Blutungsrisiko
(IIa-B), UFH (IIa-B)
Die Antikoagulation kann innerhalb von 24h nach PCI
beendet werden
Leitlinien
Thrombozytenaggregationshemmer
Initial ASS 160-325mg (I-A), dann 75-100mg /Tag
Clopidogrel 300mg (vor PCI 600mg, IIa-B), dann 75mg für 12
Monate
Tirofiban oder Eptifibatide zusätzlich zu TAH als initiale
Therapie empfohlen (IIa-A) . Bei PCI Fortsetzung dieser
Therapie
Bei nicht vorbehandelten Patienten Abciximab direkt
nach PCI (I-A) oder Tirofiban/Eptifibatide (IIa-B)