Transcript Diapositiva 1 - SI-Pro

Barreras y facilitadores para el acceso
de adolescentes y jóvenes a los
servicios de salud sexual y reproductiva
de la red pública y privada de Bogotá
Convenio 698 de 2008
Secretaria Distrital de Salud
Fondo de Población de las Naciones Unidas
COL/5R/11A-SDS
Presentado por:
Pablo Montoya, MD, MSP
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Antecedentes
(1/2)
Objetivos del Milenio (2015)
ODM-5:
↓Tasa Mortalidad Materna en ¾ partes
+ 2007: Acceso universal a la Salud Reproductiva
Metas nacionales
Línea
de base
2010
↓ Razón Mortalidad Materna a 45
muertes x 100.000NV
(MPS 2009):
1998: 100 / 100.000 NV 75.6 / 100.000 NV
Prevalencia uso MAC modernos :
↑ 75% población sexualmente activa
1995:
• 59%
(ENDS):
• 73 %
↑ 65% población 15 a 19
• 38.3%
• 63 %
15% de adolescentes madres o
gestantes
1990: 12.8%
(ENDS):
19.5%
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Antecedentes (2/2)
En Bogotá
↑ embarazos y nacimientos en jóvenes 10-24 años
2004:
19.605 nacimientos (10-19 años)
2008:
21.421 nacimientos (10-19 años)
ENDS 2010: Tasa de Fecundidad Especifica 15 a 19 años:
17.5 Bogotá vs. 19.5 Nacional
Adolescentes y jóvenes con acceso limitado a servicios de SSR
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Objetivo General
Describir principales barreras y facilitadores de acceso
a servicios SSR de red pública y privada del D.C.
Objetivos Específicos
- Identificar barreras/facilitadores de acceso a servicios SSR percibidos
por: Adolescentes y Jóvenes (AJ), Prestadores de servicios de salud y
Directores de servicios /diseñadores de políticas de salud
- Describir aspectos relacionados con prestación de servicios a AJ.
Revisión de fuentes primarias y secundarias de información
- Proponer recomendaciones para el mejoramiento de servicios de SSR
METODOLOGÍA
•
•
•
•
•
Componente Cuantitativo
Componente Cualitativo
Instrumentos
Análisis de la información
Aspectos éticos
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Metodología
Estudio observacional descriptivo con Metodología Mixta
Cuantitativo:
Cualitativo: (Suba y Kennedy)
Fuentes primarias: 24 EPS con
Grupos focales y Entrevistas a:
AJ de 10-24 años: gestantes, ITS, PSD
afiliados en Bogotá (9 RS, 15 RC),
22 ESE del Distrito
Fuentes secundarias: RIPS, SDS,
MPS y SIDBA
→ Grado de implementación:
estrategias de atención a AJ
→ Indicadores de cobertura y
capacidad para responder a
demanda de atención en SSR (2000,
2005, 2008 y 2009)
y LGBTI (IPS, colegios públicos, privados,
grupos juveniles)
Prestadores: MD, GO, enfermeras,
psicólogos, TS con atención directa a AJ
(red pública y privada)
Decisores: Directivos / tomadores de
decisiones (nivel distrital, nacional,
cooperación internacional)
Observaciones Directas de IPS
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Instrumentos
1) Formatos de auto diligenciamiento
2) Formato de indicadores
1) Cuestionarios semi-estructurados
para entrevistas y grupos focales
(por grupo de edad y actor)
2) Guías observaciones directas a IPS
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Análisis de la información
Cuantitativa
• Recolección datos en Excel
• Análisis con Stata v11
• Análisis descriptivo:
Frecuencias/comparaciones de
proporciones
• χ2 o test de Fisher para variables
categóricas
• t de Student para variables
continuas
Cualitativa
• Entrevistas y GF (grabados,
transcritos textualmente)
• Codificación y Análisis
ATLAS.ti
• Categorías basadas en:
Bibliografía + categorías emergentes
( 20 categorías y 19 sub categorías)
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Aspectos éticos
Protocolo de investigación aprobado por:
• Comité de ética ad hoc nacional
• Comité de ética de la Universidad de Washington, ente
regulador de Health Alliance International para investigaciones
académicas.
Adultos: Formulario de consentimiento informado
Adolescentes (<18a): Asentimiento + Consentimiento de padres
RESULTADOS
• Resultados información cuantitativa
• Resultados información cualitativa
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EPS con afiliados en Bogotá / régimen
y ESE /nivel de complejidad
b. En la información de estas EPS no se discrimino por régimen
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Políticas institucionales para la prestación de
servicios de SSR por tipo de institución (autodiligenciamiento)
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Dificultades administrativas y de gestión en
atención a AJ (para cumplir Resolución 412 de 2000)
formatos autodiligenciados
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Aseguramiento, contratación y fragmentación
de los servicios
“Servicios en diferentes instituciones dificultan la atención integral,
continua y longitudinal”
“Algunas EPS contratan unos servicios con IPS exclusivas y otras con la
red pública, generando dificultades de atención mediadas por la
contratación”
“Los servicios son diferentes dependiendo el sistema de aseguramiento,
por ejemplo la asesoría de VIH para el Fondo Financiero Distrital cubre
toda la población, y para el régimen subsidiado intermedia una
autorización, lo cual genera barreras de acceso”
Formatos autodiligenciados
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Otros aspectos de los formatos autodiligenciados
• Requisitos de acudiente para atención a <18 años
▫ 62% (16/28) para asesoría o procedimientos relacionados con IVE
▫ 36% (10/28) para asignar cita médica o administrar MAC
• Instituciones con al menos un episodio de desabastecimiento en 2009
▫ 18% (5/28) anticonceptivos orales, inyectables, de emergencia, implantes
subdérmicos
▫ 14% (4/28) condones y pruebas de VIH
• Seguimiento sistemático al desempeño acciones dirigidas a AJ
▫ 74% (23/32) con procesos de monitoreo para acciones dirigidas a AJ
▫ 66% (21/32) con procesos de evaluación y auditoria para las mismas
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Cumplimiento metas de acciones de detección temprana y
protección especifica en SSR para AJ de 20 a 24 años, 2009
• Asesoría en planificación familiar (PF)
▫ Mitad de las instituciones con coberturas <18% (8 EPS y 6 ESE)
P25= 5%; P75=29%, rango de 0% a 59%
• Citología cervical (CCV)
▫ Mitad de las instituciones con coberturas <14% (8 EPS y 6 ESE)
P25= 6%; P75=21%, rango de 0% a 68%
• Genero: número de mujeres por cada hombre recibiendo servicios de:
▫ Asesoría PF: Mitad de las instituciones > 53:1 (11 ESE, 9 EPS)
P25= 22:1; P75=97:1, rango de 1:1 a 767:1
• Coberturas lejos de la meta definida por la norma (80%) y de la
proporción de población sexualmente activa para el grupo de edad (93%)
Formatos de autodiligenciamiento
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Adolescentes y jóvenes
14 Grupos Focales
• 4 GF (10-14 años): 2 femeninos y 2 masculinos
• 6 GF (15 -19 años): 2 masculinos, 2 femeninos y 2 de gestantes
• 4 GF (20-24 años): 2 mixtos y 2 gestantes
4 Ejes temáticos:
•
•
•
•
Información
Conocimiento
Acceso a servicios SSR
Propuestas
20
Cuidadores
4 Grupos focales: 3 con padres de familia y 1 con docentes
3 ejes temáticos:
• Visión sobre SSR de AJ
• Acceso de AJ a servicios
de SSR
• Propuestas
21
Prestadores de servicios
10 Entrevistas Individuales
5 ejes temáticos
• Servicios de SSR
ofertados
• Formación personal
para atención a AJ
• Experiencias
personales de atención
• Barreras/ facilitadores
para acceso
• Propuestas
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Directivas y Decisores
12 Entrevistas Individuales
Ejes temáticos
Situación actual de SSR en AJ
Abordaje institucional
Marco normativo
Monitoreo y evaluación
Papel de diferentes actores Salud y otros sectores
• Barreras / facilitadores de acceso
• Propuestas
•
•
•
•
•
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Factores socioeconómicos y culturales (1/2)
Mitos, imaginarios y prejuicios
 Connotación negativa sobre MAC *
 Idealización de embarazo temprano *
 Suposición que 1ª RS carece de riesgo de embarazo o ITS *
 Creencia que el condón altera sensibilidad y placer
 No adherencia a remisión a otros servicios
 Miedo al personal de salud*
Conceptos y valores del cuidado de la salud
 Diferencia entre conocimiento y práctica de conductas de autoprotección
 Conductas de riesgo (no MAC o condón) *
 Desconocimiento de implicaciones y modo de transmisión de ITS
*relacionados con desarrollo del adolescente
Factores socioeconómicos y culturales (2/2)
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Información, educación y comunicación
 Participación diferencial padres/madres en educación sexual:
→ Ambivalencia hacia ejercicio de sexualidad femenina
→ Reconocimiento al ejercicio de sexualidad masculina
 Ausencia de asignatura para SSR; educación enfocada en abstinencia
 Pares desinformados: fuente primordial de información
Conceptos sobre adolescencia, género, orientación sexual
 ↓ apoyo de padres a mujeres en consecución de MAC por importancia social
de la virginidad
 Estigmatización de orientación sexual diferente a heterosexual
Nivel de pobreza o riqueza
 Falta de recursos económicos para adquisición de MAC
 Costos adicionales: pago de citas médicas y transporte
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“…Mi mami fue la primera persona que me habló de
sexualidad, desde los doce a trece años. Ella me explicó
que tenía que cuidarme con condón o planificar, ella me
tenía incluso con Famisanar planificando con inyección,
pero se dio porque no quise seguir con eso de
planificación y ahí fue cuando quedé embarazada...”
Gestante 10 a 14 años
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Factores institucionales (1/2)
 Modelo SAAJ buen punto de partida para mejorar calidad y acceso; en consulta
diferenciada mejor actitud y preparación técnica de prestadores
 Implementación de SAAJ: poca orientación operativa y acompañamiento
 Sobrecarga laboral y falta de continuidad del personal (condiciones contractuales)
 Fragmentación de servicios por políticas de aseguramiento/ contratación y niveles de
atención.
 Deficiente monitoreo y evaluación afectando toma de decisiones
 Fraccionamiento de SSR a nivel programático: falta de coordinación entre
responsables de programas; necesidad de mostrar resultados inmediatos
 Poca interacción salud + comunidad: Desconocimiento de SAAJ
 Prestadores solicitan capacitación: Aplicación de protocolos y procedimientos clínicos,
enfoques de género, autonomía de adolescentes
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• No citas telefónica o
disfuncionalidad de
central telefónica
• Agenda de citas limitada
en # y horario
• Largas filas para
asignación de cita o
para cancelar copagos
• Falta de oportunidad
• Trabas administrativas
• Actitud displicente
del personal en 1er.
contacto
• Larga espera para
atención médica
• En tela de juicio
autonomía de AJ
• Requerimiento de
informar a
cuidadores
Atención
• Desconocimiento de
normatividad y rutas de
atención
Espera y Recepción
Cita Médica
Factores institucionales (2/2)
• Temas difíciles para
prestadores: embarazo y
parto e ITS en
adolescentes, temores
legales
• Acudiente y otros trámites
para MAC
• Paraclínicos/medicamentos
en sitios distintos al de
atención
• Exigencia previas a
aplicación del inyectable
mensual aunque sean de
uso regular (Prueba
embarazo y CCV
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“El joven tiene que pasar por una consulta resolutiva
porque ya no puede pasar por una consulta del
joven, sí, porque esa es de promoción y prevención y
no podemos hacer las dos consultas en el mismo
tiempo, no en los 20 minutos…
Medica IPS pública -Consulta diferenciada
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Factores políticos
 Falta actualización/ reevaluación de norma técnica
Detección de alteraciones del joven y matrices de programación PyP
 Normas favorecen desarticulación de procesos en sistema de salud
 Intermediarios: prima interés económico sobre derechos de pacientes
 Falta inspección, vigilancia y control (IVC)
 No hay SIS, fragmentado, utilización de RIPS solo como herramienta
de facturación, no de monitoreo
 Monitoreo y Evaluación deficientes
 Fraccionamiento programático y falta de coordinación intersectorial
 Valor UPC del joven < $300.000 pesos
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“El sistema de información fue destruido, nosotros teníamos un buen
sistema de información que no era perfecto, pero era de los más
reconocidos; el SIS nos arrojaba información de calidad para la toma de
decisiones. Uno de médico renegaba porque tenía que llenarlo pero lo
que yo veo ahora es que es terrible, ahora tengo que llenar un montón
más, pero no sirve para nada…de los 19 indicadores a nivel regional
para mirar embarazos solo podemos generar como 9, porque el sistema
no me da información ni por RIPS, ni por ningún otro lado… RIPS no es
una información que uno pueda manejar…Entonces ahí hay un problema
grave al que no le meten el diente, porque si no hay información es por
ahí por donde se puede perder el dinero, si hubiera información sería
más difícil…Lo que está pasando es que los sistemas de información
tributan al sistema financiero de las EPS, no tributan ni a la salud pública
ni a la salud en general”
Decisor nivel nacional
Recomendaciones
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Recomendaciones (1/2)
 Fortalecer procesos de IVC: Gestión por resultados, sanciones
 Fortalecimiento sistema de información
▫ Sistema unificado con fuentes primarias de información - monitoreo concurrente
▫ Sistemas de M y E funcionales para generar correctivos oportunamente
▫ Códigos únicos de procedimientos para P y P
▫ Evaluación consistente de coberturas definiendo población susceptible
• Guías técnicas para atención de AJ: actualización de coberturas y matrices de
programación, revisión de indicadores y evaluación de costos UPC
• Estrategias de atención diferenciada integradas en todos los servicios. No es
tema de especialidades, es tema de comunicación
• Integración e integralidad de servicios: Monitorear y sancionar fragmentación
de servicios, fortalecer referencia y contrarreferencia
• Fortalecer tema de masculinidades en la SSR y separar la salud sexual de la
reproductiva
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Recomendaciones (2/2)
• Evitar pérdida de oportunidades: Entrega de MAC in-situ, PyP vs. resolutivo,
claridad en rutas de atención
• Considerar aspectos del desarrollo AJ para planear servicios
• Respeto y promoción de la confidencialidad en la atención
• Inducción de la demanda: Fortalecer trabajo participativo con AJ, inclusión
del tema en todos los ámbitos, seguimiento a eventos por parte de EPS/IPS
• Educación sexual: pares y cuidadores, criterios mínimos para PESCC
• Evaluación sistemática y periódica: barreras de acceso, satisfacción y
calidad de servicios, integrar en SIDBA
• Intersectorialidad: Operativizar “Comisión Nacional Intersectorial para la
Promoción y Garantía de los DSR” y Plan Nacional para la Prevención del
Embarazo en Adolescentes
Agradecimientos
Adolescentes, jóvenes y profesionales que participaron en
el estudio
Instituciones que amablemente respondieron a la solicitud
de información (SDS, ESE, EPS, MPS, ACEMI)
Equipo técnico SDS y personal del convenio que colaboró
activamente en la recolección de información
UNFPA
Personal de HAI y de Sinergias – Alianzas Estrategicas
para la Salud y el Desarrollo Social
Equipo técnico de la SDS