Transcript Dr Stéphane CHEZE (CHU - Caen) - ONCO Basse

ACTUALITES ONCO-GERIATRIQUES
NORMANDES
LES LYMPHOMES
Deauville Pont-L’Evèque, 14/09/2013
Dr S. CHEZE
(Service Hématologie Clinique))
[email protected]
LES LYMPHOMES DU SUJET AGE
• LNH Particularités du sujet âgé
• LNH Référentiels de traitement
• LNH Protocoles de recherche clinique en 2013
• LH
LNH PARTICULARITES DU SUJET AGE
• LNH : 50% > 60 ans et 1/3 > 75 ans
• LNH de type B diffus à grandes cellules majoritaires
( aussi LNH lymphocytique= LLC ; lympho-plasmocytaire = Waldenström)
• LNH pathologie potentiellement curable
• Caractéristiques anatomo-cliniques > 70 ans :
 PS généralement – favorable au diagnostic
 + grande fréquence atteintes extra-ganglionnaires
=> IPI + élevé
Maartense E et al. Cancer 2000 : 89; 2667-76.
Classification selon la WHO IARC 2001²
LNH B
LNH T
 LNH diffus à grandes
cellules




 LNH T périphérique
 LNH T type LAI
 LNH à cellules NK
LNH Folliculaires
LNH du manteau
LNH des zones marginales
LNH de Burkitt
LNH anaplasiques
Classification de Ann-Arbor
atteinte d’une seule aire
ganglionnaire
Stade IE: atteinte d’un seul site extra-ganglionnaire
Stade I:
Stade II: atteinte de plus d’une aire ganglionnaire
même côté du diaphragme
Stade IIE: atteinte d’un seul site extra-ganglionnaire
ganglionnaire régionale avec ou sans
atteinte
d’autres aires ganglionnaires du même côté du
diaphragme
du
Stade III: atteinte de plusieurs aires ganglionnaires,
part et d’autres du diaphragme
de
Stade IV: atteinte multifocale d’un ou de plusieurs
sites extra- ganglionnaires, avec ou sans
atteinte ganglionnaire ou atteinte extraganglionnaire isolée associée à une
atteinte ganglionnaire à distance
et
Index de performance (PS) de l’OMS
0
Activité normale
1
Activité restreinte : autonome et capable de travaux
légers durant la journée
2
Activité réduite de 50% : autonome mais incapable de
soutenir un travail
3
Confiné au lit ou sur une chaise plus de 50% du temps :
autonomie réduite
4
Confiné au lit en permanence, totalement dépendant
Critères pronostiques des LNH
Index Pronostic International (IPI)
Faible
0 ou 1
5 facteurs
Faible intermédiaire
2
Haut intermédiaire
3
Haut
4 ou 5
Age > 60 ans
Nombre de sites extra-ganglionnaires > 1
LDH > N
ECOG > 1
Stade Ann-Arbor III ou IV
Index Pronostic International ajusté à l’age
(IPIaa)
Faible
0
Faible intermédiaire
1
Haut intermédiaire
2
Haut
3
Age < ou > à 60 ans, 3 facteurs
LDH > N
ECOG > 1
Stade Ann-Arbor III ou IV
PARTICULARITES THERAPEUTIQUES
LNH DU SUJET AGE
• Evolutions physiologiques du vieillissement : rein, foie, cœur, sang…
• LNH sujet âgé : traitement adapté mais pas de chimio sous optimale
• Avant traitement : importance du bilan pré –thérapeutique
- Evaluation des comorbidités
- Evaluation onco-gériatrique
Echelle de comorbidité CIRS-G
LNH B diffus à grandes cellules
Immunohistochimie : au minimum CD3, CD20 et CD45
Examen histologique
Congélation recommandée
Cytométrie en f lux recommandée
Caryotype optionnel
Bilan d’extension
Index OMS
Stade Ann Arbor
LDH
Ex clinique
Scanner T.A.P
Imagerie fonctionnelle par TEP *
≤ 60 ans
BOM *
> 60 ans
≤ 80 ans
> 80 ans
Dosage des LDH
Sérologies Hép B,C et HIV
Evaluation biologique de la NFS fonction
rénale et hépatique
IPIaa = 0
Inclusion LNH 09-1
ou 6 R-CHOP
IPIaa = 0
Inclusion LNH 09-1
ou 6 R-CHOP
Inclusion LNH 09-7
ou 6 R-miniCHOP
Evaluation de la FEVG
* Optionnel si > 80 ans
IPIaa = 1
4 R-ACVBP + conso
4 IT de méthotrexate
IPIaa = 2 ou 3
4 R-ACVBP ou 4 RCHOP14, 2 MethoHD +
BEAM
4 IT de méthotrexate
IPIaa = 1,2 ou 3
Inclusion REMARC
ou 8 R-CHOP21
4 IT de méthotrexate
Références: SFH et GELA
Mise à jour : Juillet 2013
Critères pronostics des LNH folliculaires
Follicular Lymphoma International
pronostic Index (FLIPI)
Age > 60 ans
Stade Ann-Arbor III ou IV
Hémoglobine < 12 g/dl
LDH > N
Critères de forte masse tumorale (GELF)
1 seul critère
LDH > N
B2m > 3mg/l
PS > 1
Nombre de sites > 4
Signes généraux
Masse tumorale > 7cm
Epanchement séreux
0 à 1 facteur:
risque faible
Syndrome compressif
2 facteurs:
risque intermédiaire
Splénomégalie symptomatique
> 2 facteurs:
risque élevé
Lymphome folliculaire première ligne
LNH B, CD20+, CD10+, CD5Grades 1, 2 , 3a et 3b, selon le % de centroblastes (les LNH folliculaires grade 3b sont traités comme les LNH diffus à
grandes cellules)
Génétique: t(14;18) avec réarrangement de Bcl2 dans 75 à 95% des cas
FLIPI 0 ou 1
et
Faible masse
Localisé
Surveillance
ou
Radiothérapie
36 grays
Stade
AnnArbor
FLIPI
GELF
Etendu
Surveillance
FLIPI > 1
ou
Forte masse
6 R-CHOP21 + 2 R21
ou
8 R-CVP21
Lymphome folliculaire première ligne
R- CHIMIO
• Type de chimiothérapie non consensuelle
=> place des anthracyclines débattue
• Protocoles : R-CVP, R-CHVP, R-CHOP….
• 6 à 8 cures tous les 21/28 jours
• Evaluation réponse mi-traitement et post-traitement
comparative au bilan initial
• Immunothérapie en entretien après un traitement de 1ere
ligne avec amélioration réponse et survie sans progression
PROTOCOLES DE RECHERCHE CLINIQUE 2013 (1)
• SARCOPENIE
Etude prospective évaluant la valeur clinique et l’impact pronostique de la sarcopénie
dans LNH B grandes cellules > 70 ans traités par R-CHOP ou R-mini-CHOP
Mesure masse musculaire squelettique par TDM au diagnostic, en fin de traitement et à 1 an
+ paramètres anthropométriques (P,T, IMC, circonférence bras et mollet, MNA)
+ paramètres biologiques nutritionnels et inflammatoires ; transcriptome
Coordinateur Pr F. Jardin
Départements d’hématologie : CLCC Rouen et Caen, CHU Caen,
CHU Amiens, CHG Le Havre, CH Dieppe et clinique Mathilde Rouen
PROTOCOLES DE RECHERCHE CLINIQUE 2013 (2)
• LNH 09-1B ( centres LYSA)
Etude phase III randomisée multicentrique évaluant la non infériorité d’un traitement
adapté à la réponse précoce au TEP/ traitement standard pour LNH B grandes cellules
IPI 0 de 18 à 80 ans traités par R-CHOP
• REMARC ( centres LYSA)
Etude phase III randomisée multicentrique double aveugle d’un traitement d’entretien par
Lenalidomide /placebo pour LNH B grandes cellules de 60 à 80 ans en réponse au R-CHOP
• BRIEF ( centres LYSA)
Phase II LNH folliculaires FLIPI > 2 >60 ans R – bendamustine + R maintenance
•ACT-II ( centres LYSA + groupes coopérateurs européens)
Phase III LNH –T de 60 à 80 ans CHOP14/CHOP14 + alemtuzumab
LES LYMPHOMES HODGKINIENS DES
SUJETS AGES
• 10 à 15 % des LH (> 60 ans)
• Spécificités anatomo-pathologiques : cellularité mixte et EBV
• Spécificités cliniques : formes disséminées
•Taux de survie à 5 ans 50 à 60 %
• Pronostic moins favorable avec toxicité plus marquée des
traitements
CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
(WHO, 2008)
LYMPHOME DE HODGKIN CLASSIQUE
-Scléro-nodulaire
-à cellularité mixte
-riche en lymphocyte
-déplété en lymphocyte
LYMPHOME DE HODGKIN A PREDOMINANCE
LYMPHOCYTAIRE ET NODULAIRE
Ex paragranulome de Poppema
TRAITEMENTS DES LH
DES SUJETS AGES
• Evaluation gériatrique > 70 ans
 Age > 70 ans et perte des IADL => facteurs pronostiques
indépendants de la survie
Evens A. et al. A retrospective analysis of elderly Hodgkin Lymphoma : outcomes and prognostic factors
in the modern era. Blood 2012 : 119; 692-5.
 Evaluation gériatrique selon l’échelle des co-morbidités ACE-27
=> patients âgés jugés « non fragiles « , chimiothérapie curative
avec 60 % survie globale à 3 ans
Proctor S. J. et al. Evaluation of treament outcomes in 175 patients with Hodgkin Lymphoma aged 60
years or over : the SHIELD study. Blood 2012 : 119; 6005-15.
STRATEGIES THERAPEUTIQUES LH SUJETS AGES
• ABVD jusqu’à 65 ans sinon COP-ABV < 80 ans
- ABVD IV J1 et J15
Adriamycine 25 mg/m2 Bléomycine 10 mg/m2 Vindesine 6 mg/m2 Dacarbazine375 mg/m2
- COP – ABV 6 à 8 cycles de 28 jours
Cyclophosphamide 60 mg/m2 IVJ1 Vincristine 1 mg/m2 IVJ1 Procarbazine 100 mg/m2 POJ1-J7
Adriamycine 25 mg/m2 IVJ8 Bléomycine 10 mg/m2 IMJ8 Vinblastine 6 mg/m2 IVJ8
• Mauvais état général ou > 80 ans : Vinblastine 10mg hebdomadaire
puis bimensuelles ou Navelbine en comprimé avec corticoïdes
CONCLUSION
- LNH sujet âgé potentiellement curables
- Majorité LNH-B à grandes cellules
-Traitements selon PS et IPI
-Importance des comorbidités et évaluation onco-gériatrique
-Stratégies thérapeutiques et protocoles de recherche clinique
- Spécificités des LH sujet âgé