Transcript IFI por Cándida en pacientes críticos

INDICE
•Epidemiologia
• Distribución especies:
•Candida Albicans vs no Albicans
•Datos unidad
•Estudio CANDIPOP
•Factores de riesgo
•Colonización
•Diagnostico
•Tratamiento
La Infección Fúngica Invasora (IFI) es un problema creciente a nivel
mundial en los hospitales en general y en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) en particular1.
La incidencia de IFI en pacientes críticos ha ido aumentando en las
últimas décadas. En EE.UU. la Sépsis relacionada con infección fúngica
creció un 207% entre 1979 y 20008
Candida es sin duda, el principal hongo causante de IFI en pacientes
críticos, -tanto neutropénicos como no neutropénicos - representando
más del 85% del total1.
En el estudio francés AmarCand3 realizado en 101 UCI (44 médicoquirúrgicas, 28 médicas y 29 quirúrgicas), se analizó información de 271
pacientes evaluables con candidiasis invasora: el 39,5% tenían
candidemia aislada, el 28,4% candidiasis invasora con candidemia y el
32,1% tenían candidiasis invasora, sin candidemia documentada. La
mortalidad al alta fue de 52,0% y en la UCI de 45,9%.
Entre un tercio y la mitad de los casos hospitalarios de
candidemia, se localizan en la UCI y este porcentaje ha
crecido en los últimos años. La frecuencia de candidemia en
la UCI es 7-10 veces superior a la de otros Servicios
Hospitalarios, Médicos o Quirúrgicos.
Estudio EPIC II llevado a cabo 1265 UCIs de 76 países: 51%
pacientes tenían un proceso infeccioso. Candida 3 germen
responsable (17%) tras St. Aureus (20,5%) y Ps. Aerouginosa
(19,9%)
Tasa de mortalidad cruda
Pacientes neutropénicos: 40-78%
No neutropénicos:
20-40%
Candidemia se asocia a un 14,5% de incremento de
mortalidad en adultos
Un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico (24 Centros)
realizado en Francia entre Junio de 2001 y Mayo de 2002 incluyó 262
pacientes adultos con candidemia o candiduria demostrada
microbiológicamente, adquirida en UCI. (Cultivo positivo para Candida,
obtenido más de 48 horas después del ingreso en la UCI).
57 pacientes desarrollaron candidemia, lo que representa una
incidencia global de infección adquirida en UCI de 6,7 por 1,000
ingresos y una densidad de incidencia de 0,69 por 1000 pacientesdías.
En este estudio:
El tiempo medio entre el ingreso en la UCI y la candidemia fue 19,0 ±
2,9 días
El análisis Kaplan–Meier sugiere que el 80% de las candidemias se
produce antes del día 25 desde el ingreso en la UCI
Proporción de pacientes libres de candidemia
Curva Kaplan-Meier de las proporciones de pacientes libres de Candida
en relación con el tiempo entre ingreso en UCI y aparición de la infección
1,0
0,9
0,8
0,7
IC 95%
0,6
Proporciones
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
No. Pacientes
10
20
30
40 50
60
70
80
90
Intervalo entre ingreso en UCI y candidemia (días)
57
35
17
10
5
5
Adaptado de Bougnoux ME, et al. Intensive Care Med. 2008;34:292–299.
IC = Intervalo de Confianza; UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.
2
1
1
1
100
1
Resultados del Proyecto EPCAN: Estudio prospectivo, de cohortes,
observacional y multicéntrico, realizado por el Grupo de Estudio de
Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica
y Unidades Coronarias.
Objetivos. Determinar. (a) la incidencia de infección y/o colonización fúngica en
pacientes no neutropénicos de UCI y (b) identificar los factores epidemiológicos y
clínicos que favorecen la infección por las diferentes especies de Candida.
Conclusiones:
Más de la mitad de los pacientes ingresados en UCI más de 7 días
presentaron colonización fúngica, aunque menos del 6% desarrollaron
infección fúngica invasora.
Los factores de riesgo independientes asociados con candidiasis invasora
fueron:
 sepsis
 colonización multifocal,
 cirugía
 nutrición parenteral total.
La mortalidad entre los pacientes con infección fúngica fue
significativamente superior a la de los pacientes con colonización por
Candida, o los no colonizados y no infectados.
IFI por Cándida. Distribución por
Especies. Cándida albicans vs.
Cándida no-albicans
•17 especies Candida
•90% casos candidiasis invasiva producidas por 5 especies:
•C. Albicans
•C. Glabrata
•C. Tropicalis
•C. Parapsilosis
•C. Kruseii
C. Albicans
C. no Albicans
C. Glabrata (alta tasa R Fluconazol)
C. Tropicalis
C. Parapsilosis
C. Kruseii (R Fluconazol)
El programa de vigilancia SENTRY de infecciones hematógenas recogía
en su publicación de 2001 datos de 1.184 episodios de candidemia en 71
Centros Médicos de EE.UU., Europa (incluyendo dos españoles),
Latinoamérica y Canadá18.
C. Albicans especie más predominante, pero se apreciaban
diferencias geográficas en la distribución relativa de especies:
Distribución de especies de Candida obtenidas en hemocultivos en el estudio de la ECMM17 (2089
casos).
Adaptado de Tortorano et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:317
11
Con el tiempo, se vienen observando cambios paulatinos en las Especies de
Candida productoras de infección; especies no-albicans (C. parapsilosis, C.
glabrata, C. tropicalis y C. krusei) están adquiriendo cada vez más protagonismo,
en términos relativos3,4,6,7,11,14,15 sobrepasando incluso en EE.UU. en frecuencia a
C. albicans, de forma muy clara en algunos estudios como el de Hajjeh19.
El amplio empleo de fluconazol parece ser el principal factor asociado a
la selección de especies intrínsecamente resistentes, o menos sensibles
a fluconazol, como C. glabrata, C. krusei o C. tropicalis7,11,26,27.
40
C.albicans
Candida no-albicans
35
30
25
20
15
10
5
0
1999
2000
2001
2002
2003
En el Hospital San Martino de
Génova,
la
incidencia
de
infecciones causadas por la
mayor parte de las especies de
Candida no-albicans cambiaron
durante el periodo del estudio.
Estos cambios coincidieron con
un incremento de cuatro veces
del uso de fluconazol”27
La resistencia a fluconazol en los aislados de candidemias causadas
por Candida no-albicans es elevada en la mayor parte de los estudios
publicados3,6,14,19,23,26.
En EE.UU. llega al 20-25% para C. glabrata6
En Francia, (estudio AmarCand), 50% para C. glabrata, 17,1% para todas
las especies de Candida3. La sensibilidad a fluconazol en relación con la
exposición previa a azoles (n=210 aislados), se refleja en la siguiente
Figura:
Todas Candidas
C. Albicans
C. Glabrata
C. Parapsilosis
Otras C.
Population-Based
Prospective
Surveillance
No
C.
C.
C.
C.
Year
isolate C.in
albicans
Other
onCountry
Candidemia
Spain
(CANDIPOP
study):
glabrata
krusei parapsilosis tropicalis
s
Australia
2001-2004
1095
47.3
15.4
4.3
19.9
5.1
5.9
209
51.1
21.5
4.7
6.2
5.7
10.5
Barcelona-Bilbao-Madrid-Sevilla-Valencia
(29 hospitales)
1999-2004
Canada
A prospective multicenter populationbased surveillance program on
Candida BSI was implemented in 29
hospitals from 5 areas in Spain
(population 7,026,030) from May
2010 to April 2011
Denmark
2004-2008
1089
59.8
20.5
4.1
4.0
4.6
7.1
Finland
1995-1999
479
70.0
9.0
8.0
5.0
3.0
5.0
Germany
2004-2005
561
58.4
18.7
1.6
9.3
6.3
5.7
Iceland
1980-1999
177
64.4
12.4
0.56
9.6
5.6
4.0
1994
298
53.6
6.5
0.7
11.9
10.9
15.9
Italy
2000-2003
94
40.0
12.8
3.2
22.3
16.0
5.3
Japan
2001-2002
535
40.7
17.9
2.4
23.0
11.6
4.3
Mexico
2004-2007
398
31.9
8
2.7
37.9
14.8
4.6
Norway
1991-2003
1393
69.8
13.2
1.6
5.8
6.7
3.1
Scotland
2005-2006
300
52.0
22.7
1.0
11.7
6.0
8.0
Spain
2002-2003
345
51.0
8.0
4.0
23.0
10.0
3.0
Sweden
1998-1999
191
67.0
15.7
1.0
7.3
2.1
4.1
USA
1998-2000
1143
45.0
24.0
2.0
13.0
12.0
2.1
Israel
• 752 cases in 729 patients with yeast BSI were
detected. 14 cases had two different species of
yeasts, resulting in 766 isolates
• Annual incidences were:
• 10.7 h/100,000 population (Barcelona study
2002, 4.2/10,000, geo differences)
• 0.78/1,000 admissions
• 1.2/10,000 patient-days
• 58.8% cases were men with median age of 63 y (range 0-103 y), with
13.3% less than 1 y old
• Inpatients comprised 89% of the cases (39.7% intensive care unit,
31.8% medical wards, 24% surgical wards and 4.3% others)
• Underlying conditions were: 37.9% malignancies, 5.9% transplant
recipients, 5.5% neutropenic and 2.2% HIV infection
• 51.3% patients underwent surgery 3 months prior to candidemia, and
24.2% had received previous antifungal drugs. 76.3% cases had central
venous catheter (CVC) (56.9% for parenteral nutrition)
• Candidemia was primary in 60% cases and secondary in 40% (31.3%
catheter-related, 4.5% urologic source, 3.9% abdominal origin, and 0.3%
others).
•Mortality: 37.7%
•Catheter removal in first 48 h:
protective
•C. krusei and signs of severity:
associated to mortality
Especie
C. albicans
C. parapsilosis
Species distribution
45%
24.7%
C. tropicalis
6.3%
C. glabrata
13.5%
C. krusei
2%
C. guilliermondii
1.6%
C. lusitaniae
1.3%
Otras especies
5.6%
CANDIPOP, preliminary results
Species
MADRID BARCELONA SEVILLA
BILBAO
VALENCIA
C. albicans
50,8
45,9
35,3
35,3
41,0
C. parapsilosis
19,5
25,7
29,4
36,5
29,5
C. glabrata
14,9
15,6
10,3
8,2
12,8
C. tropicalis
6,4
4,6
13,2
3,5
5,1
C. krusei
1,5
,9
4,4
3,5
1,3
CANDIPOP, preliminary results
Resistencia a
fluconazol
Otras resistencias
C. albicans
2%
R cruzada a AZ
C. parapsilosis
1%
R cruzada a AZ,
EQUI
C. tropicalis
20%
R cruzada a AZ
C. glabrata
33%
R cruzada a AZ
100%
R cruzada a AZ
C. guilliermondii
60%
R cruzada a AZ
C. lusitaniae
20%
R cruzada a AZ
33%
R cruzada a AZ y
EQUI
Especie
C. krusei
Otras especies
En Europa, también se ha comunicado y llamado la atención sobre ese cambio
epidemiológico20,21. La publicación de la European Confederation of Medical Mycology
(ECMM) de 200620, analizaba el diferente papel de las distintas especies de Candida,
dependiendo del tipo de paciente. El porcentaje más alto de C. albicans era el detectado en
las candidemias en pacientes con infección VIH y el más bajo, el de los pacientes con
patología maligna hematológica:
Especie de Candida y tipo paciente
Epidemiología y evolución de la candidemia en 2019 pacientes del registro PATH (Prospective
Antifungal Therapy Alliance ). Datos recogidos entre Julio de 2004 y Marzo de 2008 en 23
Centros Hospitalarios de EE.UU.14
La mortalidad cruda a las 12 semanas más baja se dio en infectados con C. parapsilosis y la más
elevada en los infectados con C. krusei. Los patrones de supervivencia para C. albicans, C.
glabrata, C. tropicalis y otras especies, fueron similares.
Tabla 3. Evolución a las 12 semanas, por especies de Candida
Especies de Candida, nº (%) de pacientes
Todas
(n = 2019)
Candida
albicans
(n = 921)
Candida
glabrata
(n = 525)
Candida
parapsilosis
(n = 316)
Candida
tropicalis
(n = 163)
Candida
krusei
(n = 51)
Vivo
704 (34.9)
306 (33.2)
189 (36.0)
124 (39.2)
50 (30.7)
17 (33.3)
Muerto
711 (35.2)
328 (35.6)
200 (38.1)
75 (23.7)
67 (41.1)
27 (52.9)
Desconocido
604 (29.9)
287 (31.2)
136 (25.9)
117 (37.0)
46 (28.2)
7 (13.7)
Estatus después de 12 semanas al
diagnóstico de IFI
a
Otras especies incluye Candida lusitaniae (17 casos), C.guillermondii (5 casos), C.dubliniensis (7
casos), y especies desconocidas de Candida (3 casos).
Adaptado de Horn et al. Clin Infect Dis 2009; 48:1695
23
100
80
60
40
20
0
J Infection 2004; 49: 317-323
Emerging Infectious Diseases Vol. 12, No. 10, 2006
ESPECIE CANDIDA Y MORTALIDAD
Alta Mortalidad
C. Glabrata
C. Krusei
C. Tropicalis
Baja Mortalidad
C. Parapsilopsis
90
80
70
60
50
C albicans
C parapsilosis
C glabrata
40
30
20
10
0
<1
1,01-18 19-49
50-64
J Clin Microbiol 2002; 40: 3551-3557
>65
INFECCION NOSOCOMIAL POR CANDIDAD
UCI POLIVALENTE CHUA
REVISION 2005-2012
UCI POLIVALENTE CHUA
2005-2012
51 aislamientos
24 C. Albicans
(47%)
8 C. spp
(16%)
19 C. no Albicans
(37%)
C. Glabrata
C. Tropicalis
C. Parapsilosis
C. krusei
C. lusitaneae
(15,5%)
(10%)
(8%)
(2%)
(2%)
INFECCION CANDIDA ASOCIADA USO DISPOSITIVO
46 Infección Urinaria Asociada a Sondaje Vesical (90%)
C. Albicans (50%)
4
Candidemia por CVC (8%)
C. Parapsilosis (50%)
1
Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (2%)
C. spp (2%)
IFI por Candida. Factores de Riesgo
31
El conocimiento de los factores y variables que aumentan el
riesgo de candidemia es clave para orientar el diagnóstico
precoz y el tratamiento adecuado.
Los factores de riesgo de IFI en pacientes críticos pueden ser
tanto del huésped (paciente), como de las intervenciones
médicas a que es sometido. En los últimos años, estos
factores de riesgo se han estudiado en multitud de análisis
tanto prospectivos como retrospectivos, en todo el mundo.
32
Factores de riesgo de candidiasis invasora, según Smith JA y Kauffman CA 1:
Factores del huésped






Extremos de edad
Neutropenia
Fallo renal
Puntuación más elevada en el score APACHE II
Trauma/quemaduras
Perforación intestinal
Intervenciones médicas









Quimioterapia
Diálisis
Catéteres venosos centrales
Uso de antibiótico. (El riesgo aumenta con cada antibiótico adicional)
Nutrición parenteral
Cirugía previa. (Especialmente, abdominal)
Estancia en UCI > 7 días
Sondas nasogástricas
Supresión ácida gástrica
Colonización por Candida
33
Factores de riesgo que predisponen a los pacientes de UCI a infección
invasora por Candida, según Glöckner y Karthaus25.
Tabla 1. Factores de riesgo descritos que predisponen a los pacientes de UCI a las infecciones
invasivas por Candida
Factores del huésped
Factores Yatrógenos
Neutropenia (especialmente >10 días)
Tratamiento inmunosupresor (corticoides)
Colonización por Candida (ej. Índice de colonización
>0.5)
Terapia con antibióticos de amplio espectro,
Pancreatitis necrosante
Nutrición parenteral total
Perforación gastrointestinal
Catéter venoso central
Insuficiencia renal aguda
Ventilación mecánica
Sepsis bacteriana
Cirugía Mayor (ej : resección tumor abdominal)
Enfermedad hematológica maligna
Dehiscencia de anastomosis gastrointestinal
Índice APACHE II alto
Quimioterapia antineoplásica
Diabetes mellitus
Hemodiálisis
Mayor edad
Adaptado de Glöckner et al. Mycoses 2011; 54:420-433..
34
Resultados del Proyecto EPCAN9: Estudio prospectivo, de cohortes, observacional y
multicéntrico, realizado por el Grupo de Estudio de Enfermedades Infecciosas de la
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias.
Objetivos:
(a) Determinar la incidencia de infección y/o colonización fúngica en
pacientes no neutropénicos de UCI
(b) identificar los factores epidemiológicos y clínicos que favorecen
la infección por las diferentes especies de Candida.
Adaptado de León et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28:233
35
Colonización:
presencia de una o mas cepas de Candida spp. en
una o mas muestras no estériles: Exudados heridas o mucosas, orina,
heces, aspirado traqueal o drenajes abdominales
•Colonización multifocal: aislamiento de levaduras en mas de una
muestra no estéril
•Colonización persistente: identificación de la misma especie de
Candida spp. en el mismo foco en dos o mas aislamientos
consecutivos. Conlleva mayor riesgo infección fúngica.
Muestras significativas:
son aquellas muestras en que la
identificación del hongo permite asegurar el diagnostico de infección:
•Sangre
•Líquidos estériles: LCR, pleural, peritoneal, pericardico, artucular
•Endoftalmitis: diagnostico endoftalmitis realizado por especialista
en un paciente con factores de riesgo y clínica es diagnostico de
candidiasis invasiva
Las muestras significativas se deben de obtener por un procedimiento
estéril o intervención quirúrgica y además existir la sospecha clínica o
radiológica de infección

La colonización multifocal por Candida spp es un factor
de riesgo independiente de candidiasis invasiva

El 50-70% de los pacientes críticos se colonizan por
Candida spp

No obstante, sólo el 5-20% de ellos desarrollan
candidiasis invasiva

La mayoría de pacientes tienen aislamientos
multifocales que preceden a la infección invasiva

Se ha demostrado que la colonización por Candida spp
genotípicamente idéntica precede a la candidiasis
invasiva
Colonización por Candida como factor de riesgo
de candidemia
Eggimann P. Lancet Infect Dis 2003;3:685-02
La colonización generalmente precede a la
candidiasis invasiva
97 episodios de candidiasis probada
Unifocal
colonization
C. Unifocal
Multifocal
colonization
C. Multifocal
No
Nocolonization
colonizacion
León Gil C, et al. Crit Care Med 2006; 34. 730-737
Lugar anatómtico de colonización y
desarrollo de candidiasis invasiva
1.107 pacientes adultos críticos no neutropénico
León C. Crit Care Med 2009; 37: 1624-1633

182 pacientes críticos quirúrgicos

2851 cultivos de vigilancia tomados de 5 diferentes
lugares anatómicos (orina, orofarínge, aspirado
traqueal y gástrico y recto u ostomía)

Diferencias estadísticamete significativas en:

No desarrolló candidiasis invasiva ningún paciente
con cultivo negativo en recto/ostomia o los
pacientes con cultivos negativos de muestra
respiratoria y orina.
◦ Orina: (13.2% vs 2.8%, p = 0.02),
◦ Muestra respiratoria (8.0% vs 1.2%, p = 0.04)
◦ Ostomía/ recto (8.4% vs 0%, p = 0.01)
Magill S. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006; 55: 293-301.

Diseño de casos y controles
◦ 60 episodios de candidemia por C glabrata (56) y C
krusei (4).
◦ 68 episodios de candidemia por C albicans.
◦ 128 pacientes sin candidemia (grupo control)

El
tratamiento
previo
vancomicina
o
piperacilina-tazobactam se mostró como un
factor
de
riesgo
independiente
para
aislamiento de Candida potencialmente R a
fluconazol.
Antimicron Agent Chemother 2005; 49: 4455-4560

Determinan colonización del paciente

Alta valor predictivo negativo de candidiasis
invasiva

Ayudan a tomar decisiones:
◦ Paciente con colonización múltiple + signos de
infección + factores de riesgo
◦ Especie de Cándida implicada en CI
Colonización Cándida
•Paciente ingresados UCI mas de 5-7 días es fundamental
conocer el grado de colonización por Cándida.
•Focos a vigilar
•Respiratorio
•Urinario
•Recto/Ostomia
•Drenajes abdominales
•Estomago
•Piel
•Orofaringe
•Tomar muestras tras la primera semana de ingreso y luego
semanalmente
“Foro de debate en Enfermedad
Fúngica Invasiva (EFI): Focus en
pacientes críticos y postquirúrgicos 2011”
Aislamiento de Candida spp. en una
muestra de drenaje abdominal. ¿Qué
hacer?
COLONIZACION
NO
TRATAMIENTO
INFECCION
TRATAMIENTO
•Aislamiento de cándida en liquido peritoneal
se asocia a un peor pronostico
•Peritonitis nosocomiales enfermos críticos
Peritonitis por Candida spp
Aislamiento de Candida spp. en una muestra
peritoneal obtenida, por medio de laparotomía o
punción percutánea en pacientes con clínica asociada
y factores de riesgo como perforación de víscera
abdominal, dehiscencia de una sutura intestinal con
peritonitis, pancreatitis aguda grave o existencia de
un catéter para diálisis peritoneal
El aislamiento de Candida spp en drenajes
abdominales no es equivalente a la
peritonitis por Candida spp
PROCEDENCIA CANDIDAD SPP EN DRENAJES
ABDOMINALES
Disrupción barrera
intestinal
Tratamiento
antifungico y
quirúrgico
Colonización
cutánea
No tratamiento
Diseminación
hematógena
Tratamiento
antifungico
PACIENTES RIESGO PERITONITIS CANDIDIASICA
•Características clínicas pacientes:
Shock cirugía
Perforación TGI superior
ATB 48 horas previas
Sexo femenino
APACHE II>17
Fracaso respiratorio
Perforación TGI superior
Peritonitis nosocomiales
•Realizar exploraciones radiológicas y/o quirúrgicas necesarias para
buscar dehiscencia de sutura, necrosis intestinal, necrosis pancreática
infectada etc.
•Valorar respuesta inflamatoria del paciente.
•Valorar los factores de riesgo del paciente de desarrollar infección
candidiásica.
•Valorar si hay colonización candidiásica multifocal. El aislamiento del
drenaje se contabilizara como un foco mas.
•Valoración Cándida Score.
•Microbiología: cultivo y métodos no basados en cultivos.
Revision of guidelines for the
treatment of fungal infections in
critically ill patients
Pre-emptive Therapy:
Candida sp. isolated from respiratory secretions
20% población se aísla Cándida spp en secreciones bronquiales
50% si están en tratamiento antibiótico
Popula
-tion
Intention
Intervention
So
R
Any
Cure
Any
antifungal
D
QoE Reference
IIu
Meersseman
Int Care Med
2009
Comment
• No data from ICU
populations
• Case series with
haematological
malignancy
Aislamiento Candida spp en secreciones respiratorias debe considerarse
una colonización. Aun así es un marcador de gravedad que se asocia a un
aumento de la estancia hospitalaria y aumento de mortalidad
Crit Care Med 2006; 34: 857-863
Seta caña tropicalis
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la infección por Cándida es complicado por diversas razones
como:
Variabilidad e inespecificidad de manifestaciones clínicas:
 Uno de cada cinco pacientes puede no tener fiebre.
 En algunas series, sólo la mitad de los pacientes presentan leucocitosis.
 La candidemia puede presentarse como una sepsis fulminante, indistinguible
de una bacteriemia.
 Candidemia no neutropenicos menor elevación PCT que en caso bacteriemia
 La candidiasis invasora puede causar abscesos en muchos órganos, sin
hemocultivos positivos.
 Cuando aparecen lesiones cutáneas, lo hacen repentinamente y bajo diversas
formas.
 Puede presentarse endoftalmitis en forma de corio-retinitis, con o sin
extensión al vítreo. (La afectación del vítreo es menos frecuente en la
actualidad que hace algunas décadas).
Dificultad de diferenciación entre infección y colonización.
 ¿Existe alguna estrategia o herramienta
diagnóstica simple y sensible? NO
¿Cuál es la prueba más convincente? Cultivo de
Sangre o sitios estériles POSITIVO
Diagnostico certeza candidiasis invasiva no
candidémica casi imposible
¿ Cuál es el hallazgo más común?
Paciente con Factores de Riesgo y Cultivos + en
sitios NO estériles
1.
2.
3.
4.
5.
Identificar pacientes con factores de riesgo
Uso de Scores
Valorar respuesta inflamatoria sistémica
Biomarcadores: Procalcitonina
Cultivos de muestras clínicas



6.
7.
Hemocultivos
Cultivos muestras clínicas
Cultivos muestras vigilancia epidemiológica colonización
Determinaciones serológicas
Fondo Ojo: endoftalmitis diagnosticada
especialista en paciente con FR y clínica
sugestivas Candidiasis invasiva
Especificidad
Histología
Hemocultivos +
Candida en lugares
no estériles
1-3-ß-D-glucano
Proteína C reactiva (CRP),
procalcitonina (PCT),
DIAGNOSTICO CONVENCIONAL
El diagnostico microbiológico convencional IFI se basa en el
aislamiento e identificación de los hongos responsables.
•Recogida y transporte de muestras
•Examen microscópico
•Hemocultivos
•Cultivos
•Identificación hongos
RECOGIDA Y TRANSPORTE MUESTRAS
Tomadas en condiciones asepsia antes inicio tratamiento antifúngico
Muestras zonas activas de infección
Volumen suficiente. Mayor cantidad posible
Evitar empleo isópos. Preferible aspiración con jeringa o toma biopsias
 Transporte laboratorio rápido < 2 horas. Si no posible conservar 4ºC
Biopsias: evitar desecación añadiendo pequeña cantidad solución
salina estéril.
Evitar transporte condiciones de anaerobiosis
Indicar laboratorio necesidad de buscar crecimiento levaduras
EXAMEN MICROSCOPICO
Realizar siempre un examen microbiológico y microscópico
Examen microscópico: baja sensibilidad. Negativo no excluye
infección
Especialmente indicado pacientes tratamiento antifúngico:
puede haber microorganismos no viables
Basado empleo de colorantes que se unen pared fúngica
Tinción Gram
Tinción blanco de calcofluor
Tinción tinta china
Levaduras fácilmente observables. Hongos filamentosos se
tiñen con mas dificultad
HEMOCULTIVOS
Mejor técnica diagnostico fungemías. Técnica referencia
Escasa sensibilidad global: 50%
Volumen de sangre no inferior 10 ml ni superior 30 ml (20 ml).
Tres extracciones por episodios séptico (3 aerobios-3 anaerobios)
Sembrar 20 ml sangre: incrementos índice de recuperación de
levaduras del 30% de utilizar 20 ml a utilizar 10 ml
Incubar al menos durante 7 días
No detecta precozmente infección: infección avanzada + periodo
incubación
CULTIVO
Hongos no son exigentes
Posibilidad crecimiento muchos medios de cultivo
Practica diaria: medios de cultivos selectivos derivados del agar
glucosado de Sabouraud suplementados con antibióticos
Crecimiento lento: deben incubarse mínimo de 4-6 semanas. Si
sospecha histoplasmosis incubación 12 semanas.
No desechar ningún cultivo sin completar periodo de
incubación
Si sospecha micosis sistémica con evidencia invasión órganos
profundos, realizar biopsia tejido afecto. Estudio microbiológico e
histológico
IDENTIFICACION
Deben de identificarse la especie de todas las cepas clínicas
causantes de infección. No informe Cándida spp.
Identificación criterios morfológicos y bioquímicos
Solicitar antifungiograma
Según importancia muestras: sangre, LCR
Si fracaso terapéutico
Tratamiento o profilaxis previa con azoles
Cándida no álbicans
TECNICAS ALTERNATIVAS CULTIVO
Incidencia aumento
Alta morbimortalidad
Diagnostico clínico difícil
Hemocultivos: baja sensibilidad. No detección precoz
Basadas en la detección de Ag o Ac o componentes
fúngicos estructurales.
1. Manano-anti-manano
2. 1-3 –B-D-glucano
3. Ac antimicelio
4. PCR tiempo real
MANANO-ANTIMANANO
Ag pared hongo-Ac frente a este antígeno
Realización conjunta. Escaso rendimiento por separado
Ac: Alta prevalencia pacientes colonizados. Respuesta
reducida inmunodeprimídos.
Ag: rápida eliminación de la circulación
determinaciones seriadas (2 a la semana)
Se adelanta aparición manifestaciones clínicas (6 días)
Útiles pacientes neutropénicos
Excluir CI por alto valor predictivo negativo (95%)
Alta especificidad baja sensibilidad No útil PCNN
SEIMC: B-II
1-3-B-D-Glucano
BG componente abundante plantas y pared celular
hongos: cándida y aspergillus
No se encuentra en mamíferos, mayoría de bacterias o
virus
Es un marcador panfúngico: completarse identificando
el hongo causante
Se libera durante la infección
Interpretación resultados personal con experiencia.
Laboratorios de referencia
Criterio microbiológico de infección probable
Se positiviza 10 días antes manifestaciones clínicas
1-3-B-D-Glucano
Suele detectarse antes cultivos o radiología
Dos determinaciones semanales durante periodo mayor
riesgo IFI
Falsos positivos:
Hemodiálisis membrana celulosa
Albumina
Contacto con gasas
Tto con Igs
ATB: Augmentine, Piper/tazo
Falsos negativos.
Sueros hiperpigmentados: bilirrubina, TG
Tto empírico o profilaxis antifúngica
Pacientes neutropénicos
SEIMC: A-I
1-3-B-D-Glucano
Puntos de corte diferentes 4 laboratorios comercializan
Cut-off 60 pg/ml S:70% E: 87% VPP: 84% VPN: 75%
Cut-off 80 pg/ml S:65% E: 92% VPP: 89% VPN: 73%
Estudio 57 pacientes críticos quirúrgicos
Cut-off 80 pg/ml
25% falsos positivos
S: 87% E: 73%
Positivización 4-8 días antes hemocultivos
SEIMC: A-I
AC anti-micelio
Detecta Ac contra Ag expresados en la fase
micelar
Sensibilidad: 85% Especificidad: 95% con
títulos Ac > 1:160. VPP: 96%
Además diagnostico, permite seguimiento
evolutivo
Los pacientes que responden presenta títulos
decrecientes que llegan a desaparecer
Estudio multicéntrico, prospectivo críticos: tasa
positividad mayor de la esperada. Descenso
significativo de la mortalidad en pacientes con
títulos crecientes tratados con antifúngicos
SEIMC: B-II
PCR tiempo real
Detección ADN Cándida en sangre
No estandarizado fracción de sangre (sangre
completa, suero o plasma) mas adecuada
Alto coste y escasa experiencia
Complementaria cultivo de sangre.
Útil casos hemocultivos escasa rentabilidad:
pacientes en tratamiento antifungico o candidiasis
hepatoesplenica
Permite llegar diagnostico CI en unas 6 horas
S: 91%
E: 100%
Enfermos críticos sospecha CI la sensibilidad superó
70%. Solo 37% hemocultivos positivos
SEIMC: B-II
Specimen Test
Considerations
Remarks/Recommendation
s
Serum
Mannan and
Anti-Mannan
• Combined detection
RECOMMENDED
Serial determinations may be
necessary. High NPV
Other antibodies (such
as Serion ELISA
classic)
• Limited data for candidemia
No recommendation
• Not specific for Candida
ß-D-Glucan
Septifast
In house PCR
RECOMMENDED (for Fungitell) No
recommendation for other tests. Serial
determinations are recommended
(twice a week). High NPV. Not
validated in children
• Limited data for candidemia
• No third party validation
data available
No recommendation
No recommendation
1.
2.
3.
4.
5.
Valorar respuesta inflamatoria sistémica
Biomarcadores: Procalcitonina
Identificar pacientes con factores de riesgo
Uso de Scores
Cultivos de muestras clínicas



6.
7.
Hemocultivos
Cultivos muestras clínicas
Cultivos muestras vigilancia epidemiológica colonización
Determinaciones serológicas
Fondo Ojo: endoftalmitis diagnosticada
especialista en paciente con FR y clínica
sugestivasCandidiasis invasiva
Sepsis grave
o Shock
séptico
Paciente
Factores de
Riesgo
Tratamiento
ATB amplio
espectro
Colonizado
Hemocultivos
negativos
SCORES
Colonización
Sensib.
Especif.
VPP
VPN
2 sitios
100
22
44
100
3 sitios
45
72
50
68
Í. Colonización
100
69
66
100
Í C. Corregido
100
100
100
100
I. Colonización: nº sitios colonizados por Candida/nº total de sitios testados
I. C. Corregido: IC x nº total con colonización pesada/nº total de sitios con
Candida
Pittet D. Arch Surg 1994; 220: 751-758
Objetivo del estudio: obtener una puntuación (score) para decidir el
tratamiento antifúngico temprano cuando se sospecha infección por
Candida en pacientes críticos, no neutropénicos.
Diseño: análisis de los datos recogidos en la base de datos del proyecto
EPCAN: estudio prospectivo, de cohortes, observacional, multicéntrico, de
vigilancia de infección y colonización fúngica en pacientes de Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI).
Centros y pacientes: setenta y tres UCIs médico-qirúrgicas de setenta
hospitales docentes españoles. En total, 1699 pacientes de > 18 años
ingresados al menos 7 días, entre mayo de 1998 y enero de 1999.
Intervenciones: cultivos semanales de vigilancia de muestras urinarias,
traqueales y gástricas. Los pacientes se clasificaron como no colonizadosno infectados (n = 719); colonización uni/multifocal por Candida (n = 833);
infección por Candida demostrada (n = 97).
80
Al comparar los pacientes infectados con los colonizados por
Candida, se encontraron diferencias estadísticamente significativas
sólo para algunas variables, con las que se elabora el Candida score:
Tabla 4. Cálculo del Candida score:Variables seleccionadas en el modelo logístico de regresión.
Variable
Colonización multifocal por Candida spp.
Cirugía al ingreso en UCI
Sepsis severa
Nutrición parenteral total
Constante
Coefficient
(β)
Standard
Error
1.112
.997
2.038
.908
-4.916
.379
.319
.314
.389
.485
Wald X
8.625
9.761
42.014
5.451
102.732
2
p
Value
.003
.002
.000
.020
.000
UCI, Unidad de cuidados intensivos.
Candida Score = .908 x (total parenteral nutrition ) + .997 x (surgery) + 1.112 (multifocal Candida species colonization) + 2.038 (severe sepsis). Candida score (redondeado) = 1 x (total
parentetal nutrition) + 1 x (surgery) + 1 (multifocal Candida species colonization) + 2 x (severe sepsis) Todas las variables se codificaron como sigue: Ausencia, 0, Presencia, 1
Los pacientes con un Candida score >2,5 tienen una probabilidad de
tener una infección demostrada 7,75 veces superior a la de los
pacientes con Candida score < 2,5
Adaptado de León et al. Crit Care Med 2006; 34:730
81
1107 pacientes incluidos
215 no colonizados/infectados
831 colonizados
58 con infección por Candida spp
Objetivo del estudio: evaluar la
utilidad del “Candida score” (CS)
para discriminar entre colonización
por especies de Candida y
candidiasis invasora, en pacientes
críticos no neutropénicos.
Diseño: estudio prospectivo, de
cohorte, observacional.
Centros y pacientes: treinta y seis
unidades de cuidados intensivos
médico-quirúrgicas de España,
Argentina y Francia. Total de 1107
pacientes adultos, ingresados al
menos una semana, entre abril de
2006 y junio de 2007.
31,192 Pacientes
Estancia en UCI>7d ías
1,205 pacientes
Corta esperanza de vida
(APACHEII>35)
13 Pacientes
Recogida de datos inadecuada
85 Pacientes
Población de estudio
1,107 Pacientes
No colonizados ni infectados
215 pacientes
Colonizaci ón por C andida spp.
834 pacientes
Infección por C andida spp. probada
58 pacientes
Adaptado de León et al. Crit Care Med 2009; 37:1624
83
Tasas de candidiasis invasora en relación con Candida score:
En esta cohorte de pacientes no neutropénicos, colonizados por especies de Candida y con estancia
mínima de 7 días en UCI … se evidencia la relevancia clínica de CS<3 vs. >3, para discriminar entre
colonización e infección. Los hallazgos apoyan el interés de probar la utilización del CS para guiar el
eventual comienzo de tratamiento empírico con antifúngicos.
Adaptado de León et al. Crit Care Med 2009; 37:1624
84
En pacientes con cirugía abdominal, un CS>3 y con cirugía abdominal
la probabilidad de CI es del 30,3% vs 11,5% si no cirugía abdominal
Asociación lineal entre incremento de CS y desarrollo de CI (p  0.001)
Objetivo del estudio:
Desarrollar una regla clínicamente relevante de predicción precoz de
candidiasis invasora (CI) utilizando combinaciones de factores de riesgo
conocidos, además de la colonización. La regla podría utilizarse en
ensayos clínicos que investiguen profilaxis, terapia anticipada o tratamiento
empírico.
Material y método:
Revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes de > 19 años de
edad, ingresados por más de 4 días en 12 UCI Médicas y/o Quirúrgicas de
EE.UU. y Brasil, entre 2000 y 2002.
Se recogió información de
presencia/ausencia de factores de riesgo “clásicos” de candidemia desde 7
días antes hasta 3 días después del ingreso en la UCI. Con esta
información se construyó y validó la regla de predicción.
Resultados:
Se diagnosticaron 88 casos de CI (84 casos demostrados y 4 probables)
entre el día 4 de hospitalización en UCI y el día 7después del alta de la
UCI. (Tasa: 3,0%).
86
Tras una validación retrospectiva de variaciones/mejoras de la regla
original, la regla queda finalmente así:
 Pacientes con estancia mínima en UCI de 4 días
+
 Ventilación mecánica al menos 48 h.
+
 Tratamiento con antibacteriano días 1-3 de estancia en UCI.
+
 Catéter venoso central días 1-3 de estancia en UCI.
+
 Al menos uno de los siguientes factores de riesgo:
 Cirugía mayor en los 7 días previos a ingreso en UCI.
 Corticoides u otros inmunosupresores en los 7 días previos a
ingreso en UCI.
 Pancreatitis en los 7 días previos a ingreso en UCI.
 Nutrición parenteral días 1-3 de estancia en UCI.
87
Característica de la regla predictiva:
Esta regla se ha creado para ser utilizada en Investigación Clínica.
Adaptado de Ostrosky-Zeichner et al. Mycoses 2011; 54:46..
88
NMC Rule: (1.537 x BSAbx¤) + (0.873 x CVC¤) + (0.922 x TPN¤) + (0.402
x esteroidesΩ) + (0.879 x cirugía abdominal) + (0.039 x -Media de
duración de estancia antes de ingreso en UCI)
¤Días 1 to 3 en UCI.
ΩDías -7 to 3 en UCI
Crit Care. 2011; 15(4):R198.


97 pacientes de UCI. Estancia > 5 días
16 IFI; 14 candidiasis invasiva
◦ 13 BG positivo, 10 con CS >3 y 7 con IC>0.5.
TRATAMIENTO
DEFINICIONES
Profilaxis: administración de tratamiento para prevenir el
desarrollo de la enfermedad
Tratamiento
Anticipado:
tratamiento antifúngico precoz
mediante uso de marcadores clínicos, radiológicos o de
laboratorio en un paciente con factores de riesgo antes de que
aparezcan signos y síntomas de infección
Tratamiento antifúngico precoz administrado a pacientes
colonizados por cándida y con factores de riesgo sin clínica de
infección
Tratamiento empírico: tratamiento antifúngico administrado a
pacientes con factores de riesgo y con clínica de infección
Tomar muestras de vigilancia, una vez a la semana
tras los primeros 7 días ingreso
Colonización
multifocal
Factores de
Riesgo
No factores
de riesgo
Clínica
Tto empírico
No clínica
Scores
CS>3
Tto anticipado
Vigilancia
Objetivos del estudio:
1.
Identificar la prevalencia del retraso en el tratamiento antifúngico
empírico de pacientes con candidemia hasta conocer los resultados
de los hemocultivos.
2.
Determinar si ese retraso influye en la evolución clínica de los
pacientes.
Material y métodos: estudio retrospectivo de cohorte, realizado en un
hospital universitario de 1200 camas, de EE.UU. Se analizó la mortalidad
hospitalaria, pero también otros datos de evolución. Candidatos a
participar en el estudio, eran todos los pacientes hospitalizados, con un
hemocultivo positivo para Candida (n = 157).
97
Porcentaje de mortalidad hospitalaria
35
30
25
20
15
10
5
0
< 12
12 -24
24 a 48
> 48
Retraso en el inicio del tratamiento antifúngico (horas)
Fig. 1. Relación entre la mortalidad hospitalaria y el momento del inicio del tratamiento. El momento del inicio del tratamiento
se consideró como el tiempo transcurrido desde la extracción de la muestra de sangre del primer cultivo positivo hasta el
inicio del tratamiento antifúngico.
La administración del tratamiento antimicrobiano adecuado pasadas 12 horas desde la extracción del primer
hemocultivo positivo se asocia , al menos en análisis multivariante, con la mortalidad hospitalaria.
Adaptado de Morrell et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640.
98
Estudio retrospectivo en pacientes con al menos un hemocultivo positivo a Candida y
shock séptico, en un hospital terciario de 600 camas, de EE.UU., entre enero de
2003 y junio de 2007.
Un retraso en la administración de tratamiento antifúngico superior a 15 horas desde la
extracción del hemocultivo que resultó positivo, se asoció a aumento de la mortalidad.
Adaptado de Patel et al. Amer J Therap 2009;16:508.
Objetivos del estudio:
1. Medir en pacientes oncológicos el tiempo transcurrido desde la recogida
del hemocultivo (positivo) hasta el inicio de la terapia antifúngica. El
tiempo se dividió en tres periodos:

“Incubación”: desde la toma de la muestra hasta la positivización del cultivo.

“Notificación”: desde la positivización del cultivo, hasta la notificación al
médico a cargo del paciente.

“Iniciación de tratamiento antifúngico”: desde la notificación, hasta el inicio
del tratamiento antifúngico.
2.
Ver si existe asociación entre la duración de alguno(s) de estos periodos
y la mortalidad.
100
Resultados:
 La mediana total del tiempo fue 43,2 h. (39,0-49,0 h. IC 95%):
 Periodo de Incubación: 32,1 h. (27,9-34,8 h. I.C. 95%).
 Periodo de Notificación: 0,3 h. (0,27-0,41 h. I.C. 95%).
 Periodo de Iniciación de Tratamiento Antifúngico: 7,5 h. (4,2-9,8 h. I.C.
95%).

El periodo de incubación fue el único cuya duración se asoció
como factor de riesgo independiente, a la mortalidad. La
mortalidad hospitalaria aumenta 1,025 veces por cada hora
adicional de periodo de incubación.
Adaptado de Taur et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:184.
101
Population
Intention
Intervention
SoR
QoE
Reference
Candida isolated from
Cure
one (peripheral blood or
central line) blood culture
defines candidaemia
Antifungal
treatment
A
II
De Pauw CID 2008
Lecciones CID 1992
Kullberg Lancet
2006
Candidaemia
Antifungal
treatment
A
III
Bodey EJCMID 1992
Edwards ICAAC 1982
Groll J Infect 1996
Kume Pathol Int
2003
Cure
Comment:
• Previous definitions described asymptomatic patients with a blood culture positive for
candida. It has been debated whether such patients need antifungal treatment.
• This is a very rare clinical situation, since usually a blood culture would be triggered by a
clinical sign (e.g. fever)
• Even surveillance blood cultures positive for candida should prompt immediate treatment.
Compound
So
R
Qo Reference
E
Comment
Anidulafungin
200/100
A
I
Reboli NEJM 2007
Caspofungin
70/50
A
I
Mora-Duarte NEJM 2002 • Largely as above
Pappas CID 2007
Micafungin
100
A
I
Kuse Lancet 2007
Pappas CID 2007
•
•
•
•
•
•
•
Broad spectrum
Resistance rare
Fungicidal
Local epidemiology
C. parapsilosis, C. krusei
Safety profile
Less drug-drug interactions
than caspofungin
• Largely as above
• Consider EMA warning label
Compound
SoR
Qo
E
Reference
Amphotericin B,
deoxycholate,
any dose
D
I
Ullmann CID 2006
Bates CID 2001
Anaissie CID 1996
Rex NEJM 1994
Philips EJCMID 1995
Mora-Duarte NEJM 2002
Amphotericin B,
liposomal
B
I
Kuse Lancet 2007
Dupont Crit Care 2009
Amphotericin B,
lipid complex
C
IIa
Anaissie ICAAC 1995
Ito CID 2005
Amphotericin B,
colloidal
dispersion
D
IIu
Noskin CID 1998
Comment
•Similar efficacy as micafungin
•Higher toxicity than micafungin
•Mostly immunocompromised
patients (HCT, haem/onc or SOT)
rather than ICU patients
HCT, haematopoietic stem cell transplantation; SOT, solid organ transplantation.
Compound
So
R
Qo Reference
E
Fluconazole
C
I
Itraconazole
D
IIa
Tuil CCM 2003 (abstract)
Posaconazole
D
III
No reference found
• PO only
Voriconazole
B
I
Kullberg Lancet 2005
Ostrosky EJCMID 2003
Perfect CID 2003
• Limited spectrum compared to
echinocandins
• Drug-drug interactions
• IV in renal impairment
• Need for TDM
TDM, Therapeutic drug monitoring.
Comment
Anaissie CID 1996
• Limited spectrum
Rex NEJM 1994
• Inferiority to anidulafungin
Rex CID 2003
(especially in the subgroup with
Philips EJCMID 1995
high APACHE scores),
Reboli NEJM 2007
• C. parapsilosis
Tuil CCM 2003
Abele-Horn Infect 1996
Leroy CCM 2009
Gafter-Gvili Mayo Clin Proc 2008
Compound
So
R
Qo Reference
E
Efungumab
+
Lipid-associated
amphotericin B
D
II
Pachl CID 2006
Amphotericin B
deoxycholate
+
Fluconazole
D
I
Rex CID 2003
Amphotericin B
deoxycholate
+
5-fluorocytosine
D
II
Abele-Horn Infect 1996
other two-drug
combinations
D
III
Leroy CCM 2009
Comment
Efficacious, but
• Increased risk of toxicity in
ICU patients
• No survival benefit
 Initial therapy with an echinocandin or fluconazole is recommended for most patients (A-I)
Patients
Antifungal
treatment
Dose
Evidence
Less critically ill and no recent
azole exposure
Fluconazole
Loading dose 800 mg, then 400mg daily
A-III
Caspofungin
Loading dose 70 mg, the 50 mg daily
A-III
Micafungin
100 mg daily
A-III
Anidulafungin
Loading dose 200 mg, then 100 mg daily
A-III
AmB-d
0.5-1.0 mg/kg daily
A-I
LFAmB
3-5 mg daily
A-I
Moderately severe to severe
or
recent azole exposure
With intolerance to or limited
availability of other antifungals
Adapted from Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:503-535.
IDSA = Infectious Diseases Society of America; AmB-d = Amphotericin B deoxycholate; LFAmB = Lipid Formulation of Amphotericin B.
A-I = Good evidence to support a recommendation for or against use. Evidence from ≥1 properly randomized, controlled trial.
A-III = Good evidence to support a recommendation for or against use. Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or
reports of expert committees.
Slide
107
23. Pappas PG, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
2009;48:503-535.
ESCMID 2011
IDSA 2009
Fluconazole
CI
AI
Voriconazole
BI
AI ( alternative agent)
B-D I-II
AI ( alternative agents)
D-AMB
DI
AI ( alternative agent)
Echinocandins
AI
(for moderately
severe to severe illness and for
patients with recent azole
exposure)
Empiric treatment (as
for candidemia)
CIII
BIII
Lip-AMB
AI
Suggested algorithm for the treatment of
documented invasive candidiasis (IC)
Adapted from: Guery BP, et al. Intensive Care Med. 2009;35:206–214.
LAmB = Liposomal Amphotericin B.
Slide
111
12. Guery BP, et al. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients: Part II. Treatment. Intensive Care
Med. 2009;35:206–214.
Strongly
recommended:
echinocandin (AI)
Blood culture
positive for
yeast or empiric
therapy (CIII)
Start
antifungal
therapy
(AII)
Not recommeded (D):
Conventional Amphotericin
B
Itraconazole
Posaconazole
Combination
Moderately
recommended:
L-AMB or
voriconazole (BI)
Marginally
recommended:
fluconazole or
ABLC (CI)
Cornely OA et al. 21st ECCMID, Milano 20011
http://www.escmid.org/escmid_library/online_lecture_library/eccmid/21st_eccmid27th_icc_2011_milan/educational_workshops_2011 /





Tratamiento i.v. para todos los pacientes críticos con
candidemia
Tratamiento precoz
Candidemia factor de riesgo para recibir tratamiento
empírico inadecuado en pacientes críticos con sepsis
Practica diaria tratamiento antifungico se retrasa
hasta la confirmación de la candidemia
Elevada mortalidad

Retirada catéteres

Realizar Ecocardiografía y fondo ojo

Tratamiento durante 14 días tras el ultimo
hemocultivo positivo (cultivo diario)

Estudio retrospectivo 58 p con asilamiento
Candida spp punta catéter (91% UCI).
 20 tratamiento antifungico
 No diferencias mortalidad
 Analisis multivariante no beneficio tratamiento


Estudio retrospectivo 11% pacientes cultivo
positivo
punta
cateter
desarrollaron
candidemia /CI con aumento mortalidad
No
evidencia
recomendar
tratamiento
antifungico si no hay candidemia. Valorar
scores y/o técnicas alternativas cultivo





Candiduria 25% pacientes críticos con
estancia > 7 días. Aumento mortalidad
8% candidurias desarrollan candidemia por la
misma especie
Mayoría pacientes asilamiento cándida orina
colonización
Retirada sonda vesical logra erradicación
candiduria 40% casos
Fluconazol altas concentraciones orina.
Anfotericina B liposomoal y equinocandinas
bajas concentraciones

Recuento ufc/ml.
 <103no infección
 103-104 repetir cultivo
 105  infección


Candiduria sintomática tratamiento
Candiduria asintomática
 No tratamiento
 Alto riesgo CI  tratamiento
 Manipulación u obstrucción  tratamiento

Retirada sonda vesical

No irrigaciones vesicales
C. Albicans Fluconazol
 C Glabrata Fluconazol dosis altas
 C. kruseii Anfotericina B . Caspofungina

LO QUE NO MATA
ENGORDA