Transcript Prezentacja - Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ

Zasady prowadzenia
kolejki oczekujących
do świadczeń opieki zdrowotnej
Katarzyna Bury-Zielińska , tel. 91 425 11 84
E-mail:[email protected]
Sekcja Ewidencji / Wydział Spraw Świadczeniobiorców
Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ
Szczecin-Koszalin 15-16 czerwca 2010,
Podstawy prawne
•
•
•
•
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164 poz. 1027
z póź. zm.) – art. 20-24 oraz 47c
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie
kryteriów medycznych, jakim powinny kierować się świadczeniodawcy,
umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie
świadczenia opieki zdrowotnej
(Dz. U. Nr 200, poz. 1661)
Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 roku w
sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez
świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych
informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do
finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz.
801 z póź. zm.)
Zarządzenie Nr 69/2009/DSZO Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z
dnia 3 listopada 2009 roku w sprawie określenia warunków zawierania i
realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne.
2
Sprawozdawczość z list oczekujących
I.
II.
III.
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących
list oczekujących

Liczba osób oczekujących i średni rzeczywisty czas
oczekiwania do komórek organizacyjnych
Aplikacja portalowa SZOI

Listy oczekujących z dokładnością do numery PESEL na
świadczenia w zakresie endoprotezoplastyki stawu biodrowego
i kolanowego, soczewki (zaćmy, i w zakresie usunięcia
zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczący
świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych

Data wpisu na listę oczekujących oraz kryterium medyczne,
zastosowane przy wyznaczaniu terminu, określone w
rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 20 ust 11 ustawy.
3
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML
dotyczących list oczekujących (1)






Listy oczekujących prowadzone są w rodzaju:
ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
leczenia szpitalnego
opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień
rehabilitacji leczniczej
opieki długoterminowej
leczenia stomatologicznego
Szczegółowym komunikatem sprawozdawczym XML dotyczącym list
oczekujących przekazywane są informacje o liczbie osób oczekujących
I średnim rzeczywistym czasie oczekiwania do komórek organizacyjnych.
Zakres danych, do zbierania których zobligowani są świadczeniodawcy,
zawarty jest w art. 20 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych
4
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML
dotyczących list oczekujących (2)
Średni rzeczywisty czas oczekiwania obliczany jest odrębnie dla
każdej kategorii według poniższego wzoru:
TR = DR/LR
gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest następujące:
 TR – rzeczywisty średni czas oczekiwania
 DR – łączna liczba rzeczywistych dni oczekiwania, gdzie
 DR = dR1 + dR2 +....+ dRn, gdzie
 dR – liczba dni oczekiwania każdej osoby z danej kategorii, skreślonej w
danym miesiącu z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia, na
które oczekiwała, liczona od daty wpisania na listę oczekujących do daty
rozpoczęcia wykonywania świadczenia,
 LR – łączna liczba osób z danej kategorii skreślonych w danym miesiącu z
listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia
5
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML
dotyczących list oczekujących (3)
•
W kategorii - osoba oczekująca na świadczenia opieki zdrowotnej –
należy ujmować osoby, które nie mogą otrzymać świadczenia
natychmiast po zgłoszeniu się po raz pierwszy do świadczeniodawcy ze
względu na istniejącą listę oczekujących.
•
Nie należy natomiast umieszczać na listach oczekujących osób, którym
wyznaczono termin kolejnego zgłoszenia do świadczeniodawcy w
ramach procesu terapeutycznego lub diagnostycznego
•
Komórki organizacyjne podlegające sprawozdawczości z list
oczekujących – zgodnie z obowiązującym słownikiem ( wersja 1.10)
•
Obowiązująca wersja słownika komórek organizacyjnych podlegających
sprawozdawczości umieszczona jest na stronie Centrali NFZ
(komunikat z dnia 26.11.2008 roku – zakładka kolejki oczekujących)
http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=0&dzialnr=14&artnr=3376
•
6
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML
dotyczących list oczekujących (4)
Na listy oczekujących pacjentów wpisujemy w jednej z dwóch
kategorii medycznych, od których zależy termin realizacji
świadczenia
 Przypadek pilny – pacjent, który wymaga pilnego
udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu
chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu
zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do
zdrowia
 Przypadek stabilny – pacjent, który nie znajduje się w
stanie nagłym i nie został zakwalifikowany jako przypadek
pilny.
W przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjent
ma prawo do zmiany terminu leczenia!
7
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML
dotyczących list oczekujących (5)
Prowadzenie wpisów na listy oczekujących powinno odbywać się
na bieżąco – pacjent powinien zostać zapisany na listę oczekujących w
dniu zgłoszenia do świadczeniodawcy.
Świadczeniodawca zgodnie z art.20 ust 1 ustawy o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych udziela
świadczeń zgodnie z kolejnością zgłoszeń.
Zgodnie z art. 23 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawcy
zobowiązani są do przekazywania do Oddziału Funduszu, do każdego
10 dnia miesiąca po okresie sprawozdawczym komunikatu
o kolejkach oczekujących według stanu na ostatni dzień miesiąca
sprawozdawczego.
8
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML
dotyczących list oczekujących (6)
W przypadku braku osób oczekujących w poszczególnych
miejscach udzielania świadczeń kolejka musi być
wykazywana z wartościami równymi "0". Tego rodzaju
kolejkę należy zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami
sporządzić w rozbiciu na przypadki pilne oraz stabilne.
Dane sprawozdawane przez Państwa są publikowane na
stronach NFZ, dlatego prosimy o szczególny nadzór nad ich
wiarygodnością.
http://www.nfz-szczecin.pl/kolejka_medyczna.htm
Błędy można zgłaszać telefonicznie: Katarzryna Bur-Zielińska, tel. 91
425 11 84, [email protected]
9
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML
dotyczących list oczekujących (7)
Serwis listy oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej
umożliwia pacjentowi wyszukiwanie średniego rzeczywistego
czasu oczekiwania i liczby osób oczekujących do określonej
komórki organizacyjnej (poradni specjalistycznej, oddziału
szpitalnego)
Świadczeniodawca ma możliwość sprawdzenia poprawności
przesłanych danych sprawozdawczych o kolejkach
oczekujących w Portalu świadczeniodawcy (SZOI) w module
Sprawozdawczość – kolejki oczekujących- raportykomunikaty kolejek oczekujących (KLX)- status (błąd
importu – pokaż szczegóły)
10
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML
dotyczących list oczekujących (8)
Najczęstsze błędy:



Brak podziału na kategorie medyczne, komunikat
systemowy: Dla identyfikatora technicznego komórki … nie
występują wymagane dwie kategorie medyczne
Nieprawidłowa data oceny kolejki, komunikat systemowy:
data oceny: R-MM-DZ nie może być wcześniejsza niż
pierwszy dzień miesiąca sprawozdawczego
Nieprawidłowy kod miejsca wykonywania świadczenia,
komunikat systemowy: Brak w umowach w okresie …
miejsca wykonywania: …
11
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML
dotyczących list oczekujących (9)
Wątpliwości nasze budzą sytuacje, w których:
 świadczeniodawca przez kolejne miesiące przesyła dokładnie
te same dane np. przez cztery kolejne miesiące 120 osób
oczekujących i średni rzeczywisty czas oczekiwania równy
120 dni;
 świadczeniodawca w kolejnych okresach sprawozdawczych
wykazuje 0 osób oczekujących i jednocześnie średni
rzeczywisty czas oczekiwania na poziomie np. 60 dni;
 świadczeniodawca wykazuje co drugi miesiąc niewielkie
liczby osób oczekujących (kilka-kilkanaście osób) i przez
okres czterech miesięcy średni rzeczywisty czas oczekiwania
równy 0 dni;
12
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML
dotyczących list oczekujących (10)





świadczeniodawca wykazuje w jednym miesiącu ok. 1 000
osób oczekujących, w następnym 0 osób oczekujących, a
dwa miesiące później już ponad 2 000 osób oczekujących;
świadczeniodawca wykazuje jednakowy czas oczekiwania
dla przypadków pilnych i stabilnych;
świadczeniodawca sprawozdaje do różnych komórek te same
liczby osób oczekujących i średnie rzeczywiste czasy
oczekiwania we wszystkich okresach
Czas oczekiwania w kategorii pilny jest dłuższy niż
w kategorii „stabilny”.
Czas oczekiwania w rzeczywistości znacząco dłuższy niż
wynika to z danych przekazywanych do Funduszu
(informacja od pacjenta)
13
Listy spersonalizowane (1)



Prowadzenie listy oczekujących z wykorzystaniem aplikacji
dostarczonej przez NFZ
Umożliwiają zbieranie danych, które pozwalają jednoznaczną
identyfikację pacjenta (poprzez numer PESEL) oczekującego na
wybrane procedury medyczne.
Świadczeniodawca udzielający świadczeń planowych, zawartych w
grupach zgodnie z załącznikiem 4 do umowy: leczenie szpitalne
jest zobowiązany do prowadzenia list oczekujących zgodnie z
zasadami określonymi w załączniku nr 4 z wykorzystaniem aplikacji
udostępnionej przez Oddział Funduszu, w podziale na
 endoprotezoplastykę stawu biodrowego,
 endoprotezoplastykę stawu kolanowego,
 rewizję po endoprotezoplastyce stawu biodrowego,
 rewizję po endoprotezoplastyce stawu kolanowego,
 zabiegi w zakresie soczewki,
 usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)
14
Listy spersonalizowane (2)
KOD GRUPY
KOD PRODUKTU
NAZWA GRUPY
H01
5.51.01.0008001
Endoprotezoplastyka pierwotna łokcia, barku, nadgarstka, stawu skokowo-goleniowego, częściowa
kolana *
H02
5.51.01.0008002
Endoprotezoplastyka pierwotna częściowa stawu biodrowego *
H04
5.51.01.0008004
Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita cementowa, bipolarna biodra *
H05
5.51.01.0008005
Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita kolana, bezcementowa biodra *
H06
5.51.01.0008006
Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita biodra lub kolana z rekonstrukcją kostną, endoprotezoplastyka
stawu biodrowego z zastosowaniem trzpienia przynasadowego, kapoplastyka stawu biodrowego *
H07
5.51.01.0008007
Endoprotezoplastyka rewizyjna częściowa *
H08
5.51.01.0008008
Endoprotezoplastyka rewizyjna całkowita *
H09
5.51.01.0008009
Zabiegi operacyjne - rewizyjne z powodu aseptycznego obluzowania lub z towarzyszącym złamaniem
"okołoprotezowym" *
H10
5.51.01.0008010
Zabiegi operacyjne - rewizyjne w przypadkach infekcji wokół protezy *
H11
5.51.01.0008011
Zabiegi resekcyjne zmian nowotworowych lub guzowatych z endoprotezoplastyką lub zabieg rewizyjny z
użyciem protez poresekcyjnych *
B12
5.51.01.0002012
Usunięcie zaćmy powikłanej metodą emulsyfikacji z jednoczesnym wszczepieniem soczewki*
B13
5.51.01.0002013
Usunięcie zaćmy niepowikłanej metodą emulsyfikacji z jednoczesnym wszczepieniem soczewki*
B14
5.51.01.0002014
Usunięcie zaćmy powikłanej metodami innymi niż emulsyfikacja z jednoczesnym wszczepieniem
soczewki*
B15
5.51.01.0002015
Usunięcie zaćmy niepowikłanej metodami innymi niż emulsyfikacja z jednoczesnym wszczepieniem
soczewki*
E23
5.51.01.0005023
Angioplastyka wieńcowa z implantacją DES *
E24
5.51.01.0005024
Angioplastyka z implantacją nie mniej niż dwóch stentów lub wielonaczyniowa *
E25
5.51.01.0005025
Angioplastyka z zastosowaniem jednego stentu i inne zabiegi *
E26
5.51.01.0005026
Angioplastyka wieńcowa balonowa *
15
Listy spersonalizowane (3)
Dane świadczeniobiorcy umieszczane na listach oczekujących zgodnie z
§8 ust 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 roku w sprawie
zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców,
szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania
podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych na
listach gromadzone są następujące dane:




Identyfikator listy, na który składa się identyfikator świadczeniodawcy
wraz z kodem komórki organizacyjnej oraz kod świadczenia
Numer kolejny na liście oczekujących
Data i godzina wpisu na listę oczekujących
Dane o osobie oczekującej na udzielenie świadczenia:
 Identyfikator osoby (numer PESEL lub serie i numer paszportu)
 imię i nazwisko
 adres zamieszkania, informacje kontaktowe
16
Listy spersonalizowane (4)




Rozpoznanie lub powód planowanego przyjęcia
Dane dotyczące planowanego terminu udzielenia świadczenia
 planowany termin udzielenia świadczenia
 kategoria medyczna (pilny, stabilny)
 przyczyna ewentualnej zmiany terminu świadczenia wraz z
uzasadnieniem
 data ewentualnej zmiany terminu udzielenia świadczenia
Dane dotyczące skreślenia osoby z listy oczekujących
 data skreślenia
 przyczyna skreślenia (wybierana ze słownika)
Data okresowej oceny listy oczekujących
17
Listy spersonalizowane (5)
Prowadzenie listy oczekujących z wykorzystaniem aplikacji
dostarczonej przez NFZ
Dwa obszary robocze:
 PACJENCI: obszar pozwalający na prowadzenie rejestru
pacjentów świadczeniodawcy
 Kolejki Oczekujących – obszar umożliwiający
wykonywanie operacji na prowadzonych listach
oczekujących

18
Listy spersonalizowane (6)
PACJENCI
 Pacjenci wpisani na listę oczekujących mogą mieć jeden z trzech
statusów:
• oczekujący
• po terminie
• skreślony
• Na listę oczekujących prowadzonych przez świadczeniodawcę na dane
świadczenie określona osoba może zostać wpisana maksymalnie dwa
razy (status osoby inny niż skreślony)
• Zasady prowadzenia list – zgodnie z załącznikiem nr 4 do
umowy leczenie szpitalne:
1.
świadczeniobiorca wpisywany na listę oczekujących, jeżeli
świadczenie nie może być udzielone w dniu przyjęcia
2.
wpis na listy oczekujących w SZOI powinien być prowadzony na
bieżąco – czyli w dniu zgłoszenia się świadczeniobiorcy (zdarzają się
przypadki wprowadzenia rekordu po upływie nawet 300 dni!)
19
Listy spersonalizowane (7)
3.
4.
5.
wpisując osobę na listę oczekujących powinno się
posługiwać nr PESEL
w przypadku, gdy świadczeniobiorca, który ma nadany nr
PESEL, w momencie wpisywania na listę nie poda go,
należy wybrać aplikację nr i seria paszportu. Następnie dane
te należy uzupełnić w jak najszybszym czasie, zwrócić się
do świadczeniobiorcy o uzupełnienie danych i
wprowadzenie nr PESEL. Posługiwanie się nr i serią
paszportu nie powinno być działaniem rutynowym, a tylko
awaryjnym.
Świadczeniobiorcom, którzy na listach oczekujących mają
status po terminie, należy wyznaczyć nowy termin lub
skreślić z listy oczekujących
20
Listy spersonalizowane (8)
6.
7.
8.
9.
jeżeli świadczeniobiorca nie stawi się w wyznaczonym dniu
bez powiadomienia, zostaje skreślony z listy oczekujący.
data skreślenia z listy oczekujących w SZOI powinna
być zgodna z datą przyjęcia pacjenta do szpitala (data
skreślenia powinna być zgodna z datą początkową
udzielenia świadczenia w raporcie statystycznym I fazy)
Data rzeczywistego udzielenia świadczenia – data
operacji
Wszystkie osoby przyjęte w trybie planowym do szpitala
powinny znajdować się na listach oczekujących
Świadczeniodawca zgodnie z art.20 ust 1 ustawy udziela
świadczeń zgodnie z kolejnością zgłoszeń.
21
Centralna Baza Endoprotezoplastyki (1)





Cel: Celem CBE jest umożliwienie gromadzenia i
przetwarzania danych o zrealizowanych wszczepach
endoprotezoplastyk stawowych
CBE nie zawiera informacji rozliczeniowej kwotowej
Przeznaczony jest dla świadczeniodawców, Oddziałów NFZ,
Centrali NFZ
Podstawa prawna: §14 Zarządzenia nr 69/2009/DSOZ Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 roku w
sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w
rodzaju leczenie szpitalne
Ankiety CBE powinny być wprowadzane przez
świadczeniodawców na bieżąco – po wykonaniu wszczepu i
wypisaniu pacjenta z oddziału, na którym dokonano wszczepu
endoprotezy.
22
Centralna Baza Endoprotezoplastyki (2)
Dane wprowadzane do ankiety powinny być zgodne z
informacją przekazywaną w raporcie statystycznym I fazy:
 Data przyjęcia w CBE = data początku świadczenia w
raporcie statystycznym
 Data wypisu w CBE = data końca świadczenia w raporcie
statystycznym
 Powinna być zgodność produktów JGP, zgodność nr księgi,
rozpoznaniem zasadniczym a głównym rozpoznaniem w
raporcie statystyczny
 Data operacji w CBE = data rzeczywistego udzielenia
świadczenia w SZOI
23
Komunikat sprawozdawczy XML dotyczący
świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych
Informacja z zakresu list oczekujących
Zgodnie z Zarządzeniem Nr 79/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu
Zdrowia z dnia 27 listopada 2009 r. w sprawie określenia szczegółowych
komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń
ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) oraz rozliczenia świadczeń
ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy), w komunikacie XML w zakresie
elementu „świadczenie” (pkt. 2.2.6), należy przekazywać dane dotyczące list
oczekujących (pkt. 4).
Powinny być przekazywane następujące dane:
• data wpisu na listę oczekujących
• kod kategorii na liście oczekujących
• kod procedury z listy oczekujących
24