Transcript Kolejka medyczna - Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ

Zasady prowadzenia
kolejki oczekujących
do świadczeń opieki zdrowotnej
Katarzyna Bury-Zielińska
Sekcja Ewidencji / Wydział Spraw Świadczeniobiorców
Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ
Szczecin, 28 września 2010
Kontakt:
tel.: 91 425 11 84
e-mail: [email protected]
Podstawy prawne
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164 poz. 1027 z póź. zm.) – art. 20-24 oraz 47c

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów
medycznych, jakim powinny kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców
na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661)

Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 roku w sprawie zakresu
niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu
rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do
finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz. 801 z póź. zm.)

Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 roku zmieniające rozporządzenie
w sprawie niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego
sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do
finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 159, poz. 1073)

Zarządzenie Nr 69/2009/DSZO Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada
2009 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie
szpitalne.

Zarządzenie 45/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2010 r
w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących list
oczekujących
2
Sprawozdawczość z list oczekujących
I.
II.
III.
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list
oczekujących

Liczba osób oczekujących i średni czas oczekiwania do komórek
organizacyjnych, procedur, zakresów świadczeń
Aplikacja portalowa SZOI

Listy oczekujących z dokładnością do numery PESEL na
świadczenia w zakresie endoprotezoplastyki stawu biodrowego i
kolanowego, soczewki (zaćmy, i w zakresie usunięcia zwężenia
tętnicy wieńcowej (angioplastyka)
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczący
świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych

Data wpisu na listę oczekujących oraz kryterium medyczne,
zastosowane przy wyznaczaniu terminu, określone w
rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 20 ust 11 ustawy.
3
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (1)
Listy oczekujących prowadzone są w rodzajach:
 ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
 leczenia szpitalnego
 opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień
 rehabilitacji leczniczej
 opieki długoterminowej
 leczenia stomatologicznego
Szczegółowym komunikatem sprawozdawczym XML dotyczącym list
oczekujących przekazywane są informacje o liczbie osób oczekujących
i średnim czasie oczekiwania.
Od okresu sprawozdawczego październik 2010 obowiązuje nowy komunikat
sprawozdawczy XML dotyczący list oczekujących
Zakres danych, do zbierania których zobligowani są świadczeniodawcy
zawarty jest w art. 20 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych
4
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (2)
Średni czas oczekiwania obliczany jest odrębnie dla każdej kategorii według
poniższego wzoru:
T = D/L
gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest następujące:
 T –średni czas oczekiwania
 D – łączna liczba dni oczekiwania, gdzie
 D = d1 + d2 +....+ dn, gdzie
 dn – liczba dni oczekiwania każdej osoby skreślonej w ostatnich sześciu
miesiącach z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia, na które
oczekiwała, liczona od daty wpisania na listę oczekujących do daty
rozpoczęcia wykonywania świadczenia
 L – łączna liczba osób skreślonych w ostatnich sześciu miesiącach z listy
oczekujących z powodu wykonania świadczenia
(załącznik nr 7 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie
niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji
oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 159,
poz. 1073)
5
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (3)






Średni czas oczekiwania wylicza się w oparciu o liczbę świadczeń zrealizowanych w
ostatnich sześciu miesiącach
Średni czas oczekiwania oblicza się odrębnie dla każdej grupy osób wpisanych na listę
oczekujących w poszczególnych komórkach organizacyjnych lub na poszczególne
procedury lub zakresy świadczeń
Osoba wpisana na listę oczekujących na poszczególną procedurę lub zakres świadczeń nie
może być jednocześnie wykazywana na liście oczekujących na udzielenie świadczenia w
komórce organizacyjnej, w której ta procedura lub zakres świadczeń jest wykonywane.
W kategorii - osoba oczekująca na świadczenia opieki zdrowotnej – należy ujmować
osoby, które nie mogą otrzymać świadczenia natychmiast po zgłoszeniu się po raz
pierwszy do świadczeniodawcy ze względu na istniejącą listę oczekujących.
Nie należy umieszczać na listach oczekujących osób, którym wyznaczono termin
kolejnego zgłoszenia do świadczeniodawcy w ramach procesu terapeutycznego lub
diagnostycznego – kolejna wizyta u tego samego specjalisty, której termin podyktowany
jest niezbędnym, z punktu widzenia merytoryki medycznej, odstępem czasowym
Nie należy również umieszczać osób podlegających pod art. 47 c, gdyż mają prawo do
korzystania ze świadczeń poza kolejnością
Ustalenie dni do zapisywania się na listy oczekujących
jest niezgodne z prawem!
6
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (4)








Komórki organizacyjne podlegające sprawozdawczości
z list oczekujących – zgodnie z obowiązującym słownikiem ( wersja 1.10)
Obowiązująca wersja słownika komórek organizacyjnych podlegających
sprawozdawczości umieszczona jest na stronie Centrali NFZ (komunikat z dnia
26.11.2008 roku – zakładka kolejki oczekujących)
http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=0&dzialnr=14&artnr=3376
Na listy oczekujących pacjenci są wpisywani w jednej z dwóch kategorii medycznych,
od których zależy termin realizacji świadczenia:
Przypadek pilny – pacjent, który wymaga pilnego udzielenia świadczenia ze względu
na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia
lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia
Przypadek stabilny – pacjent, który nie znajduje się
w stanie nagłym i nie został zakwalifikowany jako przypadek pilny.
W przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjent ma prawo do zmiany
terminu leczenia!
Prowadzenie wpisów na listy oczekujących powinno odbywać się na bieżąco – pacjent
powinien zostać zapisany na listę oczekujących w dniu zgłoszenia do
świadczeniodawcy
Wykreślenie pacjenta następuje z dniem rozpoczęcia udzielania świadczeń, z powodu
rezygnacji pacjenta, nie stawiania się pacjenta w wyznaczonym terminie bez
powiadomienia, z powodów medycznych
7
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (5)




Świadczeniodawca zgodnie z art.20 ust 1 ustawy… udziela świadczeń zgodnie z
kolejnością zgłoszeń.
Zgodnie z art. 23 ustawy… świadczeniodawcy zobowiązani są do przekazywania
do Oddziału Funduszu, do każdego 10 dnia miesiąca po okresie sprawozdawczym
komunikatu o kolejkach oczekujących według stanu na ostatni dzień miesiąca
sprawozdawczego.
W przypadku braku osób oczekujących w poszczególnych miejscach udzielania
świadczeń, kolejka musi być wykazywana z wartościami równymi "0". Tego rodzaju
kolejkę należy zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami sporządzić w rozbiciu na
przypadki pilne oraz stabilne.
Nienależyte wykonywanie umowy, tj.niegromadzenie i nieprzekazywanie oddziałowi
NFZ danych dotyczących liczby osób oczekujących i średniego czasu oczekiwania na
udzielenie świadczenia, może skutkować może nałożeniem kary w wysokości
stanowiącej procent od ogólnej wartości rocznego kontraktu.
8
Kto korzysta z informacji

Dane sprawozdawane przez świadczeniodawców są publikowane na stronach NFZ w
internetowym serwisie dla pacjentów zat. KOLEJKA OCZEKUJĄCYCH
http://www.nfz-szczecin.pl/kolejka_medyczna.htm



dlatego konieczny jest szczególny nadzór nad ich wiarygodnością.
Konieczne jest telefoniczne lub mailem poinformowanie ZOW NFZ o:
o jakiekolwiek przeszkodzie uniemożliwiającej terminowe przesyłanie danych w
przedmiotowym zakresie lub
o przesłaniu nieprawidłowych danych.
Serwis listy oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej umożliwia pacjentowi
wyszukiwanie średniego rzeczywistego czasu oczekiwania i liczby osób oczekujących
do określonej komórki organizacyjnej (poradni specjalistycznej, oddziału szpitalnego)
Świadczeniodawca ma możliwość sprawdzenia poprawności przesłanych danych
sprawozdawczych o kolejkach oczekujących w Portalu świadczeniodawcy (SZOI) w
module Sprawozdawczość – kolejki oczekujących- raporty-komunikaty kolejek
oczekujących (KLX)- status (błąd importu – pokaż szczegóły)
9
Najczęstsze błędy importu
Dla identyfikatora technicznego komórki … nie występują wymagane dwie
kategorie medyczne
Dla komórki o danym identyfikatorze technicznym kolejka
oczekujących została sporządzona bez rozbicia na przypadki
pilne i stabilne
 Miesiąc sprawozdawczy nie może być późniejszy niż miesiąc bieżący i wcześniejszy
niż dwa miesiące wstecz od miesiąca bieżącego
Przesłana informacja o kolejce oczekujących dotyczy miesiąca
wcześniejszego niż dwa miesiące od miesiąca bieżącego, lub też
przesłana informacja dotyczy miesiąca, który się jeszcze nie rozpoczął
 Brak w umowach w okresie … miejsca wykonywania: …
Informacja o kolejce oczekujących za dany okres sprawozdawczy dotyczy
komórki o identyfikatorze technicznym, który nie figuruje w zawartej z
NFZ umowie na udzielanie świadczeń w danym okresie

10
Co budzi wątpliwości NFZ
Sytuacje, w których np.:
 świadczeniodawca przez kolejne miesiące przesyła dokładnie te same dane np.
przez cztery kolejne miesiące 120 osób oczekujących i średni rzeczywisty
czas oczekiwania równy 120 dni;
 świadczeniodawca w kolejnych okresach sprawozdawczych wykazuje 0 osób
oczekujących i jednocześnie średni rzeczywisty czas oczekiwania na poziomie
np. 60 dni;
 świadczeniodawca wykazuje w jednym miesiącu ok. 1 000 osób
oczekujących, w następnym 0 osób oczekujących, a dwa miesiące później już
ponad 2 000 osób oczekujących;
 świadczeniodawca sprawozdaje do różnych komórek te same liczby osób
oczekujących i średnie czasy oczekiwania we wszystkich okresach
 Czas oczekiwania w kategorii pilny jest dłuższy niż
w kategorii „stabilny”.

Czas oczekiwania w rzeczywistości znacząco dłuższy niż wynika to z danych
przekazywanych do Funduszu (informacja od pacjenta)
11
Podsumowanie









Prowadzenie listy osób oczekujących jest obowiązkiem ustawowym !
Szczegółowy komunikat sprawozdawczy dotycz świadczeń ambulatoryjnych
i szpitalnych
Raport przekazujemy co miesiąc nie później niż w terminie 10 dni od zakończenia
miesiąca sprawozdawczego
Raportem przesyłamy informacje o liczbie osób oczekujących i średnim czasie
oczekiwania do komórek organizacyjnych, procedur lub zakresów świadczeń
zrealizowanych w ostatnich sześciu miesiącach
Na listy oczekujących pacjentów wpisujemy w jednej z dwóch kategorii medycznych:
pilny lub stabilny.
Wpisy na listy oczekujących prowadzimy na bieżąco
Ustalenie dni do zapisywania się na listę oczekujących jest niezgodne z prawem
Świadczeniodawca udziela świadczeń zgodnie z kolejnością zgłoszeń.
Lista oczekujących na udzielanie świadczenia stanowi integralną część dokumentacji
medycznej
12
Listy spersonalizowane (1)



Prowadzenie listy oczekujących z wykorzystaniem aplikacji dostarczonej
przez NFZ
Umożliwiają zbieranie danych, które pozwalają jednoznaczną identyfikację
pacjenta (poprzez numer PESEL) oczekującego na wybrane procedury
medyczne.
Świadczeniodawca udzielający świadczeń planowych, zawartych
w grupach zgodnie z załącznikiem 4 do umowy: leczenie szpitalne
jest zobowiązany do prowadzenia list oczekujących zgodnie
z zasadami określonymi w załączniku nr 4 z wykorzystaniem aplikacji
udostępnionej przez Oddział Funduszu, w podziale na
 endoprotezoplastykę stawu biodrowego,
 endoprotezoplastykę stawu kolanowego,
 rewizję po endoprotezoplastyce stawu biodrowego,
 rewizję po endoprotezoplastyce stawu kolanowego,
 zabiegi w zakresie soczewki,
 usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)
13
Listy spersonalizowane (2)
KOD GRUPY
KOD PRODUKTU
NAZWA GRUPY
H01
5.51.01.0008001
Endoprotezoplastyka pierwotna łokcia, barku, nadgarstka, stawu skokowo-goleniowego, częściowa kolana *
H02
5.51.01.0008002
Endoprotezoplastyka pierwotna częściowa stawu biodrowego *
H04
5.51.01.0008004
Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita cementowa, bipolarna biodra *
H05
5.51.01.0008005
Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita kolana, bezcementowa biodra *
H06
5.51.01.0008006
Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita biodra lub kolana z rekonstrukcją kostną, endoprotezoplastyka
stawu biodrowego z zastosowaniem trzpienia przynasadowego, kapoplastyka stawu biodrowego *
H07
5.51.01.0008007
Endoprotezoplastyka rewizyjna częściowa *
H08
5.51.01.0008008
Endoprotezoplastyka rewizyjna całkowita *
H09
5.51.01.0008009
Zabiegi operacyjne - rewizyjne z powodu aseptycznego obluzowania lub z towarzyszącym złamaniem
"okołoprotezowym" *
H10
5.51.01.0008010
Zabiegi operacyjne - rewizyjne w przypadkach infekcji wokół protezy *
H11
5.51.01.0008011
Zabiegi resekcyjne zmian nowotworowych lub guzowatych z endoprotezoplastyką lub zabieg rewizyjny z
użyciem protez poresekcyjnych *
B12
5.51.01.0002012
Usunięcie zaćmy powikłanej metodą emulsyfikacji z jednoczesnym wszczepieniem soczewki*
B13
5.51.01.0002013
Usunięcie zaćmy niepowikłanej metodą emulsyfikacji z jednoczesnym wszczepieniem soczewki*
B14
5.51.01.0002014
Usunięcie zaćmy powikłanej metodami innymi niż emulsyfikacja z jednoczesnym wszczepieniem soczewki*
B15
5.51.01.0002015
Usunięcie zaćmy niepowikłanej metodami innymi niż emulsyfikacja z jednoczesnym wszczepieniem
soczewki*
E23
5.51.01.0005023
Angioplastyka wieńcowa z implantacją DES *
E24
5.51.01.0005024
Angioplastyka z implantacją nie mniej niż dwóch stentów lub wielonaczyniowa *
E25
5.51.01.0005025
Angioplastyka z zastosowaniem jednego stentu i inne zabiegi *
E26
5.51.01.0005026
Angioplastyka wieńcowa balonowa *
14
Dane świadczeniobiorcy umieszczane na listach(1)
Dane świadczeniobiorcy umieszczane na listach oczekujących
 Identyfikator listy, na który składa się identyfikator
świadczeniodawcy, kod świadczenia ustalony między
świadczeniodawca a podmiotem zobowiązanym do finansowania
świadczeń
 Numer kolejny na liście oczekujących
 Data i godzina wpisu na listę oczekujących
 Dane o osobie oczekującej na udzielenie świadczenia:
 identyfikator osoby (numer PESEL lub serie i numer paszportu)
 imię i nazwisko
 adres zamieszkania, informacje kontaktowe
 Rozpoznanie lub powód planowanego przyjęcia
15
Dane świadczeniobiorcy umieszczane na listach (2)





Dane dotyczące planowanego terminu udzielenia świadczenia
 planowany termin udzielenia świadczenia
 kategoria medyczna (pilny, stabilny)
 przyczyna ewentualnej zmiany terminu świadczenia wraz z
uzasadnieniem
 data ewentualnej zmiany terminu udzielenia świadczenia
Dane dotyczące skreślenia osoby z listy oczekujących
 data skreślenia
 przyczyna skreślenia (wybierana ze słownika)
Data okresowej oceny listy oczekujących
PACJENCI
Pacjenci wpisani na listę oczekujących mogą mieć jeden z trzech statusów:
 oczekujący
 po terminie
 skreślony
Na listę oczekujących prowadzoną przez świadczeniodawcę na dane
świadczenie, określona osoba może zostać wpisana maksymalnie dwa razy
(status osoby inny niż skreślony)
16
Zasady prowadzenia list (1)
zgodnie z załącznikiem nr 4 do umowy leczenie szpitalne:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
świadczeniobiorca jest wpisywany na listę oczekujących, jeżeli
świadczenie nie może być udzielone w dniu przyjęcia
wpis na listy oczekujących w SZOI powinien być prowadzony na bieżąco
– czyli w dniu zgłoszenia się świadczeniobiorcy (zdarzają się przypadki
wprowadzenia rekordu nawet po upływie 300 dni!)
na listę wpisujemy osobę po stwierdzeniu, że posiada wymagane
skierowanie na świadczenie danego rodzaju
wpisując osobę na listę oczekujących powinno się posługiwać nr PESEL
w przypadku, gdy świadczeniobiorca, który ma nadany nr PESEL, w
momencie wpisywania na listę nie poda go, należy wybrać aplikację „nr i
seria paszportu”; następnie dane te należy uzupełnić w jak najszybszym
czasie, zwrócić się do świadczeniobiorcy o uzupełnienie danych i
wprowadzenie nr PESEL; posługiwanie się nr i serią paszportu nie powinno
być działaniem rutynowym, a tylko awaryjnym.
świadczeniobiorcom, którzy na listach oczekujących mają status po
terminie, należy wyznaczyć nowy termin lub skreślić z listy oczekujących
17
Zasady prowadzenia list (2)
7. jeżeli świadczeniobiorca nie stawi się w wyznaczonym dniu bez
powiadomienia, zostaje skreślony z listy oczekujący.
8. data skreślenia z listy oczekujących w SZOI powinna być zgodna z datą
przyjęcia pacjenta do szpitala (data skreślenia powinna być zgodna z datą
początkową udzielenia świadczenia w raporcie statystycznym I fazy)
9. data rzeczywistego udzielenia świadczenia – data operacji
10. Wszystkie osoby przyjęte w trybie planowym do szpitala powinny
znajdować się na listach oczekujących
11. Listy oczekujących na udzielanie świadczenia podlegają okresowej, co
najmniej raz w miesiącu, ocenie.
Świadczeniodawca na podst. art.20 ust 1 ustawy
udziela świadczeń zgodnie z kolejnością zgłoszeń.
18
Zasady prowadzenia list (3)
Pacjenci po terminie
5% pacjentów ze
statusem
po terminie
Należy wykreślić lub zmienić
termin świadczenia
19
Zasady prowadzenia list (4)
Data skreślenia
Data rozpoczęcia udzielania świadczenia
Data wykonania świadczenia = rzeczywista
data operacji
20
Zasady prowadzenia list (5)
Data oceny
okresowa ocena
list nie rzadziej
niż raz w
miesiącu!
21
Komunikat sprawozdawczy XML dotyczący świadczeń
ambulatoryjnych i szpitalnych
Informacja z zakresu list oczekujących
Zgodnie z Zarządzeniem Nr 59/2010/DSOZ Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia z dnia 27 września 2010 r. zmieniające zarządzenie w
sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML
dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) oraz
rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy), w
komunikacie XML w zakresie elementu „świadczenie” (pkt. 2.2.6),
należy przekazywać dane dotyczące list oczekujących
Powinny być przekazywane następujące dane:
• data wpisu na listę oczekujących
• kod kategorii na liście oczekujących
• kod procedury z listy oczekujących
22
Podsumowanie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prowadzenie listy osób oczekujących jest obowiązkiem
ustawowym !
Listy oczekujących na udzielanie świadczenia podlegają
okresowej, co najmniej raz w miesiącu, ocenie.
Pacjenci przyjęci w trybie planowym muszą być wpisani
na listę oczekujących.
Na listę oczekujących pacjentów wpisuje się na bieżąco.
Na listy oczekujących pacjentów wpisuje się w jednej z
dwóch kategorii medycznych: pilny lub stabilny.
Data początkowa udzielania świadczenia, jest datą
skreślenia pacjenta z listy oczekujących z powodu
wykonania świadczenia.
Dziękuję za uwagę
23