Transcript Embolisation und Ablation beim HCC (10840 kB, PPT)

Embolisation und Ablation beim HCC
minimal-invasive
Behandlungsmöglichkeiten
Lukas Hechelhammer
Oberarzt Radiologie KSSG
www.radiologie.kssg.ch
Perkutane Radiofrequenzablation (RFA)
 Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of
hepatocellular carcinoma. J Hepatology, 2012
 Seit 1981
 Basis: duale Blutversorgung der Leber
Correlation between the blood supply and grade of malignancy
Hayashi M et al. AJR, 1999
TACE: RCT
Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic
treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a
randomised controlled trial
Llovet JM et al. Lancet 2002
Randomized Controlled Trial of Transarterial Lipiodol
Chemoembolization for Unresectable Hepatocellular Carcinoma
Lo CM et al. Hepatology 2002
TACE
 Ziele:

Hohe intratumorale Dosis von Chemotherapeutika

Verminderung der Blutversorgung des Tumors

Kleine systemische Dosis

Keine „Non-Target“ Therapie
Dr. L. Hechelhammer, OA
Institut für Radiologie KSSG
Elektronisch visiert hel
 78-jähriger Patient
 Solitäres HCC rechter LL (Stage A)
August 2011
September 2011
Oktober 2011
November 2011
Dezember 2011
Chemotherapeutika
 Monotherapie 39/52 (75%)

Doxorubucin/Epirubicin (48%)

Cisplatin (31%)

Mitomycin C (8%)

Diverse (13%)
 3 RCT: Doxo vs Epirubicin / Cisplatin
 Keine Evidenz für Mono- oder
Kombinationstherapie bzw. für ein
Chemotherapeutikum
Transarterial therapy for hepatocellular carinoma. Which technique is
more effective? Marelli L et al. CVIR 2007
Embolisationsmaterialien






Gelfoam
Gelfoampuder (deutliche GW-Komplikationen)
Coils
Poly-Vinyl-Alkohol Partikel
Drug Eluting Beads
Tris-Acryl Gelatin Mikrosphären
TACE – Drug Eluting Beads (DEB)
 Mittels Sulfatgruppen modifizierte PVA oder TrisAcryl Partikel
 Grösse 100-900μm
 x fache Dosis
 Höhere intratumorale Konzentration
 Kleinere systemische Konzentration
TACE – Drug Eluting Beads (DEB)
Intra-arterial Drug Delivery System. Hong K et al., Clin Cancer Res
2006
TACE – Drug Eluting Beads (DEB)
 201 Patienten
 Child Pugh B, ECOG 1,
bilobär oder Rezidiv
signifiant besseres
Ansprechen
 Kleinere Inzindenz für
SAEs innerhalb 30 Tagen
Prospective Randomized Study of Doxorubicin-Eluting-Bead
Embolization in the Treatment of Hepatocellular Carcinoma: Results
of the PRECISION V Study. Lammer J et al. CVIR 2010
Kontraindikationen
 Absolut
 Dekompensierte Zirrhose (≥ Child B, 8Pkt)
 Extensiver bilobärer Tumorbefall
 Niereninsuffizienz
 Stark reduzierter/ hepatofugaler Fluss in der PV
 Relativ
 Tumor 10cm
 Gallenwegsobstruktion
 Schwere Komorbiditäten insb. Herzinsuffizienz
Evolving strategies for the management of intermediate-stage hcc:
available evidence and expert opinion of the use of transarterial
chemoembolization. Raoul J.-L. et al. Cancer treatment reviews 2011
Post-TACE
 5.6% schwere Nebenwirkungen (0-50%)
 Tod innert 30 Tagen (0-10%)
 Postembolisationsyndrom (35-100%), 24-48h,
prolongiert > 7 Tagen assoziert Tu > 9cm
 Fieber
 Schmerzen
 Üblkeit
Evolving strategies for the management of intermediate-stage hcc:
available evidence and expert opinion of the use of transarterial
chemoembolization. Raoul J.-L. et al. Cancer treatment reviews 2011
Radiofrequenzablation
A:
Therapieoption nur für Patienten Stage A (early
stage)
B:
Ablationsvolumen steigt mit zunehmender
Temperatur
C:
RFA + TACE (komb) erhöht das Überleben bei
solitärem HCC (4cm) signifikant
D:
Kontakt zu grossen Lebergefässen (LV,PV,LA)
verhindert suffiziente Ablation
Radiofrequenzablation: Prinzip
420 – 500 kHz sinusoidaler Strom
Ionenbewegung
Reibungsenergie
Koagulationsnekrose
Hepatic ablation using Radiofrequency electrocautery McGahan JP
et al. Invest Radiol. 1990
Radiofrequenzablation: Prinzip
ρt ct ∂T(r,t) / ∂t =
(kt T) –cb ρb m ρt (T – Tb) + Qp (r,t) + Qm (r,t)
Koagulationsnekrose =
deponierte Energie x lokale Gewebsinteraktionen – Wärmeverlust
 60 -100° irreversible Proteindenaturierung

> 100° Karbonisation ± Gasbildung
elekt. Leitfähigkeit wird herabgesetzt
Kleineres Ablationsvolumen
Radiofrequenzablation: Werkzeuge
direkte Temp.-Messung
Widerstandsmessung
Cooling der Spitze
Mono- / Bi- / Multipolar
Radiofrequenzablation: Werkzeuge
 47j Patient, Hepatitis C Zirrhose
 St.n.Hemihepatekomie re bei HCC
 Aktuell solitäres HCC links
RFA vs. Resektion: HCC < 3cm
RFA
Resektion
n=105
n=59
3 J Überleben
87.8%
91.4% ns
5 J Überleben
59.3%
59.4% ns
3 J krankheitsfreies Überleben
58.7%
64.3% ns
5 J krankheitsfreies Überleben
24.6%
22.4% ns
0
2 Abszesse,
1 Tod
Komplikationen
Kein Unterschied !!
Eficacy of radiofrequency ablation therapy compared to surgical
resection in 164 patients in Japan with single HCC smaller than 3cm.
Hiraoka A et al.; Hepatogastroenterology 2008
RFA vs. Resektion: HCC <5cm
(1 HCC ≤ 5cm)
RFA
Resektion
n=71
n=90
1 J Überleben
95.8%
93.3% ns
3 J Überleben
71.4%
73.4% ns
1 J krankheitsfreies Überleben
85.9%
86.6% ns
3 J krankheitsfreies Überleben
64.1%
69%
Komplikationen
4%
ns
55% p<.05
Resektion hat mehr Komplikationen!
A prospective randomized trial comparing percutaneous local
ablative therapy and partial hepatectomy for small hcc. Chen MS et
al.; Annals of Surgery 2006
RFA vs. Resektion: HCC <5cm
(1 HCC ≤ 5cm oder 3 ≤ 3cm)
RFA
Resektion
n=115
n=115
1 J Überleben
87%
98.3% p<.001
5 J Überleben
54.8%
75.7% p<.001
1 J krankheitsfreies Überleben
81.7%
85.2% p<.017
5 J krankheitsfreies Überleben
28.7%
51.3% p<.017
4%
28% p<.05
Komplikationen
Resektion hat besseres Überleben, weniger
Rezidive und mehr Komplikationen!
A randomized trial comparing RFA und surical resection for HCC
conforming to the Milan Criteria. Huang J et al.; Annals of Surgery
2010
RFA vs. RFA + TACE: HCC <3cm
RFA
RFA+TACE
n=43
n=46
1 J Überleben
100%
100% ns
3 J Überleben
84.5%
84.8% ns
1 J Tumorprogression lokal
11.4%
14.4% ns
3 J Tumorprogression lokal
14.4%
17.6% ns
2%
2% ns
Komplikationen
Kein Unterschied !!
Small HCC: Is RFA combined with TACE more effective than RFA
alone for treatment? Shibata T et al.; Radiology 2009
RFA vs. RFA + TACE: HCC <5cm
(1 HCC < 5cm, 3 HCC < 3cm, recurrent HCC)
RFA
RFA+TACE
n=69
n=70
1 J Überleben
82%
94% p<.037
5 J Überleben
36%
46% p<.037
1 J ohne Tumorprogression
64%
80% p<.005
5 J ohne Tumorprogression
18%
40% p<.005
Vorteil TACE + RFA falls 3-5cm!!
Recurrent hepatocellular carcinoma treated with sequential TACE
and RFA vs RFA alone: a prospective randomized trial. Peng ZW et
al; Radiology 2012
Anatomische „Probleme“
Kontakt zu grossen Gefässen (heat sink effect)
Hohe Rezidivrate !!
RESULTS: ….Seven (47%) of 15 perivascular lesions were
successfully treated whereas 28 (88%) of 32 nonperivascular lesions
were successfully treated (P < .01)…….
 72j Patient, Alkohol Zirrhose
 St.n.intraoperativer RFA links bei HCC
 Aktuell solitäres HCC rechts
RFA during percutaneous vein occlusion. De Baère T et al.
Radiology 2008
SASL 2022
perkutane Therapie des HCC?
A: Irreversible Elektroporation
B: Mikrowellenablation
C: SIRT (selektive interne Radiotherapie)
D: Thermosensitive Liposome
Herzlichen Dank!