Transcript Dr. Alfredo Pemjean

El GES como instrumento de
equidad en salud mental y como
desafío técnico y ético.
Dr. Alfredo Pemjean G.
Jefe Departamento de Salud mental.
Seminario Anual 2013.
CETEP.
Sistema de Salud Chileno
Actores del Sistema
76,5%
17%
2
Sistema de Salud
MINISTERIO
DESALUD
SALUD
MINISTERIO DE
CONSEJO
CONSULTIVOS DE
SALUD
SUBSECRETARÍA DE
SALUD PÚBLICA
SUBSECRETARÍA DE
REDES ASISTENCIALES
INSTITUTO DE SALUD
PÚBLICA
SUPERINTENDENCIA DE
SALUD
SUBSECRETARÍAS
REGIONALES
MINISTERIALES
INTENDENCIA DE
SEGUROS
PREVISIONALES
CONSEJO ASESOR
CENTRAL NACIONAL
ABASTECIMIENTO
FONDO NACIONAL DE
SALUD
COMISIÓN DE
MEDICINA PREVENTIVA
E INVALIDEZ
SERVICIOS DE SALUD
COMITÉ TÉCNICO
CONSULTIVO
ESTABLECIMIENTOS DE
ATENCIÓN PRIMARIA
INSTITUCIONES DE
SALUD PREVISIONAL
ENTIDADES
ACREDITADORAS
29 servicios
CONSEJO DE
INTEGRACIÓN
ESTABLECIMIENTOS DE
ATENCIÓN COMPLEJA
RED ASISTENCIAL DE SALUD
3
INTENDENCIA DE
PRESTADORES DE
SALUD
ESTABLECIMIENTOS
AUTOGESTIONADOS
EN RED
PRESTADORES
PRIVADOS
Plan AUGE. Ley 19.966
AU =
Acceso Universal: Beneficia a toda la población
afiliada al FONASA e ISAPRES (93,5%)
GE =
Garantías Explícitas: Derechos definidos por ley
¿Cuáles son las garantías?
ACCESO
Obligación de los
seguros de asegurar
la entrega de las
prestaciones
garantizadas a
todos sus
beneficiarios.
4
OPORTUNIDAD
Plazo máximo para la
entrega de las
prestaciones de salud
garantizadas. Plazo
fijado en horas, días o
meses, según el
conjunto de
prestaciones.
CALIDAD
Las prestaciones
garantizadas deben
ser entregadas por un
prestador de salud
registrado y
acreditado en la
Superintendencia de
Salud.
FINANCIERA
El pago que debe
efectuar el afiliado
está establecido
por ley (0 – 20%)
Plan AUGE
Ley 19.966
Implementación Gradual
D.S. Nº 170
Julio 2005
GES - 25
5
D.S. Nº 228
Julio 2006
GES - 40
D.S. Nº 44
Julio 2007
GES - 56
D.S. Nº 1
Julio 2010
GES - 69
D.S. Nº 4
Julio 2013
GES-80
Etapas que deben cumplirse para aprobar las
Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966
y el DL 121
Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento
en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que
deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)
Ministerio de
Hacienda
Decreto
Prima
2005
25 PS
1,02 UF
2006
40 PS
2,04 UF
2007
56 PS
3,06 UF
2007 en adelante
6
Patologías
No podrá ser
superior al índice
general real de
remuneraciones
por hora
Etapas que deben cumplirse para aprobar las
Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley
19.966 y el DL 121
Ministerio de
Hacienda
Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento
en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que
deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)
La propuesta GES considerará : Estudios para determinar
prioridades en salud e intervenciones que consideren
situación de la población, la efectividad de las intervenciones,
su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuando
sea posible, su relación costo efectividad.
Carga
de
enfermedad,
revisiones
sistemáticas
sobre
efectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y
capacidad de oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley)
Ministerio
de Salud
7
Plan AUGE
Priorización de patologías
Problemas
Priorizados
 Epidemiología
 Carga de Enfermedad
 Efectividad de sus
tratamientos
 Costo Efectividad
 Impacto en calidad de
vida
 Preferencias Sociales
8
Intervenciones
Garantizadas
 Recomendación en
guías clínicas
 Evidencia Científica
 Costo efectividad
 Impacto en calidad de
vida
 Preferencias Sociales
Factibilidad
 Capacidad de oferta
del país
 Recursos disponibles
Etapas del proceso de determinación de
prestaciones garantizadas
1ª
etapa
Elaboración
de canastas
según
criterios de
expertos
-Reuniones con expertos
-Evidencia de prestaciones
relevantes
9
2ª
etapa
Revisión de
canastas
por comité
técnico
-Comisión del decreto
3ª
etapa
Valorización
de canastas
por
FONASA
Canastas valorizadas para
discusión de prima
Determinación de prestaciones garantizadas
Elaboración de canastas
¿Qué es una canasta?
Grupo o paquete de prestaciones valorizadas que resuelven una patología
o problema de salud
• Las canastas se elaboran considerando las etapas que puede tener un
patología y/o el nivel de atención donde se resuelve, por ejemplo:
- Sospecha diagnóstica (APS o terciario)
- Confirmación diagnóstica (APS o terciario)
- Tratamiento (APS o terciario)
- Seguimiento (APS o terciario)
• Estas etapas son conocidas en la ley como intervención (conjunto de
prestaciones)
10
Elaboración de canastas
TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADA
TRATAMIENTO
Tratamiento Artrosis Nivel Especialidad
VALOR
CÓDIGO
GLOSA
POSOL.
PRESENTACIÓN CTDAD. FREC. PRECIO 2006
OBSERVACIONES
TOTAL
Consulta integral de especialidades en
0101113-GES Medicina Interna y Subespecialidades,
3 100%
6.460
19.380 reumatologo/internista/traumatologo
Oftalmología, Neurología, Oncología
0102006-GES Atención kinesiológica integral ambulatoria
20 100%
920
18.400
Betametasona Fosfato Disódico- Acetato
3 al año
FA 3/3 MG
3
36%
3.273
3.534
Betametasona
Acetonida de Triamcinolona
1amp
Amp 10 ml
1
4%
12.590
504
Infiltración local medicamentos (bursas,
tendones, yuxtaarticulares y/o
2101001-GES intraarticulares), y/o punción evacuadora c/s
2
40%
4.110
3.288
toma de muestra (en interfalángicas
comprende hasta dos por sesión)
Valor 2006
45.110
Etapa de la patología con el nivel de atención especificado
Etapas que deben cumplirse para aprobar las
Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley
19.966 y el DL 121
Ministerio de
Hacienda
Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento en
FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que deben
ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)
La propuesta GES considerará el desarrollo de estudios y capacidad
de oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley)
Ministerio
de Salud
Determinación de las prestaciones garantizadas, las que no
podrán generar un costo esperado individual promedio
pertinente, del conjunto de beneficiarios FONASA e ISAPRE,
estimado para un período de 12 meses, significativamente
diferente de la Prima Universal calculada por el Ministerio de
Hacienda. (Art 12 Ley)
La propuesta GES se someterá a un proceso de verificación del
costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado con
garantías explícitas, mediante un estudio contratado a
terceros. (Art 15 Ley)
12
Estudio de Verificación de costos
• Objetivo: Obtener una estimación del costo anual
esperado por beneficiario del total de problemas
de salud incluidos en el AUGE.
• La información generada por este estudio apoya el
proceso de decisión de incorporación de nuevos
problemas de salud.
13
ETAPAS DEL ESTUDIO:
1. Estimar la población de beneficiarios de FONASA e ISAPRE para el año en
estudio.
2. Estimar la demanda de atención esperada para el año en estudio, para
cada uno de los problemas de salud y sus respectivas intervenciones
sanitarias.
3. Obtener los precios públicos y privados de prestaciones, medicamentos,
insumos y dispositivos médicos, órtesis y prótesis, identificadas en las
canastas de prestaciones.
4. Estimar el costo anual esperado individual promedio por beneficiario para
el año en estudio para cada uno de los problemas de salud GES.
14
15
Metodología
Población beneficiaria GES
BF
BI
Población FONASA
Población ISAPRE
PF
Precios de las
prestaciones médicas
asociadas a las
prestaciones GES
NTF
Necesidad total
(presencia de problemas
GES)
NPF
Necesidad percibida
NEF
Necesidad expresada
QF
Demanda GES
NTI
Necesidad total
(presencia de problemas GES)
NPI
Necesidad percibida
NEI
Necesidad expresada
QI
Demanda GES
PI
Precios de las
prestaciones médicas
asociadas a las
prestaciones GES
PF x QF
Pi x QI
Costo total esperado GES
FONASA
Costo total esperado GES
ISAPRE
P F x QF
BF
PI x QI
BI
Costo esperado GES por
beneficiario FONASA
Costo esperado GES por
beneficiario ISAPRE
(PF x QF )  (PI x QI )
BF  BI
Costo esperado GES por
beneficiario
15
16
Estimación de la demanda de atención de salud
Población
Necesidad total
Necesidad percibida
Tiene un PS
GES
Percibe el PS
Necesidad expresada
Demanda
atención
Demanda GES
Demanda
atención GES
Utilización GES
GPP1
Obtiene
atención GES
GPPn
No percibe el
PS
Necesidad no
percibida
No demanda
atención
No demanda
atención GES
No obtiene
atención GES
Necesidad
percibida no
expresada
Demanda libre
elección
Demanda GES no
satisfecha
16
Variables consideradas para estimación de demanda
• Incidencia, prevalencia y percepción de necesidad de los problemas
de salud en estudio, estimadas principalmente a través de
información entregada por:
– Encuesta Nacional de Salud
– Antecedentes utilizados en el Estudio de Verificación del Costo
anterior
– Estudio de Carga de Enfermedad
– Egresos hospitalarios
– Utilización GES FONASA e ISAPRE
– Otra literatura relevante nacional e internacional
17
Método de obtención de precios
Fuente de datos
Método
Con estudio de
terreno anterior
Cálculo de
factores de
corrección
Sin terreno
Imputación de
factores de
corrección
Tipo prestación
Institución
Arancelada
(MAI)
Tipo de problema
FONASA
Vigente
GES
Prestación
No arancelada
Determinación
precios fuentes
públicas
Arancelada
Maestro de
prestaciones
No arancelada
Determinación
precios fuentes
privadas
Isapre
En evaluación
IDEM
18
Precios
promedio
Cálculo y proyección del costo total
esperado por beneficiario (todos los PS)
• Sumatoria del gasto por todos los problemas de salud
• Cálculo del costo por beneficiario GES en base a la división
de ese gasto total entre la suma de población beneficiaria
del GES, es decir población FONASA + población de ISAPRE.
 POB
80
F
CEBGES Todos PS 

80

xDEM F   POBI xDEM I
1
1
POBF  POBI
19

$ de junio de 2012
20
3.066
2.884
2.826
2.646
2.110
2.001
1.873
1.698
1.501
1.423
1.416
1.390
1.336
1.325
1.275
1.200
1.138
1.131
1.110
1.068
1.022
983
829
821
745
729
657
632
606
575
575
572
567
514
514
510
505
482
458
437
431
429
403
352
303
296
290
284
280
265
261
254
249
245
239
231
225
224
217
204
195
174
172
139
113
110
109
93
93
85
69
54
52
41
38
19
16
6.163
9.264
14.339
0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.00012.00014.00016.000
Costo esperado por beneficiario FONASA+SAPRE 2013 ($)
001 - Insuficiencia Renal Crónica Terminal
021 - Hipertensión Arterial Primaria O Esencial En…
007 - Diabetes Mellitus Tipo II
011 - Tratamiento Quirúrgico De Cataratas
034 - Depresión En Personas De 15 Años Y Mas
018 - VIH/Sida
049 - Atención De Urgencia Del Traumatismo Cráneo…
033 - Hemofilia
008 - Cáncer De Mama
074 - Glaucoma
041 - Tratamiento Medico En Personas De 55 Años Y…
038 - Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica De…
080 - Lupus
073 - Desorden bipolar
055 - Gran Quemado
014 - Cáncer Infantiles
037 - Accidente Cerebrovascular Isquémico En…
066 - Salud Oral Integral De La Embarazada
046 - Urgencias Odontológicas Ambulatorias
017 - Linfoma
052 - Artritis Reumatoidea
026 - Colecistectomía Preventiva Del Cáncer De…
061 - Asma Bronquial 15 Años Y Más
015 - Esquizofrenia
048 - Politraumatizado
056 - Hipoacusia Bilateral En Personas De 65 Años Y…
079 - Hipotiroidismo mayores de 15 años
040 - Síndrome De Distress Respiratorio En El Recién…
023 - Salud Oral Integral Para Niños Y Niñas 6 Años
069 - Hepatitis C
003 - Cáncer Cervicouterino
024 - Prematurez
025 - Trastorno De Generación Del Impulso Y…
028 - Cáncer De Próstata En Personas De 15 Años Y…
047 - Salud Oral Integral Del Adulto De 60 Años
012 - Endoprotesis Total De Cadera En Personas De…
005 - Infarto Agudo Del Miocardio
039 - Asma Bronquial En Menores De 15 Años
027 - Cáncer Gástrico
036 - Ortesis Adulto Mayor
067 - Esclerosis Múltiple Rr
045 - Leucemia En Personas De 15 Años Y Mas
042 - Hemorragia Subaracnoidea Secundaria A Ruptura…
071 - Cáncer de colon en personas de 15 años y más
002 - Cardiopatías Congénitas Operables En Menores…
072 - Ulcera péptica
051 - Fibrosis Quística
062 - Enfermedad De Parkinson
077 - Tratamiento quirúrgico de lesiones de la válvula…
076 - Cáncer vesical en personas de 15 años y mas
035 - Tratamiento Quirúrgico De La Hiperplasia…
019 - Infección Respiratoria Aguda (Ira) Baja De Manejo…
030 - Estrabismo En Menores De 9 Años
044 - Tratamiento Quirúrgico Hernia Núcleo Pulposo…
006 - Diabetes Mellitus Tipo I
060 - Epilepsia No Refractaria 15 Años Y Más
043 - Tratamiento Quirúrgico Tumores Primarios Del…
059 - Hipoacusia Neurosensorial Bilateral Del Prematuro
029 - Vicios De Refracción Personas De 65 Años Y Mas
075 - Cáncer de ovario epitelial en personas mayores…
004 - Alivio Del Dolor Por Cáncer Avanzado Y Cuidados…
032 - Desprendimiento De Retina Regmatogeno No…
031 - Retinopatía Diabética
050 - Trauma Ocular Grave
010 - Tratamiento Quirúrgico De Escoliosis En Menores…
078 - Tratamiento quirúrgico de lesiones de las válvulas…
013 - Fisurados
016 - Cáncer De Testículo En Personas De 15 Años Y…
065 - Displasia Luxante De Caderas
009 - Disrrafias Espinales
063 - Artritis Idiopática Juvenil
054 - Analgesia Del Parto
068 - Hepatitis B
053 - Consumo Perjudicial Y Dependencia De Alcohol Y…
064 - Prevención Enfermedad Renal
022 - Epilepsia No Refractaria En Personas Desde 1…
057 - Retinopatía Del Prematuro
020 - Neumonia Adquirida En La Comunidad De…
058 - Displasia Broncopulmonar Del Prematuro
070 - Osteosarcoma en personas de 15 años y más
Costo esperado total por
beneficiarios y por PS
Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías
Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121
(continuación)
Ministerio de
Hacienda y
Ministerio de
Salud
Presidente
de la
República
La propuesta será sometida a la consideración del Consejo
Consultivo para que emita su opinión a través de un informe.
Luego, los Ministros lo analizarán y considerarán para la
elaboración del proyecto definitivo de Garantías, mediante
decreto. (Art 17 Ley), (DL121 Art 18, Art 21)
Los cambios en el valor de la Prima Universal no podrán ser
superiores a la variación experimentada por el Índice
General Real de Remuneraciones por hora, calculado por el
Instituto Nacional de Estadísticas, entre el nonagésimo día
anterior a la promulgación del decreto que contenga las GES
que se está modificando y el nonagésimo día anterior a la
promulgación del decreto que contenga esta modificación.
(Art 18 DL 121)
Presidente de la República establecerá las Garantías,
mediante decreto supremo el que deberá ser suscrito,
además, por los Ministros de Salud y Hacienda.(DL121 Art
23)
21
Decreto Supremo nº4
22
Norma Técnica
El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN
A) Diseño de redes GES
Modelos de atención
B) Implementación de redes GES
Modelos de Gestión
GES
C) rediseño redes GES
D) Evaluación y seguimiento de redes GES
Definiciones de Registro
REDES GES Y
NO GES
Protocolos
Registro _SIGGES
SUBSECRETARÍA DE REDES
Factibilidad
Evaluar brechas
Flujogramas
Difusión
FONASA
Salud Pública
Capacitación equipos GES
Cierre de brechas equipamiento
Cierre de brechas
recursos humanos
Proyecto Presupuestario
Implementación de Pilotos
Propuesta de modificaciones a las
garantías
34. Depresión
• Se mejora la definición del problema de acuerdo a Guía Clínica
• Se elimina el trastorno Bipolar
• Consulta especialista dentro de 30 días
desde derivación según criterios NTA
• Episodio depresivo Grave o con
síntomas psicóticos
• Depresión refractaria o resistente a
medicamentos
Mejoras
canastas en especial medicamentos:
• Riesgo
suicida
Clonazepan
(Dep
Mod); Escitalopram; Quetiapina;
Olanzapina; Modafilino; metilfenidato; Clonazapan;
Lorazepan
53. Consumo perjudicial de Alcohol y
drogas
Garantía de Inicio de
tratamiento, se disminuye de
30 días a 10 días
Tratamiento en dos fases:
1. Fase de Tratamiento intensivo y motivación por 3
meses
2. Fase de Refuerzo y preparación al alta por 3
meses
Se agrega la visita
domiciliaria integral
Magnitud del Problema
• Prevalencia a nivel mundial (11 países)
– Espectro bipolar: 2,4%
– TB I: 0,6%
– TB II: 0,4%
Merikangas K.R et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum
disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch. Gen.
Psychiatry Archives of General Psychiatry 68, 241–251 (2011)
• APA y NICE:
– TB I: 0,8 % (0,4 a 1,6%)
– TB II: 0,5 %
American Psychiatric Association American Psychiatric Association
practice guidelines for the treatment of psychiatric disorders. (The
Association: Washington, D.C., 2002)
NICE Biploar disorder (update2012): draft scope. NICE at
<http://www.nice.org.uk/>
• WHO: sexta causa de AVISA entre las personas de 15 a 44 años
UpToDate online. (2001).at <http://www.uptodate.com/online>
75. trastorno bipolar en
personas de 15 años y
más
Prestación
Tipo: Consulta Médica General
SIC deriva a
especialista
psiquiatra
Casos Antiguos
Con confirmación diagnóstica por
especialista, tendrá acceso a
tratamiento. En tratamiento
acceso a continuarlo
Prestación
Consulta Psiquiatra:
NO
¿Confirma?
SI
SIGGES
IPD confirma
SIGGES
Prestación
Tipo: TRATAMIENTO
Trastorno bipolar año 1
Intervenciones sanitarias:
Tratamiento primer año
Tratamiento a partir del segundo
año
SIGGES
Prestación
Tipo: TRATAMIENTO
Trastorno bipolar año 2
¿indicación de
Hospitalización?
SIGGES
Bajo Control
en Nivel
Secundario
SI
Orden de
Hospitalizacion
SIGGES
SIGGES
Cierre de caso
Hospitalizaciòn
Dia cama
Oportunidad
Tratamiento Inicio dentro de 24
horas desde la confirmación
diagnóstica
Hospitalización: Dentro de 24
horas desde la indicación médica
Días camas Psiquiátrica
•
29
Día Cama Integral Psiquiátrico
Diurno: Es la prestación de salud
referida a la ocupación de una plaza
de hospitalización parcial, como
mínimo 6 horas diarias y sin
pernoctar en el establecimiento de
salud. Incluye todos los
procedimientos diagnósticos,
terapéuticos y de rehabilitación
psiquiátrica que se le efectúen al
paciente durante su permanencia en
el establecimiento además de lo
señalado para la prestación Día
Cama de Hospitalización Integral.
•
Día Cama de Hospitalización Integral
Psiquiatría Corta Estadía: Es la
prestación de salud referida a la
ocupación de una plaza de
hospitalización en un régimen de
hospitalización completa. El valor de
la prestación incluye, todo lo
señalado en Día Cama de
Hospitalización Integral, además de
consulta psiquiátrica, consulta
psicológica, psicometría,
psicoeducación, psicoterapia y
procedimientos diagnósticos y
terapéuticos especiales.
Gestión de Crónicos /AUGE
DESAFIOS BUENAS
PRACTICAS
30
Patologías Crónicas o con Seguimientos largos en GES
APS
• Infarto Agudo del Miocardio (seguimiento)
• Diabetes 2
• Hipertensión Arterial
• Epilepsia No refractaria
• Depresión
• Ortesis
• EPOC
• ASMA
• Tto Medico Artrosis moderada de cadera y rodilla
• Alcohol y drogas
• Asma Bronquial
• Enfermedad de Parkinson
• Prevención Secundaria ERC
• Hipotiroidismo
Nivel Secundario
• Insuficiencia renal Crónica
• Cardiopatías congénitas operables (seguimiento)
• Alivio del dolor
• Diabetes 1 y 2
• Fisura Labiopalatina
• Esquizofrenia
• VIH
• Epilepsia (etapa sospecha por 6 meses)
• Marcapaso (seguimiento)
• Hemofilia
• Fibrosis Quística
• Artritis Reumatoidea
• Gran quemado (rehabilitación)
• Prematuro (los 3 GES)
• Artritis Idiopática Juvenil
• EMRR
• Hepatitis (B y C)
• Trastorno Bipolar
• Lupus Eritematoso Sistémico
• CANCERES
31
Flujo de atención de pacientes
crónicos
Confirmación
Controles
Ingreso a Programa
Confirmación de Citación
Clasificación según Riesgo/gravedad
Confección de Carne de control y
tarjeta de seguimiento
Seguimiento de Población bajo
control
ACTIVOS
INASISTENTES
Programación de Atenciones
Coordinación con Farmacia
32
PASIVOS
MONITOREO MENSUAL O
BIMENSUAL DEL PROGRAMA
(CENSO)
Egreso
Cierre de Caso
Considera causales
Traslados a otro centro (no se
considera cierre de caso)
Fallecimiento
GESTIÓN DE CASOS EN RED
APS
• Equipo Gestión de casos
(coordinador de
procesos asistenciales)
33
Especialidad
Ambulatoria
• Equipo Gestión de casos
(coordinador de
procesos asistenciales)
SERVICIO DE SALUD
Equipo Gestión de
casos (coordinador de
procesos asistenciales
Hospitalización
• Equipo Gestión de casos
(coordinador de
procesos asistenciales)
Gracias.