Transcript Cancer Bronchique Non Petites Cellules

Cancer Bronchique Non
Petites Cellules
Bilan fonctionnel et
d’opérabilité
Docteurs
J SEIGNEUR-D BRAUN
Clinique Claude Bernard
METZ
INTRODUCTION
• Principes du bilan pré opératoire
• La preuve histologique
• Le bilan d’extension: clinique, non
invasif, invasif, métastatique, tep…
• Le bilan fonctionnel: pré op co
morbidités….
• Conclusions
INTRODUCTION
•
•
•
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•
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•
700 000 cas/monde/an
1er cancer dans le monde
Incidence de 1 à 5 %
Europe : 140 000 décès/an
France : 25 000 décès/an
Pronostic désastreux:1/3 resequable
Chirurgie:1/2 guéri
Détermination de l’extension tumorale
Amélioration du pronostic à 5ans:13 à 15% vivant à 5
ans
• Bilan de référence …
Principes du bilan Pré operatoire
• Évaluer la resequabilité
• Apprécier la fonction respiratoire
• Juger le risque opératoire
Bilans simultanés
Explorations multiples…
Diagnostic de l’extension de la tumeur
• Établir le staging
:2002(UICC AJC TNM)
• Examens + ou – codifiés
• séparer stades I A à II B
des III B et IV.
• Prélèvements mediastinaux
• Le stade III A
:chimiothérapie néo
adjuvante
Stades
Sous-groupes TNM
O
Carcinome in situ
IA
T1N0M0
IB
T2N0M0
II A
T1N1M0
II B
T2N1M0
T3N0M0
I IIA
T3N1M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
III B
T1N0M0
T4N1M0
T4N2M0
T1N3M0
• Pas de standard….
T2N3M0
T3N3M0
T4N3M0
IV
M1
Les éléments du bilan
•
•
•
•
Clinique
Le N2 non invasif
Le N2 invasif
Le bilan métastatique
 Cerveau, foie ,os ,peau…….
 TEP
• Bilan extension après chimiothérapie
Clinique
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•
•


Syndrome cave supérieur : cT4
Dysphonie : cT4
CBH : Apex
Dyspnée : T3 (phrénique)
T2 (lobe)
Douleurs : cT3
Dysphagie : cT3
Signes neurologiques:1 Ière cause de cancer métastatique
cérébrale (70 % symptomatiques)
N3
Localisations abdominales
Cliché thoracique
Endoscopie bronchique
LE N2 N0N INVASIF: TDM
THORACIQUE
•
•
•
•
•
T
Paroi/plèvre
Extension médiastinale (T3,T4)
Extension métastatique pulmonaire
N : taille, 1 cm (sensibilité 79 %, spécificité
78 %).Pas de corrélation atteinte/taille
Preuve histologique (N2)
• Tableau
Comparaison des performances
TABLEAU 1
Prévalence
atteinte N2
N patients
Sensibilité
Spécificité
TDM
3,438
0,57
0,82
0,56
0,83
0,28
TEP
1,045
0,84
0,89
0,79
0,93
0,32
Ponction transbronchique
910
0,76
0,96
1
0,71
0,7
Ponction transthoracique
215
0,91
1
1
0,78
0,83
Echo-endoscopie sans
ponction
163
0,78
0,71
0,75
0,79
0,5
Ponction écho-endoscopique
215
0,88
0,91
0,98
0,77
0,69
5,687
0,81
1
1
0,91
0,37
Médiastinoscopie classique et
"extended"
206
0,73
1
1
0,85
0,39
Médiastinoscopie cervicale et
médiastinotomie antérieure
71
0,87
1
1
0,9
0,42
Médiastinoscopie cervicale
classique
VPP
VPN
TEP SCAN
• Nature maligne d’un nodule
• Faux négatif : si T < 0 1 cm, carcinoïde,
bronchiolo-alvéolaire
• Diminution de 50 % des thoracotomies inutiles
• Ne remplace pas Médiastinoscopie,
Thoracoscopie
• Pas de discrimination cérébrale
• Performante sur métastases surrénaliennes
• Os: non exploration distale des membres
•
Évaluation invasive
 Endoscopie
:
Transcarenaire
EBUS
Ponction trans pariétale (TDM)
Ponction trans oesophagienne
 Médiastinoscopie cervicale
2R/2L/4R/4L/7
CN3
N2
 Thoracoscopie vidéo assistée:
Plèvre
Échec médiastinoscopie
Résection localisée
Indications médiastinoscopie
• Confirmation N2, N3 suggérée par le TEP
• Tumeur à localisation centrale (difficulté
distinction entre N1 et N2)
• Tumeurs peu avides de FDG
• Atteinte N1 suggérée par TEP
Extension métastatique
• 1/3 des patients (TDM, SO ,IRM…)
• Éviter thoracotomie exploratrice
• Méta-analyse : examen clinique négatif permet d
exclure métastase abdo ,os , une VPN de 90%
• Cerveau :
TDM : 6 % des patients CBNPC, sensible si double
dose iodée, avant chirurgie.
IRM : métastase unique à TDM, allergie iodée,
neurologie ≠TDM
TEP : non performant
• Foie : échographie (sens 60%)tdm,irm,pbh
Bilan extension après chimio
induction
•
•
•
•
Réponse aux traitements
Évaluer la resequabilité
Stade IIIA:down staging
Statuer sur le N2 :
TDM
TEP (SUV)
Médiastinoscopie
Thoracoscopie
Bilan fonctionnel respiratoire
• Résection pulmonaire (morbidité,
mortalité à 30 jours)
Pneumonectomie : 5 à 12 %
Lobectomie : 2 à 4 %
• Facteurs associés (âge, EG, nutrition,
co-morbidité…)
Fonction respiratoire
les outils
• Mesures spirométriques (VEMS)
VEMS ppo supérieur à 40 %
VEMS ppo (800 à 1000 ml) pour
pneumonectomie
• Mesures scintigraphiques (V°/Q°)
• Mesures DLCO
• Montée d’escalier
• Distance 6 à 12 minutes
• Aller-retours sur distance plate de 10 mètres.
• VO2 max
Fonction respiratoire
les formules
• Recommandations ATS, ERS : fonction respiratoire
spirométrique seule
a)VEMS pré op sup à 1.5l pour lobectomie
b)VEMS pré op sup à 2l pour pneumonectomie
• Recommandation BTS : ajouter DLCO, SAO2 à air
ambiant et scintigraphie V°/Q°
• Formule anatomique
VEMS ppo = VEMS pré op (1-x/19)
X = nombre de segment à réséquer
• Formules scintigraphiques :
VEMS ppo=VEMS pré op (1-contribution fonctionnelle du
parenchyme à réséquer)
Sous estimation de 10 % par rapport à VEMS ppo
Si VEMS ppo et DLCO ppo supérieur à 80% = risque normal
Si VEMS ppo et DLCO ppo entre 40 et 80 %: calcul des valeurs
prédites
Si VEMS ppo ou DLCO ppo < 40 % : risque élevé
• Épreuve d’effort
VO2 MAX sup à 20 ml/kg/mn = risque opératoire faible
VO2 MAX inf à 10 ml/kg/min = risque opératoire élevé
Co-morbidités
•
•
•
•
•
•
•
•


Maladie coronarienne (anévrisme, sténose carotidienne)
Anémie pré opératoire
Cirrhose hépatique
BPCO : pas de CI (réduction de volume pulmonaire chez
emphysémateux)
PACO2 sup à 45 mmHg : pas de CI
HTAP modérée à l’effort (35 à 45 mmHg, pas de contre
indication)
Age : pas de CI
État nutritionnel
Évaluation pluri disciplinaire
Interprétation délicate……
Bilan fonctionnel après
chimiothérapie
• Évaluation complète
• Drogues utilisées (alkyants,
cytostatiques, nitroso urées, anti
métabolites)
• Préparation pré opératoire :
•
•
•
•
Arrêt du tabac
Correction anémie
Kinésithérapie pré opératoire
Protocoles thérapeutiques (douleurs, bronchodilatateurs)
Conclusions
• Bilan : pas de Gold standard
• Fonction respiratoire : probabilité de
complication non prédictive
• Pas d’instrument de prédiction du risque
opératoire
• Décision au patient
• SOR RCP…