Transcript Tumores Germinales Testiculares - Por: Ana Milena Roldán

TUMORES GERMINALES
Ana Milena Roldán Corrales
Oncología Médica
CONTENIDO
• TUMORES GERMINALES DE ORIGEN TESTICULAR
(TGT).
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Epidemiología e histopatología.
Factores de riesgo.
Presentación clínica y diagnóstico.
Marcadores tumorales.
Estadificación/clasificación de riesgo.
Tratamiento primario.
Monitorización y seguimiento.
Tratamiento de rescate.
• CONCLUSIONES.
EPIDEMIOLOGIA
• Tumor maligno mas frecuente entre 15-35a.
(<1.5% de las neoplasias en el varón).
• 6.3/100.000 varones/año antes de 50 años.
Incidencia en aumento en los últimos 20a.
• Predomino en caucásicos.
• Supervivencia a 5a. de 96%.
• 90% Testicular
Distribución
• 40% seminomas
• 60% no seminomas
• Mixtos
• 10% Extragonadal
• Mediastino
• Retroperitoneo
• SNC
• < 1% Ovaricos
HISTOPATOLOGIA
Tis: Neoplasia intratubular de células
germinales .
Lesión precursora con una transformación
70% a 5-7 años.
TUMORES TESTICULARES DE
CELULAS GERMINALES
• FORMAS PURAS
• FORMAS MIXTAS
•Seminomas.
•No Seminomas.
• Seminoma +
otro subtipo.
1. Carcinoma
embrionario.
2. Tumores del seno
endodérmico.
3. Coriocarcinoma.
4. Teratoma (maduro e
inmaduro).
• No seminoma.
FACTORES DE RIESGO
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Criptorquidia.
Historia personal o familiar de Tumor Germinal.
Infección VIH.
Síndromes genéticos que condicionan disgenesia
gonadal: Sd. Klinefelter y Sd. Down.
• Infertilidad ????
PRESENTACION CLINICA Y
DIAGNOSTICO
• CLINICA
• Aumento indoloro de tamaño
testicular.
• Si dolor : Descartar primero
complicación sobreañadida.
• Síntomas
de
enfermedad
metastásica (clínica neurológica,
pulmonar, ósea…)
PRESENTACION CLINICA Y
DIAGNOSTICO
• ESTUDIOS
• Exploración física y ecografía testicular
bilateral.
• Analítica completa + Marcadores tumorales:
LDH, β-hCG, α-FP.
• TC Toraco-abdomino-pélvico.
• Opcional: Gammagrafía ósea, TC cerebral…
MARCADORES TUMORALES
• No Seminomas: 80- 85% β-hCG y/o α-FP.
• Seminoma: 20% β-hCG (dependiente de volumen tumoral) y
α-FP siempre normal.
• LDH: es mucho menos sensible y específico. Valor pronóstico
independiente en seminoma avanzado.
• Utilidad: Diagnóstico, Seguimiento, factor predictor
de respuesta y factor pronóstico ( Excluir falsos
positivos).
• 50% enfermos
primera manifestación de recaída.
CLASIFICACION PRONÓSTICA: CONSENSO IGCCG (1997)
International Germ Cell Cancer Collaborative Group JCO (1997-2006)
TRATAMIENTO PRIMARIO
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ORQUIDECTOMIA INGUINAL
Diagnóstico histológico.
Tratamiento local.
Estadificación.
Asesoramiento para
criopreservación de semen.
SEMINOMA ESTADIO I
Observación: Curación 80-85%.
• Recaídas retroperitoneales (15-20% ganglios linfáticos
paraórticos) entre 12-18 meses, con altos porcentajes
de curación tras tratamiento de rescate.
• QT: Carboplatino x 1-2
• RT paraórtica: (20Gy)
EORTC: Equivalentes.
– Invasión de rete testis.
– Tumor > 4 cm. : Recaída 36%.
– Con cualquiera de los dos tratamientos, recaída reducida
(3%) sin existir aumento de SG comparada con tratar a la
recaída.
Oliver RT. Lancet 2005.
SEMINOMA ESTADIO II
• N1 (Estadio IIA)
• RT Retroperitoneal
• (sobreimpresión en
ganglios afectos).
• N 2-3 (Estadio IIB-IIC)
Altos porcentajes de
recaída con RT.
APLICAR CLASIFICACION PRONOSTICA
• CONTRAINDICACIONES
• Riñón en herradura.
• RT previa.
• EII.
QT ENFERMEDAD DISEMINADA.
Classen J. JCO 2003.
SEMINOMA ESTADIO III
APLICAR CLASIFICACION PRONOSTICA
QT ENFERMEDAD DISEMINADA.
NO SEMINOMA ESTADIO I
• Seguimiento : recaída 25-30%
– Recaídas retroperitoneales (5-8% enfermedad
metastásica pulmonar).
– Requiere adherencia al seguimiento.
Linfadenectomía retroperitoneal.
• Riesgo de eyaculación retrógrada/ Infertilidad.
• QT (BEP x2) indicaciones:
– Invasión linfovascular: Recaída 25% - 30% .
Pont J. JCO 1990.
NO SEMINOMA ESTADIO II
• N1 (Estadio IIA)
• N2-N3 (Estadio llB - IIC)
• MT -
• Predominio de recaída
sistémica
MT+
• Linfadenectomía
retroperitoneal
• pN0: seguimiento.
• pN1: Recaída 10% (BEPx2)
• pN2-3
APLICAR CLASIFICACION PRONOSTICA
QT ENFERMEDAD DISEMINADA.
Weissbach L. Eur Urol 2000.
NO SEMINOMA ESTADIO III
APLICAR CLASIFICACION PRONOSTICA
QT ENFERMEDAD DISEMINADA.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
• BUEN PRONOSTICO
• BEP x 3 ciclos (cada 21 días).
• Cisplatino 20mg/m2 (días 1-5)
• Etopósido 100mg/m2 (días 1-5)
• Bleomicina 30U (días 2,8,15)
• Alternativa: EP x 4 ciclos (cada 21 días).
• Etopósido 100mg/m2 (días 1-5)
• Cisplatino 20mg/m2 (días 1-5)
Bajorin et al. JCO 1993.
De Wit et al. JCO 1997.
TRATAMIENTO PRIMARIO
• PRONOSTICO INTERMEDIO/ MAL PRONOSTICO:
• BEP x 4 ciclos.
• Neulasta 6mg SC.
• Evitar reducción de dosis y retrasos !!!!
• Salvo sospecha de SDRA.
IGCCCG. JCO 1997.
Nichols et al. JCO 1998.
MASAS RESIDUALES TRAS QUIMIOTERAPIA
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•
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SEMINOMAS
Considerar tamaño:
< 3 cm: OBSERVACION.
> 3 cm: PET.
Deben pasar al menos 6
semanas tras finalizar
QT por riesgo de falsos
positivos.
• PET (-): OBSERVACION.
• PET (+): CIRUGIA.
• NO SEMINOMAS
Todos los pacientes con
lesiones visibles se deben
operar si es técnicamente
posible.
Tamaño <1 cm:
OBSERVACION.
- Teratoma maduro (40%).
- Necrosis/ fibrosis (40%)
- Tumor viable (20%)
Albers et al. J Urol 2002.
MONITORIZACION/SEGUIMIENTO
• MONITORIZACION DE RESPUESTA:
• -Determinación de marcadores antes de cada ciclo.
• -Reevaluación radiológica tras quimioterapia.
• SEGUIMIENTO TRAS TRATAMIENTO:
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No hay recomendaciones uniformes de seguimiento.
Adaptación a estadio y tratamiento recibido.
Elementos:
-Exploración física (testículo contralateral).
-Marcadores tumorales.
-Pruebas radiológicas (en función de enfermedad y
tratamiento)
MONITORIZACION/SEGUIMIENTO
No seminoma
Seminoma
Seminomas y TGNS estadio I :seguimiento por 5 años.
TGNS avanzados: seguimiento mas prolongado, ya que presentan riesgo
continuo anual de recidiva 1-2% incluso después de 10ª.
TRATAMIENTO DE RESCATE
• RECAIDA DE PACIENTES CON PRONOSTICO
INTERMEDIO/ MAL PRONOSTICO : 50%.
El pronostico depende de:
 Tratamiento previo.
 Histología.
 Respuesta obtenida.
 Localización de recaída.
 Tiempo transcurrido tras finalización de tratamiento.
TRATAMIENTO DE RESCATE
RECAIDA <2 AÑOS TRAS DX/TTO
QUIMIOTERAPIA
1.Tratamiento estándar basado en platino.
2.Recaida durante el tratamiento o < 4 semanas valorar
ensayos clínicos.
3.Quimioterapia a altas dosis + TAMO????
QUIMIOTERAPIA A DOSIS ESTANDAR
• Enfermedad refractaria al platino? La
mayor parte de los esquemas de primera
línea lo incorporan.
• Han demostrado aumento de respuestas y
tiempo hasta progresión:
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Etopósido: VIP.
Ifosfamida: VIP, VeIP, TIP.
Paclitaxel: TIP.
Gemcitabina: GEMOX, Taxol + Gemcitabina.
NO EXISTE SUPERIORIDAD DE NINGÚN ESQUEMA SOBRE
OTROS.
TRATAMIENTO DE RESCATE
RECAIDA >2 AÑOS TRAS DX/TTO TGNS
• Crecimiento lento .
• Relativa resistencia a QT.
CLASICAMENTE MAL
PRONOSTICO.
CON CIRUGIA: SG A 5 a: 50%.
• ABORDAJES QUIRURGICOS AGRESIVOS: CLAVE
DE SUPERVIVENCIAS PROLONGADAS.
TOXICIDADES FARMACOLOGICAS
• SINDROME METABOLICO:
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•
•
Obesidad.
Diabetes Mellitus.
Dislipidemia.
HTA.
• Ocurre en el 25% de los pacientes tratados
con Cisplatino y favorece el desarrollo de
manifestaciones de cardiopatía isquemica.
TOXICIDADES FARMACOLOGICAS
• TOXICIDAD PULMONAR:
• Pacientes tratados con Bleomicina:
• Disnea o cambios radiológicos: 6-8%.
• Neumonitis grave: 0.5- 1%.
Factores de riesgo:




>40 años.
Tabaquismo.
Presencia de Metástasis pulmonares al diagnóstico.
Dosis acumulativa de Bleomicina >300 UI.
OTROS
• SEGUNDAS NEOPLASIAS:
• Aparece un segundo TGT en cerca 2% de los
pacientes durante el seguimiento y el mayor riesgo
se presenta cuando han recibido QT/RT.
• RT: Ca. Gastrointestinal y Sarcomas.
• QT (Etopósido): Leucemia aguda( 0.1-0.5% con dosis
acumulativas de 2.000 mg)
CONCLUSIONES
• Importante abordaje multidisciplinar.
• Servicios de referencias.
• Uno de los tumores sólidos de mejor pronóstico, a
expensas de un esfuerzo terapéutico que puede ser
elevado.
• Estadios
precoces:
observación
evita
el
sobretratamiento y ofrece resultados similares en SG.
• Toxicidades tardías/irreversibles.
• Altos porcentajes de curación en recaída: terapias de
rescate agresivas ( pacientes jóvenes).