Transcript 3 - Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Jornadas Rioplatenses de Medicina Respiratoria.
Simposio Tuberculosis Enfoques específicos
TUBERCULOSIS EN MENORES DE 18 AÑOS
María Cristina Cerqueiro
Médica Pediatra Tisioneumonóloga
Sección Tuberculosis AAMR
[email protected]
9018 casos Tasa 21,3/100.000
44,6% de los casos entre 15 y 34
años
849 casos pediátricos
y 857 casos en
adolescentes (20%)
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS),
con base en los datos de los Programas de Control de las 24 Jurisdicciones del país
DIFICULTADES DIAGNOSTICAS:
Quien? Cómo? Cuando?

Relacionadas con:





Las características del huésped edad, estado
inmunitario, nutrición, etc.
La metodología diagnóstica por criterios de
probabilidad
La interpretación de los estudios realizados
La severidad y/o diagnósticos diferenciales de
la enfermedad en su forma de presentación
La demora en la confirmación, en la consulta
y/o resultados de los estudios solicitados
Diagnóstico de Exposición e
Infección
DIAGNOSTICO

EXPOSICION


INFECCION

MCC
CONTROL DE FOCO
(ESTUDIO DE
CONTACTOS)
REACCION DE
MANTOUX CON PPD.
Estudio Convencional de Contactos
CONTACTO: Individuo que estuvo en la misma habitación cerrada con la
fuente, durante el período sintomático ó los 3 meses precedentes al
primer esputo o cultivo +
CASO INDICE
Contacto
íntimo >6h día
Alto Riesgo
Recreación Reunión
Contacto
frecuente diario
Mediano Riesgo
Contacto
esporádico
Bajo Riesgo
◊
Vivienda
MCC
Trabajo y escuela
Etkind En Reichman (1993)
◊
Estudiar siempre
DIAGNÓSTICO DE INFECCION LATENTE
Pruebas tuberculínicas: S:85%,E:86%
Ensayos de liberación de interferón gamma (IGRAs): Más
específicos
•Quantiferon y
•T-Spot
Ambos tienen bajo rendimiento en pacientes con CD4+
menores de 100 céls/µL y en niños menores de 5 años
(Mazurek GH MMWR, 2010 / 59(RR05);1-25).
MCC T HNRG
Quimioprofilaxis
Indicaciones
DESCARTADA ENFERMEDAD:




Contacto con enfermo contagioso en < 16años
Hiperergia tuberculínica (PPD>10mm)
Viraje tuberculínico (ppdneg→ppd+ en <2años)
Tratamiento inmunosupresor o enfermedad
anergizante con PPD>5mm
Isoniacida 10 mg/kg/d (dosis max 300mg)
Durante 6 meses.
( 9m a 1 año en inmunocomprometidos)
MCC
Tiempos: Patogénesis
Inhalación EXPOSICION
2 a 8 semanas
Fagocitosis en el
macrófago alveolar
Diseminación
prealérgica
INFECCION
6meses a años
Formación de granuloma
Caseificación y diseminación
MCC
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Cuándo Sospechar?
MCC T HNRG
La TBC es una gran simuladora
 Todas las formas de presentación
pueden ser de comienzo agudo o
insidioso
 Lesiones graves pueden tener escasa
repercusión clínica
 La manifestación pulmonar es la más
frecuente.
 El compromiso extrapulmonar puede
ser multifocal
 La clínica es proteiforme, en pediatría
un paciente asintomático puede estar
enfermo.
Distribución de 1433 casos según
forma de TBC (HNRG) Siglo XXI
PROMEDIO 106 CASOS ANUALES
%
80
P COMUN
P GRAVE
70
X PULM
Forma
n
%
P común
P grave
734
364
51
26
P-XP
XP
103
232
7
16
60
50
40
30
20
10
0
0
MCC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13 Años
DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
¿QUE HACEMOS FRENTE A LAS
DIFICULTADES DE AISLAMIENTO
DEL BACILO?
DESARROLLAR MEJORES TECNICAS DE
DETECCION
 ESTUDIAR TODOS LOS MATERIALES
DISPONIBLES
 USAR CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ALTO VALOR PREDICTIVO

MCC
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
2 o más de los siguientes:






HIPERERGIA TUBERCULINICA
ANTECEDENTES DE EXPOSICION
RADIOLOGIA COMPATIBLE
BACTERIOLOGIA DIRECTA
POSITIVA O HISTOLOGIA
CLINICA COMPATIBLE
RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPIRICO
CLINICA
CLINICA COMPATIBLE

Falta de respuesta tratamiento
inespecífico
20
35
32
16
t
x
po
m
op
hi
20
0
o
52
pe
s
74
he

40
p

MCC
s

Síndrome febril prolongado
Varios focos incluyendo pulmonar
Lesiones inflamatorias crónicas
Líquidos con proteínas altas
tos
60
es
p

Síntomas grales
gi
a

Fiebre
fr

al

Signo-sintomatología
en 216 ptes
internados
di

pr
eg

Tos crónica
OB persistente
Neumonía de tórpida evolución
Anemia refractaria al tratamiento
%
Peso estacionario
80
En extrapulmonares
im

Síndrome de impregnación: astenia
adinamia febrícula sudoración nocturna
s

EXAMENES DE DIAGNOSTICO




INDICACION DE EXAMEN DE CONTENIDO
GASTRICO PARA CULTIVO DE M.
Pacientes sintomáticos respiratorios
Pacientes con manifestación radiológica
pulmonar.
Pacientes con TB extrapulmonar
Menores de 7 años
Siempre que se pueda acceder al Laboratorio
Bacteriológico sin demoras
GeneXpert MTB/Rif
Nuevo método molecular, diagnostica M. tuberculosis y resistencia a R
en 2 hs. Alta sens. y especificidad para muestras BK +, menor para BKCultivo +. Auspiciado x OMS desde fines de 2010 como método de
screening.
Costo: 17.000 USD + 37 USD/muestra+1000 USD/año mantenimiento.
Boheme CC. NEJM 2010
MCC T HNRG
SIGNOS
Imágenes
Ecografía
TB pleural
TB
ganglionar
Abscesos
TB
abdominal
MCC T HNRG
TAC
TB pulmonar
Endobronquial
Bronquiectasias
Cavidades
TB pleural
TB meníngea
RMN
Neurotuberculosis
Abscesos fríos Pott
Peripleuritis
Osteomielitis crónica

Lighter Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009
TUBERCULOSIS MODERADA
Primoinfección reciente
Investigar foco de contagio exhaustivamente
Asintomática frecuente
Bajo rescate bacteriológico
Cuándo Sospechar?
Forma pulmonar común

Contacto con bacilífero
 Síntomas o signos respiratorios
persistentes que no remiten con tto
adecuado
 Peso estacionario

MCC Tisiología HNRG
Complejo primario
Adenopatía hiliomediastinal con periadenitis y/o signos
de compresión
Apertura de ángulo intertraqueobrónquico
MCC Tisiología HNRG
ISONIACIDA + RIFAMPICINA 6 meses
PIRAZINAMIDA 2 meses
COMPLEJO PULMONAR PRIMARIO
adenopatia
Lactante con sibilancias persistentes
sin respuesta al tratamiento habitual
atelectasia crónica que no resuelve
con tratamiento adecuado
TBC PRIMARIA
NIÑA 6 AÑOS, ASINTOMATICA, CONVIVIENTE
BACILIFERO
PPD NEGATIVA INICIAL Y 12 MM A LOS 2 MESES
RX FIN DE TRATAMIENTO
RX INICIAL
EVOLUCIÓN
INICIAL
2MESES
6MESES
Diagnostico diferencial
timo
Quiste broncogénico
MCC Tisiología HNRG
neumonía
linfoma
CONCEPTOS
LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
ESTA DETERMINADA POR :
EXTENSION LESIONAL
LOCALIZACION
CARGA BACILAR
CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL NIÑO
LA FORMA GRAVE PUEDE SER
PAUCIBACILAR Y
OLIGOSINTOMATICA
DIAGNOSTICO TARDIO
MCC T HNRG
EXTENSION LESIONAL
MCC
PULMONAR GRAVE
Puede ser primaria o posprimaria
Alto rescate bacteriológico
Es indicación de internación en aislamiento
Investigar patologías asociadas
MCC Tisiología HNRG
Niña de 14 años Consultó por control de
foco de la hermana de 15 años con TB
bacilífera,
Presentaba fiebre y pérdida de 7 kg de
peso
Cumplió 6 meses de tratamiento con
control bacteriológico negativo Aumentó
9 kg de peso Espirometria normal
17 meses después:Control ambulatorio
habitual asintomática
Esporádicamente leve dolor dorsal
Cumpliendo 6 meses de QMP por contacto
con la madre
Pulmonar grave
PSEUDONEUMONICA ≈ neumonía necrotizante
MCC
MCCTHNRG
BRONCONEUMONIA
PSEUDOTUMORAL
Pulmonar grave
MCCTHNRG
Tomografía computada: Sugiere origen inflamatorio
o infeccioso
Masa a ambos lados de una cisura (forma rara de diseminación tumoral)
•Colecciones de líquido pleural c/borde reforzado y multiloculado
•Nódulos hipodensos con o sin refuerzo en los bordes (considerar granuloma TBC)
•Presencia de colecciones anormales de aire (no se ven en Rx)
MILIAR
MCCTHNRG
Siembra miliar tuberculosa
cutánea
Pulmonar
Pleural
Peritoneal
Pulmonar
Tubérculos coroideos
Granuloma tuberculoide
HNRGT
CARGA BACILAR
Lesiones focales BAAR+
TBC Pulmonar Extraprimaria
De reinfección o reactivación, sin ADP
Mas frecuente en segunda infancia y adolescencia
Habitualmente bacilífera y cavitaria
Lesiones extensas, bilaterales y con retracción
MCCTHNRG
ISONIACIDA + RIFAMPICINA 9 meses
PIRAZINAMIDA + ETAMBUTOL 2 meses
PULMONAR GRAVE CAVITARIA
MCCTHNRG
Evolución
3 meses
inicial
inicial
MCCTHNRG
1 año
6 meses
Diagnóstico diferencial
Neumonía por adenovirus
Neumotórax
Quistes pulmonares
FQP
Atelectasia persistente
MCC T HNRG
Derrame pleural masivo
LOCALIZACION
EXTRAPULMONARES
EL 24% DE LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN (N:341 CASOS)
OA; 8
Otras; 12
Gang; 30

Otras: (12%)




NeuroT
B; 19
MCC
PL; 30


ABDOMINAL (4%)
PIEL (3%)
PERICARDITIS (2%)
OTICA (1%)
OFTALMICA (1%)
RENAL (1%)
TUBERCULOSIS PLEURAL
(N:108)
Según PATOGENESIS:
Respuesta de Hipersensibilidad
(Pleuresía) (N:56)
Fístula broncopleural
(Empiema) (N:42)
Lesión granulomatosa crónica
(Peripleuritis) (N: 10)
MCC T HNRG
TUBERCULOSIS PLEURAL
Escolar con tos irritativa y
fiebre de 1 semana
MCC T HNRG
Otro caso
Lactante de 6 meses con deterioro del sensorio,
convulsiones (Ingresa 2/9)
Radiografía de tórax del ingreso
imagen en meséncefaloprotuberancia del cerebro
que realza con contraste
MCCTHNRG
PPD: 0 mm
Contenidos gástricos y
LCR: directos negativos.
3/9: Inicia tratamiento con 4 drogas
antiTBC, corticoides y vit B6
MCCTHNRG
Madre PPD 23mm adelgazamiento,
dorsalgia.
BAAR++ informado el 29/9
(27 días de internación de Milagros)
Hna 2años ppd neg sintomática
respiratoria y fiebre, inicia tto 9/10
9 de octubre
MCCTHNRG
Comportamiento de los criterios de diagnóstico
MIL CAV PL MNG OA IMNUS
MCC
Edad prom(a)
4
12
11
5
10
7
Foco contagiante
70
67
60
50
34
75
T evolución (d)
48
45
23
31
104
27
BCG
97
98
98
97
100
95
PPD+ INICIAL
12
45
50
12
50
15
Rx tx normal
-
-
-
50
76
15
Confirmación
bacteriológica
81
88
85
72
94
55
T internación(d)
29
24
15
40
44
32
Letalidad
14
3
0
19
3
9
DIFICULTADES DEL
TRATAMIENTO: EVIDENCIAS




MCC
Existen pocos estudios en niños y los esquemas,
formulaciones y dosis se adaptan a los tratamientos
en los adultos “Talle único”.
La absorción, interacciones y comorbilidades también
se basan en los escasos estudios en adultos
Los mg/Kg/día utilizados resultan en concentraciones
séricas menores a las eficaces en algunas drogas
El éxito del tto se evalúa con radiología y clínica y no
hay estudios de seguimiento a largo plazo
Stop TB Department. A research agenda for chilhood TB WHO/HTM/TB/2007.381
Casos de TBC en menores de 15 años
notificados al PNCT, con bacteriología sensible o no
investigado y resistente. Argentina. 2011-2013
N= 2841
DR: N=24 (0,8%)
MCC14
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”,
Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), con base en datos del
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y de los Programas de Control de las 24
Jurisdicciones del país. Ministerio de Salud de la Nación, Argentina, 2013.
Conceptos

LA TRIADA HIPERERGIA TUBERCULINICA,
RX TX COMPATIBLE Y CONTACTO CON
FOCO BACILIFERO CONSTITUYE EL

MCC
ARGUMENTO DE MAYOR VALOR PREDICTIVO DE
LA ENFERMEDAD TB
CUANDO NO DISPONEMOS DE ESTOS
PARAMETROS Y LA SEVERIDAD DEL CUADRO LO
REQUIERE DEBERIA INICIARSE UN
TRATAMIENTO EMPIRICO HASTA REEVALUAR EL
DIAGNOSTICO CON LOS RESULTADOS
ISONIACIDA + RIFAMPICINA 6 meses
PIRAZINAMIDA + ETAMBUTOL 2 meses
Letalidad
En 9 años se asistieron 1165 enfermos con TBC:
Presentaron formas graves 526 casos (45%), falleciendo 36 (6,8%)
durante el tratamiento.
TBC confirmada y fallecidos intratratamiento 23

Aún con radiografía de tórax normal o mínimo compromiso se aisló
Mycobacterium tuberculosis en muestras respiratorias
COMORBILIDADES TOTAL INMUNOCOMPROMISO 69 %
 NINGUNA 22%
Formas de TBC en 23 muertes intratamiento
 DESNUTRICION GRAVE 26%
pulm-xp
 VIH 22%
pulm grave
39%
39%
 NEUROLOGICAS 17%
x pulm
 CANCER 17%
22%
 RESPIRATORIAS 13%
 REUMATOLOGICAS 4%
 CARDIOPATIAS CONGENITAS 4%

La letalidad atribuible a TBC (11ptes) fue significativamente más
precoz (27 vs111días), en niños sin comorbilidades (64%), con signos
neurológicos (73%) y no presentó relación con la edad
RAFA: Experiencia en el HNRG
2009-2013: 459 casos; 87 RAFA (5,3%)

Hepatotoxicidad 42%,
Hematológicas 21%,
Intolerancia y dolor abdom 11%,
Toxidermias 9%,
Neurológicas 5%,
Hiperuricemia 2%.

DRESS 8 (1,7% de los tratamientos) (10% de las





RAFA) Promedio de edad 12 años y de tiempo de
tratamiento cumplido 30 días.
Evolución: 2 muertes (25%), 3 (37%) no completaron
tratamiento, 3 altas
MCC
Tuberculosis Perinatal








MCC
Evaluar siempre a la embarazada, aun con síntomas
inespecíficos
Las embarazadas no pueden recibir amino glucósidos
inyectables
Estudiar la placenta
Estudiar al recién nacido, incluyendo focos profundos,
como protocolo de sepsis
Aplicar BCG
No suspender la lactancia
Iniciar tratamiento mientras se descarta la
enfermedad
Continuar seguimiento en el primer año.
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez
Pacientes Perinatales
AÑOS 2000-2013: 125 pacientes <2meses
 Complicaciones de BCG 50 (40%)(1 IDP)
 Contacto-QMP 49 (39%)
 Enfermos perinatales 26 (21%)


125 / 4865 pacientes (2,6%)
26/ 1433 enfermos (2%)



MCC

10 moderadas
13 pulmonares graves
2 pulmonar-extrapulmonar
1 extrapulmonar
Susceptibilidad a Infecciones por
Mycobacterium en Inmunodeficiencias
Intermedia
Baja
Alta
Inmunodeficiencia Hiper IgM ligada al Deficiencia de AC
Combinada Severa
X (X-HIGM)
Deficiencia de
(SCID)
Hiper IgE (HIGE)
Complemento
Enfermedad
Displasia
Deficiencia en la
Granulomatosa
Ectodérmica
adhesión
Crónica (EGC)
Anhidrótica (EDAleucocitaria
Susceptibilidad
ID)
mendeliana a las
Neutropenia
Mycobact (MSMD)
Deficiencia MHC-I,
Linfocitopenia
IRAK-4
idiopática
Asplenia
MCC
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez
Pacientes con comorbilidad IDP - Mycobacterium


22 pacientes Edad media 29 m (r: 3-228).
En 10 se diagnosticó primero la inmunodeficiencia







Enfermedad Granulomatosa Crónica
Inmunodeficiencia combinada
Defectos en la vía del IFNγ/IL12/IL23IL12RB1
Agammaglobulinemia ligada al X (XLA)
Hiper IgE
Hiper IgM
En 12 se diagnosticó primero la micobacteria



MCC
8
4
4
2
2
1
11 BCGosis 82% con compromiso pulmonar y linfático.
9 Tuberculosis
2 MOT.
Recomendaciones:




MCC
Sospechar la asociación TB –ID en forma temprana,
sin esperar la confirmación bacteriológica e
inmunológica
Jerarquizar la búsqueda microbiológica en diversos
materiales y reiterarla al sospechar recrudescencias.
Controlar toxicidad e interacciones
medicamentosas, en relación al tratamiento
prolongado.
Comprender la complejidad y la necesidad de recursos
genuinos y del trabajo multidisciplinario para la
atención de estos pacientes graves.
Tuberculosis en tratamientos con
biológicos


Especial alerta los primeros 12 meses.
Interrogatorio y examen físico exahustivo.
Riesgo promedio 12 veces más
Iniciar profilaxis con INH en los pacientes
que presenten:
- PPD >5mm
- Rx de tórax anormal compatible con TBC.
- Antecedentes, contacto con la enfermedad
Nivel de evidencia II. Recomendación B.
MCC
Guías Argentinas de práctica clínica en el tratamiento de la AR .2008.
Tubach F et al. Arthritis Rheum. 2009 60:1884-94
Biológicos
MCC
Experiencia en el HNRG
143 pts con AIJ
recibieron tratamiento
con 1 ó + anti TNFα:
Etanercept 100,
Infliximab 30 y
Adalimumab 13 pts.
 En el transcurso del tto
en 4 pts se observó viraje
tuberculínico (TBL) y en
otros 3 enfermedad
(TBE).
 Todos eutróficos
esquema de vacunación
completo.
 El tto biológico podría
iniciarse 1 mes post
inicio de QMP o en
forma conjunta.
 Se suspenderá el
biológico si se sospecha
TBC activa hasta que el
Dx sea descartado.

Recomendaciones para la
pesquisa de TB




Anualmente
ante modificación de terapia
inmunosupresora
la aparición de medio
epidemiológico positivo
la presencia de síntomas.
COMENTARIOS FINALES



Siempre es grave que un niño enferme de TB
Rescatar el antecedente de contacto en la anamnesis
en toda consulta
Sospechar TB siempre en:

adenopatía periférica indolora,
 Patrón miliar y/o cavidad pulmonar,
 tumefación articular crónica,
 meningitis a líquido claro
MCC T HNRG


Cultivar todos los materiales disponibles
NOTIFICAR
MCC
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!
TE TISIOLOGIA HNRG: 11 15 32 32 18 57
011 4962 0325
Mario
Isabel
Cristina