Transcript Ο Φυσικός Ιατρικής ως σύμβουλος & εγγυητής ποιότητας της
Ο φυσικός ιατρικής ως σύμβουλος και εγγυητής ποιότητας της εργασίας των ακτινοδιαγνωστικών εργαστηρίων
Ζωή Χαβιαρά Τεχνολόγος –Ακτινολόγος Διαγνωστικού Κέντρου
α
EVRESIS
Σκοπός
Σκοπός της εργασίας
Αναφορά των βασικών καθηκόντων του φυσικού ιατρικής στα ακτινοδιαγνωστικά εργαστήρια Απόδειξη της σημασίας του ρόλου του για την ασφάλεια και τη διασφάλιση ποιότητας στα α/α εργαστήρια Ευσεβής πόθος για την ενθάρρυνση της ερευνητικής δραστηριότητας με την συνεργασία του φυσικού ιατρικής με τον ιατρό και τον τεχνολόγο ακτινολόγο ,με απώτερο σκοπό τη διενέργεια υψηλότατης ποιότητας διαγνωστικών εξετάσεων στην Κύπρο
Ορισμός
Η ακτινοπροστασία στην ιατρική
ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΡΑΔΟΧΗ:
Οποιαδήποτε δόση ακτινοβολίας, όσο μικρή κι αν είναι, ενέχει στατιστικά κάποιο κίνδυνο βλάβης για την υγεία.
Η
ακτινοπροστασία
είναι η επιστήμη που στοχεύει στον περιορισμό των ατομικών και συλλογικών δόσεων.
Περιορισμός δόσεων
ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΣΥΛΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΙ ΑΤΟΜΙΚΩΝ ΔΟΣΕΩΝ
ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΣΥΛΛΟΓΙΚΩΝ ΔΟΣΕΩΝ
Αρχή της αιτιολόγησης Αρχή της βελτιστοποίησης
ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΤΟΜΙΚΩΝ ΔΟΣΕΩΝ
Θέσπιση ορίων δόσεων
Αρχή αιτιολόγησης
ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΑΡΧΗΣ ΤΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗΣ
Αιτιολογημένη επιλογή εξέτασης Εκτίμηση του αναμενόμενου οφέλους Εκτίμηση του προκαλούμενου κινδύνου (Υπολογισμός της απορροφούμενης δόσης σε κάθε όργανο και της πιθανότητας πρόκλησης βλάβης της υγείας )
Αρχή Βελτιστοποίησης
ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΑΡΧΗΣ ΤΗΣ ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
Η χορηγούμενη δόση θα πρέπει να διατηρηθεί τόσο χαμηλά, όσο αυτό είναι λογικά εφικτό Εργαστηριακή υποδομή, πρωτόκολλα ποιοτικών ελέγχων, πρωτόκολλα εργασίας
Ελλάδα και Κύπρος Η Ιατρική Φυσική Σε Ελλάδα και Κύπρο
Η Ιατρική Φυσική – Ακτινοφυσική είναι η θεσμοθετημένη επαγγελματική εξειδίκευση για τους Φυσικούς στο χώρο της Υγείας. Η επαγγελματική απασχόληση των Φυσικών Ιατρικής – Ακτινοφυσικών στα ιατρικά εργαστήρια ακτινοβολιών ως υπευθύνων ακτινοπροστασίας προβλέπεται ως υποχρεωτική από τους κανονισμούς ακτινοπροστασίας.
Ευρώπη Ευρώπη
Απαραίτητη προϋπόθεση για την απασχόληση των Φυσικών Ιατρικής στα εργαστήρια αυτά είναι η κατοχή της Άδειας Άσκησης Επαγγέλματος Φυσικού Νοσοκομείων – Ακτινοφυσικού Ιατρικής, σύμφωνα με τους κανονισμούς ακτινοπροστασίας και την Ευρωπαϊκή νομοθεσία.
Είναι κοινή διαπίστωση ότι υπάρχει μεγάλη ποικιλία όχι μόνο στα προγράμματα εκπαίδευσης και κατάρτισης, αλλά και στην επαγγελματική πρακτική των Φυσικών Ιατρικής σε όλη την Ευρώπη.
Ο Ρόλος του κλινικού ακτινοφυσικού Ρόλος
Ο ρόλος του κλινικού Φυσικού Ιατρικής – ακτινοφυσικού, όπως ορίζεται από την EFOMP και έχει υιοθετηθεί και από την Ελλάδα και την Κύπρο, περιγράφεται στον κανονισμό ακτινοπροστασίας είναι ο ακόλουθος:
Ρόλος
Ο κλινικός φυσικός ιατρικής πρέπει να είναι υπεύθυνος για την τυποποίηση και την βαθμονόμηση του εξοπλισμού της Ιατρικής Φυσικής, για την ακρίβεια και την ασφάλεια των φυσικών μεθόδων που xρησιμοποιούνται σε συνήθεις κλινικές εφαρμογές σε στενή συνεργασία με ιατρούς και λοιπό προσωπικό.
Έχει επίσης την ευθύνη για την έρευνα και την ανάπτυξη των νέων τεχνικών και φυσικών μεθόδων και εξοπλισμού. Περαιτέρω, έχει την ευθύνη για την παροχή εκπαίδευσης και κατάρτισης στην εφαρμοσμένη φυσική για τους γιατρούς, νοσηλευτές, βοηθών ιατρικών τεχνικών, σπουδαστές φυσικούς, τεχνικό προσωπικό κλπ
ΔοσιμέτρησηΠροσωπικού
Δοσιμέτρηση Προσωπικού
Αρχεία δοσιμετούμενου προσωπικού Είδος δοσιμέτρων/Τρόπος συλλογής δοσιμέτρων/Παραλαβή δοσιμέτρων από τους δοσιμετρούμενους Παρατήρηση και ερμηνεία διαφορετικών επιπέδων καταγεγραμμένης δόσης Διερεύνηση υπερέκθεσης Εκτίμηση ενεργής δόσης από την καταγραφείσα δόση του δοσιμέτρου Έλεγχος εξαρτημάτων ακτινοπροστασίας (ποδιές, πετάσματα, γυαλιά,θωρακίσεις) Συζήτηση για τους τρόπους περιορισμού της έκθεσης στο προσωπικό και τους εξεταζόμενους
Έλεγχος Θωρακίσεων
ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΩΡΑΚΙΣΕΩΝ
Η επάρκεια της ακτινοπροστασίας και των θωρακίσεων σε ένα ακτινολογικό εργαστήριο πρέπει να ελέγχεται και να αξιολογείται λαμβάνοντας υπόψη το φόρτο λειτουργίας του εργαστηρίου, τα όρια δόσεων για κάθε κατηγορία εργαζομένων και χώρων, τα περιοριστικά επίπεδα δόσεων (Dose Constraints) καθώς και τον Στιγμιαίο Ρυθμό Έκθεσης (Instantaneous Dose Rate). Ο έλεγχος επάρκειας της ακτινοπροστασίας και των θωρακίσεων πρέπει να πραγματοποιείται με κατάλληλο φορητό όργανο μέτρησης (Survey Meter) μετρώντας το ρυθμό έκθεσης/ δόσης. Οι μετρήσεις πρέπει να διενεργούνται λαμβάνοντας υπόψη τις δυνατότητες του Survey Meter (κυρίως το χρόνο απόκρισής του) και τις δυνατότητες του ακτινολογικού συστήματος.
Στιγμιαίοι Ρυθμοί Έκθεσης
Bάση του Στιγμιαίου Ρυθμού Δόσης, oι στιγμιαίοι ρυθμοί έκθεσης στους γειτνιάζοντες με τα ακτινολογικά μηχανήματα χώρους κατά τη διάρκεια λειτουργίας του ακτινολογικού δε πρέπει να υπερβαίνουν : Χειριστήριο X RAY : Χειριστήριο CT: 1μSv/hr 0,05μSv/hr (ανά 1mA ρεύματος λυχνίας ) (ανά 1mA ρεύματος λυχνίας) Χώρος κοινου X-RAY: 0,1μSv/hr (ανά 1mA ρεύματος λυχνίας) Χώρος κοινού CT: 0,01μSv/hr (ανά 1mA ρεύματος λυχνίας) Ο φόρτος εργασίας του εργαστηρίου εκφράζεται σε mA min / week. Η μέτρηση της σκεδαζόμενης ακτινοβολίας πραγματοποιείται για χρόνους έκθεσης τουλάχιστον 2sec
Λειτουργική Σήμανση
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΣΗΜΑΝΣΗ
Ο ακτινοφυσικός είναι υπεύθυνος για αυτήν και ελέγχει: Ύπαρξη εμφανούς οπτικού ή/και ακουστικού σήματος στην είσοδο του ακτινοδιαγνωστικού θαλάμου, που θα ενεργοποιείται κατά τον χρόνο λειτουργίας του μηχανήματος.
Ύπαρξη πινακίδων σήμανσης των χώρων του εργαστηρίου.
Την ύπαρξη στην αίθουσα αναμονής των εργαστηρίων αναρτημένων ευανάγνωστων οδηγιών που αφορούν στις εγκύους . Το κείμενο των οδηγιών εγκρίνεται από την ΕΕΑΕ.
Ψηφιακός μαστογράφος
Ψηφιακός μαστογράφος
Περιγραφητής δόσης : Δόση δέρματος εισόδου (ESD) Έλεγχος ποιότητας ακολουθώντας το πρωτόκολλο της ΕΕΑΕ Έλεγχος ομοιογένειας Στοιχεία μαστογραφίας : kVp, mAs, FSD, χρήση AEC, xρήση Grid, τύπος film, τύπος ενισχυτικών πινακίδων Dark noise – ψευδοεικόνες Εναπομείνασα εικόνα Μέτρηση διακριτικής ικανότητας Θόρυβος και χαμηλή αντίθεση Γραμμικότητα δόσης και DDI Πληρότητα διαγραφής (CR)
AEC
Ειδικά για το σύστημα αυτόματης έκθεσης(AEC)
AEC επαναληψιμότητα Σταθερότητα των θαλάμων ιονισμού Επίδραση οπτικής πυκνότητας με την αλλαγή της τάσης Επίδραση οπτικής πυκνότητας με την αλλαγή του πάχους του ομοιώματος
FFDM
Ψηφιακός μαστογράφος Phillips MicroDose(FFDM)
Photon counting technology Multi-slit collimator αποκόπτει το 97% της σκεδαζόμενης χρησιμοποιώντας pre- και post-collimator(χωρίς grid) 18-50% λιγότερη δόση AEC που καθορίζει αυτόματα την δόση ακτινοβολίας Απαραίτητος ο συχνός ποιοτικός έλεγχος του συστήματος από τον ακτινοφυσικό για την εύρυθμη λειτουργία του.
Χαμηλότερη δόση α/ας
Χαμηλότερη δόση α/ας
Χαμηλότερη δόση α/ας
Ακτινοφυσικός&CT
Υπολογιστικός Τομογράφος
Περιγραφητής δόσης : CTDI Βοηθάει στον καθορισμό των ορθών φυσικοτεχνικών παραγόντων για τις συνήθεις ακτινολογικές εξετάσεις Στοιχεία αξονικής ανά είδος εξέτασης : kVp, mAs, πάχος τομής, χρόνος σάρωσης, χρήση spiral – βήμα έλικας, βήμα κρεβατιού, τεχνική επεξεργασίας εικόνας (πχ high resolution κλπ) Επιμελείται την ανάπτυξη του ελέγχου, τη ρύθμιση και τη συνεχή παρακολούθηση των ακτινολογικών συστημάτων.
Συνιστά τροποποιήσεις ακτινοδιαγνωστικών μεθόδων για τη μείωση δόσης του ασθενούς
Ακτινοφυσικός&CT
Διδάσκει στους ιατρούς και τους τεχνολόγους του εργαστηρίου θέματα Φυσικής της Ακτινοδιαγνωστι κής και Ακτινοπροστασίας Εκτελεί τους ποιοτικούς ελέγχους του μηχανήματος και ελέγχει τη σωστή και σταθερή του λειτουργία Τηρεί αρχεία(log books) με όλους τους ποιοτικούς ελέγχους, έτσι ώστε να είναι πολύ εύκολη η σύγκριση του κάθε ποιοτικού ελέγχου με τους προηγούμενους Συνεργάζεται με την υπηρεσία που έχει αναλάβει τη συντήρηση του μηχανήματος για αποκατάσταση προβλημάτων λειτουργίας ή ποιότητας εικόνας Εφαρμογή νέων τεχνικών για βελτιστοποίηση εικόνας και μείωση της δόσης Συμμετέχει στις ερευνητικές δραστηριότητες του εργαστηρίου
Αξονική Τομογραφία CT
Η αξονική τομογραφία είναι μία ιατρική απεικονιστική τεχνική, η οποία παρέχει εξαιρετική λεπτομέρεια των ανατομικών δομών του ανθρώπινου σώματος, ενώ με τη βοήθεια προγραμμάτων Η/Υ υπάρχει η δυνατότητα για τρισδιάστατη αναπαράσταση των δομών αυτών με τη συμβολή της. Ωστόσο το ποσό της ιοντίζουσας ακτινοβολίας θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη. Ανάλογα με το κλινικό ερώτημα, την ηλικία, την κατάσταση υγείας , την συνεργασία του εξεταζόμενου, την περίπτωση επανελέγχου (follow up) κλπ, τα πρωτόκολλα εξέτασης παραμετροποιούνται με απώτερο σκοπό την μείωση δόσης στον ασθενή. Αυτό, άλλωστε, προστάζει και η αρχή
της βελτιστοποίησης.
Παράδειγμα υψηλής δόσης ακτινοβόλησης
CTA Καρωτίδων 355 MAs 220 MAs
Παράδειγμα χαμηλής δόσης ακτινοβόλησης
Επανέλεγχος CTA Καρωτίδων 120 MAs 25 MAs
CT σε βρέφη και παιδιά
CT σε βρέφη και παιδιά
Οι πολλές αξονικές τομογραφίες στην παιδική ηλικία μπορεί να τριπλασιάσουν τον κίνδυνο εκδήλωσης καρκίνου του εγκεφάλου ή λευχαιμίας, σύμφωνα με μία νέα μελέτη.
Τα οφέλη από τις αξονικές συνήθως υπερβαίνουν τους δυνητικούς κινδύνους.
Υπολογίστηκε ότι ο αυξημένος κίνδυνος από την ακτινοβολία Χ της αξονικής τομογραφίας πρακτικά σημαίνει 1 πρόσθετο κρούσμα λευχαιμίας και 1 πρόσθετο κρούσμα καρκίνου του εγκεφάλου ανά 10.000 αξονικές τομογραφίες του κεφαλιού σε παιδιά ηλικίας κάτω 10 ετών.
Κοινή Διαπίστωση
Ανάγκη μείωσης δόσης στο CT
Σύμφωνα με τον επικεφαλής ερευνητή της έρευνας αυτής: Αν και οι δόσεις της ακτινοβολίας στην αξονική έχουν μειωθεί δραματικά με το πέρασμα του χρόνου, πρέπει να γίνουν πολλά ακόμα ώστε να μειωθούν ακόμα περισσότερο. Αυτό πρέπει να αποτελέσει προτεραιότητα για την κλινική κοινότητα και τους κατασκευαστές των αξονικών τομογράφων.
Low dose CT brain
Βρέφος 9 μηνών με υποψία πλαγιοκεφαλίας. CDTI:7,3 DLP:87,9
CT Perfusion Imaging
CT Perfusion Imaging
Αποτελεί μια νέα σχετικά μέθοδο, με σκοπό την ανίχνευση εμφράκτων του εγκεφάλου σε οξεία φάση(τις πρώτες 3 ώρες).
Απαραίτητη εξέταση για την εκτίμηση της έκτασης και της σοβαρότητας της ισχαιμίας, καθώς και της επιβεβαίωσης πραγματοποίησης θρομβόλυσης.
Ο ακτινοφυσικός με κατάλληλο software, παράγει εικόνες χρωματικού χάρτη και εξηγεί το είδος και την έκταση της βλάβης
CT perfusion
CΤ perfusion scandal Το σκάνδαλο υπερέκθεσης(2009)σε Alabama, Los Angeles, Burbank…
Περίπου 400 εξεταζόμενοι έλαβαν δόση από 40%-1300% περισσότερο από ότι χρειαζόταν Εμφάνιση ερυθήματος στην περιοχή του εγκεφάλου, ναυτίες, ζαλάδες κλπ στους εξεταζόμενους 18 μήνες δεν έγινε αντιληπτό το φαινόμενο από κανέναν!
Λανθασμένο calibration από 08/2008
Ευθύνη
Φυσικοί ιατρικής Κατασκευάστρια εταιρεία Τεχνολόγοι Ακτινολόγοι
ΕΥΘΥΝΕΣ
Μαγνητικός Τομογράφος
Μαγνητικός Τομογράφος
Εκτίμηση του συστήματος και των παραμέτρων σύμφωνα με τα specification του κάθε μηχανήματος μετά την εγκατάστασή του και πριν έναρξη της εξέταση σε ασθενείς/Ποιοτικός έλεγχος μηχανήματος 1.
2.
Θέτει τα κριτήρια για τον ποιοτικό έλεγχο των μηχανημάτων και εκπαιδεύει τον τεχνολόγο για τον DQC Εκτιμάει και αναλύει τα αποτελέσματα των QA μετρήσεων 3.
Τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο πραγματοποιεί ελέγχους calibration του μηχανήματος, χρησιμοποιώντας κατάλληλα phantoms και επανελέγχει το πρόγραμμα QA τα
Μαγνητικός Τομογράφος
Μέτρηση SNR Μέτρηση ομοιογένειας(phase mapping technique) Artifacts, Ghost imaging Γεωμετρική παραμόρφωση Contrast resolution Spatial resolution Ακρίβεια θέσης τομής Ακρίβεια πάχους τομής Παραμετροποίηση πρωτοκόλλων Έρευνα, εξέλιξη, επιμόρφωση Εκπαίδευση προσωπικού σε θέματα ιατρική φυσικής
Μέτρηση Ομοιογένειας
Μαγνητική Φασματοσκοπία
Απαραίτητη η συμβολή του ακτινοφυσικού στη δημιουργία πρωτοκόλλων, την επεξήγηση φάσματος και την τελική διάγνωση
Αποτελεί σύγχρονη λειτουργική μη επεμβατική μέθοδο η οποία παρέχει πληροφορίες για την μεταβολική δραστηριότητα του εγκεφάλου με την ανίχνευση εγκεφαλικών χημικών ουσιών οι οποίες δεν είναι δυνατό να αναγνωριστούν με την συμβατική μαγνητική τομογραφία.
Η ανάλυση και επεξήγηση του φάσματος πραγματοποιείται από εξειδικευμένο ιατρικό φυσικό.
Μαγνητική Φασματοσκοπία
fMRI
fMRI
Αποτελεί σύγχρονη μη επεμβατική μέθοδο με την οποία πραγματοποιείται μέτρηση και ανάδειξη ειδικών λειτουργιών του εγκεφάλου χωρίς να εκτίθεται ο ασθενής σε ακτινοβολία.
Με την μέθοδο αυτή στην ουσία μας δίνεται η δυνατότητα να ενεργοποιήσουμε και στην συνέχεια να απεικονίσουμε λειτουργικές περιοχές του εγκεφάλου όπως είναι τα κέντρα λόγου (ομιλία), κίνησης και μνήμης.
fMRI
functionMRI
EPI
Patient with glioblastoma located in right frontal lobe after tumor resection. (A) T2-weighted MRI, fusion image T2/IMT, IMT-SPECT. Open arrow indicates region of residual tumor, visualized on IMT-SPECT; arrowhead, region of postoperative edema; and solid arrow, postoperative subdural hematoma. (B) T1-weighted MRI with Gd, fusion image T1/IMT, and IMT-SPECT. IMT uptake located outside of Gd-enhancement area .
Συμπέρασμα
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Ως επιστημονικός σύλλογος στόχος των φυσικών ιατρικής είναι να εξασφαλίζουν παροχή υπηρεσιών υψηλότατης ποιότητας βασιζόμενοι στους Κανονισμούς Ακτινοπροστασίας και στην ισχύουσα νομοθεσία.
Συμπέρασμα
Τα πρωτόκολλα που εφαρμόζονται περιγράφουν τους ελάχιστους ελέγχους ποιότητας που πρέπει να πραγματοποιούνται.
Η διενέργεια συμπληρωματικών και ελέγχων άλλων ακτινολογικών παραμέτρων, όπως αυτοί περιγράφονται αναλυτικά στη διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία, πρέπει να ενθαρρύνεται.
Τέλος, κίνητρα θα πρέπει να δωθούν για την ανάπτυξη της ερευνητικής δραστηριότητας που βασίζεται σε νέες μεθόδους απεικόνισης.
Κατακλείδα
ΚΑΤΑΚΛΕΙΔΑ
Η Κύπρος δεν έχει να ζηλέψει τίποτα στον τομέα της ακτινοδιαγνωστικής από τις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες.
Διαθέτει τόσο τον απαραίτητο εργαστηριακό εξοπλισμό, όσο και το κατάλληλο επιστημονικό προσωπικό(καταρτισμένους ιατρούς, ακτινοφυσικούς, τεχνολόγους), ώστε να μπορεί να προσφέρει υψηλότατου επιπέδου ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις και να αποτελέσει το πρότυπο και το σημείο αναφοράς για όλες τις χώρες του κόσμου